甲型H1N1流感確診病例調(diào)查表

甲型H1N1流感確診病例調(diào)查表

(請直接在上填寫相關內(nèi)容或在要選答案前的“口”內(nèi)打“，”)一、基本信息1.姓名：2.性別：口男口女3.出生日期：年月日，為：口陰歷□陽歷如果不知道其生日，請?zhí)顚懩挲g：歲月(3歲以下填寫至月齡)4.職業(yè)：口幼托兒童口散居兒童□學生□教師□保育保姆口餐飲業(yè)口商業(yè)服務□工人口民工□農(nóng)民口牧民口漁(船)民口干部職員口離退人員口家務□待業(yè)□醫(yī)療機構工作人員□其他5.民族：口漢族□其他6.身高：cm體重：kg7.聯(lián)系電話：8.現(xiàn)居住地：9.病例類型：口甲型H1N1流感輕癥病例□甲型H1N1流感重癥病例口甲型H1N1流感危重病例□甲型H1N1流感死亡病例10.發(fā)病時間：.___年月日時(24時制)11.臨床表現(xiàn)：口咽痛口流涕口鼻塞口咳嗽口咯痰口頭痛口全身酸痛□乏力口嘔吐口腹瀉□其他：口首次發(fā)熱時間月.___日_―時，當時體溫°C;發(fā)病以來最高體溫°C12.確診時間：年月日時13.確診時檢測機構的級別：口國家級□省級□地市級口縣區(qū)級□其他二、既往疾病史1.慢性基礎疾病(1)慢性肺部疾病：口哮喘口支氣管擴張口慢性支氣管炎口肺氣腫口肺結核口慢性阻塞性肺疾病心血管疾?。嚎诟哐獕嚎诠谛牟〈x性疾?。嚎谔悄虿】诟咧Y慢性腎臟疾?。嚎谀I小球腎炎口腎盂腎炎⑸慢性肝臟疾病：口乙型肝炎口脂肪肝(6)神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉功能障礙：口癲癇發(fā)作口阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征□否口心、肌病□否□否□否口肝硬化□否口腦炎口腦膜炎口中樞性癱瘓□否(7)發(fā)病時處于免疫抑制狀態(tài)(HIV/AIDS、免疫抑制藥物治療、或器官移植后)：□是□否(8)其他：口發(fā)病前一年患有癌癥/腫瘤□格林巴利綜合征□其他:2.是否是孕婦？口是，發(fā)病時為懷孕第一周，□否3.是否是產(chǎn)婦？口是，發(fā)病時為產(chǎn)后第一月，□否4.發(fā)病前一年內(nèi)是否接種過季節(jié)性流感疫苗？口是，一年月日□否□不清楚5.是否接種過甲型H1N1流感疫苗？口是，年月日□否□不清楚

三、既往退熱藥和糖皮質(zhì)激素類藥物使用情況發(fā)病前三年內(nèi)，是否肌注或靜滴過退熱藥物？口是□否□不清楚如果是，注射的藥物有哪些？口安痛定□安乃近（貝安、歐克、諾靜等）口氨基比林口安替比林口保太松□其他發(fā)病前1個月內(nèi)，是否因其他疾?。ㄏ?、慢性阻塞性肺部疾病、心血管疾病等）使用糖皮質(zhì)激素類藥物（地塞米松等）？口是，藥物名稱□否□不清楚四、發(fā)病后所有醫(yī)療機構治療時退熱藥和糖皮質(zhì)激素類藥物使用情況發(fā)病后，是否肌注或靜滴過退熱藥物？口是□否□不清楚如果是，注射的藥物有哪些？口安痛定□安乃近（貝安、歐克、諾靜等）口氨基比林口安替比林口保太松□其他發(fā)病后，是否使用過糖皮質(zhì)激素類藥物（地塞米松等）？口是，藥物名稱□否□不清楚五、發(fā)病后所有醫(yī)療機構治療時神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物使用情況藥物名稱使用劑次（次/天）使用劑量（毫克/次）開始使用時間（—年—月—日—時）累計使用天數(shù)注：神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物包括：奧司他韋（達菲、奧爾菲、歐瑞斯等）、軍科奧韋、扎那米韋等。六、并發(fā)癥口病毒性肺炎□細菌性肺炎□真菌性肺炎口急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）口呼吸衰竭□肝功能不全口腎功能不全口心力衰竭口彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）□神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，為口感染中毒性休克□其他，為口無七、結局疾病轉歸：口治愈□好轉治愈或好轉時間：年死亡時間：年直接死因（a）（直接導致死亡的疾病或間接死因（b）（引起（a）的疾病或情況根本死因（c）（引起（b）的疾病或情況口死亡一月日時一月日時:情況）：）：）：

調(diào)查員調(diào)查時間聯(lián)系電話八、住院情況(若未住院，表1填寫終止)調(diào)查員調(diào)查時間聯(lián)系電話次數(shù)入院時間入院診斷出院時間出院診斷第1次一…年一一月日…時年.―月日―時第2次年―月日…時年.—月日―時第3次年―月日…時年.—月日―時第4次年―月日…時年.―月日―時第5次年―月日…時年.―月日―時九、氧氣及ICU治療氧氣治療情況(1)鼻導管吸氧□是，開始時間(2)面罩吸氧口是，開始時間無創(chuàng)正壓通氣□是，開始時間氣管插管呼吸機支持□是，開始時間氣管切開呼吸機支持□是，開始時間是否收治ICU治療？口是，開始時間年――月日時，共天□否年月日時，共天□否年月日時，共天□否年月日時，共天□否年――月日時，共天□否年月日時，共天□否

患者姓名醫(yī)院表2-臨床檢查結果摘錄表（每次住院均需填寫本表）一、血常規(guī)檢查檢查時間（—年—月_日_時）白細胞(109/L)紅細胞(1012/L)血小板(109/L)中性粒細胞淋巴細胞數(shù)目（109/L）百分比數(shù)目（109/L）百分比二、胸部影像學檢查檢查類型（X光片或CT）檢查時間（—年—月_日_時）主要檢查結果（是否提示為肺炎？炎性滲出范圍？）

患者姓名表3發(fā)病后自行用藥情況調(diào)查表藥物種類藥物名稱是否使用使用時間（—月—日—時）使用總劑量（請注明單位）糖皮地塞米松質(zhì)激其他1素類其他2氨基比林安痛定安乃近退熱保太松類阿司匹林藥物柴胡布洛芬類（芬必得、芬克、清芬、美林等）對乙酰氨基酚類（泰諾林、百服寧、泰諾等）其他抗病毒類藥物1藥物2藥物3藥物1抗生素類藥物2藥物3調(diào)查員調(diào)查時間聯(lián)系電話

患者姓名.表4發(fā)病后門診就診情況調(diào)查表就診次數(shù)醫(yī)療機構名稱就診時間患者就診時的癥狀和體征體溫（。心率/脈搏（次/分）呼吸頻率（次/分）收縮壓/舒張壓（mmHg）意識狀態(tài)*肺部聽診及影像學檢查結果第次年月日時第次年月日時第次年月日時第次年月日時第次年月日時注：1.醫(yī)療機構包括：村診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所、社區(qū)醫(yī)療機構、縣級及以上醫(yī)院等2.心率/脈搏：有心率記錄時填寫心率（次/分），否則用脈搏（次/分）代替3.*意識狀態(tài)（請直接填寫序號）：1=意識清醒2=呼之可應3=刺激可應4=昏迷

患者姓名表5發(fā)病后門診用藥情況調(diào)查表（請根據(jù)就診次數(shù)復印該表）第_____次門診就診，就診醫(yī)療機構名稱藥物種類藥物具體名稱是否使用使用時間（—月—日—時）使用總劑量（請注明單位）給藥途徑*糖皮質(zhì)激素類地塞米松其他1其他2退執(zhí)八\、類藥物氨基比林安痛定安乃近保太松阿司匹林柴胡布洛芬類（芬必得、芬克、清芬、美林等）對乙酰氨基酚類（泰諾林、百服寧、泰諾、必理通等）其他藥物抗生素類藥物其他1其他2其他3抗病毒類藥物奧司他韋（達菲、奧爾菲、歐瑞斯等）軍科奧韋扎那米韋其他1其他2其他3注：1.*給藥途徑：1=靜滴2=肌注3=口服4=噴霧5=灌腸6=其他（請注明）2.填寫上表的同時，請復?。ɑ蚺恼眨┧杏盟幪幏胶陀涗泜浯婊颊咝彰t(yī)院表6-病歷首頁記錄表姓名性別：口男□女年齡歲醫(yī)療機構名稱入院日期年月日時（24小時制，以下同）入院診斷現(xiàn)病史入院時意識狀態(tài)：口意識清醒□呼之可應□刺激可應□昏迷出院日期年月日時出院診斷

患者姓名醫(yī)院表7-病程記錄摘錄表（請根據(jù)需要復印該表）記錄時間（—月_日_時＜24時制＞）體溫（C）心率/脈搏（次/分）呼吸頻率（次/分）收縮壓/舒張壓（mmHg）血氧LitM飽和度意識狀態(tài)*患者姓名醫(yī)院表8-長期醫(yī)囑（治療記錄）摘錄表（請根據(jù)需要復印該表）起始時間（—月—日—時）長期醫(yī)囑執(zhí)行時間（—月_日_時）終止時間（—月_日_時）

患者姓名醫(yī)院表9-臨時醫(yī)囑（治療記錄）摘錄表

（請根據(jù)需要復印該表）時間（_月_日_時）臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間（_月_日_時）

患者姓名醫(yī)院表10-體溫單摘錄表（請根據(jù)需要復