內鏡下上消化道異物取出的評估與處理要點課件

內鏡下上消化道異物取出的

評估與處理要點廣西區(qū)人民醫(yī)院消化內科農兵內鏡下上消化道異物取出的

評估與處理要點廣西區(qū)人民醫(yī)院消化內1背景臨床常見急癥之一，占急診內鏡診療的４％發(fā)生率：國內無相關數(shù)據(jù)；美國：異物占人體有害物比例3.99%80%~85%的上消化道異物發(fā)生于兒童,6月齡至6歲為高發(fā)年齡段70%~75%的上消化道異物滯留于食管，以食管入口處最多見我國以魚刺、硬幣、電池、磁鐵和玩具居多背景臨床常見急癥之一，占急診內鏡診療的４％2現(xiàn)狀術前評估不夠充分處理時機掌控不好對某些相對禁忌癥病例處理不夠規(guī)范現(xiàn)狀術前評估不夠充分3怎么辦？規(guī)范？《中國上消化道異物內鏡處理專家共識意見》（2015年，上海）怎么辦？規(guī)范？《中國上消化道異物內鏡處理專家共識意見》（204評估處理前評估危險因素精確的診斷處理中、后評估內鏡下處理要點內鏡治療常見并發(fā)癥及處理

評估處理前評估5術前評估----危險因素上消化道異物滯留的危險因索患者伴隨食管胃基礎疾病(如嗜酸性食管炎、賁門失弛緩癥、上消化道憩室、胃輕癱等)上消化道異物所致并發(fā)癥的危險因素消化道狹窄和折返彎曲處高危人群：伴有先天性消化道畸形或消化道手術史的異物患者不同異物并發(fā)癥發(fā)生情況與嚴重程度各異腐蝕性異物易使食管液化壞死磁性異物可致消化道痔管形成尖銳異物穿孔發(fā)生率達15%一35%

食管異物所致并發(fā)癥發(fā)生率最高，與滯留時間成正相關，滯留24h,72h的并發(fā)癥發(fā)生率分別上升2倍和7倍，內鏡治療成功率因此下降。術前評估----危險因素上消化道異物滯留的危險因索6食管異物滯留時間

與風險及內鏡治療成功率關系食管異物滯留時間

與風險及內鏡治療成功率關系7異物并發(fā)癥與異物滯留時間關系密切

時間越長

并發(fā)癥越高

內鏡治療成功率越低異物并發(fā)癥與異物滯留時間關系密切

時間越長

并8上消化道異物診斷評估流程上消化道異物診斷評估流程9精確診斷病史：重點是異物形狀、時間、癥狀影像學檢查上消化道異物的臨床表現(xiàn)與病變部位并非完全一致但其存在一定的漏診率，結果陰性者尚無法排除診斷臨床實踐中，影像學檢查并非必需，可根據(jù)具體病情酌情選擇。精確診斷10影像學檢查Ｘ線平片正位和側位Ｘ線平片確定異物部位、大小、形狀、數(shù)量，發(fā)現(xiàn)潛在的梗阻和穿孔等并發(fā)癥60％~90％的上消化道異物在平片下可見，食物團塊、木屑、塑料、玻璃、細金屬異物等往往表現(xiàn)為陰性結果不建議Ｘ線平片檢查前吞服棉花、鋇劑用于診斷上消化道異物。必要時可口服非離子型造影劑。影像學檢查Ｘ線平片11CＴ掃描應作為診斷上消化道異物的重要影像學手段診斷異物的敏感度為70%~100%，特異度為70~94%可以發(fā)現(xiàn)部分Ｘ線平片未能顯示的異物，并判斷是否存在相關并發(fā)癥，可疑伴發(fā)腹膜炎、膿腫、瘺等，增強ＣＴ的診斷價值更高了解異物與周圍重要器官或大血管的關系CＴ掃描應作為診斷上消化道異物的重要影像學手段12內鏡下上消化道異物取出的評估與處理要點課件13胃鏡：既診斷同時治療胃鏡：既診斷同時治療14上消化道異物處理方式自然排出內鏡處理外科手術上消化道異物處理方式自然排出15內鏡處理要點原則：耐受內鏡操作且無并發(fā)癥的普通上消化道異物均適合內鏡處理口咽部、食管入口上方的異物，應首先用喉鏡試取，失敗者再行胃鏡或硬質食管鏡食管中上段異物可在胃鏡或硬質食管鏡下處理某些胃內或十二指腸內異物可等待其自然排出，但臨床實踐中，可酌情安排內鏡干預，嘗試取出。內鏡處理要點原則：耐受內鏡操作且無并發(fā)癥的普通上消化道異物均16內鏡處理適應證及禁忌證內鏡處理適應證及禁忌證17適應證絕對適應證能配合內鏡操作預計難以自然排出無并發(fā)癥的普通異物患者。相對適應證①胃內容物未完全排空的急診內鏡患者，應氣管內插管，防止誤吸；②不配合內鏡操作者，應在氣管內插管全身麻醉下操作；③無并發(fā)癥的高危異物患者，宜在氣管內插管全身麻醉下操作。適應證絕對適應證18禁忌證絕對禁忌證①合并有心、腦、肺等重要器官疾病，

不能耐受內鏡診療者；②異物導致大量出血者；③異物導致嚴重全身感染者；④異物為毒品袋者應由外科醫(yī)生評估病情后擬定手術治療方案禁忌證絕對禁忌證19相對禁忌證①異物導致瘺管形成者；②異物導致局部膿腫、積氣者；③異物導致可疑或明確穿孔者；④異物臨近重要器官與大血管，內鏡下取出后可

能導致器官損傷、大量出血等嚴重并發(fā)癥者

如何處理？相對禁忌證①異物導致瘺管形成者；20內鏡處理相對禁忌證的患者

經各相關科室醫(yī)生會診后擬定多學科協(xié)作治療方案不宜內鏡干預的患者應通過外科手術處理如需內鏡干預應以外科處理為主按照外科手術標準做術前準備，在外科醫(yī)生的協(xié)助下內鏡醫(yī)生于手術室試取異物，內鏡處理失敗者轉為外科手術。內鏡處理相對禁忌證的患者經各相關科室醫(yī)生會診后擬定多學科協(xié)21相對禁忌證的內鏡處理相對禁忌證的內鏡處理22內鏡處理時機內鏡處理時機取決于臨床表現(xiàn)異物種類部位滯留時間等，內鏡處理時機主要包括急診內鏡擇期內鏡內鏡處理時機內鏡處理時機23原則高危異物以急診內鏡處理為主普通異物常于擇期內鏡下處理原則高危異物以急診內鏡處理為主24急診內鏡

存在以下情況的上消化道異物患者，須行急診內鏡（１）易損傷黏膜、血管而導致穿孔等并發(fā)癥的尖

銳異物；（２）腐蝕性異物；（３）多個磁性異物或磁性異物合并金屬；（４）食管內異物滯留≥24h；（５）食管內異物出現(xiàn)氣促、呼吸窘迫等氣管嚴重

受壓合并梗阻表現(xiàn)；（６）食管內異物出現(xiàn)吞咽唾液困難、流涎等食管

完全梗阻表現(xiàn)；（７）胃內或十二指腸內異物出現(xiàn)胃腸道梗阻、損

傷表現(xiàn)。急診內鏡

存在以下情況的上消化道異物患者，須行急診內鏡（１）25擇期內鏡

存在以下情況的上消化道異物患者，應在24h內盡早安排內鏡診療（１）直徑≥2.5cm的異物；（２）長度≥6cm的異物；（３）單個磁性異物；（４）自然排出失敗的異物；（５）未達到急診內鏡指征的食管異物；（６）出現(xiàn)臨床表現(xiàn)但未達到急診內鏡

指征的胃內或十二指腸內異物。

擇期內鏡

存在以下情況的上消化道異物患者，應在24h內盡早26上消化道異物內鏡處理常見問題上消化道異物內鏡處理常見問題27取異物時是否需要鎮(zhèn)靜、麻醉？成人患者評估容易取出異物可行普通胃鏡診療以下情況推薦深度鎮(zhèn)靜或麻醉下操作因異物處理時間較長、操作相對復雜造成患者不適不能配合內鏡操作或行硬質食管鏡的患者應在氣管內插管全身麻醉下操作難以耐受普通胃鏡、異物數(shù)量多或預計內鏡處理難度較大者，必要時也可考慮全身麻醉取異物時是否需要鎮(zhèn)靜、麻醉？成人患者評估容易取出異物可行普通28長異物內鏡處理長度≥6cm的異物（如筆、牙刷、餐具等）不易自然排出常用圈套器或取石網(wǎng)籃鉗取對于胃內較長異物可將外套管置于食管?胃交界處，鉗取異物后平穩(wěn)退入外套管內，以免損傷黏膜。長異物內鏡處理長度≥6cm的異物（如筆、牙刷、餐具等）不易自29尖銳異物內鏡處理原則魚刺、禽類骨頭、義齒、棗核、牙簽、回形針、刀片等尖銳應引起足夠重視應急診內鏡處理,選擇合適的器械推薦使用保護器材以降低黏膜損傷風險尖銳異物內鏡處理原則魚刺、禽類骨頭、義齒、棗核、牙簽、回形針30常用取異物器械常用取異物器械31內鏡下上消化道異物取出的評估與處理要點課件32腐蝕性異物處理原則紐扣電池是最常見的腐蝕性異物腐蝕性異物易造成消化道損傷甚至壞死確診后應急診內鏡處理其損傷食管后可能造成食管狹窄，須在數(shù)周內復查內鏡，若狹窄形成，應盡早擴張食管。腐蝕性異物處理原則紐扣電池是最常見的腐蝕性異物33磁性異物當多個磁性異物或磁性異物合并金屬存在于上消化道內，各物體之間相互吸引，壓迫消化道管壁，容易造成缺血壞死、瘺管形成、穿孔、梗阻、腹膜炎等嚴重的胃腸道損傷須急診內鏡處理單個磁性異物也應盡早取出除常規(guī)鉗取器械外，磁性異物可嘗試在磁性異物鉗吸引下取出。磁性異物當多個磁性異物或磁性異物合并金屬存在于上消化道內，各34毒品袋毒品袋破裂后會造成致命危險，為內鏡處理禁忌證無法自然排出或懷疑毒品袋破裂的患者，應積極行外科手術。毒品袋毒品袋破裂后會造成致命危險，為內鏡處理禁忌證35內鏡治療常見并發(fā)癥及處理

0~5%出現(xiàn)術后并發(fā)癥以下情況易出現(xiàn)并發(fā)癥不規(guī)則尖銳異物、多個磁性異物、腐蝕性異物食管上段異物、異物滯留≥48h內鏡治療前黏膜已損傷者更易出現(xiàn)內鏡治療的并發(fā)癥內鏡治療常見并發(fā)癥及處理0~5%出現(xiàn)術后并發(fā)癥36黏膜損傷、出血禁食并給予抑酸劑與黏膜保護劑術中少量滲血，噴灑冰生理鹽水去甲腎上腺素液即可出血較多選用電凝止血或止血夾閉合止血若內鏡下止血效果欠佳，除內科補液、輸血等處理外，須外科手術干預。感染可引起局部或全身感染足量抗生素治療+禁食、抑酸、補液局部膿腫應充分引流，保守治療失敗者，須外科手術處理。禁食并給予抑酸劑與黏膜保護劑37穿孔穿孔常伴隨膿液產生，原則上應保持引流通暢已存在外引流者可酌情閉合創(chuàng)面無外引流者不宜過早閉合創(chuàng)面，禁食、補液、充分引流后多可自行閉合若病情未改善，須外科手術治療誤吸一旦發(fā)生，立即退出內鏡并沿途吸引使患者處于頭低足高位，扣拍背部及時清理口腔內痰液與嘔吐物必要時行氣管內吸引、氣管切開等搶救措施

穿孔常伴隨膿液產生，原則上應保持引流通暢38小結高度重視上消化道異物精確評估：X線及CT是重要輔助手段易引起黏膜損傷的異物（長、尖銳、磁性）、滯留時間≥24h、引起梗阻者應急診內鏡處理多數(shù)情況推薦深度鎮(zhèn)靜及（氣管插管）麻醉進行相對禁忌癥患者應多學科會診；以外科處理為主；如先行內鏡試取，應按外科手術術前準備在手術室進行異物引起穿孔者應保持引流通暢小結高度重視上消化道異物精確評估：X線及CT是重要輔助手段39謝謝！謝謝!謝謝！謝謝!40內鏡下上消化道異物取出的

評估與處理要點廣西區(qū)人民醫(yī)院消化內科農兵內鏡下上消化道異物取出的

評估與處理要點廣西區(qū)人民醫(yī)院消化內41背景臨床常見急癥之一，占急診內鏡診療的４％發(fā)生率：國內無相關數(shù)據(jù)；美國：異物占人體有害物比例3.99%80%~85%的上消化道異物發(fā)生于兒童,6月齡至6歲為高發(fā)年齡段70%~75%的上消化道異物滯留于食管，以食管入口處最多見我國以魚刺、硬幣、電池、磁鐵和玩具居多背景臨床常見急癥之一，占急診內鏡診療的４％42現(xiàn)狀術前評估不夠充分處理時機掌控不好對某些相對禁忌癥病例處理不夠規(guī)范現(xiàn)狀術前評估不夠充分43怎么辦？規(guī)范？《中國上消化道異物內鏡處理專家共識意見》（2015年，上海）怎么辦？規(guī)范？《中國上消化道異物內鏡處理專家共識意見》（2044評估處理前評估危險因素精確的診斷處理中、后評估內鏡下處理要點內鏡治療常見并發(fā)癥及處理

評估處理前評估45術前評估----危險因素上消化道異物滯留的危險因索患者伴隨食管胃基礎疾病(如嗜酸性食管炎、賁門失弛緩癥、上消化道憩室、胃輕癱等)上消化道異物所致并發(fā)癥的危險因素消化道狹窄和折返彎曲處高危人群：伴有先天性消化道畸形或消化道手術史的異物患者不同異物并發(fā)癥發(fā)生情況與嚴重程度各異腐蝕性異物易使食管液化壞死磁性異物可致消化道痔管形成尖銳異物穿孔發(fā)生率達15%一35%

食管異物所致并發(fā)癥發(fā)生率最高，與滯留時間成正相關，滯留24h,72h的并發(fā)癥發(fā)生率分別上升2倍和7倍，內鏡治療成功率因此下降。術前評估----危險因素上消化道異物滯留的危險因索46食管異物滯留時間

與風險及內鏡治療成功率關系食管異物滯留時間

與風險及內鏡治療成功率關系47異物并發(fā)癥與異物滯留時間關系密切

時間越長

并發(fā)癥越高

內鏡治療成功率越低異物并發(fā)癥與異物滯留時間關系密切

時間越長

并48上消化道異物診斷評估流程上消化道異物診斷評估流程49精確診斷病史：重點是異物形狀、時間、癥狀影像學檢查上消化道異物的臨床表現(xiàn)與病變部位并非完全一致但其存在一定的漏診率，結果陰性者尚無法排除診斷臨床實踐中，影像學檢查并非必需，可根據(jù)具體病情酌情選擇。精確診斷50影像學檢查Ｘ線平片正位和側位Ｘ線平片確定異物部位、大小、形狀、數(shù)量，發(fā)現(xiàn)潛在的梗阻和穿孔等并發(fā)癥60％~90％的上消化道異物在平片下可見，食物團塊、木屑、塑料、玻璃、細金屬異物等往往表現(xiàn)為陰性結果不建議Ｘ線平片檢查前吞服棉花、鋇劑用于診斷上消化道異物。必要時可口服非離子型造影劑。影像學檢查Ｘ線平片51CＴ掃描應作為診斷上消化道異物的重要影像學手段診斷異物的敏感度為70%~100%，特異度為70~94%可以發(fā)現(xiàn)部分Ｘ線平片未能顯示的異物，并判斷是否存在相關并發(fā)癥，可疑伴發(fā)腹膜炎、膿腫、瘺等，增強ＣＴ的診斷價值更高了解異物與周圍重要器官或大血管的關系CＴ掃描應作為診斷上消化道異物的重要影像學手段52內鏡下上消化道異物取出的評估與處理要點課件53胃鏡：既診斷同時治療胃鏡：既診斷同時治療54上消化道異物處理方式自然排出內鏡處理外科手術上消化道異物處理方式自然排出55內鏡處理要點原則：耐受內鏡操作且無并發(fā)癥的普通上消化道異物均適合內鏡處理口咽部、食管入口上方的異物，應首先用喉鏡試取，失敗者再行胃鏡或硬質食管鏡食管中上段異物可在胃鏡或硬質食管鏡下處理某些胃內或十二指腸內異物可等待其自然排出，但臨床實踐中，可酌情安排內鏡干預，嘗試取出。內鏡處理要點原則：耐受內鏡操作且無并發(fā)癥的普通上消化道異物均56內鏡處理適應證及禁忌證內鏡處理適應證及禁忌證57適應證絕對適應證能配合內鏡操作預計難以自然排出無并發(fā)癥的普通異物患者。相對適應證①胃內容物未完全排空的急診內鏡患者，應氣管內插管，防止誤吸；②不配合內鏡操作者，應在氣管內插管全身麻醉下操作；③無并發(fā)癥的高危異物患者，宜在氣管內插管全身麻醉下操作。適應證絕對適應證58禁忌證絕對禁忌證①合并有心、腦、肺等重要器官疾病，

不能耐受內鏡診療者；②異物導致大量出血者；③異物導致嚴重全身感染者；④異物為毒品袋者應由外科醫(yī)生評估病情后擬定手術治療方案禁忌證絕對禁忌證59相對禁忌證①異物導致瘺管形成者；②異物導致局部膿腫、積氣者；③異物導致可疑或明確穿孔者；④異物臨近重要器官與大血管，內鏡下取出后可

能導致器官損傷、大量出血等嚴重并發(fā)癥者

如何處理？相對禁忌證①異物導致瘺管形成者；60內鏡處理相對禁忌證的患者

經各相關科室醫(yī)生會診后擬定多學科協(xié)作治療方案不宜內鏡干預的患者應通過外科手術處理如需內鏡干預應以外科處理為主按照外科手術標準做術前準備，在外科醫(yī)生的協(xié)助下內鏡醫(yī)生于手術室試取異物，內鏡處理失敗者轉為外科手術。內鏡處理相對禁忌證的患者經各相關科室醫(yī)生會診后擬定多學科協(xié)61相對禁忌證的內鏡處理相對禁忌證的內鏡處理62內鏡處理時機內鏡處理時機取決于臨床表現(xiàn)異物種類部位滯留時間等，內鏡處理時機主要包括急診內鏡擇期內鏡內鏡處理時機內鏡處理時機63原則高危異物以急診內鏡處理為主普通異物常于擇期內鏡下處理原則高危異物以急診內鏡處理為主64急診內鏡

存在以下情況的上消化道異物患者，須行急診內鏡（１）易損傷黏膜、血管而導致穿孔等并發(fā)癥的尖

銳異物；（２）腐蝕性異物；（３）多個磁性異物或磁性異物合并金屬；（４）食管內異物滯留≥24h；（５）食管內異物出現(xiàn)氣促、呼吸窘迫等氣管嚴重

受壓合并梗阻表現(xiàn)；（６）食管內異物出現(xiàn)吞咽唾液困難、流涎等食管

完全梗阻表現(xiàn)；（７）胃內或十二指腸內異物出現(xiàn)胃腸道梗阻、損

傷表現(xiàn)。急診內鏡

存在以下情況的上消化道異物患者，須行急診內鏡（１）65擇期內鏡

存在以下情況的上消化道異物患者，應在24h內盡早安排內鏡診療（１）直徑≥2.5cm的異物；（２）長度≥6cm的異物；（３）單個磁性異物；（４）自然排出失敗的異物；（５）未達到急診內鏡指征的食管異物；（６）出現(xiàn)臨床表現(xiàn)但未達到急診內鏡

指征的胃內或十二指腸內異物。

擇期內鏡

存在以下情況的上消化道異物患者，應在24h內盡早66上消化道異物內鏡處理常見問題上消化道異物內鏡處理常見問題67取異物時是否需要鎮(zhèn)靜、麻醉？成人患者評估容易取出異物可行普通胃鏡診療以下情況推薦深度鎮(zhèn)靜或麻醉下操作因異物處理時間較長、操作相對復雜造成患者不適不能配合內鏡操作或行硬質食管鏡的患者應在氣管內插管全身麻醉下操作難以耐受普通胃鏡、異物數(shù)量多或預計內鏡處理難度較大者，必要時也可考慮全身麻醉取異物時是否需要鎮(zhèn)靜、麻醉？成人患者評估容易取出異物可行普通68長異物內鏡處理長度≥6cm的異物（如筆、牙刷、餐具等）不易自然排出常用圈套器或取石網(wǎng)籃鉗取對于胃內較長異物可將外套管置于食管?胃交界處，鉗取異物后平穩(wěn)退入外套管內，以免損傷黏膜。長異物內鏡處理長度≥6cm的異物（如筆、牙刷、餐具等）不易自69尖銳異物內鏡處理原則魚刺、禽類骨頭、義齒、棗核、牙簽、回形針、刀片等尖銳應引起足夠重視應急診內鏡處理,選擇合適的器械推薦使用保護器材以降低黏膜損傷風險尖銳異物內鏡處理原則魚刺、禽類骨頭、義齒、棗核、牙簽、回形針70常用取異物器械常用取異物器械71內鏡下上消化道異物取出的評估與處理要點課件72腐蝕性異物處理原則紐扣電池是最常見的腐蝕性異物腐蝕性異物易造成消化道損傷甚至壞死確診后應急診內鏡處理其損傷食管后可能造成食管狹窄，須在數(shù)周內復查內鏡，若狹窄形成，應盡早擴張食管。腐蝕性異物處理原則紐扣電池是最常見的腐蝕性異物73磁性異物當多個磁性異物或磁性異物合并金屬存在于上消化道內，各物體之間相互吸引，壓迫消化道管壁，容易造成缺血壞死、瘺管形成、穿孔、梗阻、腹膜炎等嚴重的胃腸道