慢性阻塞性肺疾病的治療

PAGE5PAGE15慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDiseases臺(tái)北榮民總醫(yī)院胸腔部蕭光明壹、前言『慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)』的診斷名詞，在三十年前相當(dāng)罕見，臨床上廣泛使用這個(gè)名詞，是最近二十年的事情，因此要利用早期資料進(jìn)行回溯性的COPD流行病學(xué)研究時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)資料取得相當(dāng)困難，也未必可信。除此之外，COPD的定義有廣義和狹義的區(qū)別，進(jìn)行研究時(shí)，也必須界定清楚，才不致混淆。通常臨床上使用COPD的診斷名詞，多半是指狹義的『慢性支氣管炎』和『肺氣腫』兩項(xiàng)疾病?？墒?，廣義的COPD，還包含了『支氣管性哮喘』等疾病。近年來，WHO和美國(guó)NHLB共同發(fā)起的全球COPD先覺計(jì)畫〔GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD)program〕，把COPD定義為『aslowlyprogressiveairwaydiseasethatproducesadeclineinlungfunctionthatisnotfullyreversible』，在診斷標(biāo)準(zhǔn)中已經(jīng)明確認(rèn)定須有符合FEV1/FVC<70%的條件，才認(rèn)定為stage1以上的COPD【1,2】。本文中我們所討論的COPD，基本上還是依據(jù)傳統(tǒng)的狹義定義，以『慢性支氣管炎491』、和『肺氣腫492』和『他處未歸類的慢性氣道阻塞496』為COPD的主要內(nèi)容，並不包含支氣管性哮喘。另外一個(gè)常使用的診斷名詞『慢性氣道阻塞(chronicairwayobstruction,CAO)』，原指肺功能檢查顯示有阻塞性通氣障礙時(shí)用之，為討論方便起見，本文將ICD490-496的整族疾病，全部以CAO相關(guān)疾病代表之，以免和COPD相混淆【1】。貳、流行病學(xué)回顧我國(guó)CAO相關(guān)疾病的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，在1952-1970年間，是使用比較簡(jiǎn)單的1948年和1955年版B分類，當(dāng)時(shí)的相關(guān)診斷碼，B32，是泛指一般性的支氣管炎，和現(xiàn)在的慢性氣道阻塞疾病並不太相同。1971-1980年間使用的B33和A93(ICD1965年版)，則涵蓋支氣管炎、肺氣腫與哮喘，但是COPD的診斷名稱，那時(shí)候臨床上並未普遍使用，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)當(dāng)然也沒有這個(gè)名詞。1981年開始使用的A323碼(ICD1975年版)，沿續(xù)B33和A93的定義，繼續(xù)使用到現(xiàn)在。因此，在B分類和A分類中，COPD診斷名稱的的歸類，並無適當(dāng)?shù)脑\斷碼可用。1973年以後，我們也開始使用了細(xì)分類，雖然比較明確，但初期(1973-1980間，ICD1965年版)也只包含了未明確的支氣管炎(ICD-490)、慢性支氣管炎(ICD-491)、肺氣腫(ICD-492)和支氣管性哮喘(ICD-493)而已，與A323的定義相當(dāng)，也還沒有COPD的診斷碼。到了1981年(ICD1975年版)以後，才增加了支氣管擴(kuò)張癥(ICD-494)、外因性過敏性肺泡炎(ICD-495)和他處未歸類的慢性氣道阻塞(ICD-496)等三項(xiàng)疾病【3-5】。這一群從490到496診斷碼的疾病群，由於經(jīng)常呈現(xiàn)氣道阻塞現(xiàn)象，也可以統(tǒng)稱之為『慢性氣道阻塞』(chronicairwayobstruction,CAO)的相關(guān)疾病。至於我們臨床上常使用的『慢性阻塞性肺疾病COPD』，雖然它就是慢性支氣管炎(491)、肺氣腫(492)或加上兩者混合型(mixedpattern)的集合，但是就實(shí)際作業(yè)而言，死亡診斷書若只記載『慢性阻塞性肺疾病COPD』，不明確敘明是『慢性支氣管炎』或『肺氣腫』時(shí)，歸類時(shí)就無法歸入491或492碼，只好納入496碼，496碼似乎就變成我們臨床診斷COPD的唯一去處。1981年以後，由於臨床醫(yī)師逐漸習(xí)慣使用COPD的診斷名稱，496碼的人數(shù)增加極快，反而變成這族疾病的主要診斷碼【3-6】。因此在我國(guó)研究『慢性氣道阻塞CAO相關(guān)疾病』的流行病學(xué)時(shí)，1981年以前，COPD診斷碼是空白的，那時(shí)如果診斷為COPD，在歸類上會(huì)遭遇到困難。而早年的支氣管炎B32、B33，涵蓋著許多幼童和一般性的支氣管炎，如果把它當(dāng)作CAO或COPD來看待，也不是頂正確的。至於A323，雖然包含了490-493的四項(xiàng)診斷碼，卻不含有494-496，大部份的COPD病人並未計(jì)入，也不是完整的CAO疾病統(tǒng)計(jì)。我國(guó)歷年的十大死因分析，其中『慢性氣道阻塞疾病』的部份，採用A323(即490-493)的資料，大約只估算了這族疾病的一半，因此十大死因中，『支氣管炎、肺氣腫和哮喘癥』的死亡率年年下降，並且退出十大死因之外，其實(shí)並不正確。主要的原因是臨床醫(yī)師已經(jīng)大量使用了『慢性阻塞性肺疾病COPD』的病名，替代了『慢性支氣管炎』或『肺氣腫』的緣故。以民國(guó)八十五年(1996)的死因統(tǒng)計(jì)為例，『慢性氣道阻塞疾病CAO』(490-496)的死亡總數(shù)為4311人，死亡率為每十萬人口20.11人，在十大死因中應(yīng)該排名第七，在惡性腫瘤、腦血管疾病、事故傷害、心臟疾病、糖尿病、慢性肝病之後，在腎病、肺炎、高血壓性疾病之前。但是，衛(wèi)生署以A323(490-493)『支氣管炎、肺氣腫和哮喘癥』來統(tǒng)計(jì)，死亡人數(shù)只有2036人，死亡率每十萬人口9.50人，只排在十大死因的第十位。這種差異的主要原因，是製作十大死因的統(tǒng)計(jì)人員，不太清楚很多肺氣腫和慢性支氣管炎的診斷名稱，都改用了COPD，而歸入了496碼的緣故【3】。因此要分析我國(guó)COPD的生命統(tǒng)計(jì)，只採用1981年以後的資料，要比較可靠。其中，十大死因的數(shù)值，並不周全，要直接分析細(xì)分類的490-496碼的資料，才不致產(chǎn)生錯(cuò)誤。一、死亡率分析依十大死因的資料來分析，民國(guó)86年(1997)，「支氣管炎、肺氣腫和哮喘(A323)」的死亡人數(shù)，由十年前(1987)的2506人減少為1946人，死亡率也由每十萬人口12.81人降至9.00人，死因順位由第八位降至第十一位，好像我國(guó)的CAO疾病逐年下降，民眾呼吸道健康改善。其實(shí)前面說過，這是不完整的CAO死因統(tǒng)計(jì)資料給予我們的錯(cuò)誤印象。比較完整的CAO死亡率資料，應(yīng)該要從細(xì)分類資料490-496碼來分析。依據(jù)歷年490-496的統(tǒng)計(jì)資料，不僅未見CAO死亡率下降，近四年來(1993-1996)反而由每十萬人口14.76人增加為16.16、18.89、20.11人，似乎有逐年增長(zhǎng)之勢(shì)。其中男性死亡率約為女性之兩倍，增加之趨勢(shì)尤為明顯。如果以臨床狹義的COPD定義為準(zhǔn)，涵蓋491、492、496三個(gè)診斷碼來看，則發(fā)現(xiàn)1981-1996年間，COPD的死亡率由7.12人增加為12.61人，增加的趨勢(shì)比CAO更是快速。其中男性死亡率較女性高出2.70倍，增加的幅度，也比女性快。短短的15年之間，男性死亡率增加了2.12倍，而同時(shí)期女性只為原來的1.22倍，其原因值得進(jìn)一步研究探討。這樣的死亡率和世界上其他的國(guó)家相比較，究竟是偏高還是偏低，如果以1984年度65-74歲人口之490-496死亡率為比較的依據(jù)，則發(fā)現(xiàn)在世界上慢性阻塞性肺疾病高死亡率的國(guó)家，如羅馬尼亞、愛爾蘭、蘇格蘭、德國(guó)等，CAO的死亡率約為我國(guó)的一倍半到兩倍。相反的，死亡率低的國(guó)家，如日本、瑞典、希臘等，死亡率約為我國(guó)之一半而已。整體看來，我國(guó)的COPD死亡率只算是中等度的國(guó)家，大約和美國(guó)、加拿大、芬蘭相當(dāng)【7】。二、門診就診率行政院衛(wèi)生署曾多次調(diào)查我國(guó)門診病人就醫(yī)的內(nèi)容，在民國(guó)74年4月16-18日(1985)間，調(diào)查過全國(guó)各公私立醫(yī)院診所的門診病患疾病分類(門診目前仍使用A分類，還未使用ICD之細(xì)分類)，發(fā)現(xiàn)我國(guó)民眾在門診就診的病因，依次為牙病、意外傷害、骨骼肌肉疾病，再其次第四位就是『支氣管炎、肺氣腫和哮喘等CAO相關(guān)疾病(A323)』。民國(guó)83年11月17日(1994)的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)名次稍有變動(dòng)，依次為骨骼肌肉疾病、牙病、意外傷害、高血壓、眼科疾病、『支氣管炎、肺氣腫和哮喘』，CAO相關(guān)疾病居第六名的。民國(guó)84年(1995)，CAO相關(guān)疾病居的排名和83年大致相同，仍居第6位，佔(zhàn)所有門診量之3.27%。但是男女分別統(tǒng)計(jì)時(shí)，男性之CAO居第四位，佔(zhàn)3.88%。女性之CAO居第六位，佔(zhàn)2.77%。由此可見門診CAO相關(guān)疾病病人數(shù)目相當(dāng)多，它的排序比十大死因中的A323高出很多【8】。三、盛行率分析在盛行率調(diào)查方面，我國(guó)有關(guān)COPD盛行率研究的報(bào)告不太多。臺(tái)北榮民總醫(yī)院曾於民國(guó)71-72年間在臺(tái)北市大同區(qū)調(diào)查四十歲以上人口慢性支氣管炎的盛行率，發(fā)現(xiàn)每一百人中有3.45人罹患有慢性支氣管炎，而吸菸和性別都是重要的影響因素。中華民國(guó)胸腔病學(xué)會(huì)在民國(guó)79-81年在頭份和大溪地區(qū)調(diào)查慢性阻塞性肺疾病的流行病學(xué)現(xiàn)況，發(fā)現(xiàn)頭份地區(qū)四十歲以上人口慢性支氣管炎的盛行率為4.9%，支氣管性氣喘的盛行率約6.9%，再加上肺氣腫和其他阻塞性通氣障礙的病變，總共罹患慢性阻塞性肺疾病的百分率，約為百分之十六左右【6】。四、其他致病原因在大溪頭份的調(diào)查，我們同時(shí)進(jìn)行-antitrypsin的測(cè)量，發(fā)現(xiàn)-antitrypsin偏低的對(duì)象，其肺功能並不特別異常。-antitrypsin對(duì)臺(tái)灣地區(qū)的肺氣腫，似不是重要的致病風(fēng)險(xiǎn)因子。倒是1995年間爆發(fā)的守宮木(SuaropusAndrogynus)減肥菜事件，相當(dāng)多的罹病者以阻塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitisobliterans)的臨床癥狀表現(xiàn)，應(yīng)該是一種特殊的CAO相關(guān)疾病。參、致病機(jī)轉(zhuǎn)慢性阻塞性肺疾病的致病機(jī)轉(zhuǎn)，目前已經(jīng)明確瞭解吸菸、年齡老化、性別差異、種族差異、α-1-抗胰蛋白酵素缺乏、呼吸道感染等為重要的致病因子。除此之外，吸入二手菸、室內(nèi)室外之空氣污染、氣道過度敏感、吸入傷害性物質(zhì)、服用有害藥物或食物類(如減肥菜之守宮木)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層、職業(yè)性暴露等等，也是可能是的致病的誘因。這些致病誘因如何產(chǎn)生慢性阻塞性肺疾病，特別是有關(guān)肺氣腫的致病機(jī)轉(zhuǎn)，目前最廣為接受的理論是『蛋白分解酵素--抗蛋白分解酵素理論(protease--antiproteasetheory)』，在這個(gè)理論架構(gòu)下，肺氣腫的生物化學(xué)定義，其實(shí)就是『彈力纖維分解作用(elastolysis)』。原來肺臟必須是一個(gè)富有彈性的器官，通氣功能才能正常運(yùn)作，彈性的來源主要是肺組織中的彈力纖維(elasticfiber)，其次是膠質(zhì)纖維(collagenfiber)。當(dāng)肺中的彈力纖維受到破壞時(shí)，肺臟的彈性減退，通氣的能力降低，就是所謂的肺氣腫。至於彈力纖維為什麼會(huì)受到分解破壞呢，正常體內(nèi)是有一些『蛋白分解酵素(protease)』存在，如trypsin,elastase，可以分解彈力纖維(elastolysis)，可是體內(nèi)也有一些對(duì)抗『蛋白分解酵素(protease)』的『抗蛋白分解酵素(anti-protease)』存在，如α-1-抗胰蛋白酵素(α-1-antitrypsin)，這兩種酵素通常維持在一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡，使彈力纖維分解作用(elastolysis)也維持在一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡狀態(tài)。當(dāng)身體受到某些傷害時(shí)，如吸菸感染時(shí)，炎癥反應(yīng)聚集了大量吞噬細(xì)胞和白血球，特別是嗜中性的多核性白血球，組織內(nèi)的蛋白分解酵素(protease)上升，彈力纖維分解作用增強(qiáng)，就會(huì)造成肺氣腫?；蛘哂行┤诉z傳上製造『抗蛋白分解酵素(anti-protease)』的能力不足，造成α-1-抗胰蛋白酵素缺乏癥(α-1-antitrypsindeficiency)，雖然病人的蛋白分解酵素(protease)並未增加可是由於保護(hù)的酵素不足，也容易產(chǎn)生elastolysis，造成肺氣腫【9,10】?？墒悄壳暗奈墨I(xiàn)資料顯示，α-1-抗胰蛋白酵素並不是影響肺氣腫產(chǎn)生的唯一因素，游離基(freeradical)也扮演相當(dāng)重要的角色，而這種『蛋白分解酵素--抗蛋白分解酵素理論』，用來解釋肺氣腫的產(chǎn)生，相當(dāng)合適，可是要解釋慢性支氣管炎的致病原理，並不是很充分。對(duì)於慢性支氣管炎或者慢性細(xì)支氣管炎造成阻塞性通氣障礙的原理，目前以小呼吸道病變(smallairwaydisease)統(tǒng)稱之。所謂小呼吸道，指的是口徑在2mm以下的呼吸道，當(dāng)有害物質(zhì)進(jìn)入這一部份的呼吸道時(shí)，無論炎癥反應(yīng)在管腔內(nèi)、管壁上或管壁周圍發(fā)生，都會(huì)使呼吸道阻抗上升，造成阻塞性通氣障礙患病變。肆、慢性阻塞性肺疾病的自然病程從慢性阻塞性肺疾病的自然病程來看，它實(shí)際上是一種慢性的功能退化，也可以說是一種漸近的變性疾病(chronicdegenerativedisease)。在它退化的過程當(dāng)中，我們?nèi)粢苑喂δ艿挠昧魵庖幻肓?forcedexpiredvolumeinonesecond，F(xiàn)EV1)作為追蹤功能退化的指標(biāo)，則可以發(fā)現(xiàn)人類渡過了20歲的巔峰時(shí)期後，肺功能就開始走下坡了。在二十歲左右，正常人的FEV1值約為3000-4000ml左右，過了二十歲以後，大約每年要減少30ml【11-15】。當(dāng)這個(gè)數(shù)值下降到800ml附近時(shí)，臨床癥狀況就變成十分明顯，而生命品質(zhì)就日趨惡化。等FEV1再降到600ml左右時(shí)，病人就可能遭受各種併發(fā)癥的侵襲，而突然惡化甚至死亡。而所謂的慢性阻塞性肺疾病病人，他們肺功能退化的速度較一般人要快，F(xiàn)EV1下降的速率可以高達(dá)每年60-90ml或以上。這一族群的病患為甚麼肺功能退化的速度會(huì)快於正常人呢?根據(jù)前人的研究，影響的因素有很多種，或由於遺傳的原因(α-1-antitrypsindeficiency)，或由於吸菸，或由於空氣污染，或由於環(huán)境中的游離根(freeradical)，或由於反覆發(fā)生的呼吸道感染，肺臟退化的過程，較正常者要快很多。因此，在其他器官還未完全退化的狀況下，慢性阻塞性肺疾病者的肺臟，已經(jīng)退化到威脅生命體存在的邊際狀況了，生命體是否能夠繼續(xù)維存，就取決於殘存肺功能的大小。根據(jù)臨床的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)FEV1值降低到0.6L左右時(shí)，就是生存的邊際狀況了。甚至在整個(gè)退化的過程當(dāng)中，由於肺功能之儲(chǔ)備能力(reserve)已經(jīng)降低，一旦臨時(shí)遭受到惡化因子(exacerbatingfactors)的影響，隨時(shí)都有可能突然功能惡化，而提早結(jié)束生命體的存在。這些惡化因子，通常包含感染、呼吸道攣縮、心臟功能衰竭、電解質(zhì)與水份的不平衡、內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常、鎮(zhèn)靜劑的過度使用等【15-17】。伍、治療原則因此，對(duì)於慢性阻塞性肺疾病的治療，其策略可分成兩個(gè)階段來考量。在疾病已經(jīng)到了臨床階段，甚至已經(jīng)有呼吸不全的癥狀產(chǎn)生時(shí)，治療的重點(diǎn)在於如何維存現(xiàn)有的殘存肺功能，使它發(fā)揮最大的效用，使生命體能繼續(xù)存在，而且能能維持相當(dāng)?shù)纳焚|(zhì)。換句話說，就是要「排除急性代償不全，使病人維持在慢性穩(wěn)定狀態(tài)」。至於疾病還沒發(fā)展到臨床階段的較早時(shí)期，慢性阻塞性肺疾病也許才剛剛發(fā)生，或者還沒有發(fā)生，治療的重點(diǎn)就在於如何早期診斷慢性阻塞性肺疾病的存在，如何找出潛在的致病病因，並進(jìn)一步預(yù)防疾病發(fā)展成為臨床上明顯的COPD。慢性穩(wěn)定狀態(tài)與急性代償不全所謂慢性穩(wěn)定狀態(tài)，指的是儘管病人肺功能已經(jīng)逐漸降低，血液也發(fā)生缺氧與二氧化碳上升現(xiàn)象，但是體內(nèi)的生理機(jī)能能夠自我調(diào)適，使內(nèi)在環(huán)境維持在一個(gè)還適合生存的狀態(tài)(homostasis)。這個(gè)自我調(diào)適的機(jī)能包含：第一、血液中之氧氣解離曲線(oxygendissociationcurve)向右移動(dòng)，使同一程度的血氧分壓能供應(yīng)較多之氧分子給組織。第二、血液中由於氧氣不足，轉(zhuǎn)而刺激erythropoetin之上升，使紅血球過度增生(erythrocytosis)，以增加輸氧能力。第三、血液中之二氧化碳上升時(shí)，為避免pH值之過度降低，腎臟即回收較多的次碳酸根，使血液的pH值維持在較穩(wěn)定之範(fàn)圍。由於這些調(diào)適作用，儘管肺的能力已經(jīng)降低，生命體仍可維持在一個(gè)代償良好的慢性穩(wěn)定狀態(tài)(wellcompensatedchronicsteadystate)。這個(gè)慢性穩(wěn)定狀態(tài)，也就是臨床醫(yī)師處理慢性阻塞性肺疾病，所希望達(dá)到的目標(biāo)。相對(duì)的，在上述慢性阻塞性肺疾病的自然病程中，當(dāng)遭受到急性惡化因子之影響，肺功能突然惡化，無法繼續(xù)保持在慢性穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，病者之呼吸無法攝取足夠的氧氣供生存所需，所產(chǎn)生的二氧化碳不能有效率的排出體外，就會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭(respiratoryfailure)，也就是所謂的急性代償不全(acutedecompensation)。因此，在此一階段治療慢性阻塞性肺疾病的目標(biāo)，並不在於使慢性阻塞性肺疾病治癒，而在於如何使病者維持在慢性穩(wěn)定狀態(tài)，一旦發(fā)生急性代償不全，則設(shè)法去除惡化因子，使之回歸原來的慢性穩(wěn)定狀態(tài)。陸、臨床治療方法根據(jù)上述的原則，儘管慢性阻塞性肺疾病沒有立竿見影的治療方法，臨床治療上還是有一些治療的空間，可以讓我們改善病人的臨床癥狀和生命品質(zhì)。這些方法包含下列幾項(xiàng)：一、避免肺部之繼續(xù)傷害甲、停止吸菸與拒吸二手菸乙、改善環(huán)境品質(zhì)丙、及早處理呼吸道感染丁、注意水份平衡戌、慎用鎮(zhèn)靜安眠藥物二、藥物之使用甲、支氣管擴(kuò)張劑乙、氣道穩(wěn)定劑丙、止咳袪痰藥物丁、呼吸中樞興奮劑戌、利尿劑、毛地黃、鈣離子遮斷劑三、長(zhǎng)程氧氣治療四、胸腔復(fù)健五、呼吸衰歇之治療甲、排除可恢復(fù)性的惡化因素乙、善用生理學(xué)指標(biāo)以監(jiān)測(cè)病況丙、新的治療技術(shù)丁、避免醫(yī)原性併發(fā)癥六、α-1-antitrypsin缺乏者之治療七、外科治療；肺容積減除手術(shù)與肺臟移植一、避免肺部之繼續(xù)傷害甲、停止吸菸與拒吸二手菸從疾病的病程來看，慢性阻塞性肺疾病既然是無法根治的變性疾病，則設(shè)法減緩它惡化的發(fā)展速度，就變成退而求其次的重要目標(biāo)。根據(jù)前人的研究，在所有慢性阻塞性肺疾病的危害因素中，吸菸是最重要的一項(xiàng)。因此我們不只是希望患者本身要停止吸菸，也希望他們儘可能的避開二手菸危害，以減少肺部的繼續(xù)傷害，這才是釜底抽薪之根本辦法。根據(jù)Doll和Peto等分析吸菸對(duì)於阻塞性肺疾病死亡率的影響，發(fā)現(xiàn)每日吸菸支數(shù)在25支以上者，死亡率可增加達(dá)10倍以上【18】?？墒遣糠莶∪藚s由於吸菸已久，缺乏戒絕香菸的毅力，總是一面吸菸，一面希望醫(yī)師有靈丹妙藥可以治療好他的氣喘、咳嗽，實(shí)在是一種緣木求魚的妄想。臨床醫(yī)師一定要很堅(jiān)決明確的告訢病人，只有停止吸菸才能使病況之惡化減緩下來。乙、改善環(huán)境品質(zhì)環(huán)境的空氣品質(zhì)毫無疑問也是影響慢性阻塞性肺疾病的重要因素之一，當(dāng)空氣太冷太乾時(shí)，容易使肥胖細(xì)胞(mastcell)的介質(zhì)(mediater)釋放出來，對(duì)於呼吸道過度敏感者，常有誘發(fā)氣道攣縮之虞。相反的，空氣若是溫度太高或濕度太高，病人也極度不適。一般認(rèn)為溫度在23-25°C，相對(duì)濕度約在30-50%對(duì)COPD病人最為合適【19】。以往的研究文獻(xiàn)顯示室外的空氣污染，如二氧化硫、氮氧化物、一氧化碳和臭氧的濃度上升時(shí)等，都不利COPD病人的呼吸功能。近年來發(fā)現(xiàn)人類在室內(nèi)生活的時(shí)間遠(yuǎn)高過室外，因此室內(nèi)空氣品質(zhì)的良好與否對(duì)COPD更為重要，特別是室內(nèi)空氣中的粉塵、花粉、微粒、煤油氣、TDI(toluenediisocyanate)、甲醛等，更直接影響慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸狀況【20,21】。因此COPD病人比一般民眾更要注重環(huán)境的品質(zhì)，要設(shè)法瞭解自已小環(huán)境的不利因素並設(shè)法加以改善，也要注意大環(huán)境的污染程度，當(dāng)環(huán)保機(jī)構(gòu)發(fā)佈空氣污染之警告時(shí)，COPD患者，特別是具有氣道過度敏感(bronchialhyperreactivity)患者，應(yīng)儘量減少室外的各種活動(dòng)，避免進(jìn)入市中心區(qū)人潮車流集中之處，以免疾病之惡化。丙、及早處理呼吸道感染根據(jù)臨床上累積的經(jīng)驗(yàn)，慢性阻塞性肺疾病的惡化因子中，最常見到的就是呼吸道感染，一旦併發(fā)感染時(shí)，在呼吸功能不全的情況下，很容易導(dǎo)致呼吸衰竭。有時(shí)呼吸道感染並不以急性狀況出現(xiàn)，只以慢性多量濃痰表現(xiàn)，這種局限在呼吸道內(nèi)的感染，只見痰量增加，痰液膿稠，並不具有發(fā)燒、白血球增生等全身性癥狀，常會(huì)被我們忽略。由於病人的呼吸狀況，乃是處於稍一惡化即隨時(shí)衰竭的邊際狀況，因此對(duì)於感染的處理，應(yīng)特別積極，不必等待有全身性的感染癥狀，才開始治療，只要發(fā)現(xiàn)病人的痰量增加，痰液膿稠，就可以考慮給予廣效性的抗生素，如Ampicilin,Amoxillin,Bactar等類藥物。另外為了防止呼吸道的感染，也有醫(yī)學(xué)家主張給予長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)防性抗生素治療，也有人主張給予預(yù)防性的疫苗接種，以防止肺炎雙球菌或感冒病毒等感染。我國(guó)目前並未推廣預(yù)防疫苗的接種，長(zhǎng)程使用廣效性抗生素以預(yù)防感染，也不切實(shí)際。較可行的做法是密切注意病人的癥狀，稍一有輕度的呼吸道感染癥狀時(shí)，就及早給予處理。丁、注意水份平衡慢性阻塞性肺疾病的後期併發(fā)癥中，肺動(dòng)脈高血壓與肺心癥甚為常見。此時(shí)肺循環(huán)阻抗上升，右側(cè)心臟功能退化，患者處理額外水份之能力大為降低。輸液治療時(shí)，必須精確計(jì)算，決不可大而化之的給予過量的水份。若已經(jīng)發(fā)生右心臟功能衰竭，要善用利尿劑調(diào)整心臟之負(fù)荷。倘若使用毛地黃，須十分小心，在缺氧及心臟衰竭之狀況下，較容易發(fā)生毛地黃中毒。戌、慎用鎮(zhèn)靜安眠藥物慢性阻塞性肺疾病者一旦功能退化至相當(dāng)程度，即會(huì)干擾睡眠，使睡眠效率降低，有的病人甚至出現(xiàn)日夜睡眠週期巔倒的現(xiàn)象，因此使用安眠鎮(zhèn)靜藥物者十分普遍。臨床醫(yī)師有時(shí)要面臨兩難的情況，不使用鎮(zhèn)靜藥物病人難以入眠，容易因?yàn)轶w力疲乏而導(dǎo)致呼吸衰歇，若使用鎮(zhèn)靜藥物，卻因?yàn)殒?zhèn)靜藥物有抑制呼吸中樞的作用，也怕呼吸功能受到影響。因此，對(duì)於瀕臨呼吸衰歇的COPD病人，臨床醫(yī)師在使用鎮(zhèn)靜安眠藥物時(shí)，須十分小心，要權(quán)衡得失，要選擇作用時(shí)效較短者，也要注意觀察病人生命徵象的變化。二、慢性阻塞性肺疾病的藥物使用慢性阻塞性肺疾病既然是難以恢復(fù)的變性疾病，當(dāng)然沒有甚麼特殊有效的藥物可供使用，臨床醫(yī)師的用藥空間其實(shí)相當(dāng)有限。雖然如此，我們臨床工作者通常還是本著「知其不可而為之」的精神，在狹小的空間裡想辦法來改善病人的生命品質(zhì)。在藥物方面，通常我們所使用的包含支氣管擴(kuò)張劑、氣道穩(wěn)定劑、止咳化痰藥物、呼吸中樞興奮劑、利尿劑、毛地黃、鈣離子遮斷劑等等。這些藥物所使用的範(fàn)圍和時(shí)機(jī)，如下：甲、支氣管擴(kuò)張劑之使用慢性阻塞性肺疾病是否須長(zhǎng)時(shí)使用支氣管擴(kuò)張劑?就理論上言之，慢性阻塞性肺疾病乃不可逆之阻塞性通氣障礙，不像支氣管性哮喘之氣道阻塞，可使用支氣管擴(kuò)張劑，以改善氣道功能，因此並無長(zhǎng)時(shí)使用支氣管擴(kuò)張劑的意義。但是就實(shí)際臨床狀況言之，慢性阻塞性肺疾病是否需長(zhǎng)時(shí)使用支氣管擴(kuò)張劑，乃因人而異，必須就個(gè)別病例評(píng)估之。主要理由是在慢性阻塞性肺疾病患者中，使用支氣管擴(kuò)張劑的效果，雖不若支氣管性哮喘者良好，但部分病例的FVC或FEV1仍可達(dá)到12-20%的改善效果，對(duì)於這些病人長(zhǎng)時(shí)使用支氣管擴(kuò)張劑才較有價(jià)值，我們可以利用支氣管擴(kuò)張劑試驗(yàn)(bronchodilatortest)或觀察臨床癥狀的改善程度來評(píng)估之【4】。至於所用的支氣管擴(kuò)張劑類別，一般還是使用甲型擬交感神經(jīng)興奮劑(β-agonist)或茶鹼(xanthine)類較普遍，近來認(rèn)為anti-cholinergic藥物也有相當(dāng)?shù)氖褂脙r(jià)值，如ipratropiumbromide,可與β-agonist合併使用。乙、氣道穩(wěn)定劑氣道穩(wěn)定劑，如吸入性的固醇(Beclomethasone,Budesonide)、di-sodiumcromoglycate(Cromolyn,Intal)和Ketotifen等類藥物，一般對(duì)支氣管性氣喘或懷疑有支氣管過度敏感癥的患者才較需要使用，肺氣腫和慢性支氣管炎通常沒有必要使用，只有COPD合併有氣道敏感癥的患者才有必要考慮使用。丙、止咳袪痰藥物對(duì)於咳嗽吐痰的問題，原則上我們希望病人的痰液都能清除出來，不要積存在呼吸道內(nèi)，因此儘量要使用mucokinetic或mucolytic藥物，讓痰液容易清除出來，只有病人咳嗽得很難受，甚至咳嗽得睡不著覺，才使用止咳藥物(antitussive)來抑制咳嗽。常用的袪痰藥物，包含水份的蒸氣(steam)或氣霧(aerosol)吸入、氯化胺(ammoniumchloride)、Guaifenesin(Robintussin、Guaphen、Hustosil、Sputant)、碘化鉀(potassiumiodide)、Bromhexine(Bisolven)、Mucosolven、Acetyl-cysteine、酵素(Danzen)等。丁、呼吸中樞興奮劑由於COPD的生理學(xué)異常，主要為肺機(jī)械功能的障礙，因此呼吸中樞興奮劑在COPD的治療上其實(shí)並沒有太多的價(jià)值。但是也有研究顯示，部份COPD的病人也合併有呼吸中樞驅(qū)力不足的情形，特別是血中二氧化碳上升的病人，他們可能在機(jī)械功能上並不二氧化碳正常者差，部份人只是因?yàn)楹蟻阌泻粑袠序?qū)力不足的現(xiàn)象，通氣量較低，因而血中二氧化碳上升。對(duì)於這些病人，給予呼吸中樞興奮劑，如medroxyprogesterone，有可能提升他的通氣量，改善呼吸。另外Almitrine類的藥物可刺激頸小體的化學(xué)接受器(chemoreceptorincarotidbody)，也能改善病人的通氣血流搭配(V/Qmatching)，使病人的PaO2上升，但是截至目前為止Almitrine仍然還是屬於實(shí)驗(yàn)室研究的階段，還沒進(jìn)步到臨床使用的程度，我國(guó)也沒有引進(jìn)這個(gè)藥物。戌、利尿劑、毛地黃、鈣離子遮斷劑當(dāng)慢性阻塞性肺疾病逐漸衍生出肺動(dòng)脈高血壓和右心室肥大的肺心癥現(xiàn)象時(shí)，病人一旦急性代償不全，就可能心臟衰歇。這種心臟衰歇主要是右心室的功能衰歇，治療的基本原則有下列幾項(xiàng)。第一、要設(shè)法降低肺循環(huán)的阻抗(pulmonaryvascularresistance)，以減少右心室的前負(fù)荷(preload)，例如給予病人氧氣呼吸、清除呼吸道的分泌物、使用支氣管擴(kuò)張劑，甚至給於肺循環(huán)的血管擴(kuò)張劑等，都可以降低肺動(dòng)脈的壓力，使右心室的負(fù)荷降低。第二、要善用利尿藥物，調(diào)整患者體內(nèi)的水份總量，以改善右心室的後負(fù)荷(afterload)。除此之外，毛地黃是否對(duì)肺心癥有所俾益?有些學(xué)者認(rèn)為毛地黃對(duì)肺心癥的右心衰歇好處有限，而該藥的安全範(fàn)圍較窄，容易過量，不值得採用?？墒且灿袑W(xué)者認(rèn)為肺心癥患者通常也合併有左心室功能退化的情形，使用毛地黃多少也有幫忙，更何況肺心癥也沒有太多的有效藥物可供使用，而且也有文獻(xiàn)認(rèn)為毛地黃對(duì)橫膈的功能也有增強(qiáng)的作用，其功效不只一種，值得使用。因此是否應(yīng)該加上毛地黃治療以治療肺心癥，仍是見仁見智的課題，未有一致的結(jié)論。使用時(shí)也要比較小心，因?yàn)樵谌毖醯那闆r下使用毛地黃時(shí)，中毒的機(jī)率較高。至於鈣離子遮斷劑，如nifedipine，diltiazem和isoptin等藥物，部份研究資料顯示他們也有降低肺動(dòng)脈血壓的作用，也具有支氣管擴(kuò)張的能力，不過效能有限，臨床上並未見廣泛使用。三、長(zhǎng)程氧氣氣治療慢性阻塞肺疾病在慢性穩(wěn)定狀能時(shí)，若靜止時(shí)之PaO2<55mmHg時(shí)，或PaO2在55-59mmHg之間而併有紅血球過度增生(secondaryerythrocytosis)或肺心癥者，則建議病人長(zhǎng)程使用氧氣治療。治療之目標(biāo)為使PaO2達(dá)到65-80mmHg，或SaO2達(dá)到91-95%之範(fàn)圍，至少也希望要PaO2能達(dá)到60mmHg，或者SaO2達(dá)到88%以上。使用氧氣的方法，最常使用的方法為經(jīng)由氧氣鼻管(nasalprongs)給氧，以低流量氧療法(lowflowoxygentherpay)供氧。原則上只要能使病人的PaO2或SaO2達(dá)到上述目標(biāo)，所使用之氧氣流量或濃度，愈低愈好。一般使用這種氧氣鼻管時(shí)，所得之吸入氧氣濃度(FiO2)與流量關(guān)係如下：FiO2(%)=20+4xO2flow(L/min)另外一種供氧的方式為Venturimask之供氧法，其濃度穩(wěn)定，但耗氧量較大，成本較高，只有在用低流量氧療法無法達(dá)到上述目標(biāo)，或者病人呼吸狀況不太穩(wěn)定時(shí)才予以使用。近年發(fā)展成功之氧氣濃縮機(jī)(oxygenconcentrator)，可使長(zhǎng)程用氧治療者，達(dá)到經(jīng)濟(jì)便捷之效果。至於用氧的最迫切時(shí)機(jī)，其實(shí)是睡眠和運(yùn)動(dòng)的時(shí)候。運(yùn)動(dòng)時(shí)由於耗氧量較大，應(yīng)該額外供給氧氣，這是每一個(gè)人都可以瞭解的，可是睡眠時(shí)間為甚麼需要額外的氧氣供應(yīng)呢?原來是人類在睡眠時(shí)期的通氣量和呼吸驅(qū)力都較白天下降，特別在眼球快速運(yùn)動(dòng)期(rapideyemovementsleep,REMsleep)，下降的幅度尤大。因此，睡眠期間要比白天供應(yīng)流量或濃度更高的氧氣，精確的計(jì)算可利用earoximeter或pulseoximeter監(jiān)測(cè)，只要使最低的SaO2大於88%就可【21,22】。四、身心復(fù)健慢性阻塞性肺疾病復(fù)健工作的目的，是希望患者應(yīng)保持其呼吸功能與體能保持在最佳的狀況，使有限的肺功能做最有效率的使用，因此復(fù)健工需要隨時(shí)不斷的施行，所施行的項(xiàng)目包含呼吸訓(xùn)練、有效率的咳嗽方法、濕氣治療、氣霧治療、姿勢(shì)引流、物理治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)、生物回饋法(bio-feedback)和心理調(diào)適等項(xiàng)目。當(dāng)然不是每一位慢性阻塞性肺疾病病人都需要上述的全套復(fù)健工作，每個(gè)病人可以在醫(yī)師、呼吸治療師、復(fù)健師、營(yíng)養(yǎng)師和心理學(xué)專家的協(xié)助下，自行實(shí)施合適自已病況的復(fù)健工作。例如呼吸訓(xùn)練應(yīng)該是每一位慢性阻塞性肺疾病病人都要學(xué)會(huì)的呼吸方式，特別是肺氣腫的病人，正確的方法是呼吸方式要儘量採取最有效率的方式，也就是吸氣時(shí)要利用橫膈吸氣，也就是要吸到肚子下面，而不要用力在胸腔的上半部，練氣功或吐納的人說『氣納丹田』也就是這個(gè)意思。另外呼氣時(shí)要用唇袋式呼氣法，也就是呼氣時(shí)要縮小嘴唇，上身微向前傾，把氣緩緩?fù)鲁觯L(zhǎng)愈好。整體的呼吸韻律要儘量和緩攸長(zhǎng)，而不要急促快速。痰液較多的病人，如慢性支氣管炎或支氣管擴(kuò)張癥者，主要的復(fù)健重點(diǎn)是在於清除痰液，以保持呼吸道的暢通。前面所說的咳嗽訓(xùn)練、濕氣治療、氣霧治療、姿勢(shì)引流、物理治療(physicaltherapy)等，目的就是在讓痰液更有效率從呼吸道清除。對(duì)於慢性阻塞性肺疾病病者，運(yùn)動(dòng)也是一項(xiàng)很重要的復(fù)健工作。由於呼吸的通氣功能需要神經(jīng)肌肉功能的運(yùn)作，一旦橫膈、肋間肌等呼吸肌肉的收縮能力退化時(shí)，通氣的功能也會(huì)大受影響。因此，保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，使肌肉維持在較佳狀態(tài)，是有益於COPD病人的呼吸的。不過慢性阻塞性肺疾病病人的運(yùn)動(dòng)是不能和正常人相提並論的，必須要注意安全，避免在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)缺氧的狀況，病人最好量力而為，不要太過逞強(qiáng)。為了瞭解運(yùn)動(dòng)當(dāng)中是否血氧不足，可以用耳垂血氧計(jì)(earoximeter)或脈動(dòng)式血氧計(jì)(pulseoximeter)監(jiān)測(cè)看看，運(yùn)動(dòng)當(dāng)中不要使SaO2低過88%。當(dāng)肺功能已經(jīng)退化到相當(dāng)差的程度時(shí)，較安全的方式是讓病人在運(yùn)動(dòng)中呼吸氧氣，一則較為安全，二則戴了氧氣可以作較大量的運(yùn)動(dòng)，否則病人稍一運(yùn)動(dòng)就氣促，當(dāng)然立時(shí)中止，呼吸肌肉根本沒有機(jī)會(huì)受到訓(xùn)練，就談不上復(fù)健的效用了。在心理上病人也要設(shè)法自我調(diào)適，有些病人常會(huì)自怨自艾，認(rèn)為蒼天不公平，為什麼別人不得肺氣腫，偏偏我得了肺氣腫。也有些人因?yàn)榛顒?dòng)後會(huì)呼吸困難，甘脆就謝絕了一切活動(dòng)。另外有些人正好相反，覺得人世間大任未了，還有有那麼多大事尚未完成，豈能受限於區(qū)區(qū)肺氣腫，因此他們勇於向生命挑戰(zhàn)，汲汲於從事超過自已能力負(fù)荷的許多工作，使體力透支疲乏，這些都是不利於病況維護(hù)生活方式。病人要心平氣和，細(xì)水長(zhǎng)流，不要憂怨暴躁，這樣才能使有限的肺功能發(fā)揮它最大的效用。此外，病人原則上也必須保持良好的營(yíng)養(yǎng)和體能狀況，否則一旦遭遇到了感染或呼吸衰竭的病況，一點(diǎn)應(yīng)變的能力都沒有，就難以過關(guān)了。五、呼吸衰歇之治療慢性阻塞性肺疾病最後多半死亡於心肺功能的衰歇，我們前面所討論的各種照顧和復(fù)健方法，固然可以維持慢性阻塞性肺疾病者的生命品質(zhì)，使生命延長(zhǎng)，但是並不能改變慢性阻塞性肺疾病是一種老化、退化或者變性化(degenerative)的本質(zhì)。肺功能退化到某一程度，病人就瀕臨於呼吸衰歇的邊緣，每次發(fā)生呼吸衰歇，如果處理順利得宜，病人就可暫時(shí)渡過危機(jī)，直到下次呼吸衰歇的再度發(fā)生。近十五年來，醫(yī)學(xué)界在處理呼吸衰歇的能力已經(jīng)大有進(jìn)步，基本上我們遵循列幾項(xiàng)原則來處理呼吸衰歇。甲、排除可恢復(fù)性的惡化因素治療COPD和治療尿毒癥或肝硬化癥有些點(diǎn)似，疾病的本身往往沒有太多治療的空間，臨床家只有發(fā)揮『知其不可而為之』的儒家精神，想辦法在『不可治』的病狀當(dāng)中，找找看還有那些『可治』因素存在，也就是看看病況還有沒有可恢復(fù)性的成份(reversiblecomponent)在內(nèi)，例如感染、水份過多、氣道攣縮、電解質(zhì)不平衡、疲乏、過度使用鎮(zhèn)靜藥物等等，然後想辦法去除這些成份，使病況回歸慢性穩(wěn)定狀況。乙、善用生理學(xué)指標(biāo)以監(jiān)測(cè)病況呼吸衰歇治療的重要進(jìn)步之一就是把呼吸生理學(xué)的各種指標(biāo)，實(shí)際應(yīng)要到床邊治療病人。主要的應(yīng)用範(fàn)圍在於病程監(jiān)測(cè)和評(píng)估病人是否可以脫離呼吸器兩大項(xiàng)。病程監(jiān)測(cè)方面，除加護(hù)病房常用的心電圖、呼吸數(shù)、脈摶、血壓、體溫等主要生命徵象之連續(xù)性監(jiān)測(cè)外，另外再加上和呼吸照護(hù)特別有關(guān)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如血液氣體分析、分流量(shunt)、耳垂血氧計(jì)(earoximeter)、脈動(dòng)式血氧計(jì)(pulseoximeter)、二氧化碳分析器(capnograph)、經(jīng)皮氧分壓(transcutaneousPO2)、經(jīng)皮二氧化碳分壓(transcutaneousPCO2)等，如潮氣容積、呼吸道壓力、靜態(tài)肺擴(kuò)張係數(shù)(staticcompliance，Cst)、動(dòng)態(tài)肺擴(kuò)張係數(shù)(dynamiccomplicance,Cdyn)、呼吸道阻抗(airwayresistance)、無效腔(deadspace)等，又如氣管內(nèi)插管或氣管切開管氣囊壓力，以及血液動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)如肺動(dòng)脈血壓、肺動(dòng)脈楔壓、心摶出量等等。利用這些生理學(xué)指標(biāo)的長(zhǎng)時(shí)或連續(xù)性監(jiān)測(cè)，可以使我們?cè)谔幚砗粑バ∪藭r(shí)，更能掌握病況，更能明確評(píng)估各種治療方法的利弊得失。另外在評(píng)估病人是否可以脫離呼吸器方面，生理學(xué)指標(biāo)的評(píng)估也有很大的進(jìn)展，如我們利用最大吸氣口腔壓(Pimax)、最大志願(yuàn)通氣量(MVV)無效腔、分流量等等，來協(xié)助我們判斷病人脫離呼吸器的最佳時(shí)機(jī)。丙、新的治療技術(shù)近十幾年來，呼吸治療技術(shù)的進(jìn)步使呼吸衰歇治療有了很大的改善，例如在給氧、給濕氣、氣管內(nèi)插管維護(hù)、抽痰技術(shù)、吸氣呼氣時(shí)間比值(I/Eratio)、呼氣延遲(espiratoryretard)，吸氣維持(inspiratoryhold)、CPAP、PEEP等，對(duì)於通氣功能或氣體交換功能方面，都有長(zhǎng)足的改善。在呼吸器脫離方面，除了我們上述所說的生理指標(biāo)評(píng)估外，在技術(shù)方法，可以利用Tpiece、SIMV、pressuresupport及其他新技術(shù)等，使病人早日脫離呼吸器。丁、避免醫(yī)原性併發(fā)癥另外我們?cè)谥委煹倪^程中，也要儘量避免醫(yī)原性併發(fā)癥(iaotrogeniccomplication)的產(chǎn)生，如高濃度氧氣的傷害、氣胸、輸液過量、氣管內(nèi)插管的誤入食道等。六、α-1-antitrypsin缺乏者之治療α-1-抗胰蛋白酵素(α-1-antitrypsin，AAT)和肺氣腫的關(guān)係是Laurel和Erickson在1963-1965年代所發(fā)現(xiàn)的，當(dāng)時(shí)他們發(fā)現(xiàn)38個(gè)AAT缺乏的民眾，其中23個(gè)有明顯的阻塞性肺功能障礙。從那時(shí)候開始，AAT缺乏癥和COPD的相互關(guān)係，就受到廣泛的注意。後續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)它是一種隱性體染色體的遺傳，當(dāng)血清中的α-1-抗胰蛋白酵素濃度在80mg/dl以下時(shí)，肺部產(chǎn)生COPD的機(jī)率就逐漸增加。學(xué)者更進(jìn)一步研究AAT缺乏癥的基因變化，發(fā)現(xiàn)它的phenotype至少已經(jīng)有75種，主要的類型有MM、MS、MZ、SZ、SS、ZZ、Null-Null等不同類型。其中null-null型的血清AAT值為零，病人百分之百會(huì)發(fā)生肺氣腫，幸好這一類型的病人極少。ZZ型的病人血清AAT值，約為15-50mg/dl，只有正常人的12-16%，發(fā)生肺氣腫的機(jī)率也高達(dá)80-100%，不容忽視。至於AAT缺乏癥的發(fā)生機(jī)率，各研究報(bào)告並不一致，可能是種族不同，檢驗(yàn)方法不同和設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)不同的緣故。根據(jù)報(bào)告，AAT缺乏癥的發(fā)生機(jī)率，美國(guó)白人約為0.01-0.02%，男女的比例約為1.9-2.5比1，患者可能在25-40歲時(shí)就開始有呼吸系統(tǒng)的問題，一旦發(fā)生肺氣腫，病理變化都屬於泛肺小葉型的肺氣腫(panlobulartypeemphysema)。統(tǒng)計(jì)這種病人的存活時(shí)間，60歲的存活百分率只有15%，而50歲的存活百分率只52%，是一項(xiàng)值得注重的臨床問題。儘管這種病人並不算太多，但是從理論上說來，缺乏α-1-抗胰蛋白酵素，應(yīng)該是可以預(yù)防的，我們只要設(shè)法額外補(bǔ)充這種酵素，病人就可能將來不發(fā)生肺氣腫。實(shí)際上，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)在進(jìn)行這種臨床實(shí)驗(yàn)，將人工合成的AAT從靜脈注入病人體內(nèi)，使血液中之濃度維持在80mg/dl以上，然後追蹤病人每年肺功能退化的速度，看看將來是否可以避免肺氣腫的發(fā)生，目前的研究資訊顯示效果還在邊際範(fàn)圍，有待追蹤觀察【24,25】。七、外科治療肺容積減除手術(shù)與肺臟移植用外科方法治療慢性阻塞性肺疾病，最早曾經(jīng)用頸小體切除的方式，治療哮喘。當(dāng)時(shí)的想法是認(rèn)為哮喘的病人之所以會(huì)喘得很厲害，是呼吸驅(qū)力太強(qiáng)，切除頸小體應(yīng)該可以減輕氣喘的嚴(yán)重度。這種治療方法，最後證明無效，近年來也就不再有人提起了。肺氣腫中，有些是大泡性的肺氣腫(bullousemphysema)，這些大的氣泡(bullae,bleb)或囊腫(cyst)如果容積太大，壓迫了其他的肺組織，通氣量便受到影響。目前認(rèn)為如果大氣泡的容積超過一側(cè)肺的三分之一，切除這些大氣泡當(dāng)會(huì)改善肺功能。不過，手術(shù)時(shí)儘量要保存氣泡旁受到壓迫而萎陷肺組織，手術(shù)後肺功能的恢復(fù)性較佳。如果肺氣腫是瀰慢性的，不是屬於大泡性的肺氣腫，也有人認(rèn)為切掉一部份肺組織，可以是肺臟過度充氣的情形改善，有利於橫膈的運(yùn)動(dòng)，因此近年來也有外科醫(yī)師在探討肺容積減除手術(shù)(volumereductionsurgery)，是否能改善病況。這樣的研究目前還在進(jìn)行中，比較困難的部份是病人的選擇，以及要切除多少肺組織才最適當(dāng)。肺臟移植當(dāng)然也是近年來的進(jìn)步之一，早先認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病的病人並不適合作肺臟移植，理由是肺氣腫者施行單肺移植時(shí)，由於肺擴(kuò)張係數(shù)之影響，植入肺可能不會(huì)擴(kuò)張，若是病人為慢性支氣管炎或支氣管擴(kuò)張癥，潛在的感染病灶在移植手術(shù)後會(huì)變成一個(gè)危險(xiǎn)的定時(shí)炸彈，因此原先認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病並不是理想的肺臟移植對(duì)象。這種說法目前也有了相當(dāng)?shù)母淖?，由於雙肺移植和心肺同時(shí)移植手術(shù)的成功，使慢性阻塞性肺疾病也有了接受肺臟移植的機(jī)會(huì)。甚至單肺移植，目前也有成功的報(bào)告。這些肺臟移植手術(shù)，在理論上應(yīng)該是慢性阻塞性肺疾病治療的一大契機(jī)，應(yīng)該有很大的使用空間，如同腎臟移植一樣，實(shí)際上不然，肺臟移植目前成功率仍遠(yuǎn)不如腎臟移植，捐肺的來源也相當(dāng)有限，費(fèi)用也太昂貴，實(shí)用性不高，有待將來的繼續(xù)努力。柒、早期診斷方的新方法彈力纖維分解產(chǎn)物(ElastinDegradationProducts)肺氣腫從病理學(xué)的診斷定義來說，是以肺泡壁之破壞及終末非呼吸性細(xì)小支氣管(terminalnon-respiratorybronchoile)以下之週邊呼吸道發(fā)生不可逆之氣腔(airspace)膨大為主要變化【1-4】。更深一層來說，以生物化學(xué)的觀點(diǎn)來看肺氣腫，肺氣腫實(shí)際上是一種彈力纖維的分解作用(elastolysis)。彈力纖維(elasticfiber)的主要組成蛋白質(zhì)為彈力纖維素(elastin)。從結(jié)構(gòu)來說，彈力纖維是由中央的核心和周圍的微纖維所結(jié)合而成。當(dāng)這樣的結(jié)構(gòu)分解時(shí)，有一些具接連作用的勝或氨基酸就游離出來，就是所謂的彈力纖維分解產(chǎn)物。理論上這些彈力纖維分解產(chǎn)物的濃度高低，應(yīng)可反應(yīng)體內(nèi)彈力纖維分解作用的嚴(yán)重程度。早先有人測(cè)量二十四小時(shí)尿液的desmosine。Desmosine是彈力纖維的特有的氨基酸，存在於彈力纖維的連接部位，elastolysis時(shí)，它就分解出來。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)COPD和正常人的desmosine濃度有明顯的差別【26-28】。更有學(xué)者分析血液中之彈力纖維素分解後的peptide(elastinderivedpeptide,EDP)，發(fā)現(xiàn)不吸菸者、吸菸者和慢性阻塞性肺疾病者間，EDP有明顯的不同【29,30】。從這些研究顯示，彈力纖維分解產(chǎn)物有良好的潛力，可以反映體內(nèi)的彈力纖維素分解作用(elastolysis)，甚至更進(jìn)一步可以早期發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病之存在。捌、結(jié)論從臨床的眼光看來，慢性阻塞性肺疾病是一種退化性的疾病，並沒有根本有效的治療方法。可是臨床醫(yī)師也不必因此悲觀沮喪，我們?nèi)匀挥邢喈?dāng)多的治療空間存在，只要掌握治療的正確原則，仔細(xì)瞭解病人的病況，仍然也可以使退化的功能發(fā)揮出它的極致，使生命維持它最佳的品質(zhì)。玖、參考資料1.AmericanThoracicSociety.Standardsforthediagnosisandcareofpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease(COPD)andasthma.AmRevRespirDis1995;152:S78-S121.2.NHLB&WHO.GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease—PoketguidetoCOPDdiagnosis,management,andprevention.NIHPublicationNo.2701B.April2001.3.Healthstatistics.DepartmentofHealth,ExecutiveYuan,RepublicofChina1972-1996.4.ShiaoGM.ChronicBronchitisinTaiwan.InProceedingsofSymposiumonBronchialMucusinHealthandDisease.AsiaPacificCongressSeriesNo33.ExcerptaMedica1984;48-54.5.ShiaoGM.ChronicObstructivePulmonaryDiseases.ThoracicMedicine1996;11:230-239.6.蕭光明.臺(tái)灣地區(qū)慢性阻塞性肺部疾病之流行病學(xué).臨床醫(yī)學(xué)1986;18:345-351.7.ThomTJ.InternationalcomparisonsinCOPDmortality.AmRevRespirDis1989;140:S27-S34.8.Areportonmorbiditysurveyinpublicandprivatehospitalsclinics,Taiwanarea,R.O.C.1985,1994,1995DepartmentofHealth,ExecutiveYuan,RepublicofChina.1985.9.LaurellCB,ErikssonS.Theelectrophoretic-1-globulinpatternofserumin-1-antitrypsindeficiency.ScandJClinLabInvest1963;15:132-140.10.DonahoeM,RogersRM.Laboratoryevaluationofthepatientwithchronicobstructivepulmonarydisease.inCherniackNSeds.Chronicobstructivepulmonarydisease.Philadellphia:WBSaundersCo.1991;376-377.11.FletcherC,PetoR,TinkerC,SpeizerFE.Thenaturalhistoryofchronicbronchitisandemphysema.AneightyearstudyofearlychronicobstructivelungdiseaseinworkingmeninLondon.Oxford:OxfordUniversityPress,1976.12.DockeryDW,SpeizerFE,FerrisBGJr,etal.Cumulativeandreversibleeffectsoflifetimesmokingonsimpletestsoflungfunctioninadults.AmRevRespirDis1988;137;286-292.13.SherrillDL,CamilliA,LebowitzMD.Onthetemporalrelationshipsbetweenlungfunctionandsomaticgrowth.AmRevRespirDis1989;140:638-644.14.TagerIB，SegalM，SpeizerFE，WeissST.Thenaturalhistoryofforcedexpiredvolumes.Effectsofcigarettesmokingandrespiratorysymptoms.AmRevRespirDis1988;138:837.15.RedlineS.TheepidemiologyofCOPD.inCherniackNSeds.Chronicobstructivepulmonarydisease.Philadellphia:WBSaundersCo.1991;225-234.16.IdellS,CohenAB.Thepathogenesisofemphysema.inHodgkinJE,PettyTLeds.Chronicobstructivepulmonarydisease:Currentconcepts.Philadelphia:WBSaunderCo.1987;7-21.17.CohenBH,BallWCJr,BrashearsS,etal.Riskfactorsinchronicobstructivepulmonarydisease(COPD).AmJEpidermiol1977;105:223-231.18.DollR，Pet