呼吸機相關性肺炎集束化護理

呼吸機相關性肺炎集束化護理呼吸與危重癥醫(yī)學科羅琤

機械通氣是ICU最常用的監(jiān)護方法之一，由此而引起的呼吸機相關性肺炎占機械通氣并發(fā)癥的90%。機械通氣患者一旦發(fā)生呼吸機相關性肺炎（VAP），病死率可達20%～70%。VAP增加了患者的病死率、延長了住院時間、增加病人的經(jīng)濟負擔，因此，預防VAP的發(fā)生是ICU控制感染的重要任務。關鍵詞呼吸機相關性肺炎集束化護理概念氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)新的肺實質(zhì)感染有病原學證實

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一呼吸機相關性肺炎可分為兩類，即早發(fā)和晚發(fā)。前者指機械通氣4天內(nèi)發(fā)生的。后者指5天后發(fā)生的。發(fā)病機制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導管細菌生物被膜(BF)的形成診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物診斷方法金標準：組織病理學有炎癥反應肺活組織培養(yǎng)微生物陽性臨床診斷標準(常用）臨床肺部感染評分(CPIS)臨床診斷標準必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時滿足下列兩項或兩項以上：發(fā)熱白細胞升高或降低膿性痰臨床肺部感染評分指標：體溫、血白細胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和痰液培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標準與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42%

簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)微生物學診斷

細菌濃度

PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞

106CFU/ml痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下的多形核白細胞不少于25個，上皮細胞不多于10個)微生物學培養(yǎng)和藥敏微生物學診斷革蘭氏陰性桿菌（GNB）是導致VAP的主要致病菌，60%為需氧GNB，依次為：銅綠、不動桿菌、變形桿菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、流血嗜血桿菌等，近年來革蘭氏陽性菌也在上升，以金葡多見。病原學早發(fā)性VAP(機械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機械通氣≥5天)：很可能是MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團菌和真菌治療

加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥耐藥菌治療

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類β內(nèi)酰胺類（頭孢）聯(lián)合氨基糖苷類（慶大）或氟喹諾酮類（氧氟沙星）亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦多粘菌素E銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌泛耐藥菌株療程

常規(guī)14~21d近年研究顯示短療程（8~15d）可減少抗菌藥使用和耐藥性，不增加病死率和感染復發(fā)率.什么是集束化護理？集束化護理集束化護理是指一系列有循證基礎經(jīng)臨床證實能提高患者預后的護理干預措施的集合，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能有效提高患者結(jié)局。它是由美國健康研究所首先提出來的，目的在于幫助醫(yī)務人員幫助患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務，是有效實踐“循證實踐指南”的一種方法。集束化護理一個集束化護理單元應該包括3~6個元素，每個元素都應該是具體的、可操作的、并被廣泛認可的。但在臨床中卻沒有被完全貫徹執(zhí)行。為了提高實施的完整性，這些措施可被捆綁成一個集束，該集束可在同一環(huán)境、相關事件內(nèi)被實施。其中每一項措施或整體集束的完成與否要有非常具體的標準，可以明確的用“是”或“否”回答達標情況，同時，這些措施的實施過程應具有明確的時間性、目標性和序貫性。

VAP預防與控制5.2.7.4.3.6.口腔護理選擇性消化道脫污染控制氣管導管生物被膜防止口咽部分泌物吸入改進營養(yǎng)支持治療預防應激相關胃黏膜損傷減少外源性感染口腔護理第一口腔護理能降低VAP的研究很少。只一例研究應用氯己定（洗必泰）沖洗能降低VAP;而且僅限于術前。因此新指南中沒有口腔護理的推薦第二調(diào)查表明大多數(shù)護士使用泡沫拭子而不是牙刷給氣管插管病人進行口腔護理

選擇性消化道脫污染（selectivdigestivedecontamination,SDD）：通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切斷醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌來源，從而預防VAP的發(fā)病。選擇性消化道脫污染SDD方法特點

抗菌譜應覆蓋腸桿菌科、假單胞菌屬和不動桿菌屬的細菌粘膜表面不或很少吸收，以保證腸腔內(nèi)較高的抗生素濃度必須是殺菌劑，因為在胃腸道中沒有調(diào)節(jié)抗菌活性作用的白細胞，其殺菌作用完全有賴于抗菌藥物本身的作用。具有選擇性的抗菌活性即不影響厭氧菌群，藥物不易被胃腸道內(nèi)容物滅活控制氣管導管生物被膜的形成

氣管導管表面的細菌生物被膜（biofilm,BF）BF是VAP發(fā)生和病情反復的重要原因之一，臨床應創(chuàng)造條件盡早拔除氣管導管，以減少管內(nèi)外BF的形成。國外有人從事抗定植材料的研究，但目前由這種材料制成的導管尚未面世。有報道大環(huán)內(nèi)酯類（14-元環(huán)或者說5-元環(huán)）抗生素可抑制BF的形成，破壞已形成的BF，可考慮全身或局部應用該藥，控制細菌BF形成，以減少VAP的發(fā)病。

防止口咽部分泌物吸入

盡量避免使用抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜劑、止咳劑控制胃內(nèi)容物返流胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源。因此，對接受機械通氣患者如無反指征取半臥位抬高30°~45°，可能是減少胃內(nèi)容物返流進入下呼吸道的簡單有效方法。

防止口咽部分泌物吸入

3.

聲門下分泌物的引流（subglotticsecretiondrainage,SSD）氣管插管患者的聲門下與氣管導管氣囊之間的間隙常有嚴重污染的積液存在，該積液被誤吸進入下呼吸道是VAP的病原菌重要來源。文獻報道經(jīng)Ｘ線檢查約56％氣管插管患者的聲門下與氣囊之間的間隙有明顯積液存在，大多在3~15ml左右。應用聲門下可吸引氣管導管定時或連續(xù)吸引該分泌物，可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群（革蘭陽性球菌、流感嗜血桿菌等）引起的VAP發(fā)生率。氣流沖擊法

操作流程1.兩人配合，一人將簡易呼吸器與患者氣管導管相連。2.于第二次潮式呼吸吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器（以患者潮氣量2~3倍的通氣量送氣）。3.同時，另一人將氣囊完全放氣，在簡易呼吸器送氣末將氣囊充氣。4.再次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，可反復操作2~3次，直到完全清除氣囊上滯留物為止。5.將患者體位恢復至半臥位，測量并維持氣囊壓25~30cmH2O。操作要點在患者吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器，產(chǎn)生高流速大通氣量送氣。氣囊在大通氣量送氣同時放氣，在送氣末重新充氣。改進營養(yǎng)支持治療方法

營養(yǎng)不良是發(fā)病的危險因素之一，營養(yǎng)支持治療亦是危重病患者常規(guī)治療的一部分。從預防VAP發(fā)病的角度來看，腸道喂養(yǎng)方法優(yōu)于全腸外營養(yǎng)。小腸喂養(yǎng)可最大限度減少細菌通過腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡。因此腸道喂養(yǎng)可預防感染。營養(yǎng)支持治療注意問題

喂養(yǎng)過程中提倡半臥位盡量減少誤吸；用小號胃管小量持續(xù)喂養(yǎng)，避免返流，但這可能會使胃液pH值升高，反而增加發(fā)生VAP的危險。因此，為防止胃液pH的過度增高，喂養(yǎng)過程中可監(jiān)測胃液pH值，保持pH值在3.5以下，有條件可用酸化的食物喂養(yǎng):可將胃管直接插入空腸，以避免對胃液的堿化作用。預防應激相關胃黏膜損傷

正常胃腔內(nèi)ｐＨ值保持在1～2，當胃腔內(nèi)ｐＨ值大于此值時，胃內(nèi)細菌（主要是革蘭陰性桿菌）過度生長，許多研究證實定植于下呼吸道的革蘭陰性桿菌的20％～40％源于胃腔。預防和治療應激相關性上消化道出血，常用藥物有抗酸劑、Ｈ2受體拮抗劑和硫糖鋁。一般認為這3類藥物防治應激性潰瘍的效果無顯著差別。但許多研究及Meta分析提示硫糖鋁防治方法與抗酸劑及Ｈ2受體拮抗劑相比，可顯著降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率。若需要防治應激性潰瘍時應倡導優(yōu)先選用硫糖鋁。

減少外源性感染

近年不定期各類抗生素、甚至超廣譜抗生素的使用非但沒有使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率（包括VAP）下降，反而使其發(fā)生率有所上升，并出現(xiàn)了多重耐藥菌的感染。除了宿主因素（各種新的診斷和治療技術而致易感性增加）外，亦與醫(yī)務人員對消毒隔離、無菌技術的忽視不無關系。所以醫(yī)務人員應強化無菌意識，特別注意以下幾點。

醫(yī)務人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植，醫(yī)務人員在接觸患者后手上所帶病原菌的量可達100萬~1億，若不洗手極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP減少外源性感染措施在ICU，能嚴格遵守洗手制度的醫(yī)務人員僅約40％。為鼓勵洗手，醫(yī)院應提供方便的自來水裝置及洗手的其它設備（如烘干器），并指導醫(yī)務人員正確洗手。減少外源性感染措施

2.共用器械的消毒滅菌

污染的器械如呼吸機、纖支鏡、霧化器等是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑。

纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.5％～3.0％，部分與纖支鏡消毒不徹底有關。近年曾有纖支鏡檢查引起肺結(jié)核交叉感染的報道，我國是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，所以纖支鏡的消毒方法應保證有效地殺滅結(jié)核桿菌。

纖維支氣管鏡的清洗要在專用的清洗槽內(nèi)清洗消毒。減少外源性感染措施

呼吸機管道的污染是VAP病原體的重要來源。最近美國醫(yī)院感染控制顧問委員會（HICPAC）推薦至少48h以上更換1次，以減少管道被污染的機會。有研究發(fā)現(xiàn)兩天或更長時間更換1次管道，并不增加VAP的發(fā)生率，反而輕微減少它的發(fā)生率。目前認為呼吸機管道以2～7天更換一次為宜。但以上研究大多是在無肺部基礎疾病的神經(jīng)科患者中進行的，在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起的呼吸衰竭患者是否普遍適用尚待研究。減少外源性感染措施

呼吸機濕化器是應用熱濕化原理，溫度應在50℃左右。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長。但許多醫(yī)療機構使用的濕化器溫度常偏低。一般應保持在45℃～52℃之間為宜。

減少外源性感染措施

3.患者及病原體攜帶者的隔離呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務人員，并較難控制。對該病毒感染患者應采取隔離措施，即便無條件也應給患者戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特別是多重耐藥菌的感染給治療帶來困難，患者病死率高。因此，對MRSA、銅綠假單胞菌感染的患者或帶菌者，有條件在積極治療的同時應予以隔離，耐萬古霉素腸球菌感染的患者亦應當予隔離。

減少外源性感染措施

4.保護性隔離

將高危人群與外界充滿各種微生物的醫(yī)院環(huán)境進行保護性隔離，可有效防止醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生。通常是將患者置于層流室，醫(yī)務人員進入時必須戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生，但對內(nèi)源性感染的預防作用不顯著。若結(jié)合SDD方法，預防效果可能更佳。由于費用昂貴，目前主要用于器官或骨髓移植、粒細胞缺乏癥等嚴重免疫功能缺陷的患者。

合理應用抗菌藥物

4.全身性預防使用抗菌藥物，除發(fā)熱、白細胞增高，不常規(guī)使用不要局部使用抗菌藥物如慶大霉素+生理鹽水定期向人工氣道注入很普遍

培訓和監(jiān)測

對醫(yī)務人員的教育培訓、定期監(jiān)測統(tǒng)計與反饋，有助于降低VAP的發(fā)生率

研究前沿和經(jīng)驗美國護士協(xié)會推薦抬高床頭將患者的床頭抬高30°~45°，以防止患者因床頭太低時產(chǎn)生嘔吐及誤吸。研究顯示，抬高30°~45°床頭的患者確診VAP的占5%;而床頭平放患者確診VAP的占23%。結(jié)果顯示，抬高床頭后VAP發(fā)生率明顯降低。抬高床頭的另外一個好處是改善患者的通氣功能，原因是床頭抬高后，患者肺部功能及殘余容量增大，有利于通氣。而對于已經(jīng)脫機的患者，抬高床頭會令其較容易用力作自主式呼吸