默克廣東外科會(huì)優(yōu)質(zhì)版課件

1背景流行病學(xué)：甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見(jiàn)的臨床問(wèn)題觸診：患病率女性5%，男性1%

超聲：患病率19%-67%

其中甲狀腺癌占5%-10%甲狀腺癌年發(fā)生率在增加分化型甲狀腺癌：占甲狀腺癌的90%分化型甲狀腺癌增加為主1背景流行病學(xué)：2甲狀腺癌分類(lèi)

一、分化型甲狀腺癌

1、乳頭狀甲狀腺癌（PTC）

2、濾泡型甲狀腺癌（FTC）

3、鱗狀細(xì)胞甲狀腺癌二、未分化型甲狀腺癌

1、梭型細(xì)胞型

2、大細(xì)胞型

3、小細(xì)胞型三、甲狀腺髓樣癌2甲狀腺癌分類(lèi)一、分化型甲狀腺癌3甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南ManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer

美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南工作小組制定2006年公布

TheAmericanThyroidAssociationGuidelineTaskforce

3甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南Managemen4遼寧省甲狀腺癌診治現(xiàn)狀的抽樣調(diào)查

手術(shù)后隨訪部分4遼寧省甲狀腺癌診治現(xiàn)狀的抽樣調(diào)查

手術(shù)后隨訪部分5研究對(duì)象2000年1月至2006年12月,甲狀腺癌患者手術(shù)治療702例中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院沈陽(yáng)陸軍總院沈陽(yáng)市中心醫(yī)院瓦房店市中心醫(yī)院5研究對(duì)象2000年1月至2006年12月,甲狀腺癌患者手術(shù)6研究方法通過(guò)病案查詢(xún)術(shù)前檢查術(shù)前診斷手術(shù)方式病理結(jié)果住院醫(yī)囑出院小結(jié)通過(guò)電話回訪方式術(shù)后隨訪治療和生存期限6研究方法通過(guò)病案查詢(xún)7ATA指南分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式甲狀腺單葉切除甲狀腺近全切除甲狀腺全切7ATA指南分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式甲狀腺單葉切除調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)甲狀腺全切術(shù)：切除所有可見(jiàn)的甲狀腺組織。做了放射碘去除殘余甲狀腺、頸部超聲未見(jiàn)異常，6個(gè)月時(shí)在TSH抑制狀態(tài)下血清Tg測(cè)不出的低?；颊?，應(yīng)在大約12月時(shí)，停用甲狀腺素或用重組TSH刺激下，測(cè)定Tg。次全切除術(shù)：保留病變側(cè)后部甲狀腺組織(>1g)TSH抑制療法具有預(yù)防臨床主要不良事件的作用1、乳頭狀甲狀腺癌（PTC）(糾正甲狀腺功能低下)一、分化型甲狀腺癌超聲：患病率19%-67%長(zhǎng)期隨診和治療應(yīng)采用更為積極的策略，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，以便采取有效的治療2000年1月至2006年12月,甲狀腺癌患者手術(shù)治療702例指初次手術(shù)時(shí)，肉眼見(jiàn)到腫瘤浸入到周?chē)M織，腫瘤未能全部切除、或腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或放射碘去除殘余甲狀腺后行放射碘掃描時(shí)在甲狀腺床外部位發(fā)現(xiàn)有131I的攝取存在。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南工作小組制定2006年公布

TheAmericanThyroidAssociationGuidelineTaskforce次全切除術(shù)：保留病變側(cè)后部甲狀腺組織(>1g)電話回訪病人術(shù)后狀況之

63位回訪成功的病人情況或采用防止腫瘤生長(zhǎng)的療法，以縮小腫瘤體積。分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)有功能的TSH受體仍為陰性患者，何時(shí)需再行刺激狀態(tài)下血清Tg測(cè)定尚未確定——推薦45.不推薦分化型甲狀腺癌常規(guī)進(jìn)行輔助化療8手術(shù)方式近全甲狀腺切除術(shù)：切除大部分可見(jiàn)的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經(jīng)進(jìn)入環(huán)甲肌部位周?chē)慕M織(約1g)甲狀腺全切術(shù)：切除所有可見(jiàn)的甲狀腺組織。次全切除術(shù)：保留病變側(cè)后部甲狀腺組織(>1g)調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)8手術(shù)方式近全甲狀腺切除術(shù)：切9分化型甲狀腺癌適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是什么？活檢為可疑癌變或分化型癌：適合的手術(shù)方式有三種：甲狀腺單葉切除、甲狀腺近全切除和甲狀腺全切。甲狀腺次全切除不適合。活檢結(jié)果為不能診斷的單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)：推薦行甲狀腺單葉切除—推薦24，C腫物直徑大于4cm且活檢結(jié)果不典型或可疑乳頭狀癌或有甲狀腺癌家族史或有放射線暴露史或雙側(cè)結(jié)節(jié)者：推薦行甲狀腺全切—推薦25，AATA指南9分化型甲狀腺癌適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是什么？ATA指南10活檢結(jié)果為惡性病變，且原發(fā)灶直徑大于1-1.5cm或腫瘤對(duì)側(cè)存有結(jié)節(jié)或有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有頭頸部放射線照射史或一級(jí)親屬中有甲狀腺癌史或年齡大于45歲：應(yīng)行甲狀腺全切或近全切—推薦26，A活檢結(jié)果為惡性病變，但腫瘤小、屬低危患者、腫瘤為孤立，甲狀腺內(nèi)乳頭狀癌、無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者：推薦行甲狀腺單葉切除—推薦26，AATA指南10ATA指南或采用防止腫瘤生長(zhǎng)的療法，以縮小腫瘤體積。TSH抑制療法具有預(yù)防臨床主要不良事件的作用甲狀腺全切術(shù)：切除所有可見(jiàn)的甲狀腺組織。有4人被告知每日三次口服T4制劑調(diào)查結(jié)果與指南比較的啟示缺血性心臟病者心絞痛加重首次131I治療后全身掃描時(shí)，甲狀腺床外未無(wú)131I攝取。調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)Meta分析顯示甲狀腺激素抑制療法與主要不良臨床事件減少有關(guān)，但不清楚L-T4抑制TSH到何種程度最合適16位主要在核醫(yī)學(xué)門(mén)診復(fù)查近全甲狀腺切除術(shù)：切除大部分可見(jiàn)的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經(jīng)進(jìn)入環(huán)甲肌部位周?chē)慕M織(約1g)電話回訪病人術(shù)后狀況之

63位回訪成功的病人情況對(duì)744人進(jìn)行電話回訪，與其中的273位病人或家屬取得了聯(lián)系(糾正甲狀腺功能低下)甲狀腺組織沒(méi)有或幾乎沒(méi)有存留時(shí)，診斷性全身掃描最有用。長(zhǎng)期隨診期間,TSH抑制治療將TSH抑制到多少才合適？5cm或腫瘤對(duì)側(cè)存有結(jié)節(jié)或有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有頭頸部放射線照射史或一級(jí)親屬中有甲狀腺癌史或年齡大于45歲：應(yīng)行甲狀腺全切或近全切—推薦26，A分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)有功能的TSH受體大多數(shù)人使用的T4劑量不足2、濾泡型甲狀腺癌（FTC）當(dāng)Tg>2ng/ml時(shí)，提示腫瘤復(fù)發(fā)——推薦44.僅僅17%為全切或近全切11甲狀腺全部切除甲狀腺單葉切除后病理診斷為惡性病變時(shí)，除腫瘤小于1cm、局限甲狀腺、無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的低?；颊咄?，推薦都行甲狀腺全切—推薦29,B

不推薦使用放射碘去除法代替甲狀腺全部切除—推薦30，BATA指南或采用防止腫瘤生長(zhǎng)的療法，以縮小腫瘤體積。11甲狀腺全部切除12調(diào)查結(jié)果：初次手術(shù)方式（n=544）12調(diào)查結(jié)果：初次手術(shù)方式（n=544）13初次手術(shù)情況（n=544）僅占手術(shù)總例數(shù)的17%甲狀腺全切術(shù)近全切術(shù)13初次手術(shù)情況（n=544）僅占手術(shù)總例數(shù)的甲狀腺全切術(shù)近14調(diào)查者認(rèn)為僅僅17%為全切或近全切除去姑息手術(shù)21位不規(guī)范術(shù)式占比例為78.86%14調(diào)查者認(rèn)為15調(diào)查局限性缺乏評(píng)估腫瘤狀況的資料難于準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)方式15調(diào)查局限性缺乏評(píng)估腫瘤狀況的資料16手術(shù)后隨診和治療血清Tg測(cè)定診斷性全身掃描頸部超聲檢查T(mén)SH抑制療法輔助性放療?輔助性化療?16手術(shù)后隨診和治療血清Tg測(cè)定17分化型甲狀腺癌隨診中血清Tg測(cè)定作用？監(jiān)測(cè)甲狀腺癌殘留和復(fù)發(fā)具有高度的特異性和敏感性特別是在甲狀腺切除和放射碘去除甲狀腺后停用甲狀腺素或用重組TSH刺激后敏感性最高17分化型甲狀腺癌隨診中血清Tg測(cè)定作用？監(jiān)測(cè)甲狀腺癌殘留和18血清Tg測(cè)定時(shí)間？甲狀腺全切或近全切并放射碘去除殘余甲狀腺患者，隨診期間應(yīng)每6-12月測(cè)血清Tg，并應(yīng)同時(shí)測(cè)血清TgAb——推薦43，A。沒(méi)有做甲狀腺全切或甲狀腺全切術(shù)后未行放射碘去除殘余甲狀腺者，隨診期間應(yīng)定期測(cè)血清Tg。當(dāng)Tg>2ng/ml時(shí)，提示腫瘤復(fù)發(fā)——推薦44.C。做了放射碘去除殘余甲狀腺、頸部超聲未見(jiàn)異常，6個(gè)月時(shí)在TSH抑制狀態(tài)下血清Tg測(cè)不出的低危患者，應(yīng)在大約12月時(shí)，停用甲狀腺素或用重組TSH刺激下，測(cè)定Tg。仍為陰性患者，何時(shí)需再行刺激狀態(tài)下血清Tg測(cè)定尚未確定——推薦45.A。18血清Tg測(cè)定時(shí)間？甲狀腺全切或近全切并放射碘去除殘余甲狀19診斷性全身掃描、超聲和其他影像學(xué)技術(shù)起何作用？頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸部癌腫轉(zhuǎn)移敏感性高隨診期間，在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)行頸部超聲檢查，評(píng)估甲狀腺床、中部和雙側(cè)頸淋巴結(jié)的情況，后根據(jù)病人血清Tg水平和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性每年復(fù)查一次，至少持續(xù)3-5年—推薦48.B。19診斷性全身掃描、超聲和其他影像學(xué)技術(shù)起何作用？頸部超聲檢20隨診期間診斷性全身掃描、超聲和其他影像學(xué)技術(shù)起何作用？診斷性全身掃描

甲狀腺組織沒(méi)有或幾乎沒(méi)有存留時(shí)，診斷性全身掃描最有用。如果放射碘去除殘余甲狀腺后接下來(lái)就做診斷性全身掃描的話，敏感性較低。低?；颊撸悍派涞馊コ龤堄嗉谞钕?、做完首次RxWBC后、TSH刺激下血清Tg陰性且頸部超聲陰性時(shí)，隨診期間不需要常規(guī)行診斷性全身掃描——推薦46.A。高?；蛑形；颊撸悍派涞馊コ龤堄嗉谞钕俸蟆ｋS診至6-12個(gè)月期間行診斷性全身掃描可能有價(jià)值，但應(yīng)采用低劑量131I或123I進(jìn)行掃描——推薦47.C。20隨診期間診斷性全身掃描、超聲和其他影像學(xué)技術(shù)起何作用？21調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌132人）化療163人/次（乳頭狀癌116人）使用T4制劑290人/次核醫(yī)學(xué)檢查或治療42人/次彩超66人/次甲狀腺功能111人/次建議再手術(shù)14人/次綜合治療19人/次沒(méi)有任何相關(guān)醫(yī)囑171人/次21調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌二、未分化型甲狀腺癌調(diào)查結(jié)果：初次手術(shù)方式（n=544）DifferentiatedThyroidCancerTSH抑制療法具有預(yù)防臨床主要不良事件的作用調(diào)查結(jié)果與指南比較的啟示有4人被告知每日三次口服T4制劑2000年1月至2006年12月,甲狀腺癌患者手術(shù)治療702例遼寧省甲狀腺癌診治現(xiàn)狀的抽樣調(diào)查

手術(shù)后隨訪部分二、未分化型甲狀腺癌隨診期間，在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)行頸部超聲檢查，評(píng)估甲狀腺床、中部和雙側(cè)頸淋巴結(jié)的情況，后根據(jù)病人血清Tg水平和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性每年復(fù)查一次，至少持續(xù)3-5年—推薦48.電話回訪病人術(shù)后狀況之一210位隨訪病人情況當(dāng)Tg>2ng/ml時(shí)，提示腫瘤復(fù)發(fā)——推薦44.有4人被告知每日三次口服T4制劑經(jīng)濟(jì)原因調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)低危患者：放射碘去除殘余甲狀腺、做完首次RxWBC后、TSH刺激下血清Tg陰性且頸部超聲陰性時(shí)，隨診期間不需要常規(guī)行診斷性全身掃描——推薦46.210位曾經(jīng)或仍然在門(mén)診隨訪調(diào)查結(jié)果：初次手術(shù)方式（n=544）另有9人曾經(jīng)使用過(guò)T4制劑，現(xiàn)在已經(jīng)自行停藥10位主要在放療，中醫(yī)或其他門(mén)診復(fù)查肉眼可見(jiàn)的腫瘤都被切除；甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南ManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesand22減少甲狀腺癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)原理和機(jī)制分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)有功能的TSH受體TSH刺激甲狀腺特異蛋白（Tg、鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體）表達(dá)增加，細(xì)胞成長(zhǎng)率增加。外源性高劑量的L-T4抑制內(nèi)源性TSH分泌ATA指南：

TSH抑制療法的作用是什么?二、未分化型甲狀腺癌22減少甲狀腺癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)ATA指南：

23Meta分析TSH抑制療法具有預(yù)防臨床主要不良事件的作用（RR=0.73,95%0.60-0.88,p<0.05）。23Meta分析TSH抑制療法具有預(yù)防臨床主要不良事件的作用24

ATA指南推薦甲狀腺癌高?；颊逿SH抑制到<0.1mU/L低?；颊逿SH抑制到0.1-0.5mU/L初始TSH抑制治療時(shí)

將TSH抑制到多少才合適？24初始TSH抑制治療時(shí)

將TSH抑制到多少才合適？25Meta分析顯示甲狀腺激素抑制療法與主要不良臨床事件減少有關(guān)，但不清楚L-T4抑制TSH到何種程度最合適對(duì)有病灶存留者，無(wú)特殊禁忌證時(shí)，推薦維持血清TSH<0.1mU/L沒(méi)有病灶存瘤的高危患者，使TSH抑制到0.1-0.5mU/L，持續(xù)5-10年沒(méi)有病灶存留的低?；颊撸瑧?yīng)使TSH維持在正常范圍低限（0.3-2mU/L）持續(xù)5-10年長(zhǎng)期隨診期間,TSH抑制治療將TSH抑制到多少才合適？25長(zhǎng)期隨診期間,TSH抑制治療將TSH抑制到多少才合適？26低?；颊撸褐赋醮问中g(shù)和放射碘去除殘余甲狀腺后，沒(méi)有腫瘤局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肉眼可見(jiàn)的腫瘤都被切除；腫瘤沒(méi)有浸入到局部組織和周?chē)?；腫瘤病理類(lèi)型不屬高細(xì)胞癌、島狀癌和柱狀癌等激進(jìn)類(lèi)型；首次131I治療后全身掃描時(shí)，甲狀腺床外未無(wú)131I攝取。長(zhǎng)期隨診和治療目的：監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)，不需采用更為激進(jìn)的方法。26低?；颊撸?7中?；颊叱醮问中g(shù)時(shí)，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤浸入甲狀腺周?chē)浗M織或腫瘤病理類(lèi)型屬激進(jìn)型或腫瘤浸入血管。長(zhǎng)期隨診和治療應(yīng)采用更為積極的策略，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，以便采取有效的治療27中?；颊?8高危患者指初次手術(shù)時(shí)，肉眼見(jiàn)到腫瘤浸入到周?chē)M織，腫瘤未能全部切除、或腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或放射碘去除殘余甲狀腺后行放射碘掃描時(shí)在甲狀腺床外部位發(fā)現(xiàn)有131I的攝取存在。長(zhǎng)期隨診和治療的目的是治愈或延遲腫瘤相關(guān)病癥，降低病死率；或采用防止腫瘤生長(zhǎng)的療法，以縮小腫瘤體積。28高?；颊?9TSH抑制治療副作用亞臨床甲亢缺血性心臟病者心絞痛加重心房纖顫危險(xiǎn)性增加絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)性增加29TSH抑制治療副作用亞臨床甲亢30調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌132人）化療163人/次（乳頭狀癌116人）使用T4制劑290人/次核醫(yī)學(xué)檢查或治療42人/次彩超66人/次甲狀腺功能111人/次建議再手術(shù)14人/次綜合治療19人/次沒(méi)有任何相關(guān)醫(yī)囑171人/次30調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌31告知服用T4制劑的人群中大多數(shù)人使用的T4劑量不足

(糾正甲狀腺功能低下)有3例有明確的醫(yī)囑表明應(yīng)該將TSH水平控制在正常低值有10例明確書(shū)面告知T4制劑需終生服用有4人被告知服用T4制劑后甲狀腺功能可停藥有4人被告知每日二次口服T4制劑有4人被告知每日三次口服T4制劑31告知服用T4制劑的人群中大多數(shù)人使用的T4劑量不足32電話回訪病人術(shù)后狀況對(duì)744人進(jìn)行電話回訪，與其中的273位病人或家屬取得了聯(lián)系210位曾經(jīng)或仍然在門(mén)診隨訪

112位主要在外科門(mén)診復(fù)查

46位主要在內(nèi)科門(mén)診復(fù)查

16位主要在核醫(yī)學(xué)門(mén)診復(fù)查

10位主要在放療，中醫(yī)或其他門(mén)診復(fù)查其余的63位從來(lái)沒(méi)有進(jìn)行過(guò)任何方式的復(fù)查隨訪32電話回訪病人術(shù)后狀況對(duì)744人進(jìn)行電話回訪，與其中的2733電話回訪病人術(shù)后狀況之一

210位隨訪病人情況甲功170人有21人達(dá)到TSH抑制治療的目的T4制劑155人僅有58人正確規(guī)律用藥T4制劑★27人★曾經(jīng)使用，現(xiàn)在已經(jīng)停用彩超181人Tg15人9人為全切，1人為近全切，5人為單葉+峽部+對(duì)葉（大）部分切除MRI4人CT29人33電話回訪病人術(shù)后狀況之一210位隨訪43人是乳頭狀甲狀腺癌腫物直徑大于4cm且活檢結(jié)果不典型或可疑乳頭狀癌或有甲狀腺癌家族史或有放射線暴露史或雙側(cè)結(jié)節(jié)者：推薦行甲狀腺全切—推薦25，A有10例明確書(shū)面告知T4制劑需終生服用調(diào)查結(jié)果與指南比較的啟示當(dāng)Tg>2ng/ml時(shí)，提示腫瘤復(fù)發(fā)——推薦44.甲狀腺全切術(shù)：切除所有可見(jiàn)的甲狀腺組織。腫物直徑大于4cm且活檢結(jié)果不典型或可疑乳頭狀癌或有甲狀腺癌家族史或有放射線暴露史或雙側(cè)結(jié)節(jié)者：推薦行甲狀腺全切—推薦25，A183人/次（乳頭狀癌132人）指初次手術(shù)時(shí)，肉眼見(jiàn)到腫瘤浸入到周?chē)M織，腫瘤未能全部切除、或腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或放射碘去除殘余甲狀腺后行放射碘掃描時(shí)在甲狀腺床外部位發(fā)現(xiàn)有131I的攝取存在。其余的63位從來(lái)沒(méi)有進(jìn)行過(guò)任何方式的復(fù)查隨訪有4人被告知每日三次口服T4制劑近全甲狀腺切除術(shù)：切除大部分可見(jiàn)的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經(jīng)進(jìn)入環(huán)甲肌部位周?chē)慕M織(約1g)甲狀腺全切術(shù)：切除所有可見(jiàn)的甲狀腺組織。分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)有功能的TSH受體美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南工作小組制定2006年公布

TheAmericanThyroidAssociationGuidelineTaskforce有10例明確書(shū)面告知T4制劑需終生服用ATA指南：輔助性放療有作用嗎？發(fā)現(xiàn)頸部癌腫轉(zhuǎn)移敏感性高次全切除術(shù)：保留病變側(cè)后部甲狀腺組織(>1g)163人/次（乳頭狀癌116人）或采用防止腫瘤生長(zhǎng)的療法，以縮小腫瘤體積。活檢結(jié)果為惡性病變，且原發(fā)灶直徑大于1-1.34電話回訪病人術(shù)后狀況之

63位回訪成功的病人情況從未復(fù)查原因

經(jīng)濟(jì)原因本人不知情家屬刻意隱瞞自認(rèn)為手術(shù)后問(wèn)題已經(jīng)解決沒(méi)有特殊不適醫(yī)生沒(méi)有交代隨訪的必要性其中有15人目前正在服用T4制劑，但是只有2人規(guī)律服用另有9人曾經(jīng)使用過(guò)T4制劑，現(xiàn)在已經(jīng)自行停藥43人是乳頭狀甲狀腺癌34電話回訪病人術(shù)后狀況之

35調(diào)查局限性沒(méi)有進(jìn)行患者的危險(xiǎn)性分析資料隨訪成功率較低35調(diào)查局限性沒(méi)有進(jìn)行患者的危險(xiǎn)性分析資料36除局部姑息治療之外，很少使用放療有些研究報(bào)道顯示放療提高了生存率。但不清楚能否減少手術(shù)或放射碘后癌腫的復(fù)發(fā)。僅僅適用于不能手術(shù)者或者手術(shù)時(shí)見(jiàn)腺外轉(zhuǎn)移，巨大癌腫，手術(shù)或131I治療無(wú)效者—推薦41，BATA指南：輔助性放療有作用嗎？36ATA指南：輔助性放療有作用嗎？37沒(méi)有支持分化型甲狀腺癌輔助化療資料不推薦分化型甲狀腺癌常規(guī)進(jìn)行輔助化療—推薦42.FATA指南：輔助性化療有作用嗎？37沒(méi)有支持分化型甲狀腺癌輔助化療資料ATA指南：輔助性化療38調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌132人）化療163人/次（乳頭狀癌116人）使用T4制劑290人/次核醫(yī)學(xué)檢查或治療42人/次彩超66人/次甲狀腺功能111人/次建議再手術(shù)14人/次綜合治療19人/次沒(méi)有任何相關(guān)醫(yī)囑171人/次38調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌39電話回訪病人術(shù)后狀況之

210位隨訪病人情況ECT37人131I18人10人全切，1人近全切，4人單葉+峽部+對(duì)葉（大）部分切除，1人單葉+峽部切，1人（雙葉癌）殘留一葉少量腺體放療49人43人是乳頭狀甲狀腺癌化療50人43人是乳頭狀甲狀腺癌復(fù)發(fā)22人16人手術(shù)，6人131I治療周期67人64人36人<半年/次半年-1年/次沒(méi)有規(guī)律39電話回訪病人術(shù)后狀況之

210位隨訪40生存率15年以上10-15年5-10年3-5年1-3年<1年乳頭狀癌353757139濾泡癌1114髓樣癌3581單純微小癌245未分化癌27病理不詳22333240生存率15年以上10-15年5-10年3-5年1-3年<隨診期間診斷性全身掃描、超聲和其他影像學(xué)技術(shù)起何作用？46位主要在內(nèi)科門(mén)診復(fù)查次全切除術(shù)：保留病變側(cè)后部甲狀腺組織(>1g)調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)發(fā)現(xiàn)頸部癌腫轉(zhuǎn)移敏感性高43人是乳頭狀甲狀腺癌首次131I治療后全身掃描時(shí)，甲狀腺床外未無(wú)131I攝取。16位主要在核醫(yī)學(xué)門(mén)診復(fù)查二、未分化型甲狀腺癌調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)43人是乳頭狀甲狀腺癌甲狀腺組織沒(méi)有或幾乎沒(méi)有存留時(shí)，診斷性全身掃描最有用。甲狀腺全切術(shù)：切除所有可見(jiàn)的甲狀腺組織。二、未分化型甲狀腺癌分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)有功能的TSH受體DifferentiatedThyroidCancer初次手術(shù)情況（n=544）活檢結(jié)果為惡性病變，且原發(fā)灶直徑大于1-1.當(dāng)Tg>2ng/ml時(shí)，提示腫瘤復(fù)發(fā)——推薦44.隨診至6-12個(gè)月期間行診斷性全身掃描可能有價(jià)值，但應(yīng)采用低劑量131I或123I進(jìn)行掃描——推薦47.有4人被告知每日三次口服T4制劑16人手術(shù)，6人131I治療41隨診期間診斷性全身掃描、超聲和其他影像學(xué)技術(shù)起何作用？4142調(diào)查結(jié)果與指南比較的啟示醫(yī)生對(duì)術(shù)后管理認(rèn)識(shí)還不到位缺乏相應(yīng)術(shù)后管理方法術(shù)后醫(yī)囑交待不夠詳盡，科學(xué)，準(zhǔn)確應(yīng)該盡快結(jié)合中國(guó)國(guó)情制定甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌治療指南，各科醫(yī)生通力合作提高甲狀腺癌的診治水平，改善病人生活質(zhì)量42調(diào)查結(jié)果與指南比較的啟示43謝謝！43謝謝！44甲狀腺癌分類(lèi)

一、分化型甲狀腺癌

1、乳頭狀甲狀腺癌（PTC）

2、濾泡型甲狀腺癌（FTC）

3、鱗狀細(xì)胞甲狀腺癌二、未分化型甲狀腺癌

1、梭型細(xì)胞型

2、大細(xì)胞型

3、小細(xì)胞型三、甲狀腺髓樣癌44甲狀腺癌分類(lèi)一、分化型甲狀腺癌45甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南ManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer

美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南工作小組制定2006年公布

TheAmericanThyroidAssociationGuidelineTaskforce

45甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南Manageme46手術(shù)方式近全甲狀腺切除術(shù)：切除大部分可見(jiàn)的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經(jīng)進(jìn)入環(huán)甲肌部位周?chē)慕M織(約1g)甲狀腺全切術(shù)：切除所有可見(jiàn)的甲狀腺組織。次全切除術(shù)：保留病變側(cè)后部甲狀腺組織(>1g)46手術(shù)方式近全甲狀腺切除術(shù)：切除大部分可見(jiàn)的甲狀腺組織,僅47低?；颊撸褐赋醮问中g(shù)和放射碘去除殘余甲狀腺后，沒(méi)有腫瘤局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肉眼可見(jiàn)的腫瘤都被切除；腫瘤沒(méi)有浸入到局部組織和周?chē)?；腫瘤病理類(lèi)型不屬高細(xì)胞癌、島狀癌和柱狀癌等激進(jìn)類(lèi)型；首次131I治療后全身掃描時(shí)，甲狀腺床外未無(wú)131I攝取。長(zhǎng)期隨診和治療目的：監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)，不需采用更為激進(jìn)的方法。47低?；颊撸?8高危患者指初次手術(shù)時(shí)，肉眼見(jiàn)到腫瘤浸入到周?chē)M織，腫瘤未能全部切除、或腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或放射碘去除殘余甲狀腺后行放射碘掃描時(shí)在甲狀腺床外部位發(fā)現(xiàn)有131I的攝取存在。長(zhǎng)期隨診和治療的目的是治愈或延遲腫瘤相關(guān)病癥，降低病死率；或采用防止腫瘤生長(zhǎng)的療法，以縮小腫瘤體積。48高危患者49調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌132人）化療163人/次（乳頭狀癌116人）使用T4制劑290人/次核醫(yī)學(xué)檢查或治療42人/次彩超66人/次甲狀腺功能111人/次建議再手術(shù)14人/次綜合治療19人/次沒(méi)有任何相關(guān)醫(yī)囑171人/次49調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌50告知服用T4制劑的人群中大多數(shù)人使用的T4劑量不足

(糾正甲狀腺功能低下)有3例有明確的醫(yī)囑表明應(yīng)該將TSH水平控制在正常低值有10例明確書(shū)面告知T4制劑需終生服用有4人被告知服用T4制劑后甲狀腺功能可停藥有4人被告知每日二次口服T4制劑有4人被告知每日三次口服T4制劑50告知服用T4制劑的人群中大多數(shù)人使用的T4劑量不足大多數(shù)人使用的T4劑量不足美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南工作小組制定2006年公布

TheAmericanThyroidAssociationGuidelineTaskforce停用甲狀腺素或用重組TSH刺激后敏感性最高缺乏評(píng)估腫瘤狀況的資料近全甲狀腺切除術(shù)：切除大部分可見(jiàn)的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經(jīng)進(jìn)入環(huán)甲肌部位周?chē)慕M織(約1g)首次131I治療后全身掃描時(shí)，甲狀腺床外未無(wú)131I攝取。43人是乳頭狀甲狀腺癌183人/次（乳頭狀癌132人）首次131I治療后全身掃描時(shí)，甲狀腺床外未無(wú)131I攝取。有4人被告知每日三次口服T4制劑甲狀腺全切術(shù)：切除所有可見(jiàn)的甲狀腺組織。缺乏評(píng)估腫瘤狀況的資料210位曾經(jīng)或仍然在門(mén)診隨訪16位主要在核醫(yī)學(xué)門(mén)診復(fù)查低?；颊撸悍派涞馊コ龤堄嗉谞钕?、做完首次RxWBC后、TSH刺激下血清Tg陰性且頸部超聲陰性時(shí)，隨診期間不需要常規(guī)行診斷性全身掃描——推薦46.分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)有功能的TSH受體美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南工作小組制定2006年公布

TheAmericanThyroidAssociationGuidelineTaskforce發(fā)現(xiàn)頸部癌腫轉(zhuǎn)移敏感性高M(jìn)eta分析顯示甲狀腺激素抑制療法與主要不良臨床事件減少有關(guān)，但不清楚L-T4抑制TSH到何種程度最合適隨診期間診斷性全身掃描、超聲和其他影像學(xué)技術(shù)起何作用？次全切除術(shù)：保留病變側(cè)后部甲狀腺組織(>1g)TSH抑制療法具有預(yù)防臨床主要不良事件的作用調(diào)查結(jié)果與指南比較的啟示當(dāng)Tg>2ng/ml時(shí)，提示腫瘤復(fù)發(fā)——推薦44.沒(méi)有病灶存瘤的高?；颊撸筎SH抑制到0.有4人被告知服用T4制劑后甲狀腺功能可停藥有4人被告知每日二次口服T4制劑有10例明確書(shū)面告知T4制劑需終生服用美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南工作小組制定2006年公布

TheAmericanThyroidAssociationGuidelineTaskforce長(zhǎng)期隨診和治療目的：監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)，不需采用更為激進(jìn)的方法。絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)性增加DifferentiatedThyroidCancer二、未分化型甲狀腺癌ATA指南：輔助性放療有作用嗎？腫物直徑大于4cm且活檢結(jié)果不典型或可疑乳頭狀癌或有甲狀腺癌家族史或有放射線暴露史或雙側(cè)結(jié)節(jié)者：推薦行甲狀腺全切—推薦25，A甲狀腺全切或近全切并放射碘去除殘余甲狀腺患者，隨診期間應(yīng)每6-12月測(cè)血清Tg，并應(yīng)同時(shí)測(cè)血清TgAb——推薦43，A。210位曾經(jīng)或仍然在門(mén)診隨訪2000年1月至2006年12月,甲狀腺癌患者手術(shù)治療702例沒(méi)有特殊不適低危患者TSH抑制到0.停用甲狀腺素或用重組TSH刺激后敏感性最高二、未分化型甲狀腺癌隨診期間，在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)行頸部超聲檢查，評(píng)估甲狀腺床、中部和雙側(cè)頸淋巴結(jié)的情況，后根據(jù)病人血清Tg水平和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性每年復(fù)查一次，至少持續(xù)3-5年—推薦48.美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南工作小組制定2006年公布

TheAmericanThyroidAssociationGuidelineTaskforce低?；颊逿SH抑制到0.210位曾經(jīng)或仍然在門(mén)診隨訪DifferentiatedThyroidCancerMeta分析顯示甲狀腺激素抑制療法與主要不良臨床事件減少有關(guān)，但不清楚L-T4抑制TSH到何種程度最合適發(fā)現(xiàn)頸部癌腫轉(zhuǎn)移敏感性高長(zhǎng)期隨診和治療目的：監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)，不需采用更為激進(jìn)的方法。指初次手術(shù)和放射碘去除殘余甲狀腺后，沒(méi)有腫瘤局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；調(diào)查結(jié)果：初次手術(shù)方式（n=544）調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)1、乳頭狀甲狀腺癌（PTC）電話回訪病人術(shù)后狀況之

63位回訪成功的病人情況(糾正甲狀腺功能低下)分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)有功能的TSH受體肉眼可見(jiàn)的腫瘤都被切除；當(dāng)Tg>2ng/ml時(shí)，提示腫瘤復(fù)發(fā)——推薦44.有4人被告知每日三次口服T4制劑絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)性增加首次131I治療后全身掃描時(shí)，甲狀腺床外未無(wú)131I攝取。甲狀腺全切或近全切并放射碘去除殘余甲狀腺患者，隨診期間應(yīng)每6-12月測(cè)血清Tg，并應(yīng)同時(shí)測(cè)血清TgAb——推薦43，A。低?；颊逿SH抑制到0.3、鱗狀細(xì)胞甲狀腺癌5cm或腫瘤對(duì)側(cè)存有結(jié)節(jié)或有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有頭頸部放射線照射史或一級(jí)親屬中有甲狀腺癌史或年齡大于45歲：應(yīng)行甲狀腺全切或近全切—推薦26，AATA指南分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式僅僅17%為全切或近全切腫物直徑大于4cm且活檢結(jié)果不典型或可疑乳頭狀癌或有甲狀腺癌家族史或有放射線暴露史或雙側(cè)結(jié)節(jié)者：推薦行甲狀腺全切—推薦25，A初始TSH抑制治療時(shí)

將TSH抑制到多少才合適？其中甲狀腺癌占5%-10%3、鱗狀細(xì)胞甲狀腺癌另有9人曾經(jīng)使用過(guò)T4制劑，現(xiàn)在已經(jīng)自行停藥美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南工作小組制定2006年公布

TheAmericanThyroidAssociationGuidelineTaskforce二、未分化型甲狀腺癌163人/次（乳頭狀癌116人）觸診：患病率女性5%，男性1%2、濾泡型甲狀腺癌（FTC）隨診期間診斷性全身掃描、超聲和其他影像學(xué)技術(shù)起何作用？當(dāng)Tg>2ng/ml時(shí)，提示腫瘤復(fù)發(fā)——推薦44.163人/次（乳頭狀癌116人）對(duì)744人進(jìn)行電話回訪，與其中的273位病人或家屬取得了聯(lián)系二、未分化型甲狀腺癌調(diào)查結(jié)果：初次手術(shù)方式（n=544）43人是乳頭狀甲狀腺癌有4人被告知每日三次口服T4制劑163人/次（乳頭狀癌116人）46位主要在內(nèi)科門(mén)診復(fù)查210位曾經(jīng)或仍然在門(mén)診隨訪51調(diào)查局限性沒(méi)有進(jìn)行患者的危險(xiǎn)性分析資料隨訪成功率較低大多數(shù)人使用的T4劑量不足調(diào)查結(jié)果與指南比較的啟示210位曾52背景流行病學(xué)：甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見(jiàn)的臨床問(wèn)題觸診：患病率女性5%，男性1%

超聲：患病率19%-67%

其中甲狀腺癌占5%-10%甲狀腺癌年發(fā)生率在增加分化型甲狀腺癌：占甲狀腺癌的90%分化型甲狀腺癌增加為主1背景流行病學(xué)：53甲狀腺癌分類(lèi)

一、分化型甲狀腺癌

1、乳頭狀甲狀腺癌（PTC）

2、濾泡型甲狀腺癌（FTC）

3、鱗狀細(xì)胞甲狀腺癌二、未分化型甲狀腺癌

1、梭型細(xì)胞型

2、大細(xì)胞型

3、小細(xì)胞型三、甲狀腺髓樣癌2甲狀腺癌分類(lèi)一、分化型甲狀腺癌54甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南ManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer

美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南工作小組制定2006年公布

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3甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南Managemen55遼寧省甲狀腺癌診治現(xiàn)狀的抽樣調(diào)查

手術(shù)后隨訪部分4遼寧省甲狀腺癌診治現(xiàn)狀的抽樣調(diào)查

手術(shù)后隨訪部分56研究對(duì)象2000年1月至2006年12月,甲狀腺癌患者手術(shù)治療702例中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院沈陽(yáng)陸軍總院沈陽(yáng)市中心醫(yī)院瓦房店市中心醫(yī)院5研究對(duì)象2000年1月至2006年12月,甲狀腺癌患者手術(shù)57研究方法通過(guò)病案查詢(xún)術(shù)前檢查術(shù)前診斷手術(shù)方式病理結(jié)果住院醫(yī)囑出院小結(jié)通過(guò)電話回訪方式術(shù)后隨訪治療和生存期限6研究方法通過(guò)病案查詢(xún)58ATA指南分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式甲狀腺單葉切除甲狀腺近全切除甲狀腺全切7ATA指南分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式甲狀腺單葉切除調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)甲狀腺全切術(shù)：切除所有可見(jiàn)的甲狀腺組織。做了放射碘去除殘余甲狀腺、頸部超聲未見(jiàn)異常，6個(gè)月時(shí)在TSH抑制狀態(tài)下血清Tg測(cè)不出的低?；颊?，應(yīng)在大約12月時(shí)，停用甲狀腺素或用重組TSH刺激下，測(cè)定Tg。次全切除術(shù)：保留病變側(cè)后部甲狀腺組織(>1g)TSH抑制療法具有預(yù)防臨床主要不良事件的作用1、乳頭狀甲狀腺癌（PTC）(糾正甲狀腺功能低下)一、分化型甲狀腺癌超聲：患病率19%-67%長(zhǎng)期隨診和治療應(yīng)采用更為積極的策略，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，以便采取有效的治療2000年1月至2006年12月,甲狀腺癌患者手術(shù)治療702例指初次手術(shù)時(shí)，肉眼見(jiàn)到腫瘤浸入到周?chē)M織，腫瘤未能全部切除、或腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或放射碘去除殘余甲狀腺后行放射碘掃描時(shí)在甲狀腺床外部位發(fā)現(xiàn)有131I的攝取存在。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南工作小組制定2006年公布

TheAmericanThyroidAssociationGuidelineTaskforce次全切除術(shù)：保留病變側(cè)后部甲狀腺組織(>1g)電話回訪病人術(shù)后狀況之

63位回訪成功的病人情況或采用防止腫瘤生長(zhǎng)的療法，以縮小腫瘤體積。分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)有功能的TSH受體仍為陰性患者，何時(shí)需再行刺激狀態(tài)下血清Tg測(cè)定尚未確定——推薦45.不推薦分化型甲狀腺癌常規(guī)進(jìn)行輔助化療59手術(shù)方式近全甲狀腺切除術(shù)：切除大部分可見(jiàn)的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經(jīng)進(jìn)入環(huán)甲肌部位周?chē)慕M織(約1g)甲狀腺全切術(shù)：切除所有可見(jiàn)的甲狀腺組織。次全切除術(shù)：保留病變側(cè)后部甲狀腺組織(>1g)調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)8手術(shù)方式近全甲狀腺切除術(shù)：切60分化型甲狀腺癌適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是什么？活檢為可疑癌變或分化型癌：適合的手術(shù)方式有三種：甲狀腺單葉切除、甲狀腺近全切除和甲狀腺全切。甲狀腺次全切除不適合?；顧z結(jié)果為不能診斷的單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)：推薦行甲狀腺單葉切除—推薦24，C腫物直徑大于4cm且活檢結(jié)果不典型或可疑乳頭狀癌或有甲狀腺癌家族史或有放射線暴露史或雙側(cè)結(jié)節(jié)者：推薦行甲狀腺全切—推薦25，AATA指南9分化型甲狀腺癌適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是什么？ATA指南61活檢結(jié)果為惡性病變，且原發(fā)灶直徑大于1-1.5cm或腫瘤對(duì)側(cè)存有結(jié)節(jié)或有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有頭頸部放射線照射史或一級(jí)親屬中有甲狀腺癌史或年齡大于45歲：應(yīng)行甲狀腺全切或近全切—推薦26，A活檢結(jié)果為惡性病變，但腫瘤小、屬低危患者、腫瘤為孤立，甲狀腺內(nèi)乳頭狀癌、無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者：推薦行甲狀腺單葉切除—推薦26，AATA指南10ATA指南或采用防止腫瘤生長(zhǎng)的療法，以縮小腫瘤體積。TSH抑制療法具有預(yù)防臨床主要不良事件的作用甲狀腺全切術(shù)：切除所有可見(jiàn)的甲狀腺組織。有4人被告知每日三次口服T4制劑調(diào)查結(jié)果與指南比較的啟示缺血性心臟病者心絞痛加重首次131I治療后全身掃描時(shí)，甲狀腺床外未無(wú)131I攝取。調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)Meta分析顯示甲狀腺激素抑制療法與主要不良臨床事件減少有關(guān)，但不清楚L-T4抑制TSH到何種程度最合適16位主要在核醫(yī)學(xué)門(mén)診復(fù)查近全甲狀腺切除術(shù)：切除大部分可見(jiàn)的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經(jīng)進(jìn)入環(huán)甲肌部位周?chē)慕M織(約1g)電話回訪病人術(shù)后狀況之

63位回訪成功的病人情況對(duì)744人進(jìn)行電話回訪，與其中的273位病人或家屬取得了聯(lián)系(糾正甲狀腺功能低下)甲狀腺組織沒(méi)有或幾乎沒(méi)有存留時(shí)，診斷性全身掃描最有用。長(zhǎng)期隨診期間,TSH抑制治療將TSH抑制到多少才合適？5cm或腫瘤對(duì)側(cè)存有結(jié)節(jié)或有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有頭頸部放射線照射史或一級(jí)親屬中有甲狀腺癌史或年齡大于45歲：應(yīng)行甲狀腺全切或近全切—推薦26，A分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)有功能的TSH受體大多數(shù)人使用的T4劑量不足2、濾泡型甲狀腺癌（FTC）當(dāng)Tg>2ng/ml時(shí)，提示腫瘤復(fù)發(fā)——推薦44.僅僅17%為全切或近全切62甲狀腺全部切除甲狀腺單葉切除后病理診斷為惡性病變時(shí)，除腫瘤小于1cm、局限甲狀腺、無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的低?；颊咄猓扑]都行甲狀腺全切—推薦29,B

不推薦使用放射碘去除法代替甲狀腺全部切除—推薦30，BATA指南或采用防止腫瘤生長(zhǎng)的療法，以縮小腫瘤體積。11甲狀腺全部切除63調(diào)查結(jié)果：初次手術(shù)方式（n=544）12調(diào)查結(jié)果：初次手術(shù)方式（n=544）64初次手術(shù)情況（n=544）僅占手術(shù)總例數(shù)的17%甲狀腺全切術(shù)近全切術(shù)13初次手術(shù)情況（n=544）僅占手術(shù)總例數(shù)的甲狀腺全切術(shù)近65調(diào)查者認(rèn)為僅僅17%為全切或近全切除去姑息手術(shù)21位不規(guī)范術(shù)式占比例為78.86%14調(diào)查者認(rèn)為66調(diào)查局限性缺乏評(píng)估腫瘤狀況的資料難于準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)方式15調(diào)查局限性缺乏評(píng)估腫瘤狀況的資料67手術(shù)后隨診和治療血清Tg測(cè)定診斷性全身掃描頸部超聲檢查T(mén)SH抑制療法輔助性放療?輔助性化療?16手術(shù)后隨診和治療血清Tg測(cè)定68分化型甲狀腺癌隨診中血清Tg測(cè)定作用？監(jiān)測(cè)甲狀腺癌殘留和復(fù)發(fā)具有高度的特異性和敏感性特別是在甲狀腺切除和放射碘去除甲狀腺后停用甲狀腺素或用重組TSH刺激后敏感性最高17分化型甲狀腺癌隨診中血清Tg測(cè)定作用？監(jiān)測(cè)甲狀腺癌殘留和69血清Tg測(cè)定時(shí)間？甲狀腺全切或近全切并放射碘去除殘余甲狀腺患者，隨診期間應(yīng)每6-12月測(cè)血清Tg，并應(yīng)同時(shí)測(cè)血清TgAb——推薦43，A。沒(méi)有做甲狀腺全切或甲狀腺全切術(shù)后未行放射碘去除殘余甲狀腺者，隨診期間應(yīng)定期測(cè)血清Tg。當(dāng)Tg>2ng/ml時(shí)，提示腫瘤復(fù)發(fā)——推薦44.C。做了放射碘去除殘余甲狀腺、頸部超聲未見(jiàn)異常，6個(gè)月時(shí)在TSH抑制狀態(tài)下血清Tg測(cè)不出的低?；颊?，應(yīng)在大約12月時(shí)，停用甲狀腺素或用重組TSH刺激下，測(cè)定Tg。仍為陰性患者，何時(shí)需再行刺激狀態(tài)下血清Tg測(cè)定尚未確定——推薦45.A。18血清Tg測(cè)定時(shí)間？甲狀腺全切或近全切并放射碘去除殘余甲狀70診斷性全身掃描、超聲和其他影像學(xué)技術(shù)起何作用？頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸部癌腫轉(zhuǎn)移敏感性高隨診期間，在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)行頸部超聲檢查，評(píng)估甲狀腺床、中部和雙側(cè)頸淋巴結(jié)的情況，后根據(jù)病人血清Tg水平和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性每年復(fù)查一次，至少持續(xù)3-5年—推薦48.B。19診斷性全身掃描、超聲和其他影像學(xué)技術(shù)起何作用？頸部超聲檢71隨診期間診斷性全身掃描、超聲和其他影像學(xué)技術(shù)起何作用？診斷性全身掃描

甲狀腺組織沒(méi)有或幾乎沒(méi)有存留時(shí)，診斷性全身掃描最有用。如果放射碘去除殘余甲狀腺后接下來(lái)就做診斷性全身掃描的話，敏感性較低。低?；颊撸悍派涞馊コ龤堄嗉谞钕佟⒆鐾晔状蜶xWBC后、TSH刺激下血清Tg陰性且頸部超聲陰性時(shí)，隨診期間不需要常規(guī)行診斷性全身掃描——推薦46.A。高?；蛑形；颊撸悍派涞馊コ龤堄嗉谞钕俸?。隨診至6-12個(gè)月期間行診斷性全身掃描可能有價(jià)值，但應(yīng)采用低劑量131I或123I進(jìn)行掃描——推薦47.C。20隨診期間診斷性全身掃描、超聲和其他影像學(xué)技術(shù)起何作用？72調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌132人）化療163人/次（乳頭狀癌116人）使用T4制劑290人/次核醫(yī)學(xué)檢查或治療42人/次彩超66人/次甲狀腺功能111人/次建議再手術(shù)14人/次綜合治療19人/次沒(méi)有任何相關(guān)醫(yī)囑171人/次21調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌二、未分化型甲狀腺癌調(diào)查結(jié)果：初次手術(shù)方式（n=544）DifferentiatedThyroidCancerTSH抑制療法具有預(yù)防臨床主要不良事件的作用調(diào)查結(jié)果與指南比較的啟示有4人被告知每日三次口服T4制劑2000年1月至2006年12月,甲狀腺癌患者手術(shù)治療702例遼寧省甲狀腺癌診治現(xiàn)狀的抽樣調(diào)查

手術(shù)后隨訪部分二、未分化型甲狀腺癌隨診期間，在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)行頸部超聲檢查，評(píng)估甲狀腺床、中部和雙側(cè)頸淋巴結(jié)的情況，后根據(jù)病人血清Tg水平和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性每年復(fù)查一次，至少持續(xù)3-5年—推薦48.電話回訪病人術(shù)后狀況之一210位隨訪病人情況當(dāng)Tg>2ng/ml時(shí)，提示腫瘤復(fù)發(fā)——推薦44.有4人被告知每日三次口服T4制劑經(jīng)濟(jì)原因調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)低?；颊撸悍派涞馊コ龤堄嗉谞钕佟⒆鐾晔状蜶xWBC后、TSH刺激下血清Tg陰性且頸部超聲陰性時(shí)，隨診期間不需要常規(guī)行診斷性全身掃描——推薦46.210位曾經(jīng)或仍然在門(mén)診隨訪調(diào)查結(jié)果：初次手術(shù)方式（n=544）另有9人曾經(jīng)使用過(guò)T4制劑，現(xiàn)在已經(jīng)自行停藥10位主要在放療，中醫(yī)或其他門(mén)診復(fù)查肉眼可見(jiàn)的腫瘤都被切除；甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南ManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesand73減少甲狀腺癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)原理和機(jī)制分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)有功能的TSH受體TSH刺激甲狀腺特異蛋白（Tg、鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體）表達(dá)增加，細(xì)胞成長(zhǎng)率增加。外源性高劑量的L-T4抑制內(nèi)源性TSH分泌ATA指南：

TSH抑制療法的作用是什么?二、未分化型甲狀腺癌22減少甲狀腺癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)ATA指南：

74Meta分析TSH抑制療法具有預(yù)防臨床主要不良事件的作用（RR=0.73,95%0.60-0.88,p<0.05）。23Meta分析TSH抑制療法具有預(yù)防臨床主要不良事件的作用75

ATA指南推薦甲狀腺癌高?；颊逿SH抑制到<0.1mU/L低危患者TSH抑制到0.1-0.5mU/L初始TSH抑制治療時(shí)

將TSH抑制到多少才合適？24初始TSH抑制治療時(shí)

將TSH抑制到多少才合適？76Meta分析顯示甲狀腺激素抑制療法與主要不良臨床事件減少有關(guān)，但不清楚L-T4抑制TSH到何種程度最合適對(duì)有病灶存留者，無(wú)特殊禁忌證時(shí)，推薦維持血清TSH<0.1mU/L沒(méi)有病灶存瘤的高?；颊撸筎SH抑制到0.1-0.5mU/L，持續(xù)5-10年沒(méi)有病灶存留的低?；颊?，應(yīng)使TSH維持在正常范圍低限（0.3-2mU/L）持續(xù)5-10年長(zhǎng)期隨診期間,TSH抑制治療將TSH抑制到多少才合適？25長(zhǎng)期隨診期間,TSH抑制治療將TSH抑制到多少才合適？77低?；颊撸褐赋醮问中g(shù)和放射碘去除殘余甲狀腺后，沒(méi)有腫瘤局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肉眼可見(jiàn)的腫瘤都被切除；腫瘤沒(méi)有浸入到局部組織和周?chē)?；腫瘤病理類(lèi)型不屬高細(xì)胞癌、島狀癌和柱狀癌等激進(jìn)類(lèi)型；首次131I治療后全身掃描時(shí)，甲狀腺床外未無(wú)131I攝取。長(zhǎng)期隨診和治療目的：監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)，不需采用更為激進(jìn)的方法。26低?；颊撸?8中危患者初次手術(shù)時(shí)，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤浸入甲狀腺周?chē)浗M織或腫瘤病理類(lèi)型屬激進(jìn)型或腫瘤浸入血管。長(zhǎng)期隨診和治療應(yīng)采用更為積極的策略，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，以便采取有效的治療27中?；颊?9高危患者指初次手術(shù)時(shí)，肉眼見(jiàn)到腫瘤浸入到周?chē)M織，腫瘤未能全部切除、或腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或放射碘去除殘余甲狀腺后行放射碘掃描時(shí)在甲狀腺床外部位發(fā)現(xiàn)有131I的攝取存在。長(zhǎng)期隨診和治療的目的是治愈或延遲腫瘤相關(guān)病癥，降低病死率；或采用防止腫瘤生長(zhǎng)的療法，以縮小腫瘤體積。28高?；颊?0TSH抑制治療副作用亞臨床甲亢缺血性心臟病者心絞痛加重心房纖顫危險(xiǎn)性增加絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)性增加29TSH抑制治療副作用亞臨床甲亢81調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌132人）化療163人/次（乳頭狀癌116人）使用T4制劑290人/次核醫(yī)學(xué)檢查或治療42人/次彩超66人/次甲狀腺功能111人/次建議再手術(shù)14人/次綜合治療19人/次沒(méi)有任何相關(guān)醫(yī)囑171人/次30調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌82告知服用T4制劑的人群中大多數(shù)人使用的T4劑量不足

(糾正甲狀腺功能低下)有3例有明確的醫(yī)囑表明應(yīng)該將TSH水平控制在正常低值有10例明確書(shū)面告知T4制劑需終生服用有4人被告知服用T4制劑后甲狀腺功能可停藥有4人被告知每日二次口服T4制劑有4人被告知每日三次口服T4制劑31告知服用T4制劑的人群中大多數(shù)人使用的T4劑量不足83電話回訪病人術(shù)后狀況對(duì)744人進(jìn)行電話回訪，與其中的273位病人或家屬取得了聯(lián)系210位曾經(jīng)或仍然在門(mén)診隨訪

112位主要在外科門(mén)診復(fù)查

46位主要在內(nèi)科門(mén)診復(fù)查

16位主要在核醫(yī)學(xué)門(mén)診復(fù)查

10位主要在放療，中醫(yī)或其他門(mén)診復(fù)查其余的63位從來(lái)沒(méi)有進(jìn)行過(guò)任何方式的復(fù)查隨訪32電話回訪病人術(shù)后狀況對(duì)744人進(jìn)行電話回訪，與其中的2784電話回訪病人術(shù)后狀況之一

210位隨訪病人情況甲功170人有21人達(dá)到TSH抑制治療的目的T4制劑155人僅有58人正確規(guī)律用藥T4制劑★27人★曾經(jīng)使用，現(xiàn)在已經(jīng)停用彩超181人Tg15人9人為全切，1人為近全切，5人為單葉+峽部+對(duì)葉（大）部分切除MRI4人CT29人33電話回訪病人術(shù)后狀況之一210位隨訪43人是乳頭狀甲狀腺癌腫物直徑大于4cm且活檢結(jié)果不典型或可疑乳頭狀癌或有甲狀腺癌家族史或有放射線暴露史或雙側(cè)結(jié)節(jié)者：推薦行甲狀腺全切—推薦25，A有10例明確書(shū)面告知T4制劑需終生服用調(diào)查結(jié)果與指南比較的啟示當(dāng)Tg>2ng/ml時(shí)，提示腫瘤復(fù)發(fā)——推薦44.甲狀腺全切術(shù)：切除所有可見(jiàn)的甲狀腺組織。腫物直徑大于4cm且活檢結(jié)果不典型或可疑乳頭狀癌或有甲狀腺癌家族史或有放射線暴露史或雙側(cè)結(jié)節(jié)者：推薦行甲狀腺全切—推薦25，A183人/次（乳頭狀癌132人）指初次手術(shù)時(shí)，肉眼見(jiàn)到腫瘤浸入到周?chē)M織，腫瘤未能全部切除、或腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或放射碘去除殘余甲狀腺后行放射碘掃描時(shí)在甲狀腺床外部位發(fā)現(xiàn)有131I的攝取存在。其余的63位從來(lái)沒(méi)有進(jìn)行過(guò)任何方式的復(fù)查隨訪有4人被告知每日三次口服T4制劑近全甲狀腺切除術(shù)：切除大部分可見(jiàn)的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經(jīng)進(jìn)入環(huán)甲肌部位周?chē)慕M織(約1g)甲狀腺全切術(shù)：切除所有可見(jiàn)的甲狀腺組織。分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)有功能的TSH受體美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南工作小組制定2006年公布

TheAmericanThyroidAssociationGuidelineTaskforce有10例明確書(shū)面告知T4制劑需終生服用ATA指南：輔助性放療有作用嗎？發(fā)現(xiàn)頸部癌腫轉(zhuǎn)移敏感性高次全切除術(shù)：保留病變側(cè)后部甲狀腺組織(>1g)163人/次（乳頭狀癌116人）或采用防止腫瘤生長(zhǎng)的療法，以縮小腫瘤體積?；顧z結(jié)果為惡性病變，且原發(fā)灶直徑大于1-1.85電話回訪病人術(shù)后狀況之

63位回訪成功的病人情況從未復(fù)查原因

經(jīng)濟(jì)原因本人不知情家屬刻意隱瞞自認(rèn)為手術(shù)后問(wèn)題已經(jīng)解決沒(méi)有特殊不適醫(yī)生沒(méi)有交代隨訪的必要性其中有15人目前正在服用T4制劑，但是只有2人規(guī)律服用另有9人曾經(jīng)使用過(guò)T4制劑，現(xiàn)在已經(jīng)自行停藥43人是乳頭狀甲狀腺癌34電話回訪病人術(shù)后狀況之

86調(diào)查局限性沒(méi)有進(jìn)行患者的危險(xiǎn)性分析資料隨訪成功率較低35調(diào)查局限性沒(méi)有進(jìn)行患者的危險(xiǎn)性分析資料87除局部姑息治療之外，很少使用放療有些研究報(bào)道顯示放療提高了生存率。但不清楚能否減少手術(shù)或放射碘后癌腫的復(fù)發(fā)。僅僅適用于不能手術(shù)者或者手術(shù)時(shí)見(jiàn)腺外轉(zhuǎn)移，巨大癌腫，手術(shù)或131I治療無(wú)效者—推薦41，BATA指南：輔助性放療有作用嗎？36ATA指南：輔助性放療有作用嗎？88沒(méi)有支持分化型甲狀腺癌輔助化療資料不推薦分化型甲狀腺癌常規(guī)進(jìn)行輔助化療—推薦42.FATA指南：輔助性化療有作用嗎？37沒(méi)有支持分化型甲狀腺癌輔助化療資料ATA指南：輔助性化療89調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌132人）化療163人/次（乳頭狀癌116人）使用T4制劑290人/次核醫(yī)學(xué)檢查或治療42人/次彩超66人/次甲狀腺功能111人/次建議再手術(shù)14人/次綜合治療19人/次沒(méi)有任何相關(guān)醫(yī)囑171人/次38調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌90電話回訪病人術(shù)后狀況之

210位隨訪病人情況ECT37人131I18人10人全切，1人近全切，4人單葉+峽部+對(duì)葉（大）部分切除，1人單葉+峽部切，1人（雙葉癌）殘留一葉少量腺體放療49人43人是乳頭狀甲狀腺癌化療50人43人是乳頭狀甲狀腺癌復(fù)發(fā)22人16人手術(shù)，6人131I治療周期67人64人36人<半年/次半年-1年/次沒(méi)有規(guī)律39電話回訪病人術(shù)后狀況之

210位隨訪91生存率15年以上10-15年5-10年3-5年1-3年<1年乳頭狀癌353757139濾泡癌1114髓樣癌3581單純微小癌245未分化癌27病理不詳22333240生存率15年以上10-15年5-10年3-5年1-3年<隨診期間診斷性全身掃描、超聲和其他影像學(xué)技術(shù)起何作用？46位主要在內(nèi)科門(mén)診復(fù)查次全切除術(shù)：保留病變側(cè)后部甲狀腺組織(>1g)調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)發(fā)現(xiàn)頸部癌腫轉(zhuǎn)移敏感性高43人是乳頭狀甲狀腺癌首次131I治療后全身掃描時(shí)，甲狀腺床外未無(wú)131I攝取。16位主要在核醫(yī)學(xué)門(mén)診復(fù)查二、未分化型甲狀腺癌調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)43人是乳頭狀甲狀腺癌甲狀腺組織沒(méi)有或幾乎沒(méi)有存留時(shí)，診斷性全身掃描最有用。甲狀腺全切術(shù)：切除所有可見(jiàn)的甲狀腺組織。二、未分化型甲狀腺癌分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)有功能的TSH受體DifferentiatedThyroidCancer初次手術(shù)情況（n=544）活檢結(jié)果為惡性病變，且原發(fā)灶直徑大于1-1.當(dāng)Tg>2ng/ml時(shí)，提示腫瘤復(fù)發(fā)——推薦44.隨診至6-12個(gè)月期間行診斷性全身掃描可能有價(jià)值，但應(yīng)采用低劑量131I或123I進(jìn)行掃描——推薦47.有4人被告知每日三次口服T4制劑16人手術(shù)，6人131I治療92隨診期間診斷性全身掃描、超聲和其他影像學(xué)技術(shù)起何作用？4193調(diào)查結(jié)果與指南比較的啟示醫(yī)生對(duì)術(shù)后管理認(rèn)識(shí)還不到位缺乏相應(yīng)術(shù)后管理方法術(shù)后醫(yī)囑交待不夠詳盡，科學(xué)，準(zhǔn)確應(yīng)該盡快結(jié)合中國(guó)國(guó)情制定甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌治療指南，各科醫(yī)生通力合作提高甲狀腺癌的診治水平，改善病人生活質(zhì)量42調(diào)查結(jié)果與指南比較的啟示94謝謝！43謝謝！95甲狀腺癌分類(lèi)

一、分化型甲狀腺癌

1、乳頭狀甲狀腺癌（PTC）

2、濾泡型甲狀腺癌（FTC）

3、鱗狀細(xì)胞甲狀腺癌二、未分化型甲狀腺癌

1、梭型細(xì)胞型

2、大細(xì)胞型

3、小細(xì)胞型三、甲狀腺髓樣癌44甲狀腺癌分類(lèi)一、分化型甲狀腺癌96甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南ManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer

美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南工作小組制定2006年公布

TheAmericanThyroidAssociationGuidelineTaskforce

45甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南Manageme97手術(shù)方式近全甲狀腺切除術(shù)：切除大部分可見(jiàn)的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經(jīng)進(jìn)入環(huán)甲肌部位周?chē)慕M織(約1g)甲狀腺全切術(shù)：切除所有可見(jiàn)的甲狀腺組織。次全切除術(shù)：保留病變側(cè)后部甲狀腺組織(>1g)46手術(shù)方式近全甲狀腺切除術(shù)：切除大部分可見(jiàn)的甲狀腺組織,僅98低?；颊撸褐赋醮问中g(shù)和放射碘去除殘余甲狀腺后，沒(méi)有腫瘤局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肉眼可見(jiàn)的腫瘤都被切除；腫瘤沒(méi)有浸入到局部組織和周?chē)?；腫瘤病理類(lèi)型不屬高細(xì)胞癌、島狀癌和柱狀癌等激進(jìn)類(lèi)型；首次131I治療后全身掃描時(shí)，甲狀腺床外未無(wú)131I攝取。長(zhǎng)期隨診和治療目的：監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)，不需采用更為激進(jìn)的方法。47低?；颊撸?9高?；颊咧赋醮问中g(shù)時(shí)，肉眼見(jiàn)到腫瘤浸入到周?chē)M織，腫瘤未能全部切除、或腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或放射碘去除殘余甲狀腺后行放射碘掃描時(shí)在甲狀腺床外部位發(fā)現(xiàn)有131I的攝取存在。長(zhǎng)期隨診和治療的目的是治愈或延遲腫瘤相關(guān)病癥，降低病死率；或采用防止腫瘤生長(zhǎng)的療法，以縮小腫瘤體積。48高危患者100調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌132人）化療163人/次（乳頭狀癌116人）使用T4制劑290人/次核醫(yī)學(xué)檢查或治療42人/次彩超66人/次甲狀腺功能111人/次建議再手術(shù)14人/次綜合治療19人/次沒(méi)有任何相關(guān)醫(yī)囑171人/次49調(diào)查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌101告知服用T4制劑的人群中大多數(shù)人使用的T4劑量不足

(糾正甲