糖尿病流行現(xiàn)狀和診治進展課件

目錄糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的臨床應用糖尿病治療進展

目錄糖尿病概述1目錄糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的臨床應用糖尿病治療進展

目錄糖尿病概述2糖尿病概述是由多種病因引起胰島素分泌和（或）作用的缺陷而導致慢性血葡萄糖增高為特征的代謝性疾病。久病者可引起多系統(tǒng)損害，如眼、腎、神經(jīng)、血管等慢性進行性病變；每年因糖尿病死亡300萬以上，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第3大殺手。糖尿病概述是由多種病因引起胰島素分泌和（或）作用的缺陷而導致3糖尿病發(fā)生慢性并發(fā)癥危害失明危害后果中風冠心病腎衰截肢人類致死致殘的主要原因InternationalDiabetesFederation.DiabetesAtlas2006糖尿病發(fā)生慢性并發(fā)癥危害失明危害后果中風冠心病腎衰截肢人類致4

糖尿病

糖尿病前期8倍中國糖尿病病人：9240萬居世界前列全球糖尿病病人：2.46億2型糖尿病占90%患病率(%)糖尿病流行現(xiàn)狀YangW,etal.NEJM,2010糖尿病糖尿病前期8倍中國糖尿病病人：9240萬全球糖尿病5中國2型糖尿病患病率顯著上升YangWeta.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101中國2型糖尿病患病率顯著上升YangWeta.NE62007-2008中國調(diào)查數(shù)據(jù)：

糖尿病患病率的增長令人震驚YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-11012007-2008中國調(diào)查數(shù)據(jù)：

糖尿病患病率的增長令人震7糖尿病診斷標準（WHO1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖≥11.1(200)無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查復核注：1)空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間;2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；3）*只有相對應的2h毛細血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L8糖尿病診斷標準（WHO1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）9糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mm口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1.受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖則為82.5g，兒童1.75g/Kg體重，總量不超過75g），5min之內(nèi)服完2.從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血3.試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床4.血標本應盡早送檢5.試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天10口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1.受試者空腹（8~10HbA1c診斷糖尿??？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作為診斷切點我國：HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1C測定的標準化程度不夠HbA1c診斷糖尿??？目前不推薦在我國將HbA1c作為診斷標準11HbA1c診斷糖尿??？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介導性B．特發(fā)性2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病12糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免其他特殊類型糖尿病A．胰島β細胞功能遺傳性缺陷第12號染色體，肝細胞核因子1α（HNF-1α）基因突變（MODY3）第7號染色體，葡萄糖激酶（GCK）基因突變（MODY2）第20號染色體，肝細胞核因子4α（HNF-4α）基因突變（MODY1）線粒體DNA其他

B．胰島素作用遺傳性缺陷A型胰島素抵抗矮妖精貌綜合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall綜合征脂肪萎縮性糖尿病其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他13其他特殊類型糖尿病A．胰島β細胞功能遺傳性缺陷其他特殊類型糖尿病D．內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他E．藥物或化學品所致的糖尿?。篤acor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、噴他脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α-干擾素及其他F．感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他G．不常見的免疫介導性糖尿?。航┤耍╯tiff-man）綜合征、胰島素自身免疫綜合征，胰島素受體抗體及其他H．其他與糖尿病相關的遺傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他14其他特殊類型糖尿病D．內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、Cushi

1型和2型糖尿病的區(qū)分1型糖尿病的特點發(fā)病年齡通常小于30歲中度至重度的臨床癥狀體型消瘦空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低或缺如起病迅速明顯體重減輕常有酮尿或酮癥酸中毒出現(xiàn)自身免疫標記：如谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體，胰島細胞抗體（ICA），人胰島細胞抗原2抗體（IA-2A）等ICA：胰島細胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細胞抗原2抗體

151型和2型糖尿病的區(qū)分1型糖尿病的特點發(fā)病年齡通常小糖尿病分型

以2型糖尿病為主16妊娠糖尿病糖尿病分型

以2型糖尿病為主16妊娠糖尿病16DeFronzoR.A.etal.,DiabetesCare(1998)在2型糖尿病診斷時，胰島素抵抗和胰島素不足已同時存在糖尿病進程正常代償期糖尿病胰島素抵抗空腹血糖胰島素分泌不足2型糖尿病的發(fā)病機制DeFronzoR.A.etal.,Diabetes17目錄糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的臨床應用糖尿病治療進展

目錄糖尿病概述18既往2型糖尿病患者的研究顯示，不是所有的患者都會從嚴格的血糖控制中獲益，所以制定個體化的血糖控制目標非常重要InzucchiSE,etalDiabetes

Care.2012Jun;35(6):1364-79.

患者意愿和治療預期低血糖或其他不良事件的潛在風險疾病病程預期壽命重要的合并癥經(jīng)證實的血管并發(fā)癥資源，支持系統(tǒng)患者個體因素嚴格的目標寬松的目標2012ADA/EASD聲明：

綜合考慮患者狀況確定患者治療策略既往2型糖尿病患者的研究顯示，不是所有的患者都會從嚴格的血糖19中國指南：HbA1c控制目標的分層管理HbA1c水平適用人群<6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反也；勿需降糖藥物于預者；糖尿病合并妊娠；妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病<6.5%<65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾??；糖尿病計劃妊娠<7.0%<65歲口服降糖藥物不能達標合用或改用胰島素治療；≥65歲，尢低血糖風險，臟器功能良好，預期生存期>15年；胰島素治療的糖尿病計劃妊娠≤7.5%

已有心血管疾病(CVD)或CVD極高危<8.0%≥65歲，預期生存期5-15年<9.0%≥65歲或惡性腫瘤預期生存期<5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識

HbA1c是反映血糖控制水平的主要指標之一。一般情況下，HbA1c的控制目標應小于7%。但血糖控制目標應個體化。病程較短、預期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下，應使HbA1c水平盡可能接近正常水平。而兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預期壽命較短以及合并心血管疾病或嚴重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標宜適當放寬。中國指南：HbA1c控制目標的分層管理HbA1c水平適用人群20各指南推薦的院內(nèi)血糖控制目標ICU患者1,2：7.8-10mmol/L某些特定患者：6.1-7.8mmol/L不建議<6.1mmol/L非ICU患者1,2

：餐前血糖<7.8mmol/L，隨機血糖<10mmol/L若<5.6mmol/L，需密切注意若<3.9mmol/L，需調(diào)整方案外科手術3：擇期手術前：FPG<7.8mmol/L，PPG<10mmol/L手術后：重癥患者：7.8-10.0mmol/L中小手術患者：FPG<7.8mmol/L，隨機血糖<10mmol/L1.MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131.2.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-633.中國2型糖尿病防治指南.2010版各指南推薦的院內(nèi)血糖控制目標ICU患者1,2：1.Moghi21象正常人一樣工作結(jié)婚生育長壽22像正常人一樣生活象正常人一樣工作結(jié)婚生育長壽22像正常人一樣生活22IGT可能在診斷DM的12年前就已經(jīng)開始，

糖尿病在診斷前4-7年就已經(jīng)開始UKPDSgroup.UKPDS16.Diabetes1995,44:1249-1258.早篩查和早診斷糖尿病意義重大！IGT可能在診斷DM的12年前就已經(jīng)開始，

糖尿病在診斷前423糖尿病流行現(xiàn)狀和診治進展課件24糖尿病治療的五架馬車自我監(jiān)測規(guī)律運動糖尿病教育藥物治療飲食控制糖尿病治療的五架馬車自我監(jiān)測規(guī)律運動糖尿病教育藥物治療飲食控25飲食治療是基礎、前提糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療控制總能量的攝入根據(jù)體重情況適當減少總能量攝入合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)超重和肥胖者26飲食治療是基礎、前提糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標26糖尿病流行現(xiàn)狀和診治進展課件27糖尿病流行現(xiàn)狀和診治進展課件28教育的目的：幫助患者認識糖尿病的本質(zhì)，了解疾病的相關知識；建立良好的心理狀態(tài)和生活方式；掌握控制糖尿病的基本技能，達到提高生活質(zhì)量的目的。

糖尿病健康教育被喻為是一種“治療性教育”，是糖尿病現(xiàn)代綜合治療的核心和基礎。

29教育的目的：糖尿病健康教育被喻為是一種“治療性教育”，是糖尿包括便攜式血糖儀監(jiān)測血糖，定期到醫(yī)院測糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能、尿微量蛋白、眼底檢查等意義：準確了解血變化從而及時調(diào)整治療、飲食及運動方案自我血糖監(jiān)測30包括便攜式血糖儀監(jiān)測血糖，定期到醫(yī)院測糖化血紅蛋白、血脂、肝目錄糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的種類及使用原則糖尿病治療進展

目錄糖尿病概述31降糖藥物分類抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨應用不引起低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖DDP-4抑制劑降血糖藥：磺脲類可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素降糖藥物分類抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨應用不引起低血糖32促進胰島素分泌磺脲類，格列奈類雙胍類，胰島素噻唑烷二酮類增加肌肉的葡萄糖攝取和代謝雙胍類延緩碳水化合物的吸收α糖苷酶抑制劑雙胍類，胰島素噻唑烷二酮類抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出降糖增加脂肪的合成和葡萄糖的代謝各種降糖藥的不同作用機制促進胰島素分泌磺脲類，格列奈類雙胍類，胰島素增加肌肉的雙胍類33一線治療二線治療三線治療四線治療生活方式干預生活方式干預二甲雙胍AGI或胰島素促泌劑AGI或胰島素促泌劑TZD或DPP-4酶抑制劑基礎胰島素或預混胰島素GLP-1受體激動劑AGI或胰島素促泌劑或TZD或DPP-4酶抑制劑基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素或預混胰島素或或如血糖控制不達標(>7.0%),則進入下一步主要治療途徑備選治療途徑中國2型糖尿病治療指南（2010版）一線治療二線治療三線治療四線治療生活方式干預生活方式干預二甲34DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑2012ADA/EASD立場聲明

推薦流程起始單藥治療兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療更復雜的胰島素治療方案InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-1379.DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑DPP-4抑352013年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)流程糖尿病的血糖控制流程當HbA1c<7.5%當HbA1c

≥7.5%當HbA1c>9.0%二甲雙胍GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2**TZDSU/GLN若治療3個月后，HbA1c>6.5%，則加用第二種治療藥物單藥治療*GLP-1RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2**基礎胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達標，則開始三種藥物聯(lián)合治療TZD溴隱亭速釋片兩種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+或兩種藥物聯(lián)合治療三聯(lián)種藥物合治療胰島素±其他藥物GLP-1RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2**基礎胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達標，則開始胰島素強化治療TZD溴隱亭速釋片三種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+胰島素強化治療*藥物按推薦使用級別排序**基于3期臨床研究數(shù)據(jù)不良反應少或可能獲益需謹慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN胰高血糖素樣多肽1受體激動劑二肽基肽酶4抑制劑α糖苷酶抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑藥物噻唑烷二酮類磺脲類/格列奈類生活方式干預(包括使用藥物干預降低體重)無癥狀有癥狀GarberAJ,EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-336.二線藥物2013年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)流程糖尿病的血糖36指南治療路徑力求達到最佳平衡患者遠期預后療效安全指南治療路徑力求達到最佳平衡患者遠期預后療效安全37糖尿病患者關注藥品安全終身服藥老年人居多數(shù)并發(fā)癥服用多種藥物關注患者藥品安全性糖尿病患者關注藥品安全終身服藥老年人居多數(shù)并發(fā)癥服用多38降糖藥的不良反應降糖藥低血糖體重增加水腫胃腸道不良反應乳酸性酸中毒肝毒性雙胍類√√噻唑烷二酮類√√√磺脲類√√√√非磺脲類胰島素促泌劑√√α糖苷酶抑制劑√胰島素√√√降糖藥的不良反應降糖藥低血糖體重增加水腫胃腸道乳酸性肝毒性雙39促泌劑↑胰島β細胞分泌胰島素↑↑促進腎臟或肝臟功能不全年紀較大低血糖禁用促泌劑不良反應：低血糖營養(yǎng)不良身體狀態(tài)有改變患者腎上腺功能不全垂體機能減退患者不按時用餐血糖下降慎用促泌劑促泌劑↑胰島β細胞分泌胰島素↑↑促進腎臟或肝臟功能不全低血糖40TZD肝毒性是嚴重不良反應常見不良反應是水鈉潴留增加心血管風險，心衰患者禁用肝、腎功能不全患者慎用骨折患者慎用TZD肝毒性是嚴重不良反應41選擇藥物時的幾點考慮老年：低血糖的危害更大，腎功能下降選擇作用弱的，不主要通過腎臟排泄的藥拜糖平、糖適平、諾和龍?zhí)幱谌毖酢⑿募∪毖倪吘墵顟B(tài)：不使用二甲雙胍和噻唑烷二酮慎重使用磺脲類口服降糖藥首選藥物：胰島素選擇藥物時的幾點考慮老年：低血糖的危害更大，腎功能下降42選擇藥物時的幾點考慮血糖很高者：宜先用胰島素強化治療腎功能不全者：糖適平、瑞格列奈、胰島素、（拜糖平）肝功能受損：胰島素、（拜糖平）選擇藥物時的幾點考慮血糖很高者：宜先用胰島素強化治療43降糖藥物:不同作用機制的聯(lián)合降糖藥物:不同作用機制的聯(lián)合44目錄糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的臨床應用糖尿病治療進展

目錄糖尿病概述45胰島素的臨床應用、胰島素治療的起始時機、胰島素的種類、個體化的胰島素治療方案、胰島素治療的副作用胰島素的臨床應用、胰島素治療的起始時機46何時開始啟用胰島素治療《中國2型糖尿病防治指南》，2010年討論稿A1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療B2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，血糖仍然未達到控制目標。C新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者D在糖尿病的病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降。何時開始啟用胰島素治療《中國2型糖尿病防治指南》，2010年47特殊情況下胰島素的應用初診T2DM高血糖：使用胰島素強化治療圍手術期妊娠感染及合并嚴重并發(fā)癥1234《中國2型糖尿病防治指南》，2010年討論稿特殊情況下胰島素的應用初診T2DM高血糖：使用胰島素強化治療48胰島素種類改進豬、牛胰島素：短效、長效；結(jié)晶、單峰、單組分人胰島素：短效、中效、預混胰島素類似物：速效：門冬胰島素、賴脯胰島素超長效：甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素胰島素種類改進豬、牛胰島素：短效、長效；結(jié)晶、單峰、單組分49按來源分類動物胰島素人胰島素胰島素類似物《中國2型糖尿病防治指南》2010年豬胰島素、牛胰島素可用于人類；可能產(chǎn)生過敏反應，或產(chǎn)生抗體后藥效降低；來源廣泛，價格便宜基因重組技術合成，免疫原性低；不能更好地模擬生理胰島素分泌；NPH作用有峰值，存在變異性，易致血糖波動，作用時間不夠長基因工程技術合成；與人胰島素相比更好地模擬生理性胰島素分泌；與人胰島素相比低血糖發(fā)生風險低第1代胰島素制劑第2代胰島素制劑第3代胰島素制劑第1-2-3代胰島素：

滿足了糖尿病治療不斷提高的臨床需求按來源分類動物人胰島素胰島素《中國2型糖尿病防治指南》20150胰島素注射工具的改進胰島素注射器胰島素注射筆胰島素高壓注射器智能電子注射筆胰島素注射工具的改進胰島素注射器胰島素注射筆胰島素高壓注射器51智能電子注射筆操作簡單自動勻速注射，不受注射部位限制；余量顯示適時顯示筆芯內(nèi)的剩余劑量；節(jié)約藥量0.5單位排氣量，節(jié)約藥；液晶顯示LCD背光、大字體，視力不佳看的清；提醒功能定時提醒、顯示出錯信息并蜂鳴；記錄查詢

隨時查閱注射記錄，避免重復注射；兼容性強

適用諾和、禮來、萬邦、東寶等筆芯。智能電子注射筆操作簡單自動勻速注射，不受注射部位限制；余量顯52胰島素治療模式的改進最方便、最現(xiàn)代化的注射方式自動定時定量地注射胰島素，能較好模擬生理性胰島素分泌可以準確控制胰島素的輸入劑量，并能經(jīng)導管連續(xù)不斷按需要將胰島素輸入患者皮下隨著技術的發(fā)展，胰島素泵越發(fā)小巧，功能亦不斷完善，攜帶方便

胰島素泵胰島素治療模式的改進最方便、最現(xiàn)代化的注射方式胰島素泵53個體化的胰島素治療方案方案什么時候啟用2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，血糖仍然未達標2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，血糖仍然未達標1型糖尿病在蜜月期階段

每日多次皮下注射基礎-餐時方案每日三次雙時相門冬胰島素30基礎胰島素方案絕大多數(shù)1型糖尿病患者2型糖尿病患者在胰島素起始治療后，血糖仍未達標或出現(xiàn)反復低血糖患有妊娠糖尿病初診2型糖尿病患者的高血糖1型糖尿病患者計劃受孕和已孕的糖尿病婦女需要胰島素治療的2型糖尿病患者胰島素泵注射的治療胰島素強化治療方案預混胰島素方案《中國2型糖尿病防治指南》.2010年版，討論稿.個體化的胰島素治療方案方案什么時候啟用2型糖尿病患者在生活方54胰島素與口服降糖藥物的常見聯(lián)用方法長效胰島素類似物、中效人胰島素短效人胰島素、速效胰島素類似物預混人胰島素、預混胰島素類似物磺脲類藥物格列奈類藥物二甲雙胍α－糖苷酶抑制劑胰島素口服降糖藥李鳴，家庭用藥.2011,第2期胰島素與口服降糖藥物的常見聯(lián)用方法長效胰島素類似物、短效人胰55初發(fā)2型糖尿病伴高血糖患者

胰島素強化治療獲益初發(fā)糖尿病患者部分β細胞功能恢復停藥后血糖水平平穩(wěn)糖尿病的“蜜月期”

短時間（1-2周）胰島素強化治療李光偉等.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22（4）：309-312初發(fā)2型糖尿病伴高血糖患者

胰島素強化治療獲益初發(fā)糖尿病患者56胰島素治療的副作用胰島素注射注意事項體重增加過敏水腫視力模糊注射部位脂肪萎縮皮下脂肪增生低血糖胰島素治療的副作用胰島素注射體重增加過敏水腫視力模糊注射部位57血糖穩(wěn)態(tài)失衡胰島素的不良反應：低血糖胰島素劑量過大混合胰島素比例不當聯(lián)合用藥注射胰島素后飲食減少未按時進餐或活動量增加脆性糖尿病肝腎功能不全飲酒血糖穩(wěn)態(tài)失衡胰島素的不良反應：低血糖胰島素劑量過大58

引起不良事件排名前10位藥物

1.胰島素(8%)

2.抗凝藥(6.2%)

3.阿莫西林(4.3%)

4.阿司匹林(2.5%)

5.甲氧芐氨-磺胺甲唑(2.2%)

6.氫可酮/對乙酰氨基酚(2.2%)

7.布洛芬(2.1%)

8.對乙酰氨基酚(1.8%)

9.頭孢氨芐(1.6%)

10.青霉素(1.3%)用藥錯誤的前10位藥物

1.胰島素(占2005年所有用藥錯誤的4%)

2.嗎啡(2.3%)

3.氯化鉀(2.2%)

4.沙丁胺醇(1.8%)

5.肝素(1.7%)

6.萬古霉素(1.6%)

7.頭孢唑啉(1.6%)

8.對乙酰氨基酚(1.6%)

9.華法林(1.4%)

10.呋塞米(1.4%)AmericanPharmacistsAssociation(APhA)2007AnnualMeeting

2007年美國藥劑師學會年會報告胰島素

列藥物不良事件和用藥錯誤首位！引起不良事件排名前10位藥物用藥錯誤的前10位藥物

159一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維60誘因小劑量開始，逐漸加量，謹慎調(diào)整劑量對策應定時定量進餐;進餐量少時相應減少藥量；有可能誤餐時應提前做好準備胰島素或胰島素促泌劑未按時進食或進食過少低血糖的誘因與對策運動量增加酒精，尤其空腹飲酒避免酗酒和空腹飲酒低血糖反復發(fā)生者運動前增加額外的碳水化合物攝入調(diào)整治療方案或適當調(diào)高血糖控制目標對策對策對策對策《中國2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版誘因小劑量開始，逐漸加量，謹慎調(diào)整劑量對策應定時定量進餐;61目錄糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的種類及使用原則糖尿病治療進展

目錄糖尿病概述62基于腸促胰素的治療家族基于腸促胰素的治療二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4)抑制劑胰高血糖素樣多肽-1(GLP-1)受體激動劑基于Exenatide的治療人GLP-1類似物基于腸促胰素的治療家族基于腸促胰素的治療二肽基肽酶Ⅳ胰高血糖63DPP-4抑制劑的作用機制

活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放餐前及餐后葡萄水平攝食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃腸道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4抑制劑腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素(GLP-1&GIP)葡萄糖依賴性的

葡萄糖依賴性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用BetacellsAlphacells

外周組織對葡萄的攝取DPP-4抑制劑的作用機制活性腸促胰島激素餐前及餐后攝食胰64

GLP-1對人體有多種生理作用*在動物研究中肝肝糖輸出胰島素分泌（葡萄糖依賴性）和β細胞敏感性胰高血糖素分泌(葡萄糖依賴性)

胰島素合成β細胞量*胰腺腦

能量攝入*胃腸道蠕動能力降低GLP-1對人體有多種生理作用*在動物研究中肝肝糖輸出胰6502型糖尿病患者中GLP-1葡萄糖依賴的

促進胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌血糖胰高糖素*P<0.052型糖尿病患者(N=10)mmol/L15.012.510.07.55.025020015010050mg/dL*******pmol/L25020015010050403020100mU/L********輸注GLP1分鐘pmol/L2015105012060180240****pmol/L2015105安慰劑GLP-1胰島素2.50000AdaptedwithpermissionfromNauckMAetal.Diabetologia.1993;36:741–744.Copyright?1993Springer-Verlag.–30當血糖水平達到正常值，胰高血糖素水平即回升。當血糖水平達到正常值，胰島素水平即下降。02型糖尿病患者中GLP-1葡萄糖依賴的

促進胰島素分泌，抑66DPP-4抑制劑的適應證

（全球范圍批準適應證信息）適應證西格列汀沙格列汀維格列汀初始治療單藥治療√√√與二甲雙胍聯(lián)合√√與TZD聯(lián)合√添加治療兩藥聯(lián)合與二甲雙胍聯(lián)用√√√與SU聯(lián)用√√√與TZD聯(lián)用√√√與胰島素聯(lián)用√三藥聯(lián)合與SU+二甲雙胍聯(lián)用√與TZD+二甲雙胍聯(lián)用√與胰島素+二甲雙胍聯(lián)用√DPP-4抑制劑的適應證

（全球范圍批準適應證信息）適應67DPP-4抑制劑特點不同的DPP-4抑制劑具有不同的藥理學及藥代動力學特點，這決定了不同的臨床應用選擇DPP-4抑制劑選擇性越高，副作用越小，臨床應用越安全DPP-4抑制劑單藥降糖療效不劣于二甲雙胍、SU及TZD，優(yōu)于伏格列波糖DPP-4抑制劑特點不同的DPP-4抑制劑具有不同的藥理學及68未來的降糖藥：值得期待普蘭林肽：胰淀素類似物，胰島素治療的輔助治療。餐前皮下注射，延緩胃排空，從而抑制餐后血糖，可降低食欲，減慢糖分吸收，減少肝糖輸出。美國FDA于2005年上市達格列凈：鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運子-2抑制劑，通過尿糖的流失降低循環(huán)中的葡萄糖水平，從而導致能量赤字，促使體重減輕，還有改善包括肝糖輸出、胰腺B細胞衰竭等各種情況的潛在能力。且未出現(xiàn)體重變化、低血糖現(xiàn)象或行為異常。目前正在進行三期臨床研究。泌尿生殖道感染及電解質(zhì)紊亂？阿那白滯素：長效白介素1β拮抗劑，新型抗炎藥，每天注射一次。除抗炎外，還可改善DM患者的胰島功能，防止胰島細胞凋亡。葡萄糖激酶激活劑：既可以促進葡萄糖依賴的胰島素分泌的增加，又能刺激葡萄糖在肝臟的有效利用。未來的降糖藥：值得期待普蘭林肽：胰淀素類似物，胰島素治療的輔69其他進展

2型糖尿病的手術治療糖尿病干細胞治療降糖藥物與腫瘤其他進展2型糖尿病的手術治療70一、2型糖尿病手術治療肥胖者接受胃腸手術后，不僅體重顯著下降，伴發(fā)的T2DM也得到意想不到的緩解；2011年3月，IDF正式發(fā)表了關于減肥手術治療糖尿病的立場聲明，承認減肥手術是治療某些肥胖T2DM患者的合適選擇；CDS與中華醫(yī)學會外科學分會聯(lián)合發(fā)布了《手術治療糖尿病專家共識》，明確提出了減肥手術治療糖尿病的適應證、禁忌癥及可能存在的風險。一、2型糖尿病手術治療肥胖者接受胃腸手術后，不僅體重顯著下71減肥手術治療DM的立場聲明和專家共識

內(nèi)科治療是糖尿病治療的基礎，且貫穿治療的始終；嚴格掌握手術適應證：BMI≥35kg/m2，有或無合并癥的亞裔人群BMI在32-34.9kg/m2且有2型糖尿病的亞裔人群，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時BMI在30-31.9kg/m2的亞裔人群，若合并2型糖尿病，有向心性肥胖（女性腰圍>85cm，男性>90cm），且額外符合兩條代謝綜合癥診斷標準：高TG，低HDL-C，高血壓BMI在28-29.9kg/m2的2型糖尿病患者進行手術應在患者知情同意的情況下，嚴格按照研究方案進行。但此類手術性質(zhì)應視為純粹只為倫理委員會事先批準的實驗研究的一部分，而不應廣泛推廣嚴格掌握手術治療的禁忌證、手術死亡風險、并發(fā)癥、術前術后管理等飲食指導的非常重要減肥手術治療DM的立場聲明和專家共識內(nèi)科治療是糖尿病治療的72二、胰島B細胞替代治療胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制劑所帶來的風險和價格可能超過了其治療作用胰-腎聯(lián)合移植：有價值胰島移植：人胰島自體移植、人胰島（成人或胚胎胰島）同種異體移植、異種移植（豬），可反復進行、微創(chuàng)、有效，但仍存在免疫排斥的問題，須權衡利益-風險的關系腎移植-聯(lián)合胰島移植：有條件可開展胰島干細胞移植:在實驗和基礎研究階段二、胰島B細胞替代治療73關于干細胞治療糖尿病的立場聲明

干細胞治療研究為更好地治療糖尿病提供了美好的前景；干細胞治療糖尿病尚處于臨床應用前的研究階段，不建議作為常規(guī)的臨床實踐。希望國家相關政府部門制定相應的行政法規(guī)或管理規(guī)范；干細胞治療糖尿病研究中應注意的問題合規(guī)、倫理知情同意、不得收費長期隨訪中的有效性和安全性

關于干細胞治療糖尿病的立場聲明干細胞治療研究為更好地治療糖74

降糖藥物與腫瘤1、二甲雙胍能否降低腫瘤風險？乳腺癌、胰腺癌及癌癥死亡率下降。時間窗偏倚？2、基于GLP-1的藥物是否增加癌癥風險？誘發(fā)胰腺炎，甲狀腺癌。嚙齒類動物的甲狀腺癌。選擇偏倚？3、吡格列酮與膀胱癌？選擇偏倚？2011年歐洲藥品管理局發(fā)表聲明：PIO可能輕度增加膀胱癌風險，但因其具有積極的獲益-風險比，仍可用于其他藥物治療失敗或效果不佳的患者；。2011年FDA：不應給活動性膀胱癌患者使用PIO；對有膀胱癌病史的患者，應妥善權衡血糖控制的效益與癌癥復發(fā)的未知風險，慎用PIO。4、甘精胰島素是否增加癌癥風險？四項關于甘精胰島素與癌癥相關性的研究，結(jié)果不一。目前的研究結(jié)果因存在研究方法的局限性，尚不能得出確切的結(jié)論，建議患者不要隨意停止其目前所接受的胰島素治療方案。降糖藥物與腫瘤1、二甲雙胍能否降低腫瘤風險？75ThanksforyourattentionThanksforyourattention76目錄糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的臨床應用糖尿病治療進展

目錄糖尿病概述77目錄糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的臨床應用糖尿病治療進展

目錄糖尿病概述78糖尿病概述是由多種病因引起胰島素分泌和（或）作用的缺陷而導致慢性血葡萄糖增高為特征的代謝性疾病。久病者可引起多系統(tǒng)損害，如眼、腎、神經(jīng)、血管等慢性進行性病變；每年因糖尿病死亡300萬以上，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第3大殺手。糖尿病概述是由多種病因引起胰島素分泌和（或）作用的缺陷而導致79糖尿病發(fā)生慢性并發(fā)癥危害失明危害后果中風冠心病腎衰截肢人類致死致殘的主要原因InternationalDiabetesFederation.DiabetesAtlas2006糖尿病發(fā)生慢性并發(fā)癥危害失明危害后果中風冠心病腎衰截肢人類致80

糖尿病

糖尿病前期8倍中國糖尿病病人：9240萬居世界前列全球糖尿病病人：2.46億2型糖尿病占90%患病率(%)糖尿病流行現(xiàn)狀YangW,etal.NEJM,2010糖尿病糖尿病前期8倍中國糖尿病病人：9240萬全球糖尿病81中國2型糖尿病患病率顯著上升YangWeta.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101中國2型糖尿病患病率顯著上升YangWeta.NE822007-2008中國調(diào)查數(shù)據(jù)：

糖尿病患病率的增長令人震驚YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-11012007-2008中國調(diào)查數(shù)據(jù)：

糖尿病患病率的增長令人震83糖尿病診斷標準（WHO1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖≥11.1(200)無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查復核注：1)空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間;2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；3）*只有相對應的2h毛細血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L84糖尿病診斷標準（WHO1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）85糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mm口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1.受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖則為82.5g，兒童1.75g/Kg體重，總量不超過75g），5min之內(nèi)服完2.從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血3.試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床4.血標本應盡早送檢5.試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天86口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1.受試者空腹（8~10HbA1c診斷糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作為診斷切點我國：HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1C測定的標準化程度不夠HbA1c診斷糖尿?。磕壳安煌扑]在我國將HbA1c作為診斷標準87HbA1c診斷糖尿??？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介導性B．特發(fā)性2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病88糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免其他特殊類型糖尿病A．胰島β細胞功能遺傳性缺陷第12號染色體，肝細胞核因子1α（HNF-1α）基因突變（MODY3）第7號染色體，葡萄糖激酶（GCK）基因突變（MODY2）第20號染色體，肝細胞核因子4α（HNF-4α）基因突變（MODY1）線粒體DNA其他

B．胰島素作用遺傳性缺陷A型胰島素抵抗矮妖精貌綜合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall綜合征脂肪萎縮性糖尿病其他C．胰腺外分泌疾?。阂认傺住?chuàng)傷/胰腺切除術后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他89其他特殊類型糖尿病A．胰島β細胞功能遺傳性缺陷其他特殊類型糖尿病D．內(nèi)分泌疾病：肢端肥大癥、Cushing綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他E．藥物或化學品所致的糖尿?。篤acor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、噴他脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α-干擾素及其他F．感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他G．不常見的免疫介導性糖尿病：僵人（stiff-man）綜合征、胰島素自身免疫綜合征，胰島素受體抗體及其他H．其他與糖尿病相關的遺傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他90其他特殊類型糖尿病D．內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、Cushi

1型和2型糖尿病的區(qū)分1型糖尿病的特點發(fā)病年齡通常小于30歲中度至重度的臨床癥狀體型消瘦空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低或缺如起病迅速明顯體重減輕常有酮尿或酮癥酸中毒出現(xiàn)自身免疫標記：如谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體，胰島細胞抗體（ICA），人胰島細胞抗原2抗體（IA-2A）等ICA：胰島細胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細胞抗原2抗體

911型和2型糖尿病的區(qū)分1型糖尿病的特點發(fā)病年齡通常小糖尿病分型

以2型糖尿病為主92妊娠糖尿病糖尿病分型

以2型糖尿病為主16妊娠糖尿病92DeFronzoR.A.etal.,DiabetesCare(1998)在2型糖尿病診斷時，胰島素抵抗和胰島素不足已同時存在糖尿病進程正常代償期糖尿病胰島素抵抗空腹血糖胰島素分泌不足2型糖尿病的發(fā)病機制DeFronzoR.A.etal.,Diabetes93目錄糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的臨床應用糖尿病治療進展

目錄糖尿病概述94既往2型糖尿病患者的研究顯示，不是所有的患者都會從嚴格的血糖控制中獲益，所以制定個體化的血糖控制目標非常重要InzucchiSE,etalDiabetes

Care.2012Jun;35(6):1364-79.

患者意愿和治療預期低血糖或其他不良事件的潛在風險疾病病程預期壽命重要的合并癥經(jīng)證實的血管并發(fā)癥資源，支持系統(tǒng)患者個體因素嚴格的目標寬松的目標2012ADA/EASD聲明：

綜合考慮患者狀況確定患者治療策略既往2型糖尿病患者的研究顯示，不是所有的患者都會從嚴格的血糖95中國指南：HbA1c控制目標的分層管理HbA1c水平適用人群<6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反也；勿需降糖藥物于預者；糖尿病合并妊娠；妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病<6.5%<65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾??；糖尿病計劃妊娠<7.0%<65歲口服降糖藥物不能達標合用或改用胰島素治療；≥65歲，尢低血糖風險，臟器功能良好，預期生存期>15年；胰島素治療的糖尿病計劃妊娠≤7.5%

已有心血管疾病(CVD)或CVD極高危<8.0%≥65歲，預期生存期5-15年<9.0%≥65歲或惡性腫瘤預期生存期<5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識

HbA1c是反映血糖控制水平的主要指標之一。一般情況下，HbA1c的控制目標應小于7%。但血糖控制目標應個體化。病程較短、預期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下，應使HbA1c水平盡可能接近正常水平。而兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預期壽命較短以及合并心血管疾病或嚴重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標宜適當放寬。中國指南：HbA1c控制目標的分層管理HbA1c水平適用人群96各指南推薦的院內(nèi)血糖控制目標ICU患者1,2：7.8-10mmol/L某些特定患者：6.1-7.8mmol/L不建議<6.1mmol/L非ICU患者1,2

：餐前血糖<7.8mmol/L，隨機血糖<10mmol/L若<5.6mmol/L，需密切注意若<3.9mmol/L，需調(diào)整方案外科手術3：擇期手術前：FPG<7.8mmol/L，PPG<10mmol/L手術后：重癥患者：7.8-10.0mmol/L中小手術患者：FPG<7.8mmol/L，隨機血糖<10mmol/L1.MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131.2.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-633.中國2型糖尿病防治指南.2010版各指南推薦的院內(nèi)血糖控制目標ICU患者1,2：1.Moghi97象正常人一樣工作結(jié)婚生育長壽98像正常人一樣生活象正常人一樣工作結(jié)婚生育長壽22像正常人一樣生活98IGT可能在診斷DM的12年前就已經(jīng)開始，

糖尿病在診斷前4-7年就已經(jīng)開始UKPDSgroup.UKPDS16.Diabetes1995,44:1249-1258.早篩查和早診斷糖尿病意義重大！IGT可能在診斷DM的12年前就已經(jīng)開始，

糖尿病在診斷前499糖尿病流行現(xiàn)狀和診治進展課件100糖尿病治療的五架馬車自我監(jiān)測規(guī)律運動糖尿病教育藥物治療飲食控制糖尿病治療的五架馬車自我監(jiān)測規(guī)律運動糖尿病教育藥物治療飲食控101飲食治療是基礎、前提糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療控制總能量的攝入根據(jù)體重情況適當減少總能量攝入合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)超重和肥胖者102飲食治療是基礎、前提糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標102糖尿病流行現(xiàn)狀和診治進展課件103糖尿病流行現(xiàn)狀和診治進展課件104教育的目的：幫助患者認識糖尿病的本質(zhì)，了解疾病的相關知識；建立良好的心理狀態(tài)和生活方式；掌握控制糖尿病的基本技能，達到提高生活質(zhì)量的目的。

糖尿病健康教育被喻為是一種“治療性教育”，是糖尿病現(xiàn)代綜合治療的核心和基礎。

105教育的目的：糖尿病健康教育被喻為是一種“治療性教育”，是糖尿包括便攜式血糖儀監(jiān)測血糖，定期到醫(yī)院測糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能、尿微量蛋白、眼底檢查等意義：準確了解血變化從而及時調(diào)整治療、飲食及運動方案自我血糖監(jiān)測106包括便攜式血糖儀監(jiān)測血糖，定期到醫(yī)院測糖化血紅蛋白、血脂、肝目錄糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的種類及使用原則糖尿病治療進展

目錄糖尿病概述107降糖藥物分類抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨應用不引起低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖DDP-4抑制劑降血糖藥：磺脲類可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素降糖藥物分類抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨應用不引起低血糖108促進胰島素分泌磺脲類，格列奈類雙胍類，胰島素噻唑烷二酮類增加肌肉的葡萄糖攝取和代謝雙胍類延緩碳水化合物的吸收α糖苷酶抑制劑雙胍類，胰島素噻唑烷二酮類抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出降糖增加脂肪的合成和葡萄糖的代謝各種降糖藥的不同作用機制促進胰島素分泌磺脲類，格列奈類雙胍類，胰島素增加肌肉的雙胍類109一線治療二線治療三線治療四線治療生活方式干預生活方式干預二甲雙胍AGI或胰島素促泌劑AGI或胰島素促泌劑TZD或DPP-4酶抑制劑基礎胰島素或預混胰島素GLP-1受體激動劑AGI或胰島素促泌劑或TZD或DPP-4酶抑制劑基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素或預混胰島素或或如血糖控制不達標(>7.0%),則進入下一步主要治療途徑備選治療途徑中國2型糖尿病治療指南（2010版）一線治療二線治療三線治療四線治療生活方式干預生活方式干預二甲110DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑2012ADA/EASD立場聲明

推薦流程起始單藥治療兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療更復雜的胰島素治療方案InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-1379.DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑DPP-4抑1112013年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)流程糖尿病的血糖控制流程當HbA1c<7.5%當HbA1c

≥7.5%當HbA1c>9.0%二甲雙胍GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2**TZDSU/GLN若治療3個月后，HbA1c>6.5%，則加用第二種治療藥物單藥治療*GLP-1RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2**基礎胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達標，則開始三種藥物聯(lián)合治療TZD溴隱亭速釋片兩種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+或兩種藥物聯(lián)合治療三聯(lián)種藥物合治療胰島素±其他藥物GLP-1RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2**基礎胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達標，則開始胰島素強化治療TZD溴隱亭速釋片三種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+胰島素強化治療*藥物按推薦使用級別排序**基于3期臨床研究數(shù)據(jù)不良反應少或可能獲益需謹慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN胰高血糖素樣多肽1受體激動劑二肽基肽酶4抑制劑α糖苷酶抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑藥物噻唑烷二酮類磺脲類/格列奈類生活方式干預(包括使用藥物干預降低體重)無癥狀有癥狀GarberAJ,EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-336.二線藥物2013年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)流程糖尿病的血糖112指南治療路徑力求達到最佳平衡患者遠期預后療效安全指南治療路徑力求達到最佳平衡患者遠期預后療效安全113糖尿病患者關注藥品安全終身服藥老年人居多數(shù)并發(fā)癥服用多種藥物關注患者藥品安全性糖尿病患者關注藥品安全終身服藥老年人居多數(shù)并發(fā)癥服用多114降糖藥的不良反應降糖藥低血糖體重增加水腫胃腸道不良反應乳酸性酸中毒肝毒性雙胍類√√噻唑烷二酮類√√√磺脲類√√√√非磺脲類胰島素促泌劑√√α糖苷酶抑制劑√胰島素√√√降糖藥的不良反應降糖藥低血糖體重增加水腫胃腸道乳酸性肝毒性雙115促泌劑↑胰島β細胞分泌胰島素↑↑促進腎臟或肝臟功能不全年紀較大低血糖禁用促泌劑不良反應：低血糖營養(yǎng)不良身體狀態(tài)有改變患者腎上腺功能不全垂體機能減退患者不按時用餐血糖下降慎用促泌劑促泌劑↑胰島β細胞分泌胰島素↑↑促進腎臟或肝臟功能不全低血糖116TZD肝毒性是嚴重不良反應常見不良反應是水鈉潴留增加心血管風險，心衰患者禁用肝、腎功能不全患者慎用骨折患者慎用TZD肝毒性是嚴重不良反應117選擇藥物時的幾點考慮老年：低血糖的危害更大，腎功能下降選擇作用弱的，不主要通過腎臟排泄的藥拜糖平、糖適平、諾和龍?zhí)幱谌毖?、心肌缺血的邊緣狀態(tài)：不使用二甲雙胍和噻唑烷二酮慎重使用磺脲類口服降糖藥首選藥物：胰島素選擇藥物時的幾點考慮老年：低血糖的危害更大，腎功能下降118選擇藥物時的幾點考慮血糖很高者：宜先用胰島素強化治療腎功能不全者：糖適平、瑞格列奈、胰島素、（拜糖平）肝功能受損：胰島素、（拜糖平）選擇藥物時的幾點考慮血糖很高者：宜先用胰島素強化治療119降糖藥物:不同作用機制的聯(lián)合降糖藥物:不同作用機制的聯(lián)合120目錄糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的臨床應用糖尿病治療進展

目錄糖尿病概述121胰島素的臨床應用、胰島素治療的起始時機、胰島素的種類、個體化的胰島素治療方案、胰島素治療的副作用胰島素的臨床應用、胰島素治療的起始時機122何時開始啟用胰島素治療《中國2型糖尿病防治指南》，2010年討論稿A1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療B2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，血糖仍然未達到控制目標。C新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者D在糖尿病的病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降。何時開始啟用胰島素治療《中國2型糖尿病防治指南》，2010年123特殊情況下胰島素的應用初診T2DM高血糖：使用胰島素強化治療圍手術期妊娠感染及合并嚴重并發(fā)癥1234《中國2型糖尿病防治指南》，2010年討論稿特殊情況下胰島素的應用初診T2DM高血糖：使用胰島素強化治療124胰島素種類改進豬、牛胰島素：短效、長效；結(jié)晶、單峰、單組分人胰島素：短效、中效、預混胰島素類似物：速效：門冬胰島素、賴脯胰島素超長效：甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素胰島素種類改進豬、牛胰島素：短效、長效；結(jié)晶、單峰、單組分125按來源分類動物胰島素人胰島素胰島素類似物《中國2型糖尿病防治指南》2010年豬胰島素、牛胰島素可用于人類；可能產(chǎn)生過敏反應，或產(chǎn)生抗體后藥效降低；來源廣泛，價格便宜基因重組技術合成，免疫原性低；不能更好地模擬生理胰島素分泌；NPH作用有峰值，存在變異性，易致血糖波動，作用時間不夠長基因工程技術合成；與人胰島素相比更好地模擬生理性胰島素分泌；與人胰島素相比低血糖發(fā)生風險低第1代胰島素制劑第2代胰島素制劑第3代胰島素制劑第1-2-3代胰島素：

滿足了糖尿病治療不斷提高的臨床需求按來源分類動物人胰島素胰島素《中國2型糖尿病防治指南》201126胰島素注射工具的改進胰島素注射器胰島素注射筆胰島素高壓注射器智能電子注射筆胰島素注射工具的改進胰島素注射器胰島素注射筆胰島素高壓注射器127智能電子注射筆操作簡單自動勻速注射，不受注射部位限制；余量顯示適時顯示筆芯內(nèi)的剩余劑量；節(jié)約藥量0.5單位排氣量，節(jié)約藥；液晶顯示LCD背光、大字體，視力不佳看的清；提醒功能定時提醒、顯示出錯信息并蜂鳴；記錄查詢

隨時查閱注射記錄，避免重復注射；兼容性強

適用諾和、禮來、萬邦、東寶等筆芯。智能電子注射筆操作簡單自動勻速注射，不受注射部位限制；余量顯128胰島素治療模式的改進最方便、最現(xiàn)代化的注射方式自動定時定量地注射胰島素，能較好模擬生理性胰島素分泌可以準確控制胰島素的輸入劑量，并能經(jīng)導管連續(xù)不斷按需要將胰島素輸入患者皮下隨著技術的發(fā)展，胰島素泵越發(fā)小巧，功能亦不斷完善，攜帶方便

胰島素泵胰島素治療模式的改進最方便、最現(xiàn)代化的注射方式胰島素泵129個體化的胰島素治療方案方案什么時候啟用2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，血糖仍然未達標2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，血糖仍然未達標1型糖尿病在蜜月期階段

每日多次皮下注射基礎-餐時方案每日三次雙時相門冬胰島素30基礎胰島素方案絕大多數(shù)1型糖尿病患者2型糖尿病患者在胰島素起始治療后，血糖仍未達標或出現(xiàn)反復低血糖患有妊娠糖尿病初診2型糖尿病患者的高血糖1型糖尿病患者計劃受孕和已孕的糖尿病婦女需要胰島素治療的2型糖尿病患者胰島素泵注射的治療胰島素強化治療方案預混胰島素方案《中國2型糖尿病防治指南》.2010年版，討論稿.個體化的胰島素治療方案方案什么時候啟用2型糖尿病患者在生活方130胰島素與口服降糖藥物的常見聯(lián)用方法長效胰島素類似物、中效人胰島素短效人胰島素、速效胰島素類似物預混人胰島素、預混胰島素類似物磺脲類藥物格列奈類藥物二甲雙胍α－糖苷酶抑制劑胰島素口服降糖藥李鳴，家庭用藥.2011,第2期胰島素與口服降糖藥物的常見聯(lián)用方法長效胰島素類似物、短效人胰131初發(fā)2型糖尿病伴高血糖患者

胰島素強化治療獲益初發(fā)糖尿病患者部分β細胞功能恢復停藥后血糖水平平穩(wěn)糖尿病的“蜜月期”

短時間（1-2周）胰島素強化治療李光偉等.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22（4）：309-312初發(fā)2型糖尿病伴高血糖患者

胰島素強化治療獲益初發(fā)糖尿病患者132胰島素治療的副作用胰島素注射注意事項體重增加過敏水腫視力模糊注射部位脂肪萎縮皮下脂肪增生低血糖胰島素治療的副作用胰島素注射體重增加過敏水腫視力模糊注射部位133血糖穩(wěn)態(tài)失衡胰島素的不良反應：低血糖胰島素劑量過大混合胰島素比例不當聯(lián)合用藥注射胰島素后飲食減少未按時進餐或活動量增加脆性糖尿病肝腎功能不全飲酒血糖穩(wěn)態(tài)失衡胰島素的不良反應：低血糖胰島素劑量過大134

引起不良事件排名前10位藥物

1.胰島素(8%)

2.抗凝藥(6.2%)

3.阿莫西林(4.3%)

4.阿司匹林(2.5%)

5.甲氧芐氨-磺胺甲唑(2.2%)

6.氫可酮/對乙酰氨基酚(2.2%)

7.布洛芬(2.1%)

8.對乙酰氨基酚(1.8%)

9.頭孢氨芐(1.6%)

10.青霉素(1.3%)用藥錯誤的前10位藥物

1.胰島素(占2005年所有用藥錯誤的4%)

2.嗎啡(2.3%)

3.氯化鉀(2.2%)

4.沙丁胺醇(1.8%)

5.肝素(1.7%)

6.萬古霉素(1.6%)

7.頭孢唑啉(1.6%)

8.對乙酰氨基酚(1.6%)

9.華法林(1.4%)

10.呋塞米(1.4%)AmericanPharmacistsAssociation(APhA)2007AnnualMeeting

2007年美國藥劑師學會年會報告胰島素

列藥物不良事件和用藥錯誤首位！引起不良事件排名前10位藥物用藥錯誤的前10位藥物

1135一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維136誘因小劑量開始，逐漸加量，謹慎調(diào)整劑量對策應定時定量進餐;進餐量少時相應減少藥量；有可能誤餐時應提前做好準備胰島素或胰島素促泌劑未按時進食或進食過少低血糖的誘因與對策運動量增加酒精，尤其空腹飲酒避免酗酒和空腹飲酒低血糖反復發(fā)生者運動前增加額外的碳水化合物攝入調(diào)整治療方案或適當調(diào)高血糖控制目標對策對策對策對策《中國2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版誘因小劑量開始，逐漸加量，謹慎調(diào)整劑量對策應定時定量進餐;137目錄糖尿病概述糖尿病治療原則口服藥的臨床選擇胰島素的種類及使用原則糖尿病治療進展

目錄糖尿病概述138基于腸促胰素的治療家族基于腸促胰素的治療二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4)抑制劑胰高血糖素樣多肽-1(GLP-1)受體激動劑基于Exenatide的治療人GLP-1類似物基于腸促胰素的治療家族基于腸促胰素的治療二肽基肽酶Ⅳ胰高血糖139DPP-4抑制劑的作用機制

活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放餐前及餐后葡萄水平攝食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃腸道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4抑制劑腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素(GLP-1&GIP)葡萄糖依賴性的

葡萄糖依賴性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用BetacellsAlphacells

外周組織對葡萄的攝取DPP-4抑制劑的作用機制活性腸促胰島激素餐前及餐后攝食胰140

GLP-1對人體有多種生理作用*在動物研究中肝肝糖輸出胰島素分泌（葡萄糖依賴性）和β細胞敏感性胰高血糖素分泌(葡萄糖依賴性)