《成人癌痛治療》課件

癌癥疼痛（成人）治療

——從規(guī)范到指南疼痛?？崎T診謝光武整理課件癌癥疼痛（成人）治療

——從規(guī)范到指南疼痛?？崎T診整理課件1衛(wèi)生部癌癥疼痛診療規(guī)范

（2011版）整理課件衛(wèi)生部癌癥疼痛診療規(guī)范

（2011版）整理課2病因

腫瘤相關(guān)性疼痛因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放療，以及化療后產(chǎn)生非腫瘤因素性疼痛包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。整理課件病因腫瘤相關(guān)性疼痛整理課件3分類

按病理生理學(xué)機制：傷害感受性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛傷害感受性疼痛定義：有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛特點：傷害感受性疼痛與實際發(fā)生的組織損傷或潛在的損傷相關(guān)，是機體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程分類：軀體痛鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛內(nèi)臟痛定位不夠準確的彌漫性疼痛和絞痛整理課件分類按病理生理學(xué)機制：傷害感受性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛整理課4神經(jīng)病理性疼痛定義：是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致表現(xiàn)：刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、麻木痛、麻刺痛、槍擊樣疼痛、幻覺痛、中樞性墜、脹痛常合并自發(fā)痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。治療后的慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛。整理課件神經(jīng)病理性疼痛整理課件5按發(fā)病持續(xù)時間分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛整理課件按發(fā)病持續(xù)時間分為急性疼痛和慢性疼痛。整理課件6評估

遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則常規(guī)評估

常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8h內(nèi)完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。常規(guī)評估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛整理課件評估遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則整理課件7量化評估

癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度患者入院后8h完成通常使用數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法(VRS)整理課件量化評估整理課件8全面評估包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況，止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史等入院后24小時內(nèi)進行首次全面評估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進行再次全面評估，原則上不少于2次/月癌痛全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表(BPI)》應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標，進行個體化的疼痛治療整理課件全面評估包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況，止痛治療情況，重要9動態(tài)評估

是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況包括疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化整理課件動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況整理課10癌痛治療治療原則

綜合治療：病因治療藥物治療非藥物治療整理課件癌痛治療治療原則整理課件11病因治療針對引起癌癥疼痛的病因進行治療癌痛疼痛的主要病因是癌瘤本身、并發(fā)癥等針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放療或化療等，可能解除癌癥疼痛整理課件病因治療針對引起癌癥疼痛的病因進行治療整理課件12藥物鎮(zhèn)痛治療

原則首選無創(chuàng)途徑按階梯用藥按時用藥個體化給藥注意具體細節(jié)整理課件藥物鎮(zhèn)痛治療原則整理課件13非阿片類NSAIDs注意其天花板效應(yīng)，對高齡病人注意胃保護抗抑郁藥和抗癲癇藥注意高齡病人緩慢加量整理課件非阿片類NSAIDs注意其天花板效應(yīng)，對高齡病人注意胃保護14阿片類目前我院可用于癌癥疼痛的藥物有：硫酸嗎啡緩釋片鹽酸嗎啡緩釋片羥考酮緩釋片芬太尼透皮貼劑鹽酸嗎啡注射液磷酸可待因片曲馬多緩釋片整理課件阿片類目前我院可用于癌癥疼痛的藥物有：整理課件15初始劑量滴定

初次使用阿片類藥物：嗎啡即釋片進行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量見后表第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量?？偣潭糠?次口服，滴定量為前24小時總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強度﹤4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評價病情整理課件初始劑量滴定初次使用阿片類藥物：整理課件16已使用阿片類藥物根據(jù)患者疼痛強度，按照右表進行滴定疼痛強度(NRS)增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％整理課件已使用阿片類藥物疼痛強度(NRS)增加幅度整理課件17維持用藥

當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥在應(yīng)用長效阿片類藥物期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥當(dāng)患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用藥總量的10%-20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥整理課件維持用藥當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮18藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量整理課件藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸19停藥減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥整理課件停藥減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％,20其它阿片類藥物的不良反應(yīng)防治輔助藥物的應(yīng)用非藥物治療整理課件其它阿片類藥物的不良反應(yīng)防治整理課件21患者及家屬宣教

重點宣教內(nèi)容：鼓勵患者主動向醫(yī)護人員描述疼痛的程度止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標及治療措施應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪。整理課件患者及家屬宣教重點宣教內(nèi)容：整理課件22整理課件整理課件23疼痛的評估疼痛一般篩查和評估有疼痛對疼痛定性和定量全面評估疼痛以便確定：疼痛的病因、病理生理、特殊的癌痛綜合征、病人舒適和功能目標。疼痛與腫瘤急癥無關(guān)阿片類未耐受阿片類耐受有疼痛的處理或手術(shù)操作疼痛與腫瘤急癥有關(guān)：負重骨的骨折或即將骨折、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移、感染、內(nèi)臟梗阻或穿孔（急腹癥）無疼痛在隨后的訪視中重新篩查預(yù)計有疼痛的處理或手術(shù)操作參考操作相關(guān)的疼痛與焦慮整理課件疼痛的評估疼痛一般篩查和評估整理課件24全面評估疼痛自我報告是醫(yī)學(xué)標準做法目的：發(fā)現(xiàn)疼痛的病因和確定最優(yōu)治療方案。個性化的治療是基于疼痛的特點，引起疼痛的原因，病人的臨床情況和以病人為中心的治療目的。應(yīng)該研究疼痛的病因和病理生理，包括病史，體格檢查，實驗室檢查和影像學(xué)檢查。病理生理因素可包括傷害性的、神經(jīng)病理性的、情感性的、行為學(xué)的和認知性成分。疼痛的評估整理課件全面評估疼痛的評估整理課件25疼痛經(jīng)歷：疼痛的部位、牽涉模式和放射痛疼痛強度：過去24小時和現(xiàn)在的，休息和運動時對日常活動的干擾：一般活動、情緒、步行活動、工作能力、人際關(guān)系、食欲、睡眠和娛樂活動時機：發(fā)作時間、持續(xù)時間、過程。持續(xù)性或間隙性描述或定性：酸痛、刺痛、跳痛、壓力感常為皮膚、肌肉和骨的軀體疼痛有關(guān)；撕咬、脹痛、夾榨、銳痛常與內(nèi)臟器官有關(guān)；燒灼樣、槍擊樣、電擊樣痛常與神經(jīng)損傷導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛有關(guān)。加重或緩解的因素整理課件疼痛經(jīng)歷：疼痛的部位、牽涉模式和放射痛整理課件26當(dāng)前其他癥狀或癥候群當(dāng)前的疼痛管理計劃包括藥物的和非藥物的。如果使用了藥物需確定：什么藥物？處方藥或非處方藥？劑量多少?服藥的頻率?當(dāng)前處方的醫(yī)生？對當(dāng)前治療的反應(yīng)，疼痛緩解，病人對藥物治療的依從性，藥物的副作用如便秘、鎮(zhèn)靜、認知遲緩、惡心和其他副作用。是否有爆發(fā)痛？整理課件當(dāng)前其他癥狀或癥候群整理課件27先前治療：使用藥物的原因、時間長短、治療反應(yīng)、停止治療的原因和已面臨的副作用。特殊問題：疼痛對病人和家屬及照顧者的意義和后果；病人和家屬及照顧者對疼痛和疼痛藥物的知識和觀念；針對疼痛、疼痛經(jīng)歷和治療的文化信仰；病人關(guān)于疼痛管理的目的和期望；精神的、宗教考慮和存在的痛苦。評估已使用的替代或輔助治療，篩查潛在的不利相互作用和效果。整理課件先前治療：使用藥物的原因、時間長短、治療反應(yīng)、停止治療的原因28社會心理學(xué)的病人的distress參考NCCN病人distress管理指南家庭和其他支持，評估對照顧者的負擔(dān)和影響，如果適當(dāng)?shù)脑捦扑]一些資源信息精神病史包括病人、家屬和照看者當(dāng)前或先前的或藥物的濫用史疼痛藥物不適當(dāng)應(yīng)用和轉(zhuǎn)換的風(fēng)險因素通過詳細的病人評估和/或篩查工具（SOAPP-R,ORT）確定病人、環(huán)境和社會因素疼痛治療不充分的風(fēng)險因素小兒、老年人、少數(shù)民族或女性病人，交流障礙，藥物濫用史，神經(jīng)病理性疼痛和文化因素整理課件社會心理學(xué)的整理課件29病史包括當(dāng)前或先前腫瘤化療、放療和手術(shù)治療其他重要的疾病和情況先前存在的慢性疼痛體格檢查實驗室和影像學(xué)檢查以評估疾病進展整理課件病史整理課件30疼痛管理

所有患者：估計和治療鎮(zhèn)痛藥副作用；特殊疼痛考慮使用輔助鎮(zhèn)痛藥物；提供社會心理支持；給病人及家屬和照顧者提供教育；優(yōu)化復(fù)合干預(yù)策略；考慮NSAIDs或?qū)σ阴０被?-10分嚴重疼痛者快速滴定短效阿片類

開始腸道保養(yǎng)4-6分中度疼痛滴定短效阿片類

開始腸道保養(yǎng)1-3分輕度疼痛考慮滴定短效阿片類每次訪視患者時重新評估疼痛，按需達到患者舒適和功能目標

開始腸道保養(yǎng)整理課件疼痛管理所有患者：估計和治療鎮(zhèn)痛藥副作用；特殊疼痛考慮使用31非阿片耐受者監(jiān)測急性和慢性副作用疼痛≥4分或病人的目標沒有達到口服（峰效應(yīng)60min）硫酸嗎啡5-15mg或等效藥物，60min后重新評估藥物功效和副作用疼痛無變化或增加增加劑量50-100%

疼痛降低到4-6分重復(fù)相同劑量疼痛降低到0-3分24小時內(nèi)以當(dāng)前有效劑量按需給予靜脈團注（峰效應(yīng)15min）或PCA硫酸嗎啡2-5mg或等效藥物疼痛無變化或增加增加劑量50-100%

疼痛降低到4-6分重復(fù)相同劑量疼痛降低到0-3分24小時內(nèi)以當(dāng)前有效劑量按需給予2mg/min整理課件非阿片耐受者監(jiān)測急性和慢性副作用2mg/min整理課件32阿片類耐受者監(jiān)測急性和慢性副作用疼痛≥4分或病人的目標沒有達到口服（峰效應(yīng)60min）口服前24H總量的10-20%60min后重新評估藥物功效和副作用疼痛無變化或增加增加劑量50-100%

疼痛降低到4-6分重復(fù)相同劑量疼痛降低到0-3分24小時內(nèi)按需給予當(dāng)前有效劑量靜脈團注（峰效應(yīng)15min）或PCAIV前24h總量的10-20%15min后重新評估藥物功效和副作用疼痛無變化或增加增加劑量50-100%

疼痛降低到4-6分重復(fù)相同劑量疼痛降低到0-3分24小時內(nèi)按需給予當(dāng)前有效劑量口服在2-3個周期后考慮靜脈滴定和/或隨后管理和治療整理課件阿片類耐受者監(jiān)測急性和慢性副作用整理課件33阿片類耐受FDA的定義：口服嗎啡60mg/d或羥考酮30mg/d或氫嗎啡酮8mg/d一周及以上者整理課件阿片類耐受FDA的定義：口服嗎啡60mg/d或羥考酮30mg34隨后管理和治療

所有疼痛者對頑固疼痛考慮開始按時規(guī)律用藥，同時按需給予解救劑量繼續(xù)管理便秘提供社會心理支持給病人及家屬和照顧者提供教育優(yōu)化復(fù)合干預(yù)策略7-10分重新評估阿片類藥物的滴定對疼痛全面評價以重新評估最可能的診斷考慮特殊的疼痛綜合征問題考慮疼痛專家咨詢重新評估輔助鎮(zhèn)痛藥物整理課件隨后管理和治療所有疼痛者整理課件35隨后管理和治療4-6分繼續(xù)阿片類藥物的滴定考慮特殊的疼痛綜合征問題考慮疼痛專家咨詢重新評估輔助鎮(zhèn)痛藥物0-3分重新評價或修改方案使副作用最小化按需給予輔助鎮(zhèn)痛藥所有患者，每次訪視重新評估病人的舒適和功能目標達標參考持續(xù)關(guān)懷未達標參考一般篩查和評估考慮咨詢疼痛管理專家關(guān)于介入策略或其它治療考慮姑息治療咨詢整理課件隨后管理和治療4-6分整理課件36持續(xù)關(guān)懷（如果可行）轉(zhuǎn)換到口服制劑包括緩釋劑或長效藥物，備用解救藥物如果可行，簡化鎮(zhèn)痛方案以改善病人依從性常規(guī)隨訪在門診每次就診或住院病人每天至少一次或更頻繁評估疼痛，基于：病人的情況醫(yī)院標準管理要求監(jiān)測病人按規(guī)定使用鎮(zhèn)痛藥物，尤其在有風(fēng)險因素或藥物濫用史的病人提供書面疼痛隨訪計劃包括處方藥物與病人的藥劑師合作確保有充足的途徑獲得處方藥物，尤其在醫(yī)療點間的轉(zhuǎn)運過程中明確哪個醫(yī)生為患者持續(xù)鎮(zhèn)痛所需藥物處方整理課件持續(xù)關(guān)懷（如果可行）轉(zhuǎn)換到口服制劑包括緩釋劑或長效藥物，備用37持續(xù)關(guān)懷說明體制障礙鎮(zhèn)痛費用/藥物保險范圍鎮(zhèn)痛藥物的有效性當(dāng)?shù)氐姆?規(guī)定從社會服務(wù)機構(gòu)獲得幫助對患者說明以下幾點的重要性：遵循有記錄的鎮(zhèn)痛計劃按時門診就診包括在幾個小時的援助下，如果疼痛惡化或副作用控制不良及時聯(lián)系醫(yī)生現(xiàn)實目標的修訂或?qū)彶橛绕湓卺t(yī)療單位轉(zhuǎn)運過程中保持與疼痛專家的交流與合作在每次訪視時重新評估患者的舒適和功能目標達標繼續(xù)常規(guī)隨訪未達標參考一般篩查和評估考慮咨詢疼痛專家關(guān)于介入策略或其它治療考慮姑息治療咨詢整理課件持續(xù)關(guān)懷說明體制障礙整理課件38阿片類副作用的管理

便秘預(yù)防措施：藥物預(yù)防：刺激性瀉藥加大便軟化劑（如番瀉葉±多庫酯鈉2片每天早晨口服，最大8-12片/d）聚乙二醇1粒/8盎司水（約30ml）*8口服一天2次）阿片類增加，瀉藥增加維持充足的液體攝入同時推薦維持充足的膳食纖維的攝入，添加藥用纖維如美達施不可能控制阿片類導(dǎo)致的便秘單獨大便軟化劑多庫脂鈉對非脫水病人無效。如果可行的話，適當(dāng)活動便秘進展：評估便秘的原因和嚴重性排除梗阻按需滴定大便軟化劑/瀉藥到1-2天一次非用力排便考慮輔助鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類的用量整理課件阿片類副作用的管理便秘整理課件39便秘持續(xù)：再評估便秘的原因和嚴重性，排除腸梗阻檢查其影響考慮增加其他藥物如氫氧化鎂30-60ml/d；比沙可啶2-3片/d口服，直腸栓劑1粒/d；乳果糖30-60ml/d；山梨醇30mlq24*3,然后按需使用弗利特、鹽水或自來水灌腸考慮使用促進腸蠕動劑（如胃復(fù)安10-15mgqidpo,尤其在老年和衰弱病人，因擔(dān)心其神經(jīng)并發(fā)癥（遲發(fā)性運動障礙）避免長期使用，最長3個月考慮甲基納曲酮皮下注射，最大0.15mg/kg.d對難治的慢性便秘，考慮阿片類轉(zhuǎn)換為芬太尼或美沙酮?？紤]軸索鎮(zhèn)痛、神經(jīng)毀損或其它介入技術(shù)減輕疼痛和便秘和/或減少阿片類劑量國內(nèi)有人提出：提前給予，全程伴隨，間斷沖擊。緩瀉劑：麻仁潤腸丸、果導(dǎo)片、大黃蘇打片、乳果糖、便乃通。番瀉葉根據(jù)病情輕重調(diào)整劑量和用藥頻率（2-6g/次）整理課件便秘持續(xù)：整理課件40惡心預(yù)防措施確保病人有穩(wěn)定的腸運動對有阿片類藥物導(dǎo)致的惡心病史者高度推薦使用止吐劑預(yù)防治療惡心進展評估引起惡心的其它原因（中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理，放、化療、高鈣血癥）考慮奮乃靜10mgq6hprn，po，胃復(fù)安10-15mgqidprnpo，氟哌啶醇0.5-1mgq6-8hpo。長期使用上述任何一種藥物，尤其老年人和衰弱者可能出現(xiàn)遲發(fā)型運動障礙如果按需使用止吐劑1周，惡心持續(xù)存在，那么按需改變考慮增加5-HT拮抗劑（昂丹司瓊8mgtidpo,格拉斯瓊2mgqdpo）。注意便秘是其副作用整理課件惡心整理課件41可以考慮地塞米松考慮奧氮平2.5-5mg,尤其有腸梗阻者阿片類引起的惡心隨使用時間延長而減輕，如果持續(xù)可考慮重新評估惡心的原因和嚴重性考慮阿片類輪換如果進行了幾種阿片類輪換實驗和使用了上述方法，惡心持續(xù)重新評估惡心的原因和嚴重性考慮軸索鎮(zhèn)痛、神經(jīng)毀損或其它介入技術(shù)以便減少阿片類劑量整理課件可以考慮地塞米松整理課件42瘙癢如果瘙癢發(fā)展：評估其它原因（其它藥物等）如果瘙癢與風(fēng)疹或蕁麻疹有關(guān)，考慮真正的過敏和重新考慮阿片類治療的選擇?？紤]抗組胺治療如苯海拉明25-30mgivorpoq6h,或非那根12.5-25mgpoq6h如果瘙癢持續(xù)：如果瘙癢癥狀控制失敗考慮另外一種阿片類?？紤]將下列藥物添加到鎮(zhèn)痛方案中：小劑量的激動-拮抗劑，納布菲0.5-1mgivq6hprn.考慮持續(xù)輸注納洛酮0.25ug/kg.h,滴定到1ug/kg.h直到瘙癢緩解而不降低鎮(zhèn)痛效果。整理課件瘙癢整理課件43精神錯亂評估精神錯亂的其它原因（如高鈣血癥，CNS腫瘤轉(zhuǎn)移，其它精神類藥物）如果其它原因排除考慮轉(zhuǎn)換阿片類考慮非阿片類藥物以便減少阿片類劑量考慮使用氟哌啶醇0.5-2mgpoorivq6h,奧氮平2.5-5mgpo或舌下含服q6-8h,或利培酮0.25-0.5mgpo1-2次/天。因為藥物的消除半衰期長，隨使用時間延長可能需減少劑量進一步處理參考NCCN姑息治療指南運動與認知損害研究表明穩(wěn)定的阿片類劑量（>2w）不可能干擾精神運動和認知功能，但在使用和滴定過程中需要對其進行監(jiān)測整理課件精神錯亂整理課件44呼吸抑制心肺功能儲備有限的患者更易發(fā)生高碳酸血癥發(fā)生在低氧血癥之前如果呼吸問題或阿片類導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜發(fā)生，考慮使用納洛酮，但需小心使用使用9mlNS稀釋，每30-60秒使用1-2ml直到癥狀明顯改善。準備重復(fù)這個過程，因為阿片類的半衰期比納洛酮半衰期長（30-80min）如果10min內(nèi)病人無反應(yīng)或納洛酮總量達1mg,考慮神經(jīng)病學(xué)改變的其他原因如果逆轉(zhuǎn)長半衰期的阿片類如美沙酮或頑固的阿片類導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜可以考慮納洛酮輸注密切監(jiān)測疼痛復(fù)發(fā)，因為逆轉(zhuǎn)期間阿片類的代謝，這可能需要謹慎增加阿片類藥物個人觀點：一個簡易呼吸器、一支納洛酮、二個手指頭整理課件呼吸抑制整理課件45鎮(zhèn)靜如果在阿片類藥物滴定或明顯上調(diào)后出現(xiàn)明顯或未預(yù)料的鎮(zhèn)靜發(fā)展和持續(xù)超過2天：評估鎮(zhèn)靜的其他原因（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理、其它鎮(zhèn)靜藥物的作用、高鈣血癥、脫水和低氧）考慮較低劑量更快的頻率以降低藥物的峰濃度。如果疼痛可以在較低劑量控制考慮減少藥物劑量?？紤]阿片類藥物輪換考慮非阿片類藥物鎮(zhèn)痛以容許減少阿片類藥物用量?？紤]添加咖啡因100-200mgpoq6h，或哌醋甲酯5-10mg1-3次/天或右旋苯丙胺（右旋安非他命）5-10mgpo1-3次/天或莫達非尼modafinil100-200mg/d整理課件鎮(zhèn)靜整理課件46對鎮(zhèn)靜使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑，在早上或下午早些時候使用避免失眠。盡管進行了阿片類輪換和已經(jīng)使用了上述方法，如果鎮(zhèn)靜持續(xù)：重新評估鎮(zhèn)靜的原因和嚴重性考慮軸索鎮(zhèn)痛、神經(jīng)毀損或其它介入技術(shù)以便可能減少阿片類劑量。因為疼痛控制不良導(dǎo)致患者已經(jīng)有明顯的睡眠剝奪，那么調(diào)整鎮(zhèn)痛改善疼痛控制可導(dǎo)致持續(xù)2-3天的睡眠catchup.這樣過度疲勞導(dǎo)致的困倦可能與阿片類導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜鑒別困難。如果與疲勞有關(guān)，盡管有點困難但病人能徹底喚醒整理課件對鎮(zhèn)靜使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑，在早上或下午早些時候使用避免失47操作相關(guān)疼痛與焦慮

對伴隨疼痛和焦慮的操作，預(yù)先使用鎮(zhèn)痛和抗焦慮治療預(yù)計對病人產(chǎn)生不適的操作伴隨疼痛的姿勢改變，使用鎮(zhèn)痛藥預(yù)處理理想的是在操作之前提供所有如下所述的鎮(zhèn)痛技術(shù)信息，容許病人和家屬及照顧者有時間消化這些信息，提出問題，熟悉技術(shù)同時減輕預(yù)期的焦慮干預(yù)可以是多模式的，如果適當(dāng)?shù)脑?，可包括下面一個或多個方法：鎮(zhèn)痛藥物在預(yù)期與疼痛相關(guān)的操作之前應(yīng)該給予補充鎮(zhèn)痛藥物。整理課件操作相關(guān)疼痛與焦慮

對伴隨疼痛和焦慮的操作，預(yù)先使用鎮(zhèn)痛和抗48如果操作或轉(zhuǎn)運妨礙持續(xù)IV-PCA，操作前給予規(guī)定的沖劑量和2小時基礎(chǔ)輸注量皮下注射額外按需滴定的鎮(zhèn)痛藥和局麻藥隨時可用。局麻藥按包裝說明使用表面局麻乳膏劑（包括利多卡因、丙胺卡因、丁卡因）應(yīng)用于未破損的皮膚，充足的時間起效。使用27號針皮下注射利多卡因。經(jīng)過培訓(xùn)的人員使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、全麻綜合干預(yù)緩解疼痛和焦慮。整理課件如果操作或轉(zhuǎn)運妨礙持續(xù)IV-PCA，操作前給予規(guī)定的沖劑量和49腫瘤疼痛的其他干預(yù)措施

與炎癥有關(guān)的疼痛嘗試NSAIDs和甾體類激素?zé)o腫瘤急癥的骨痛

NSAIDs和嘗試阿片類滴定嘗試骨修飾劑（雙磷酸鹽）彌散性骨痛考慮激素治療，化療，糖皮質(zhì)激素和或全身應(yīng)用放射性同位素治療局部骨痛考慮放療、神經(jīng)阻滯（肋間神經(jīng)阻滯）或椎體成形術(shù)理學(xué)評估就介入干預(yù)咨詢疼痛專家腸梗阻評估梗阻病因，如果梗阻來自腫瘤，考慮對有癥狀的梗阻行姑息性外科手術(shù)、放療和或化療腸梗阻的姑息性管理保留讓腸道休息、鼻胃管吸引，皮質(zhì)類固醇和或奧曲肽。整理課件腫瘤疼痛的其他干預(yù)措施

與炎癥有關(guān)的疼痛整理課件50神經(jīng)痛神經(jīng)壓迫或炎癥嘗試皮質(zhì)類固醇神經(jīng)病理性痛嘗試抗抑郁藥嘗試抗癲癇藥和/或考慮表面麻醉劑對難治性疼痛嘗試阿片類考慮咨詢疼痛專家或和考慮介入策略可能對抗腫瘤治療有反應(yīng)的疼痛病變考慮嘗試放療、激素療法或化療對頻死患者的難治性疼痛參考NCCN姑息治療指南整理課件神經(jīng)痛整理課件51阿片類的維持治療

轉(zhuǎn)換到長效制劑的初始劑量常為日劑量的50%幾個需要記住以下表格整理課件阿片類的維持治療轉(zhuǎn)換到長效制劑的初始劑量常為日劑量的50%52整理課件整理課件53整理課件整理課件54輔助藥物的使用

要對病人及家屬教育認識到該治療的嘗試性和錯誤性，以免使他們喪失信心。藥物逐漸增量直到疼痛緩解，或副作用不可控或已達常規(guī)最大劑量。三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林，丙咪嗪，去甲替林，地昔帕明開始劑量10-25mgQN逐漸增加到50-150mgqn，阿米替林，丙咪嗪療效更好，去甲替林，地昔帕明更易耐受。如果耐受的話，每3-5天增加劑量。度洛西丁開始劑量30-60mg/d增加到60-120mg/d文拉法辛

50-75mg/d增加到75-225mg/d注意：一些SSRI和SNRI抗抑郁藥可以抑制它莫西酚（tamoxifen）轉(zhuǎn)化為活性代謝物從而影響其療效。整理課件輔助藥物的使用

要對病人及家屬教育認識到該治療的嘗試性和錯誤55抗癲癇類藥物：

加巴噴丁

100-300mgqn增加到900-3600mg分2-3次口服，每3天劑量增加50-100%

普瑞巴林

50mgtidpo增加到100mgtidpo,普瑞巴林胃腸道的吸收比加巴噴丁好，可以600mg分2-3次口服。其它藥物包括表麻和長效糖皮質(zhì)激素。整理課件抗癲癇類藥物：整理課件56爆發(fā)痛管理

爆發(fā)痛是疼痛未能控制或者突破規(guī)律定時服藥方法，有以下分類：

事件相關(guān)疼痛：在預(yù)期事件之前使用短效藥物

規(guī)律定時劑量終末疼痛：增加規(guī)律定時阿片類藥物的劑量或頻率。

未控制的持續(xù)性疼痛：調(diào)整規(guī)律定時劑量如果病人持續(xù)需要按需劑量或24小時劑量在峰效應(yīng)或劑量終末時未能緩解疼痛則增加緩釋劑的劑量容許按需每小時使用24小時口服劑量10-20%短效的解救劑量。持續(xù)需要反復(fù)解救劑量說明需要調(diào)整定時規(guī)律劑量整理課件爆發(fā)痛管理

爆發(fā)痛是疼痛未能控制或者突破規(guī)律定時服藥方法，有57總結(jié)規(guī)范治療注重人文關(guān)懷整理課件總結(jié)規(guī)范治療整理課件58癌痛鎮(zhèn)痛治療任重道遠！歡迎交流！Tel理課件癌痛鎮(zhèn)痛治療任重道遠！Tel理課件59謝謝聆聽！整理課件謝謝聆聽！整理課件60癌癥疼痛（成人）治療

——從規(guī)范到指南疼痛專科門診謝光武整理課件癌癥疼痛（成人）治療

——從規(guī)范到指南疼痛?？崎T診整理課件61衛(wèi)生部癌癥疼痛診療規(guī)范

（2011版）整理課件衛(wèi)生部癌癥疼痛診療規(guī)范

（2011版）整理課62病因

腫瘤相關(guān)性疼痛因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放療，以及化療后產(chǎn)生非腫瘤因素性疼痛包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。整理課件病因腫瘤相關(guān)性疼痛整理課件63分類

按病理生理學(xué)機制：傷害感受性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛傷害感受性疼痛定義：有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛特點：傷害感受性疼痛與實際發(fā)生的組織損傷或潛在的損傷相關(guān)，是機體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程分類：軀體痛鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛內(nèi)臟痛定位不夠準確的彌漫性疼痛和絞痛整理課件分類按病理生理學(xué)機制：傷害感受性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛整理課64神經(jīng)病理性疼痛定義：是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致表現(xiàn)：刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、麻木痛、麻刺痛、槍擊樣疼痛、幻覺痛、中樞性墜、脹痛常合并自發(fā)痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。治療后的慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛。整理課件神經(jīng)病理性疼痛整理課件65按發(fā)病持續(xù)時間分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛整理課件按發(fā)病持續(xù)時間分為急性疼痛和慢性疼痛。整理課件66評估

遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則常規(guī)評估

常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8h內(nèi)完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。常規(guī)評估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛整理課件評估遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則整理課件67量化評估

癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度患者入院后8h完成通常使用數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法(VRS)整理課件量化評估整理課件68全面評估包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況，止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史等入院后24小時內(nèi)進行首次全面評估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進行再次全面評估，原則上不少于2次/月癌痛全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表(BPI)》應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標，進行個體化的疼痛治療整理課件全面評估包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況，止痛治療情況，重要69動態(tài)評估

是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況包括疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化整理課件動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況整理課70癌痛治療治療原則

綜合治療：病因治療藥物治療非藥物治療整理課件癌痛治療治療原則整理課件71病因治療針對引起癌癥疼痛的病因進行治療癌痛疼痛的主要病因是癌瘤本身、并發(fā)癥等針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放療或化療等，可能解除癌癥疼痛整理課件病因治療針對引起癌癥疼痛的病因進行治療整理課件72藥物鎮(zhèn)痛治療

原則首選無創(chuàng)途徑按階梯用藥按時用藥個體化給藥注意具體細節(jié)整理課件藥物鎮(zhèn)痛治療原則整理課件73非阿片類NSAIDs注意其天花板效應(yīng)，對高齡病人注意胃保護抗抑郁藥和抗癲癇藥注意高齡病人緩慢加量整理課件非阿片類NSAIDs注意其天花板效應(yīng)，對高齡病人注意胃保護74阿片類目前我院可用于癌癥疼痛的藥物有：硫酸嗎啡緩釋片鹽酸嗎啡緩釋片羥考酮緩釋片芬太尼透皮貼劑鹽酸嗎啡注射液磷酸可待因片曲馬多緩釋片整理課件阿片類目前我院可用于癌癥疼痛的藥物有：整理課件75初始劑量滴定

初次使用阿片類藥物：嗎啡即釋片進行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量見后表第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量?？偣潭糠?次口服，滴定量為前24小時總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強度﹤4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評價病情整理課件初始劑量滴定初次使用阿片類藥物：整理課件76已使用阿片類藥物根據(jù)患者疼痛強度，按照右表進行滴定疼痛強度(NRS)增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％整理課件已使用阿片類藥物疼痛強度(NRS)增加幅度整理課件77維持用藥

當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥在應(yīng)用長效阿片類藥物期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥當(dāng)患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用藥總量的10%-20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥整理課件維持用藥當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮78藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量整理課件藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸79停藥減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥整理課件停藥減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％,80其它阿片類藥物的不良反應(yīng)防治輔助藥物的應(yīng)用非藥物治療整理課件其它阿片類藥物的不良反應(yīng)防治整理課件81患者及家屬宣教

重點宣教內(nèi)容：鼓勵患者主動向醫(yī)護人員描述疼痛的程度止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標及治療措施應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪。整理課件患者及家屬宣教重點宣教內(nèi)容：整理課件82整理課件整理課件83疼痛的評估疼痛一般篩查和評估有疼痛對疼痛定性和定量全面評估疼痛以便確定：疼痛的病因、病理生理、特殊的癌痛綜合征、病人舒適和功能目標。疼痛與腫瘤急癥無關(guān)阿片類未耐受阿片類耐受有疼痛的處理或手術(shù)操作疼痛與腫瘤急癥有關(guān)：負重骨的骨折或即將骨折、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移、感染、內(nèi)臟梗阻或穿孔（急腹癥）無疼痛在隨后的訪視中重新篩查預(yù)計有疼痛的處理或手術(shù)操作參考操作相關(guān)的疼痛與焦慮整理課件疼痛的評估疼痛一般篩查和評估整理課件84全面評估疼痛自我報告是醫(yī)學(xué)標準做法目的：發(fā)現(xiàn)疼痛的病因和確定最優(yōu)治療方案。個性化的治療是基于疼痛的特點，引起疼痛的原因，病人的臨床情況和以病人為中心的治療目的。應(yīng)該研究疼痛的病因和病理生理，包括病史，體格檢查，實驗室檢查和影像學(xué)檢查。病理生理因素可包括傷害性的、神經(jīng)病理性的、情感性的、行為學(xué)的和認知性成分。疼痛的評估整理課件全面評估疼痛的評估整理課件85疼痛經(jīng)歷：疼痛的部位、牽涉模式和放射痛疼痛強度：過去24小時和現(xiàn)在的，休息和運動時對日常活動的干擾：一般活動、情緒、步行活動、工作能力、人際關(guān)系、食欲、睡眠和娛樂活動時機：發(fā)作時間、持續(xù)時間、過程。持續(xù)性或間隙性描述或定性：酸痛、刺痛、跳痛、壓力感常為皮膚、肌肉和骨的軀體疼痛有關(guān)；撕咬、脹痛、夾榨、銳痛常與內(nèi)臟器官有關(guān)；燒灼樣、槍擊樣、電擊樣痛常與神經(jīng)損傷導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛有關(guān)。加重或緩解的因素整理課件疼痛經(jīng)歷：疼痛的部位、牽涉模式和放射痛整理課件86當(dāng)前其他癥狀或癥候群當(dāng)前的疼痛管理計劃包括藥物的和非藥物的。如果使用了藥物需確定：什么藥物？處方藥或非處方藥？劑量多少?服藥的頻率?當(dāng)前處方的醫(yī)生？對當(dāng)前治療的反應(yīng)，疼痛緩解，病人對藥物治療的依從性，藥物的副作用如便秘、鎮(zhèn)靜、認知遲緩、惡心和其他副作用。是否有爆發(fā)痛？整理課件當(dāng)前其他癥狀或癥候群整理課件87先前治療：使用藥物的原因、時間長短、治療反應(yīng)、停止治療的原因和已面臨的副作用。特殊問題：疼痛對病人和家屬及照顧者的意義和后果；病人和家屬及照顧者對疼痛和疼痛藥物的知識和觀念；針對疼痛、疼痛經(jīng)歷和治療的文化信仰；病人關(guān)于疼痛管理的目的和期望；精神的、宗教考慮和存在的痛苦。評估已使用的替代或輔助治療，篩查潛在的不利相互作用和效果。整理課件先前治療：使用藥物的原因、時間長短、治療反應(yīng)、停止治療的原因88社會心理學(xué)的病人的distress參考NCCN病人distress管理指南家庭和其他支持，評估對照顧者的負擔(dān)和影響，如果適當(dāng)?shù)脑捦扑]一些資源信息精神病史包括病人、家屬和照看者當(dāng)前或先前的或藥物的濫用史疼痛藥物不適當(dāng)應(yīng)用和轉(zhuǎn)換的風(fēng)險因素通過詳細的病人評估和/或篩查工具（SOAPP-R,ORT）確定病人、環(huán)境和社會因素疼痛治療不充分的風(fēng)險因素小兒、老年人、少數(shù)民族或女性病人，交流障礙，藥物濫用史，神經(jīng)病理性疼痛和文化因素整理課件社會心理學(xué)的整理課件89病史包括當(dāng)前或先前腫瘤化療、放療和手術(shù)治療其他重要的疾病和情況先前存在的慢性疼痛體格檢查實驗室和影像學(xué)檢查以評估疾病進展整理課件病史整理課件90疼痛管理

所有患者：估計和治療鎮(zhèn)痛藥副作用；特殊疼痛考慮使用輔助鎮(zhèn)痛藥物；提供社會心理支持；給病人及家屬和照顧者提供教育；優(yōu)化復(fù)合干預(yù)策略；考慮NSAIDs或?qū)σ阴０被?-10分嚴重疼痛者快速滴定短效阿片類

開始腸道保養(yǎng)4-6分中度疼痛滴定短效阿片類

開始腸道保養(yǎng)1-3分輕度疼痛考慮滴定短效阿片類每次訪視患者時重新評估疼痛，按需達到患者舒適和功能目標

開始腸道保養(yǎng)整理課件疼痛管理所有患者：估計和治療鎮(zhèn)痛藥副作用；特殊疼痛考慮使用91非阿片耐受者監(jiān)測急性和慢性副作用疼痛≥4分或病人的目標沒有達到口服（峰效應(yīng)60min）硫酸嗎啡5-15mg或等效藥物，60min后重新評估藥物功效和副作用疼痛無變化或增加增加劑量50-100%

疼痛降低到4-6分重復(fù)相同劑量疼痛降低到0-3分24小時內(nèi)以當(dāng)前有效劑量按需給予靜脈團注（峰效應(yīng)15min）或PCA硫酸嗎啡2-5mg或等效藥物疼痛無變化或增加增加劑量50-100%

疼痛降低到4-6分重復(fù)相同劑量疼痛降低到0-3分24小時內(nèi)以當(dāng)前有效劑量按需給予2mg/min整理課件非阿片耐受者監(jiān)測急性和慢性副作用2mg/min整理課件92阿片類耐受者監(jiān)測急性和慢性副作用疼痛≥4分或病人的目標沒有達到口服（峰效應(yīng)60min）口服前24H總量的10-20%60min后重新評估藥物功效和副作用疼痛無變化或增加增加劑量50-100%

疼痛降低到4-6分重復(fù)相同劑量疼痛降低到0-3分24小時內(nèi)按需給予當(dāng)前有效劑量靜脈團注（峰效應(yīng)15min）或PCAIV前24h總量的10-20%15min后重新評估藥物功效和副作用疼痛無變化或增加增加劑量50-100%

疼痛降低到4-6分重復(fù)相同劑量疼痛降低到0-3分24小時內(nèi)按需給予當(dāng)前有效劑量口服在2-3個周期后考慮靜脈滴定和/或隨后管理和治療整理課件阿片類耐受者監(jiān)測急性和慢性副作用整理課件93阿片類耐受FDA的定義：口服嗎啡60mg/d或羥考酮30mg/d或氫嗎啡酮8mg/d一周及以上者整理課件阿片類耐受FDA的定義：口服嗎啡60mg/d或羥考酮30mg94隨后管理和治療

所有疼痛者對頑固疼痛考慮開始按時規(guī)律用藥，同時按需給予解救劑量繼續(xù)管理便秘提供社會心理支持給病人及家屬和照顧者提供教育優(yōu)化復(fù)合干預(yù)策略7-10分重新評估阿片類藥物的滴定對疼痛全面評價以重新評估最可能的診斷考慮特殊的疼痛綜合征問題考慮疼痛專家咨詢重新評估輔助鎮(zhèn)痛藥物整理課件隨后管理和治療所有疼痛者整理課件95隨后管理和治療4-6分繼續(xù)阿片類藥物的滴定考慮特殊的疼痛綜合征問題考慮疼痛專家咨詢重新評估輔助鎮(zhèn)痛藥物0-3分重新評價或修改方案使副作用最小化按需給予輔助鎮(zhèn)痛藥所有患者，每次訪視重新評估病人的舒適和功能目標達標參考持續(xù)關(guān)懷未達標參考一般篩查和評估考慮咨詢疼痛管理專家關(guān)于介入策略或其它治療考慮姑息治療咨詢整理課件隨后管理和治療4-6分整理課件96持續(xù)關(guān)懷（如果可行）轉(zhuǎn)換到口服制劑包括緩釋劑或長效藥物，備用解救藥物如果可行，簡化鎮(zhèn)痛方案以改善病人依從性常規(guī)隨訪在門診每次就診或住院病人每天至少一次或更頻繁評估疼痛，基于：病人的情況醫(yī)院標準管理要求監(jiān)測病人按規(guī)定使用鎮(zhèn)痛藥物，尤其在有風(fēng)險因素或藥物濫用史的病人提供書面疼痛隨訪計劃包括處方藥物與病人的藥劑師合作確保有充足的途徑獲得處方藥物，尤其在醫(yī)療點間的轉(zhuǎn)運過程中明確哪個醫(yī)生為患者持續(xù)鎮(zhèn)痛所需藥物處方整理課件持續(xù)關(guān)懷（如果可行）轉(zhuǎn)換到口服制劑包括緩釋劑或長效藥物，備用97持續(xù)關(guān)懷說明體制障礙鎮(zhèn)痛費用/藥物保險范圍鎮(zhèn)痛藥物的有效性當(dāng)?shù)氐姆?規(guī)定從社會服務(wù)機構(gòu)獲得幫助對患者說明以下幾點的重要性：遵循有記錄的鎮(zhèn)痛計劃按時門診就診包括在幾個小時的援助下，如果疼痛惡化或副作用控制不良及時聯(lián)系醫(yī)生現(xiàn)實目標的修訂或?qū)彶橛绕湓卺t(yī)療單位轉(zhuǎn)運過程中保持與疼痛專家的交流與合作在每次訪視時重新評估患者的舒適和功能目標達標繼續(xù)常規(guī)隨訪未達標參考一般篩查和評估考慮咨詢疼痛專家關(guān)于介入策略或其它治療考慮姑息治療咨詢整理課件持續(xù)關(guān)懷說明體制障礙整理課件98阿片類副作用的管理

便秘預(yù)防措施：藥物預(yù)防：刺激性瀉藥加大便軟化劑（如番瀉葉±多庫酯鈉2片每天早晨口服，最大8-12片/d）聚乙二醇1粒/8盎司水（約30ml）*8口服一天2次）阿片類增加，瀉藥增加維持充足的液體攝入同時推薦維持充足的膳食纖維的攝入，添加藥用纖維如美達施不可能控制阿片類導(dǎo)致的便秘單獨大便軟化劑多庫脂鈉對非脫水病人無效。如果可行的話，適當(dāng)活動便秘進展：評估便秘的原因和嚴重性排除梗阻按需滴定大便軟化劑/瀉藥到1-2天一次非用力排便考慮輔助鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類的用量整理課件阿片類副作用的管理便秘整理課件99便秘持續(xù)：再評估便秘的原因和嚴重性，排除腸梗阻檢查其影響考慮增加其他藥物如氫氧化鎂30-60ml/d；比沙可啶2-3片/d口服，直腸栓劑1粒/d；乳果糖30-60ml/d；山梨醇30mlq24*3,然后按需使用弗利特、鹽水或自來水灌腸考慮使用促進腸蠕動劑（如胃復(fù)安10-15mgqidpo,尤其在老年和衰弱病人，因擔(dān)心其神經(jīng)并發(fā)癥（遲發(fā)性運動障礙）避免長期使用，最長3個月考慮甲基納曲酮皮下注射，最大0.15mg/kg.d對難治的慢性便秘，考慮阿片類轉(zhuǎn)換為芬太尼或美沙酮?？紤]軸索鎮(zhèn)痛、神經(jīng)毀損或其它介入技術(shù)減輕疼痛和便秘和/或減少阿片類劑量國內(nèi)有人提出：提前給予，全程伴隨，間斷沖擊。緩瀉劑：麻仁潤腸丸、果導(dǎo)片、大黃蘇打片、乳果糖、便乃通。番瀉葉根據(jù)病情輕重調(diào)整劑量和用藥頻率（2-6g/次）整理課件便秘持續(xù)：整理課件100惡心預(yù)防措施確保病人有穩(wěn)定的腸運動對有阿片類藥物導(dǎo)致的惡心病史者高度推薦使用止吐劑預(yù)防治療惡心進展評估引起惡心的其它原因（中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理，放、化療、高鈣血癥）考慮奮乃靜10mgq6hprn，po，胃復(fù)安10-15mgqidprnpo，氟哌啶醇0.5-1mgq6-8hpo。長期使用上述任何一種藥物，尤其老年人和衰弱者可能出現(xiàn)遲發(fā)型運動障礙如果按需使用止吐劑1周，惡心持續(xù)存在，那么按需改變考慮增加5-HT拮抗劑（昂丹司瓊8mgtidpo,格拉斯瓊2mgqdpo）。注意便秘是其副作用整理課件惡心整理課件101可以考慮地塞米松考慮奧氮平2.5-5mg,尤其有腸梗阻者阿片類引起的惡心隨使用時間延長而減輕，如果持續(xù)可考慮重新評估惡心的原因和嚴重性考慮阿片類輪換如果進行了幾種阿片類輪換實驗和使用了上述方法，惡心持續(xù)重新評估惡心的原因和嚴重性考慮軸索鎮(zhèn)痛、神經(jīng)毀損或其它介入技術(shù)以便減少阿片類劑量整理課件可以考慮地塞米松整理課件102瘙癢如果瘙癢發(fā)展：評估其它原因（其它藥物等）如果瘙癢與風(fēng)疹或蕁麻疹有關(guān)，考慮真正的過敏和重新考慮阿片類治療的選擇。考慮抗組胺治療如苯海拉明25-30mgivorpoq6h,或非那根12.5-25mgpoq6h如果瘙癢持續(xù)：如果瘙癢癥狀控制失敗考慮另外一種阿片類?？紤]將下列藥物添加到鎮(zhèn)痛方案中：小劑量的激動-拮抗劑，納布菲0.5-1mgivq6hprn.考慮持續(xù)輸注納洛酮0.25ug/kg.h,滴定到1ug/kg.h直到瘙癢緩解而不降低鎮(zhèn)痛效果。整理課件瘙癢整理課件103精神錯亂評估精神錯亂的其它原因（如高鈣血癥，CNS腫瘤轉(zhuǎn)移，其它精神類藥物）如果其它原因排除考慮轉(zhuǎn)換阿片類考慮非阿片類藥物以便減少阿片類劑量考慮使用氟哌啶醇0.5-2mgpoorivq6h,奧氮平2.5-5mgpo或舌下含服q6-8h,或利培酮0.25-0.5mgpo1-2次/天。因為藥物的消除半衰期長，隨使用時間延長可能需減少劑量進一步處理參考NCCN姑息治療指南運動與認知損害研究表明穩(wěn)定的阿片類劑量（>2w）不可能干擾精神運動和認知功能，但在使用和滴定過程中需要對其進行監(jiān)測整理課件精神錯亂整理課件104呼吸抑制心肺功能儲備有限的患者更易發(fā)生高碳酸血癥發(fā)生在低氧血癥之前如果呼吸問題或阿片類導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜發(fā)生，考慮使用納洛酮，但需小心使用使用9mlNS稀釋，每30-60秒使用1-2ml直到癥狀明顯改善。準備重復(fù)這個過程，因為阿片類的半衰期比納洛酮半衰期長（30-80min）如果10min內(nèi)病人無反應(yīng)或納洛酮總量達1mg,考慮神經(jīng)病學(xué)改變的其他原因如果逆轉(zhuǎn)長半衰期的阿片類如美沙酮或頑固的阿片類導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜可以考慮納洛酮輸注密切監(jiān)測疼痛復(fù)發(fā)，因為逆轉(zhuǎn)期間阿片類的代謝，這可能需要謹慎增加阿片類藥物個人觀點：一個簡易呼吸器、一支納洛酮、二個手指頭整理課件呼吸抑制整理課件105鎮(zhèn)靜如果在阿片類藥物滴定或明顯上調(diào)后出現(xiàn)明顯或未預(yù)料的鎮(zhèn)靜發(fā)展和持續(xù)超過2天：評估鎮(zhèn)靜的其他原因（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理、其它鎮(zhèn)靜藥物的作用、高鈣血癥、脫水和低氧）考慮較低劑量更快的頻率以降低藥物的峰濃度。如果疼痛可以在較低劑量控制考慮減少藥物劑量?？紤]阿片類藥物輪換考慮非阿片類藥物鎮(zhèn)痛以容許減少阿片類藥物用量?？紤]添加咖啡因100-200mgpoq6h，或哌醋甲酯5-10mg1-3次/天或右旋苯丙胺（右旋安非他命）5-10mgpo1-3