呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科羅琤

機(jī)械通氣是ICU最常用的監(jiān)護(hù)方法之一，由此而引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎占機(jī)械通氣并發(fā)癥的90%。機(jī)械通氣患者一旦發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），病死率可達(dá)20%～70%。VAP增加了患者的病死率、延長了住院時(shí)間、增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，預(yù)防VAP的發(fā)生是ICU控制感染的重要任務(wù)。關(guān)鍵詞呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理概念氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染有病原學(xué)證實(shí)

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎可分為兩類，即早發(fā)和晚發(fā)。前者指機(jī)械通氣4天內(nèi)發(fā)生的。后者指5天后發(fā)生的。發(fā)病機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細(xì)菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的形成診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時(shí)以上，有危險(xiǎn)因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物診斷方法金標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)肺活組織培養(yǎng)微生物陽性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用）臨床肺部感染評分(CPIS)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：發(fā)熱白細(xì)胞升高或降低膿性痰臨床肺部感染評分指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和痰液培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%

簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細(xì)胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)微生物學(xué)診斷

細(xì)菌濃度

PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞

106CFU/ml痰涂片革蘭染色(每個(gè)低倍視野下的多形核白細(xì)胞不少于25個(gè)，上皮細(xì)胞不多于10個(gè))微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏微生物學(xué)診斷革蘭氏陰性桿菌（GNB）是導(dǎo)致VAP的主要致病菌，60%為需氧GNB，依次為：銅綠、不動(dòng)桿菌、變形桿菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、流血嗜血桿菌等，近年來革蘭氏陽性菌也在上升，以金葡多見。病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≥5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團(tuán)菌和真菌治療

加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥耐藥菌治療

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類β內(nèi)酰胺類（頭孢）聯(lián)合氨基糖苷類（慶大）或氟喹諾酮類（氧氟沙星）亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦多粘菌素E銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐藥菌株療程

常規(guī)14~21d近年研究顯示短療程（8~15d）可減少抗菌藥使用和耐藥性，不增加病死率和感染復(fù)發(fā)率.什么是集束化護(hù)理？集束化護(hù)理集束化護(hù)理是指一系列有循證基礎(chǔ)經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者預(yù)后的護(hù)理干預(yù)措施的集合，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能有效提高患者結(jié)局。它是由美國健康研究所首先提出來的，目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員幫助患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是有效實(shí)踐“循證實(shí)踐指南”的一種方法。集束化護(hù)理一個(gè)集束化護(hù)理單元應(yīng)該包括3~6個(gè)元素，每個(gè)元素都應(yīng)該是具體的、可操作的、并被廣泛認(rèn)可的。但在臨床中卻沒有被完全貫徹執(zhí)行。為了提高實(shí)施的完整性，這些措施可被捆綁成一個(gè)集束，該集束可在同一環(huán)境、相關(guān)事件內(nèi)被實(shí)施。其中每一項(xiàng)措施或整體集束的完成與否要有非常具體的標(biāo)準(zhǔn)，可以明確的用“是”或“否”回答達(dá)標(biāo)情況，同時(shí)，這些措施的實(shí)施過程應(yīng)具有明確的時(shí)間性、目標(biāo)性和序貫性。

VAP預(yù)防與控制5.2.7.4.3.6.口腔護(hù)理選擇性消化道脫污染控制氣管導(dǎo)管生物被膜防止口咽部分泌物吸入改進(jìn)營養(yǎng)支持治療預(yù)防應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷減少外源性感染口腔護(hù)理第一口腔護(hù)理能降低VAP的研究很少。只一例研究應(yīng)用氯己定（洗必泰）沖洗能降低VAP;而且僅限于術(shù)前。因此新指南中沒有口腔護(hù)理的推薦第二調(diào)查表明大多數(shù)護(hù)士使用泡沫拭子而不是牙刷給氣管插管病人進(jìn)行口腔護(hù)理

選擇性消化道脫污染（selectivdigestivedecontamination,SDD）：通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切斷醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌來源，從而預(yù)防VAP的發(fā)病。選擇性消化道脫污染SDD方法特點(diǎn)

抗菌譜應(yīng)覆蓋腸桿菌科、假單胞菌屬和不動(dòng)桿菌屬的細(xì)菌粘膜表面不或很少吸收，以保證腸腔內(nèi)較高的抗生素濃度必須是殺菌劑，因?yàn)樵谖改c道中沒有調(diào)節(jié)抗菌活性作用的白細(xì)胞，其殺菌作用完全有賴于抗菌藥物本身的作用。具有選擇性的抗菌活性即不影響厭氧菌群，藥物不易被胃腸道內(nèi)容物滅活控制氣管導(dǎo)管生物被膜的形成

氣管導(dǎo)管表面的細(xì)菌生物被膜（biofilm,BF）BF是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要原因之一，臨床應(yīng)創(chuàng)造條件盡早拔除氣管導(dǎo)管，以減少管內(nèi)外BF的形成。國外有人從事抗定植材料的研究，但目前由這種材料制成的導(dǎo)管尚未面世。有報(bào)道大環(huán)內(nèi)酯類（14-元環(huán)或者說5-元環(huán)）抗生素可抑制BF的形成，破壞已形成的BF，可考慮全身或局部應(yīng)用該藥，控制細(xì)菌BF形成，以減少VAP的發(fā)病。

防止口咽部分泌物吸入

盡量避免使用抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜劑、止咳劑控制胃內(nèi)容物返流胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源。因此，對接受機(jī)械通氣患者如無反指征取半臥位抬高30°~45°，可能是減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道的簡單有效方法。

防止口咽部分泌物吸入

3.

聲門下分泌物的引流（subglotticsecretiondrainage,SSD）氣管插管患者的聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙常有嚴(yán)重污染的積液存在，該積液被誤吸進(jìn)入下呼吸道是VAP的病原菌重要來源。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)Ｘ線檢查約56％氣管插管患者的聲門下與氣囊之間的間隙有明顯積液存在，大多在3~15ml左右。應(yīng)用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管定時(shí)或連續(xù)吸引該分泌物，可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群（革蘭陽性球菌、流感嗜血桿菌等）引起的VAP發(fā)生率。氣流沖擊法

操作流程1.兩人配合，一人將簡易呼吸器與患者氣管導(dǎo)管相連。2.于第二次潮式呼吸吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器（以患者潮氣量2~3倍的通氣量送氣）。3.同時(shí)，另一人將氣囊完全放氣，在簡易呼吸器送氣末將氣囊充氣。4.再次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，可反復(fù)操作2~3次，直到完全清除氣囊上滯留物為止。5.將患者體位恢復(fù)至半臥位，測量并維持氣囊壓25~30cmH2O。操作要點(diǎn)在患者吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器，產(chǎn)生高流速大通氣量送氣。氣囊在大通氣量送氣同時(shí)放氣，在送氣末重新充氣。改進(jìn)營養(yǎng)支持治療方法

營養(yǎng)不良是發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，營養(yǎng)支持治療亦是危重病患者常規(guī)治療的一部分。從預(yù)防VAP發(fā)病的角度來看，腸道喂養(yǎng)方法優(yōu)于全腸外營養(yǎng)。小腸喂養(yǎng)可最大限度減少細(xì)菌通過腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡。因此腸道喂養(yǎng)可預(yù)防感染。營養(yǎng)支持治療注意問題

喂養(yǎng)過程中提倡半臥位盡量減少誤吸；用小號胃管小量持續(xù)喂養(yǎng)，避免返流，但這可能會(huì)使胃液pH值升高，反而增加發(fā)生VAP的危險(xiǎn)。因此，為防止胃液pH的過度增高，喂養(yǎng)過程中可監(jiān)測胃液pH值，保持pH值在3.5以下，有條件可用酸化的食物喂養(yǎng):可將胃管直接插入空腸，以避免對胃液的堿化作用。預(yù)防應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷

正常胃腔內(nèi)ｐＨ值保持在1～2，當(dāng)胃腔內(nèi)ｐＨ值大于此值時(shí)，胃內(nèi)細(xì)菌（主要是革蘭陰性桿菌）過度生長，許多研究證實(shí)定植于下呼吸道的革蘭陰性桿菌的20％～40％源于胃腔。預(yù)防和治療應(yīng)激相關(guān)性上消化道出血，常用藥物有抗酸劑、Ｈ2受體拮抗劑和硫糖鋁。一般認(rèn)為這3類藥物防治應(yīng)激性潰瘍的效果無顯著差別。但許多研究及Meta分析提示硫糖鋁防治方法與抗酸劑及Ｈ2受體拮抗劑相比，可顯著降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率。若需要防治應(yīng)激性潰瘍時(shí)應(yīng)倡導(dǎo)優(yōu)先選用硫糖鋁。

減少外源性感染

近年不定期各類抗生素、甚至超廣譜抗生素的使用非但沒有使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率（包括VAP）下降，反而使其發(fā)生率有所上升，并出現(xiàn)了多重耐藥菌的感染。除了宿主因素（各種新的診斷和治療技術(shù)而致易感性增加）外，亦與醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離、無菌技術(shù)的忽視不無關(guān)系。所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化無菌意識，特別注意以下幾點(diǎn)。

醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)100萬~1億，若不洗手極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP減少外源性感染措施在ICU，能嚴(yán)格遵守洗手制度的醫(yī)務(wù)人員僅約40％。為鼓勵(lì)洗手，醫(yī)院應(yīng)提供方便的自來水裝置及洗手的其它設(shè)備（如烘干器），并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確洗手。減少外源性感染措施

2.共用器械的消毒滅菌

污染的器械如呼吸機(jī)、纖支鏡、霧化器等是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑。

纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.5％～3.0％，部分與纖支鏡消毒不徹底有關(guān)。近年曾有纖支鏡檢查引起肺結(jié)核交叉感染的報(bào)道，我國是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，所以纖支鏡的消毒方法應(yīng)保證有效地殺滅結(jié)核桿菌。

纖維支氣管鏡的清洗要在專用的清洗槽內(nèi)清洗消毒。減少外源性感染措施

呼吸機(jī)管道的污染是VAP病原體的重要來源。最近美國醫(yī)院感染控制顧問委員會(huì)（HICPAC）推薦至少48h以上更換1次，以減少管道被污染的機(jī)會(huì)。有研究發(fā)現(xiàn)兩天或更長時(shí)間更換1次管道，并不增加VAP的發(fā)生率，反而輕微減少它的發(fā)生率。目前認(rèn)為呼吸機(jī)管道以2～7天更換一次為宜。但以上研究大多是在無肺部基礎(chǔ)疾病的神經(jīng)科患者中進(jìn)行的，在慢性阻塞性肺?。–OPD）或感染引起的呼吸衰竭患者是否普遍適用尚待研究。減少外源性感染措施

呼吸機(jī)濕化器是應(yīng)用熱濕化原理，溫度應(yīng)在50℃左右。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長。但許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的濕化器溫度常偏低。一般應(yīng)保持在45℃～52℃之間為宜。

減少外源性感染措施

3.患者及病原體攜帶者的隔離呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員，并較難控制。對該病毒感染患者應(yīng)采取隔離措施，即便無條件也應(yīng)給患者戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特別是多重耐藥菌的感染給治療帶來困難，患者病死率高。因此，對MRSA、銅綠假單胞菌感染的患者或帶菌者，有條件在積極治療的同時(shí)應(yīng)予以隔離，耐萬古霉素腸球菌感染的患者亦應(yīng)當(dāng)予隔離。

減少外源性感染措施

4.保護(hù)性隔離

將高危人群與外界充滿各種微生物的醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行保護(hù)性隔離，可有效防止醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生。通常是將患者置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)必須戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生，但對內(nèi)源性感染的預(yù)防作用不顯著。若結(jié)合SDD方法，預(yù)防效果可能更佳。由于費(fèi)用昂貴，目前主要用于器官或骨髓移植、粒細(xì)胞缺乏癥等嚴(yán)重免疫功能缺陷的患者。

合理應(yīng)用抗菌藥物

4.全身性預(yù)防使用抗菌藥物，除發(fā)熱、白細(xì)胞增高，不常規(guī)使用不要局部使用抗菌藥物如慶大霉素+生理鹽水定期向人工氣道注入很普遍

培訓(xùn)和監(jiān)測

對醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)、定期監(jiān)測統(tǒng)計(jì)與反饋，有助于降低VAP的發(fā)生率

研究前沿和經(jīng)驗(yàn)美國護(hù)士協(xié)會(huì)推薦抬高床頭將患者的床頭抬高30°~45°，以防止患者因床頭太低時(shí)產(chǎn)生嘔吐及誤吸。研究顯示，抬高30°~45°床頭的患者確診VAP的占5%;而床頭平放患者確診VAP的占23%。結(jié)果顯示，抬高床頭后VAP發(fā)生率明顯降低。抬高床頭的另外一個(gè)好處是改善患者的通氣功能，原因是床頭抬高后，患者肺部功能及殘余容量增大，有利于通氣。而對于已經(jīng)脫機(jī)的患者，抬高床頭會(huì)令其較容易用力作自主式呼吸