產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血課件

婦產(chǎn)科業(yè)務講課學習

產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血1

第一節(jié)產(chǎn)后出血第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血2第一節(jié)產(chǎn)后出血：

產(chǎn)后出血（postpartumhemorrhage)指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，為分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%-3%，由于分娩時收集和測量失血量有一定難度，估計失血量偏少，實際發(fā)病率更高。

第一節(jié)產(chǎn)后出血：產(chǎn)后出血（postpartum3第一節(jié)產(chǎn)后出血預防病因臨床表現(xiàn)診斷處理產(chǎn)后出血第一節(jié)第一節(jié)產(chǎn)后出血預防病因臨床表現(xiàn)診斷處理產(chǎn)后出4產(chǎn)后出血的病因：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。這些原因可共存、互為因果或相互影響。病因軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙胎盤因素子宮收縮乏力產(chǎn)后出血的病因：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂51、子宮收縮乏力

子宮收縮乏力（uterineatony)是產(chǎn)后出血最常見的原因。影響子宮肌收縮和縮復功能的因素，均可引起子宮收縮乏力性出血。常見因素有：

全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，對分娩恐懼；體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病等。產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長使體力消耗過多；前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等可引起子宮肌水腫或滲血，影響收縮功能。子宮因素：子宮肌纖維過分伸展（多胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術后、產(chǎn)次過多、急產(chǎn)等）；子宮病變（子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等）。藥物因素：臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑。子宮收縮乏力1、子宮收縮乏力子宮收縮乏力（6

2、胎盤因素（1）胎盤滯留（retainedplacenta)：胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，若30分鐘后胎盤仍不排出，胎盤剝離面血竇不能關閉而導致產(chǎn)后出血。常見原因有：

胎盤嵌頓胎盤剝離不全123膀胱充盈

使已剝離胎盤滯留宮腔

子宮收縮藥物應用不當，宮頸內(nèi)口附近子宮肌出現(xiàn)環(huán)形收縮，使已剝離的胎盤嵌頓于宮腔；

第三產(chǎn)程過早牽拉臍帶或按壓子宮，影響胎盤正常剝離，剝離不全部位血竇開放而出血。

72、胎盤因素

（2）胎盤粘連（placentaaccreta)或胎盤植入（placentaincreta):胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；胎盤絨毛穿入子宮壁肌層為胎盤植入。均可分為部分性或完全性。部分性胎盤粘連或植入表現(xiàn)為胎盤部分剝離，部分未剝離，導致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。完全性胎盤粘連與植入因胎盤未剝離而無出血。常見原因有多次人工流產(chǎn)、宮腔感染損傷子宮內(nèi)膜和原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等。（3）胎盤部分殘留：指部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔，影響子宮收縮而出血。有時部分胎膜殘留宮腔亦可引起出血。

2、胎盤因素（2）胎盤粘連（placentaacc8產(chǎn)后出血的病因：3.軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷后未及時檢查發(fā)現(xiàn)，導致產(chǎn)后出血。常見原因有陰道手術助產(chǎn)（如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術等）、巨大兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強。4.凝血功能障礙（coagulationdefects)任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常，均能發(fā)生產(chǎn)后出血。原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血功能障礙引起產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血。胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)而導致子宮大量出血。產(chǎn)后出血的病因：3.軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷后未及時9產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)

胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克等相應癥狀，是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)。

1.陰道多量流血胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應考慮軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應考慮胎盤因素；胎盤娩出后陰道流血較多，應考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留；胎兒娩出后陰道持續(xù)流血且血液不凝，應考慮凝血功能障礙；失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。2.休克癥狀出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細數(shù)、脈壓縮小時，產(chǎn)婦可能已處于休克早期。產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)胎兒娩出后陰道多量流血及失10

產(chǎn)后出血的診斷1.測量失血量診斷2.產(chǎn)后出血原因的診斷

產(chǎn)后出血的診斷1.測量失血量診斷2.產(chǎn)后出血原因的診斷111.測量失血量的方法1（1）稱重法：失血量（ml)=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g)-接血前敷料干重（g)]/1.05(血液比重g/ml)2(2)容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。3（3)面積法:可按接血紗布血濕面積粗略估計失血量。1.測量失血量的方法1（1）稱重法：失血量（ml)=[胎兒娩122.產(chǎn)后出血原因的診斷

根據(jù)陰道流血發(fā)生時間、量與胎兒、胎盤娩出之間的關系，能初步判斷引起產(chǎn)后出血的原因。有時產(chǎn)后出血原因互為因果，包括：子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙2.產(chǎn)后出血原因的診斷

根據(jù)陰道流血發(fā)生時間、132.產(chǎn)后出血原因的診斷

(1)子宮收縮乏力:正常情況下胎盤娩出后，宮底平臍或臍下一橫指，子宮收縮呈球狀、質(zhì)硬。子宮收縮乏力時，宮底升高，子宮質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多。按摩子宮及應用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止，可確診為子宮收縮乏力。(2)胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應考慮胎盤因素，如胎盤部分剝離、嵌頓、胎盤部分粘連或植入。胎盤殘留是引起產(chǎn)后出血的常見原因，胎盤娩出后應常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整，確定有無殘留。胎盤胎兒面如有斷裂血管，應想到副胎盤殘留的可能。2.產(chǎn)后出血原因的診斷(1)子宮收縮乏力:正常情況142.產(chǎn)后出血原因的診斷（3）軟產(chǎn)道裂傷：疑有軟產(chǎn)道裂傷時，應立即仔細檢查軟產(chǎn)道，注意有無宮頸裂傷、陰道裂傷及會陰裂傷。宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點與9點處，有時可上延至子宮下段、陰道穹隆。陰道、會陰裂傷按損傷程度分為4度：Ⅰ度裂傷指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂傷指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結構不易辨認，出血較多；Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴展，肛門外擴約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多。（4）凝血功能障礙：產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血、血液不凝、止血困難、全身多部位出血時，根據(jù)病史及血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷。2.產(chǎn)后出血原因的診斷（3）軟產(chǎn)道裂傷：疑有軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血的處理處理原則：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染。胎盤因素軟產(chǎn)道損傷子宮收縮乏力凝血功能障礙出血性休克處理產(chǎn)后出血的處理處理原則：針對出血原因，迅速止血161.子宮收縮乏力加強宮縮能迅速止血。導尿排空膀胱后可采用以下方法：切除子宮宮腔紗條填塞法結扎盆腔血管應用宮縮劑按摩子宮髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞1.子宮收縮乏力加強宮縮能迅速止血。導尿排空膀胱后可采用以下17（1）按摩子宮

胎盤娩出后，術者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并壓迫宮底，擠出宮腔內(nèi)積血，按摩子宮應均勻而有節(jié)律，直至宮縮恢復正常為止。若效果不佳，可選用腹部-陰道雙手壓迫子宮法：一手戴無菌手套伸入陰道握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一只手在腹部按壓子宮后壁，使宮體前屈，兩手相對緊壓并均勻有節(jié)律地按摩子宮，直至宮縮恢復正常為止。（1）按摩子宮胎盤娩出后，術者一手的拇指在前、18（2）應用宮縮劑縮宮素（oxytocin)10U加于0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注。必要時縮宮素10U直接行宮體注射。麥角新堿0.2~0.4mg肌注或靜脈快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20ml中靜脈緩慢推注，心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。前列腺素類藥物：米索前列醇200ug舌下含化；卡前列甲酯栓1mg置于陰道后穹??；地諾前列酮0.5~1mg直接行宮體注射。（2）應用宮縮劑縮宮素（oxytocin)10U加于0.9%191.子宮收縮乏力

（3）宮腔紗條填塞法：助手在腹部固定子宮，術者用卵圓鉗將無菌特制寬6~8cm、長1.5~2m、4~6層不脫脂棉紗布條填塞宮腔，自宮底由內(nèi)向外填緊宮腔，壓迫止血。若留有空隙可造成隱性出血。24小時后取出紗條，取出前靜脈滴注縮宮素10U，并給予抗生素預防感染。（4）結扎盆腔血管：經(jīng)上述處理無效，出血不止，為搶救產(chǎn)婦生命，先經(jīng)陰道結扎子宮動脈上行支，若無效可經(jīng)腹結扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈。

（5）髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞：行股動脈穿刺插入導管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈，注入明膠海綿栓塞動脈。栓塞劑可于2~3周后吸收，血管復通。適用于產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定時進行。（6）切除子宮：經(jīng)積極搶救無效、危及產(chǎn)婦生命時，應行子宮次全切除或子宮全切除術，以挽救產(chǎn)婦生命。1.子宮收縮乏力（3）宮腔紗條填塞法：助手在腹部固定產(chǎn)后出血的處理

2.胎盤因素疑有胎盤滯留時應立即作陰道及宮腔檢查，若胎盤已剝離則應立即取出胎盤。若為胎盤粘連，可行徒手剝離胎盤后取出。若剝離困難疑有胎盤植入，切忌強行剝離，以手術切除子宮為宜。胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術或刮宮術。

3.軟產(chǎn)道損傷應徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。宮頸裂傷<1cm且無活動性出血不需縫合；若裂傷>1cm且有活動性出血應縫合?？p合第一針應超過裂口頂端0.5cm，常用間斷縫合；若裂傷累及子宮下段，縫合時應避免損傷膀胱和輸尿管，必要時可經(jīng)腹修補。修補陰道和會陰裂傷時，需按解剖層次縫合各層，縫合第一針應超過裂傷頂端，不留死腔，避免縫線穿透直腸粘膜。軟產(chǎn)道血腫應切開血腫、清除積血，徹底止血、縫合，必要時可置橡皮引流。4.凝血功能障礙首先應排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血。盡快輸新鮮全血，補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子。若并發(fā)DIC應按DIC處理。產(chǎn)后出血的處理2.胎盤因素疑有胎盤滯留時應立即5.出血性休克處理產(chǎn)后出血量多而急，產(chǎn)婦因血容量急劇下降而發(fā)生低血容量性休克。休克程度與出血量、出血速度和產(chǎn)婦自身狀況相關。在治療搶救中應注意：

正確估計出血量，判斷休克程度針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測，補充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓。給氧，糾正酸中毒，應用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素改善心、腎功能應用廣譜抗生素防治感染5.出血性休克處理產(chǎn)后出血量多而急，產(chǎn)婦因血容量急劇下降而發(fā)22產(chǎn)后出血的預防

重視產(chǎn)前保健、正確處理產(chǎn)程和加強產(chǎn)后觀察，能有效降低產(chǎn)后出血發(fā)病率。重視產(chǎn)前保健正確處理產(chǎn)程加強產(chǎn)后觀察產(chǎn)后出血的預防產(chǎn)后出血的預防重視產(chǎn)前保健、正確處理產(chǎn)程和加強產(chǎn)1.重視產(chǎn)前保健重視產(chǎn)前保?。?）加強孕前及孕期保?。河心δ苷系K和相關疾病者，應積極治療后再孕，必要時應在孕早期終止妊娠。（2）宣傳計劃生育，做好避孕宣教工作，減少人工流產(chǎn)次數(shù)。（3）對有產(chǎn)后出血危險的孕婦，要加強產(chǎn)前檢查，督促提前到有搶救條件的醫(yī)院住院分娩。1.重視產(chǎn)前保健重視產(chǎn)前保?。?）加強孕前及孕期保健：有凝血242.正確處理產(chǎn)程正確處理產(chǎn)程（1）第一產(chǎn)程：重視產(chǎn)婦休息及飲食，防止疲勞和產(chǎn)程延長；合理使用子宮收縮劑和鎮(zhèn)靜劑。（2）第二產(chǎn)程：正確掌握會陰后-側(cè)切開時機，認真保護會陰；陰道手術應規(guī)范、輕柔；正確指導產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒娩出過快。（3）第三產(chǎn)程：是預防產(chǎn)后出血的關鍵。胎兒娩出后，不過早牽拉臍帶，可等待15分鐘；若陰道流血量多應查明原因，及時處理；胎盤娩出后要仔細檢查胎盤、胎膜，并認真檢查軟產(chǎn)道有無裂傷和血腫。2.正確處理產(chǎn)程正確處理產(chǎn)程（1）第一產(chǎn)程：重視產(chǎn)婦休息及飲253.加強產(chǎn)后觀察

產(chǎn)后2小時是產(chǎn)后出血發(fā)生的高峰時段。產(chǎn)婦應在產(chǎn)房中觀察2小時。注意觀察會陰后-側(cè)切開縫合處有無血腫，仔細觀察產(chǎn)婦的生命體征、宮縮及陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。離開產(chǎn)房前鼓勵產(chǎn)婦排空膀胱，鼓勵母親與新生兒早接觸、早吸吮，能反射性引起子宮收縮，減少出血量。3.加強產(chǎn)后觀察產(chǎn)后2小時是產(chǎn)后出血發(fā)生的高峰時段。第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血

分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱為晚期產(chǎn)后出血（latepuerperalhemorrhage)。以產(chǎn)后1——2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者。陰道流血少量或中等量，持續(xù)或間斷；亦可表現(xiàn)為急驟大量流血，同時有血凝塊排出。產(chǎn)婦多伴有寒戰(zhàn)、低熱，且常因失血過多導致嚴重貧血或失血性休克。病因與臨床表現(xiàn)診斷治療預防第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血分娩24小時后，在晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)胎盤、胎膜殘留蛻膜殘留感染剖宮產(chǎn)術后子宮傷口裂開子宮胎盤附著面感染或復舊不全其他晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)胎盤、胎膜殘留蛻膜殘留感染剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)1.胎盤、胎膜殘留為陰道分娩最常見的原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10日左右，黏附在宮腔內(nèi)的殘留胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉，當壞死組織脫落時，暴露基底部血管，引起大量出血。臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時間延長，以后反復出血或突然大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮復舊不全，宮口松弛，有時可觸及殘留組織。2.蛻膜殘留蛻膜多在產(chǎn)后一周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。若蛻膜因剝離不全而長時間殘留，影響子宮復舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，引起晚期產(chǎn)后出血。臨床表現(xiàn)與胎盤殘留不易鑒別，宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細胞和紅細胞，但不見絨毛。晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)1.胎盤、胎膜殘留為陰道晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)3.子宮胎盤附著面感染或復舊不全胎盤娩出后其附著面血管即有血栓形成，繼而血栓機化，出現(xiàn)玻璃樣變，血管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。胎盤附著部邊緣有內(nèi)膜向內(nèi)生長，底蛻膜深層殘留腺體和內(nèi)膜重新生長，子宮內(nèi)膜修復，此過程需6~8周。若胎盤附著面感染、復舊不全可引起血栓脫落，血竇重新開放，導致子宮出血。多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。4.感染常見于子宮內(nèi)膜炎癥，感染引起胎盤附著面復舊不良和子宮收縮欠佳，血竇關閉不全導致子宮出血。晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)3.子宮胎盤附著面感染或復舊不全5.剖宮產(chǎn)術后子宮傷口裂開多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)端。近年廣泛開展子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，橫切口裂開引起大出血的報道已不罕見，應引起重視。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：（1）子宮下段橫切口兩端切斷子宮動脈向下斜行分支，造成局部供血不足。術中止血不良，形成局部血腫或局部感染組織壞死，致使切口不愈合。（2）橫切口選擇過低或過高：橫切口過低，宮頸側(cè)以結締組織為主，血供較差，組織愈合能力差，且靠近陰道，增加感染機會。橫切口過高，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時不易對齊，愈合不良。（3）縫合技術不當：組織對位不佳；手術操作粗暴；出血血管縫扎不緊；切口兩側(cè)角部未將回縮血管縫扎形成血腫；縫扎組織過多過密，切口血循環(huán)供應不良等，切口均可愈合不良。（4）切口感染：因子宮下段橫切口與陰道靠近，術前有胎膜早破、產(chǎn)程延長、多次陰道檢查、術中出血多或貧血，易發(fā)生切口感染。引起切口愈合不良造成出血的原因5.剖宮產(chǎn)術后子宮傷口裂開多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)端。第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血上述因素均可因腸線溶解脫落，血竇重新開放，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引起休克。多發(fā)生在術后2~3周。6.其他產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血。晚期產(chǎn)后出血的診斷3.輔助檢查2.癥狀和體征1.病史第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血上述因素均可因腸線溶解脫落，血竇重32晚期產(chǎn)后出血的診斷1.病史若為陰道分娩，應注意產(chǎn)程進展及產(chǎn)后惡露變化，有無反復或突然陰道流血病史；若為剖宮產(chǎn)，應了解手術指征、術式及術后恢復情況。2.癥狀和體征（2）腹痛和發(fā)熱

（4）體征（1）陰道流血（3）全身癥狀癥狀和體征子宮復舊不佳可捫及子宮增大、變軟，宮口松弛，有時可觸及殘留組織和血塊，伴有感染者子宮明顯壓痛。

繼發(fā)性貧血，嚴重者因失血性休克危及生命。胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留引起的陰道流血多在產(chǎn)后10日發(fā)生。胎盤附著部位復舊不良常發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，可以反復多次陰道流血，也可突然大量陰道流血。剖宮產(chǎn)子宮切口裂開或愈合不良所致的陰道流血多在術后2~3周發(fā)生，常常是子宮突然大量出血，可導致失血性休克。常合并感染，伴發(fā)惡露增加，惡臭。晚期產(chǎn)后出血的診斷1.病史若為陰道分娩，應注意產(chǎn)程進展及3.輔助檢查晚期產(chǎn)后出血的診斷（1）血常規(guī)：了解貧血和感染情況（3）病原菌和藥敏試驗：選擇有效光譜抗生素。（2）超聲檢查：了解子宮大小、宮腔有無殘留物及子宮切口愈合情況（4）血B-hCG測定：有助于排除胎盤殘留及絨毛膜癌。（5）病理檢查:宮腔刮出物或切除子宮標本應送病理檢查。輔助檢查3.輔助檢查晚期產(chǎn)后出血的診斷（1）血常規(guī)：了（3）病原菌和34晚期產(chǎn)后出血的治療1.少量或中等量陰道流血應給予廣譜抗生素、子宮收縮劑及支持療法。2.疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復舊不全在靜脈通道輸液、備血及準備手術的條件下刮宮，操作應輕柔，以防子宮穿孔。刮出物應送病理檢查，以明確診斷。術后繼續(xù)給予抗生素及子宮收縮劑。3.疑剖宮產(chǎn)子宮切口裂開僅少量陰道流血也應住院，給予廣譜抗生素及支持療法，密切觀察病情變化；若多量陰道流血，可行剖腹探查。若切口周圍組織壞死范圍小、炎癥反應輕微，可行清創(chuàng)縫合及髂內(nèi)動脈、子宮動脈結扎止血或行髂內(nèi)動脈栓塞術。若組織壞死范圍大，酌情作低位子宮次全切除術或子宮全切除術。4.腫瘤引起的陰道流血應做相應處理。晚期產(chǎn)后出血的治療1.少量或中等量陰道流血應給予廣譜35晚期產(chǎn)后出血的預防剖宮產(chǎn)時合理選擇切口；避免子宮下段橫切口兩側(cè)角部撕裂及合理縫合。晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)婦可追溯到第三產(chǎn)程和產(chǎn)后2小時陰道流血較多或懷疑胎盤胎膜殘留病史。因此，產(chǎn)后應仔細檢查胎盤、胎膜，若有殘缺，應及時取出；不能排除胎盤殘留時，應探查宮腔。術后應用抗生素預防感染。晚期產(chǎn)后出血的預防剖宮產(chǎn)時合理選擇切口；避免子宮下段橫切口兩經(jīng)常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe寫在最后經(jīng)常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫37謝謝你的到來學習并沒有結束，希望大家繼續(xù)努力LearningIsNotOver.IHopeYouWillContinueToWorkHard演講人：XXXXXX時間：XX年XX月XX日

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產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血39

第一節(jié)產(chǎn)后出血第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血40第一節(jié)產(chǎn)后出血：

產(chǎn)后出血（postpartumhemorrhage)指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，為分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%-3%，由于分娩時收集和測量失血量有一定難度，估計失血量偏少，實際發(fā)病率更高。

第一節(jié)產(chǎn)后出血：產(chǎn)后出血（postpartum41第一節(jié)產(chǎn)后出血預防病因臨床表現(xiàn)診斷處理產(chǎn)后出血第一節(jié)第一節(jié)產(chǎn)后出血預防病因臨床表現(xiàn)診斷處理產(chǎn)后出42產(chǎn)后出血的病因：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。這些原因可共存、互為因果或相互影響。病因軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙胎盤因素子宮收縮乏力產(chǎn)后出血的病因：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂431、子宮收縮乏力

子宮收縮乏力（uterineatony)是產(chǎn)后出血最常見的原因。影響子宮肌收縮和縮復功能的因素，均可引起子宮收縮乏力性出血。常見因素有：

全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，對分娩恐懼；體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病等。產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長使體力消耗過多；前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等可引起子宮肌水腫或滲血，影響收縮功能。子宮因素：子宮肌纖維過分伸展（多胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術后、產(chǎn)次過多、急產(chǎn)等）；子宮病變（子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等）。藥物因素：臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑。子宮收縮乏力1、子宮收縮乏力子宮收縮乏力（44

2、胎盤因素（1）胎盤滯留（retainedplacenta)：胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，若30分鐘后胎盤仍不排出，胎盤剝離面血竇不能關閉而導致產(chǎn)后出血。常見原因有：

胎盤嵌頓胎盤剝離不全123膀胱充盈

使已剝離胎盤滯留宮腔

子宮收縮藥物應用不當，宮頸內(nèi)口附近子宮肌出現(xiàn)環(huán)形收縮，使已剝離的胎盤嵌頓于宮腔；

第三產(chǎn)程過早牽拉臍帶或按壓子宮，影響胎盤正常剝離，剝離不全部位血竇開放而出血。

452、胎盤因素

（2）胎盤粘連（placentaaccreta)或胎盤植入（placentaincreta):胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；胎盤絨毛穿入子宮壁肌層為胎盤植入。均可分為部分性或完全性。部分性胎盤粘連或植入表現(xiàn)為胎盤部分剝離，部分未剝離，導致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。完全性胎盤粘連與植入因胎盤未剝離而無出血。常見原因有多次人工流產(chǎn)、宮腔感染損傷子宮內(nèi)膜和原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等。（3）胎盤部分殘留：指部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔，影響子宮收縮而出血。有時部分胎膜殘留宮腔亦可引起出血。

2、胎盤因素（2）胎盤粘連（placentaacc46產(chǎn)后出血的病因：3.軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷后未及時檢查發(fā)現(xiàn)，導致產(chǎn)后出血。常見原因有陰道手術助產(chǎn)（如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術等）、巨大兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強。4.凝血功能障礙（coagulationdefects)任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常，均能發(fā)生產(chǎn)后出血。原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血功能障礙引起產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血。胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)而導致子宮大量出血。產(chǎn)后出血的病因：3.軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷后未及時47產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)

胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克等相應癥狀，是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)。

1.陰道多量流血胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應考慮軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應考慮胎盤因素；胎盤娩出后陰道流血較多，應考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留；胎兒娩出后陰道持續(xù)流血且血液不凝，應考慮凝血功能障礙；失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。2.休克癥狀出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細數(shù)、脈壓縮小時，產(chǎn)婦可能已處于休克早期。產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)胎兒娩出后陰道多量流血及失48

產(chǎn)后出血的診斷1.測量失血量診斷2.產(chǎn)后出血原因的診斷

產(chǎn)后出血的診斷1.測量失血量診斷2.產(chǎn)后出血原因的診斷491.測量失血量的方法1（1）稱重法：失血量（ml)=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g)-接血前敷料干重（g)]/1.05(血液比重g/ml)2(2)容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。3（3)面積法:可按接血紗布血濕面積粗略估計失血量。1.測量失血量的方法1（1）稱重法：失血量（ml)=[胎兒娩502.產(chǎn)后出血原因的診斷

根據(jù)陰道流血發(fā)生時間、量與胎兒、胎盤娩出之間的關系，能初步判斷引起產(chǎn)后出血的原因。有時產(chǎn)后出血原因互為因果，包括：子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙2.產(chǎn)后出血原因的診斷

根據(jù)陰道流血發(fā)生時間、512.產(chǎn)后出血原因的診斷

(1)子宮收縮乏力:正常情況下胎盤娩出后，宮底平臍或臍下一橫指，子宮收縮呈球狀、質(zhì)硬。子宮收縮乏力時，宮底升高，子宮質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多。按摩子宮及應用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止，可確診為子宮收縮乏力。(2)胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應考慮胎盤因素，如胎盤部分剝離、嵌頓、胎盤部分粘連或植入。胎盤殘留是引起產(chǎn)后出血的常見原因，胎盤娩出后應常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整，確定有無殘留。胎盤胎兒面如有斷裂血管，應想到副胎盤殘留的可能。2.產(chǎn)后出血原因的診斷(1)子宮收縮乏力:正常情況522.產(chǎn)后出血原因的診斷（3）軟產(chǎn)道裂傷：疑有軟產(chǎn)道裂傷時，應立即仔細檢查軟產(chǎn)道，注意有無宮頸裂傷、陰道裂傷及會陰裂傷。宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點與9點處，有時可上延至子宮下段、陰道穹隆。陰道、會陰裂傷按損傷程度分為4度：Ⅰ度裂傷指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂傷指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結構不易辨認，出血較多；Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴展，肛門外擴約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多。（4）凝血功能障礙：產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血、血液不凝、止血困難、全身多部位出血時，根據(jù)病史及血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷。2.產(chǎn)后出血原因的診斷（3）軟產(chǎn)道裂傷：疑有軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血的處理處理原則：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染。胎盤因素軟產(chǎn)道損傷子宮收縮乏力凝血功能障礙出血性休克處理產(chǎn)后出血的處理處理原則：針對出血原因，迅速止血541.子宮收縮乏力加強宮縮能迅速止血。導尿排空膀胱后可采用以下方法：切除子宮宮腔紗條填塞法結扎盆腔血管應用宮縮劑按摩子宮髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞1.子宮收縮乏力加強宮縮能迅速止血。導尿排空膀胱后可采用以下55（1）按摩子宮

胎盤娩出后，術者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并壓迫宮底，擠出宮腔內(nèi)積血，按摩子宮應均勻而有節(jié)律，直至宮縮恢復正常為止。若效果不佳，可選用腹部-陰道雙手壓迫子宮法：一手戴無菌手套伸入陰道握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一只手在腹部按壓子宮后壁，使宮體前屈，兩手相對緊壓并均勻有節(jié)律地按摩子宮，直至宮縮恢復正常為止。（1）按摩子宮胎盤娩出后，術者一手的拇指在前、56（2）應用宮縮劑縮宮素（oxytocin)10U加于0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注。必要時縮宮素10U直接行宮體注射。麥角新堿0.2~0.4mg肌注或靜脈快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20ml中靜脈緩慢推注，心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。前列腺素類藥物：米索前列醇200ug舌下含化；卡前列甲酯栓1mg置于陰道后穹??；地諾前列酮0.5~1mg直接行宮體注射。（2）應用宮縮劑縮宮素（oxytocin)10U加于0.9%571.子宮收縮乏力

（3）宮腔紗條填塞法：助手在腹部固定子宮，術者用卵圓鉗將無菌特制寬6~8cm、長1.5~2m、4~6層不脫脂棉紗布條填塞宮腔，自宮底由內(nèi)向外填緊宮腔，壓迫止血。若留有空隙可造成隱性出血。24小時后取出紗條，取出前靜脈滴注縮宮素10U，并給予抗生素預防感染。（4）結扎盆腔血管：經(jīng)上述處理無效，出血不止，為搶救產(chǎn)婦生命，先經(jīng)陰道結扎子宮動脈上行支，若無效可經(jīng)腹結扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈。

（5）髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞：行股動脈穿刺插入導管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈，注入明膠海綿栓塞動脈。栓塞劑可于2~3周后吸收，血管復通。適用于產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定時進行。（6）切除子宮：經(jīng)積極搶救無效、危及產(chǎn)婦生命時，應行子宮次全切除或子宮全切除術，以挽救產(chǎn)婦生命。1.子宮收縮乏力（3）宮腔紗條填塞法：助手在腹部固定產(chǎn)后出血的處理

2.胎盤因素疑有胎盤滯留時應立即作陰道及宮腔檢查，若胎盤已剝離則應立即取出胎盤。若為胎盤粘連，可行徒手剝離胎盤后取出。若剝離困難疑有胎盤植入，切忌強行剝離，以手術切除子宮為宜。胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術或刮宮術。

3.軟產(chǎn)道損傷應徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。宮頸裂傷<1cm且無活動性出血不需縫合；若裂傷>1cm且有活動性出血應縫合。縫合第一針應超過裂口頂端0.5cm，常用間斷縫合；若裂傷累及子宮下段，縫合時應避免損傷膀胱和輸尿管，必要時可經(jīng)腹修補。修補陰道和會陰裂傷時，需按解剖層次縫合各層，縫合第一針應超過裂傷頂端，不留死腔，避免縫線穿透直腸粘膜。軟產(chǎn)道血腫應切開血腫、清除積血，徹底止血、縫合，必要時可置橡皮引流。4.凝血功能障礙首先應排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血。盡快輸新鮮全血，補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子。若并發(fā)DIC應按DIC處理。產(chǎn)后出血的處理2.胎盤因素疑有胎盤滯留時應立即5.出血性休克處理產(chǎn)后出血量多而急，產(chǎn)婦因血容量急劇下降而發(fā)生低血容量性休克。休克程度與出血量、出血速度和產(chǎn)婦自身狀況相關。在治療搶救中應注意：

正確估計出血量，判斷休克程度針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測，補充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓。給氧，糾正酸中毒，應用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素改善心、腎功能應用廣譜抗生素防治感染5.出血性休克處理產(chǎn)后出血量多而急，產(chǎn)婦因血容量急劇下降而發(fā)60產(chǎn)后出血的預防

重視產(chǎn)前保健、正確處理產(chǎn)程和加強產(chǎn)后觀察，能有效降低產(chǎn)后出血發(fā)病率。重視產(chǎn)前保健正確處理產(chǎn)程加強產(chǎn)后觀察產(chǎn)后出血的預防產(chǎn)后出血的預防重視產(chǎn)前保健、正確處理產(chǎn)程和加強產(chǎn)1.重視產(chǎn)前保健重視產(chǎn)前保?。?）加強孕前及孕期保健：有凝血功能障礙和相關疾病者，應積極治療后再孕，必要時應在孕早期終止妊娠。（2）宣傳計劃生育，做好避孕宣教工作，減少人工流產(chǎn)次數(shù)。（3）對有產(chǎn)后出血危險的孕婦，要加強產(chǎn)前檢查，督促提前到有搶救條件的醫(yī)院住院分娩。1.重視產(chǎn)前保健重視產(chǎn)前保健（1）加強孕前及孕期保?。河心?22.正確處理產(chǎn)程正確處理產(chǎn)程（1）第一產(chǎn)程：重視產(chǎn)婦休息及飲食，防止疲勞和產(chǎn)程延長；合理使用子宮收縮劑和鎮(zhèn)靜劑。（2）第二產(chǎn)程：正確掌握會陰后-側(cè)切開時機，認真保護會陰；陰道手術應規(guī)范、輕柔；正確指導產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒娩出過快。（3）第三產(chǎn)程：是預防產(chǎn)后出血的關鍵。胎兒娩出后，不過早牽拉臍帶，可等待15分鐘；若陰道流血量多應查明原因，及時處理；胎盤娩出后要仔細檢查胎盤、胎膜，并認真檢查軟產(chǎn)道有無裂傷和血腫。2.正確處理產(chǎn)程正確處理產(chǎn)程（1）第一產(chǎn)程：重視產(chǎn)婦休息及飲633.加強產(chǎn)后觀察

產(chǎn)后2小時是產(chǎn)后出血發(fā)生的高峰時段。產(chǎn)婦應在產(chǎn)房中觀察2小時。注意觀察會陰后-側(cè)切開縫合處有無血腫，仔細觀察產(chǎn)婦的生命體征、宮縮及陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。離開產(chǎn)房前鼓勵產(chǎn)婦排空膀胱，鼓勵母親與新生兒早接觸、早吸吮，能反射性引起子宮收縮，減少出血量。3.加強產(chǎn)后觀察產(chǎn)后2小時是產(chǎn)后出血發(fā)生的高峰時段。第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血

分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱為晚期產(chǎn)后出血（latepuerperalhemorrhage)。以產(chǎn)后1——2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者。陰道流血少量或中等量，持續(xù)或間斷；亦可表現(xiàn)為急驟大量流血，同時有血凝塊排出。產(chǎn)婦多伴有寒戰(zhàn)、低熱，且常因失血過多導致嚴重貧血或失血性休克。病因與臨床表現(xiàn)診斷治療預防第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血分娩24小時后，在晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)胎盤、胎膜殘留蛻膜殘留感染剖宮產(chǎn)術后子宮傷口裂開子宮胎盤附著面感染或復舊不全其他晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)胎盤、胎膜殘留蛻膜殘留感染剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)1.胎盤、胎膜殘留為陰道分娩最常見的原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10日左右，黏附在宮腔內(nèi)的殘留胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉，當壞死組織脫落時，暴露基底部血管，引起大量出血。臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時間延長，以后反復出血或突然大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮復舊不全，宮口松弛，有時可觸及殘留組織。2.蛻膜殘留蛻膜多在產(chǎn)后一周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。若蛻膜因剝離不全而長時間殘留，影響子宮復舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，引起晚期產(chǎn)后出血。臨床表現(xiàn)與胎盤殘留不易鑒別，宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細胞和紅細胞，但不見絨毛。晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)1.胎盤、胎膜殘留為陰道晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)3.子宮胎盤附著面感染或復舊不全胎盤娩出后其附著面血管即有血栓形成，繼而血栓機化，出現(xiàn)玻璃樣變，血管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。胎盤附著部邊緣有內(nèi)膜向內(nèi)生長，底蛻膜深層殘留腺體和內(nèi)膜重新生長，子宮內(nèi)膜修復，此過程需6~8周。若胎盤附著面感染、復舊不全可引起血栓脫落，血竇重新開放，導致子宮出血。多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。4.感染常見于子宮內(nèi)膜炎癥，感染引起胎盤附著面復舊不良和子宮收縮欠佳，血竇關閉不全導致子宮出血。晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)3.子宮胎盤附著面感染或復舊不全5.剖宮產(chǎn)術后子宮傷口裂開多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)端。近年廣泛開展子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，橫切口裂開引起大出血的報道已不罕見，應引起重視。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：（1）子宮下段橫切口兩端切斷子宮動脈向下斜行分支，造成局部供血不