綜合醫(yī)院焦慮抑郁(醫(yī)學(xué))課件

綜合醫(yī)院如何盡快

診斷、治療神經(jīng)癥阜陽(yáng)市人民醫(yī)院干部、老年科張偉綜合醫(yī)院如何盡快

診斷、治療神經(jīng)癥阜陽(yáng)市人民醫(yī)院干部、老年1對(duì)心理健康的認(rèn)識(shí)心理健康可耐受貧窮，可正確享受富貴可忍受痛苦，可撥散快樂(lè)可承受失敗，爭(zhēng)取成功

可平靜面對(duì)疾病，增加戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣對(duì)心理健康的認(rèn)識(shí)心理健康2

心理健康是人生的保障，與疾病、工作、生活都有著密切關(guān)系，尤其是如腫瘤、心、腦血管病、PD等引起殘疾性疾病及治愈困難的疾病。醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者心理給予關(guān)注，有助于治療患者的疾病。醫(yī)師應(yīng)對(duì)心理情況給予關(guān)注心理健康是人生的保障，與疾病、工作、生活都有著密切關(guān)系3神經(jīng)癥性障礙與精神病性障礙

精神病性障礙(psychoticdisorder)是精神障礙的核心部分，主要表現(xiàn)失去現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?，常伴有明顯的幻覺(jué)妄想。

神經(jīng)癥性障礙(neuroticdisorder)是精神障礙的周圍部分，主要表現(xiàn)抑郁、焦慮、輕度的人格障礙及適應(yīng)不良等。對(duì)現(xiàn)實(shí)的檢驗(yàn)?zāi)芰菊！?/p>

神經(jīng)癥性障礙明顯多于精神病性障礙，其高發(fā)生率、低識(shí)別率、低治療率是目前臨床醫(yī)學(xué)的重大挑戰(zhàn)之一。神經(jīng)癥性障礙與精神病性障礙精神病性障礙(psychoti4神經(jīng)癥的分類抑郁性神經(jīng)癥焦慮性神經(jīng)癥恐怖性神經(jīng)癥強(qiáng)迫性神經(jīng)癥疑病性神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱人格解體神經(jīng)癥其他神經(jīng)癥無(wú)法分類的神經(jīng)癥神經(jīng)癥的分類抑郁性神經(jīng)癥5抑郁抑郁情緒病人感覺(jué)心情沉重，自己已被拖垮，好像一團(tuán)烏云即將降臨抑郁導(dǎo)致的灰色恐怖的細(xì)雨如同軀體的痛苦一般，就象有毒的霧，在我腦里旋轉(zhuǎn)抑郁抑郁情緒病人感覺(jué)心情沉重，自己已被拖垮，好像一團(tuán)烏云即6抑郁癥核心癥狀情緒低落絕望無(wú)助無(wú)用興趣缺乏，樂(lè)趣喪失精力喪失，疲倦懶散,活動(dòng)減少抑郁癥核心癥狀情緒低落7常伴癥狀焦慮自責(zé)自罪等精神病癥狀睡眠紊亂食欲紊亂性功能減退認(rèn)知障礙（假性記憶力下降）自殺觀念和行為（2/3有自殺念頭，10~15%自殺成功）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越常伴癥狀焦慮8抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-Ⅳ)在連續(xù)兩周的時(shí)間里，病人表現(xiàn)出下列九個(gè)癥狀中的五個(gè)以上。并且至少包括癥狀（１）和（２）中的一個(gè)。

大部分時(shí)間心情抑郁。大部分時(shí)間，對(duì)所有或者大多數(shù)平時(shí)感興趣的活動(dòng)失去興趣。體重顯著減少或增加（正常體重的５％），食欲顯著降低或增加。失眠或者睡眠過(guò)多。精神運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)或減少。感到疲勞，缺乏精力。感到自己沒(méi)有價(jià)值，或者自罪自貶（可能出現(xiàn)妄想）。注意力和思考能力下降，做決定時(shí)猶豫不決。常常想到死，或者常常有自殺的念頭但沒(méi)有具體的計(jì)劃，或者是有自殺的具體計(jì)劃，甚至有自殺行為。

抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-Ⅳ)在連續(xù)兩周的時(shí)間里，病9抑郁癥的診斷抑郁癥狀：心情的低落，郁悶，悲觀，失望，憂傷等。綜合醫(yī)院很多軀體疾病患者伴有明顯的抑郁癥狀（共病）。明顯影響軀體疾病治療及預(yù)后。抑郁狀態(tài)：以上癥狀持續(xù)數(shù)日抑郁癥：抑郁狀態(tài)影響到生活、社會(huì)功能并持續(xù)一段時(shí)間（2周上），即可診斷為抑郁癥。抑郁癥的診斷抑郁癥狀：心情的低落，郁悶，悲觀，失10抑郁癥的危害NationalCollaboratingCentreforMentalHealth.Depression:Managementofdepressioninprimaryandsecondarycare.抑郁癥的危害NationalCollaboratingC11

他被體驗(yàn)為一種不安的預(yù)兆，好象可怕的事情就要發(fā)生表現(xiàn)：口干、心悸、發(fā)抖、出汗、面部潮紅、窒息感、眩暈、眼花、早醒和軀體癥狀，病人感到危險(xiǎn)，有一種對(duì)崩潰、瘋狂、死亡或永恒詛咒的恐懼焦慮焦慮12正常焦慮有一定原因可以理解反應(yīng)適度原因消除焦慮緩解正常焦慮有一定原因13病理焦慮無(wú)明確致焦慮因素致焦慮因素和反應(yīng)不相稱程度嚴(yán)重，影響社會(huì)功能持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（2周以上）病理焦慮無(wú)明確致焦慮因素14焦慮定義

焦慮

指一種對(duì)尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體驗(yàn)。過(guò)度擔(dān)心核心癥狀緊張恐懼心率增加肌緊張失眠不安胸悶出汗焦慮定義焦慮指一種對(duì)尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的15焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn)焦慮的軀體表現(xiàn)：

植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如顏面潮紅、出汗、心悸、胸悶、氣短、顫抖等焦慮的精神/行為表現(xiàn)：緊張恐懼，搓手頓足，坐立不安，來(lái)回踱步，并同時(shí)有內(nèi)心焦慮不安焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn)焦慮的軀體表現(xiàn)：

植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如顏16臨床特征外表

臉拉長(zhǎng)姿勢(shì)緊張坐立不安臨床特征外表臉拉長(zhǎng)姿勢(shì)緊張坐立不安17Beidel.JClinPsychiatry.1998;59(Suppl17):27.焦慮癥常見(jiàn)軀體癥狀心悸震顫發(fā)抖臉紅出汗肌肉緊張口吃Beidel.JClinPsychiatry.191819緊張壓力可演變?yōu)榻箲]和抑郁正常害怕和擔(dān)心隱性癥狀表現(xiàn)反應(yīng)性焦慮焦慮障礙Holland(1997)正常的悲傷隱性癥狀表現(xiàn)反應(yīng)性抑郁抑郁19緊張壓力可演變?yōu)榻箲]和抑郁正常隱性癥狀表現(xiàn)反應(yīng)性焦慮焦慮19焦慮障礙的診斷季建林.“焦慮障礙”的概念宜引入中國(guó).臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2006(05)：312焦慮障礙的診斷季建林.“焦慮障礙”的概念宜引入中國(guó).臨床20焦慮障礙與抑郁癥共病情況67％強(qiáng)迫癥患者存在抑郁癥149％社交焦慮癥患者存在驚恐障礙250～60％驚恐障礙患者存在抑郁癥311％社交焦慮癥患者存在強(qiáng)迫癥270％社交焦慮癥患者存在抑郁癥2抑郁癥強(qiáng)迫癥社交焦慮共病發(fā)作驚恐障礙焦慮障礙與抑郁癥共病情況67％強(qiáng)迫癥患者存在抑郁癥149％社21抑郁

焦慮抑郁情緒愉快感喪失食欲障礙無(wú)價(jià)值感自殺想法睡眠障礙精神運(yùn)動(dòng)性激越注意困難易激惹疲乏擔(dān)心焦慮肌肉緊張心悸多汗口干惡心抑郁癥和焦慮癥共同癥狀抑郁焦慮抑郁情緒睡眠障礙擔(dān)心抑郁癥和焦慮癥共同癥狀22神經(jīng)癥的特殊表現(xiàn)軀體形式障礙

常掩蓋核心癥狀

以軀體某部不適為主述，且固定不變?nèi)纾很|干某部痛/麻/癢/涼/熱/無(wú)力等

頭痛、胃腸不適、胸悶心慌、出汗多、咽部不適等（萬(wàn)能創(chuàng)造者）

各種檢查基本正?；騼H有輕度異常神經(jīng)癥的特殊表現(xiàn)軀體形式障礙23軀體形式障礙

軀體形式障礙（somatoformdisorder）表現(xiàn)反復(fù)訴軀體癥狀，，不接受陰性檢查結(jié)果及醫(yī)師的保證。臨床表現(xiàn)：

女性多見(jiàn)，成年早期發(fā)病。癥狀多變反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)2年以上。注意集中癥狀本身及其影響，過(guò)度檢查治療。

胃腸癥狀，腹脹、呃逆、納差、反酸、惡心、嘔吐等。

心血管癥狀，心慌、胸悶、胸痛等。

皮膚感覺(jué)異常，麻木、燒感、麻木感、沉重感、緊束感等。

疼痛，鈍痛、脹痛、酸痛、刺痛等?？晌挥陬^面部、腰背部等。

自主神經(jīng)功能紊亂，心悸、出汗、顫抖、臉紅、過(guò)度換氣、尿頻尿急等。

軀體形式障礙軀體形式障礙（somatoformd24

疼痛障礙持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙是一種臨床常見(jiàn)癥狀。常見(jiàn)的疼痛部位是頭部、非典型面部痛、腰背部和慢性盆腔痛。可位于體表、深部組織或內(nèi)臟器官?？杀憩F(xiàn)鈍痛、脹痛、酸痛或刺痛。有研究證實(shí)，慢性疼痛患者的疼痛發(fā)作時(shí)，突觸間歇中5-HT濃度低于正常，尿中5-HT代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)濃度也低于正常。因此很多抑郁病人都有明顯的疼痛障礙。急性疼痛要充分注意排除器質(zhì)性疾病疼痛障礙持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙是一種臨床常25慢性疼痛慢性疼痛與抑郁存在生物學(xué)相關(guān)性和治療學(xué)上的相似性-“抑郁/疼痛綜合征”多項(xiàng)安慰劑對(duì)照雙盲研究表明，抗抑郁藥能使眾多不同類型的疼痛，包括神經(jīng)性、肌筋膜性、炎癥性和血管性疼痛，隨著抑郁的緩解而緩解。提示慢性疼痛和抑郁有一條潛在的神經(jīng)化學(xué)共同通路。

慢性疼痛慢性疼痛與抑郁存在生物學(xué)相關(guān)性和治療學(xué)上的相似性-“26常見(jiàn)軀體癥狀慢性疲勞頭昏頭痛背痛呼吸困難腹痛頸痛、胸痛怕冷常見(jiàn)軀體癥狀慢性疲勞頭昏頭痛背痛呼吸困難腹痛頸痛、胸痛怕冷27抑郁癥發(fā)病機(jī)理情感調(diào)節(jié)障礙軀體不適過(guò)度關(guān)注

普通生理狀態(tài)人格特性

因過(guò)度關(guān)注自己，對(duì)軀體不適感覺(jué)敏感，使注意力固定于此感覺(jué)，使之越來(lái)越嚴(yán)重，并認(rèn)為是嚴(yán)重惡性疾病，并引焦慮、緊張、不安、恐懼、失眠等癥狀,還可出現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)一系列表現(xiàn)，產(chǎn)生情緒調(diào)節(jié)障礙。抑郁癥發(fā)病機(jī)理情感28

抑郁產(chǎn)生機(jī)理環(huán)境/社會(huì)壓力，身體狀況等因素遺傳性格情緒中樞（邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、海馬回）軀體障礙、抑郁、焦慮、強(qiáng)迫、恐懼、失眠、不安下丘腦（神經(jīng)體液中樞）垂體（神經(jīng)內(nèi)分泌中樞）癥狀持續(xù)2周診斷為抑郁癥神經(jīng)體液、神經(jīng)內(nèi)分泌失衡植物神經(jīng)功能紊亂（出汗、惡心、頭暈、頭痛、乏力、血壓、心率、便秘、多尿）多系統(tǒng)表現(xiàn)的軀體癥狀心理變化神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)腎上腺、五羥色胺、多巴胺抑郁產(chǎn)生機(jī)理環(huán)境/社會(huì)壓力，身體狀況等因素遺傳性格29抑郁焦慮共存綜合醫(yī)院以抑郁性神經(jīng)癥多見(jiàn)，焦慮性神經(jīng)癥、軀體形式障礙也不少見(jiàn)，各類神經(jīng)癥表現(xiàn)重疊，因此沒(méi)有必要嚴(yán)格區(qū)分抑郁癥、焦慮癥，還是軀體形式障礙，診斷為神經(jīng)癥或抑郁性神經(jīng)癥即可。目前各類新型抗抑郁藥對(duì)各類神經(jīng)癥均有一定療效。對(duì)嚴(yán)重及病情復(fù)雜患者最好轉(zhuǎn)到精神?？漆t(yī)院。抑郁焦慮共存綜合醫(yī)院30抑郁障礙導(dǎo)致的自殺率三分之二

有自殺念頭10%-15%自殺成功(Kaplan&Sadock,1991)抑郁障礙導(dǎo)致的自殺率三分之二

有自殺念頭10%-15%(Ka31高患病率05年6月18日亞洲精神科學(xué)會(huì)議世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)抑郁癥已成為世界第四大疾病全球發(fā)病率約為11%高患病率05年6月18日32低知曉率治療率（1）對(duì)抑郁癥絕大多數(shù)患者及家屬不認(rèn)為是病

造成低就診率綜合醫(yī)院醫(yī)生對(duì)之識(shí)別率不到20%

許多患者因藥物副作用而放棄治療

造成低治療率低知曉率治療率（1）對(duì)抑郁癥33低知曉率治療率（2）

近期衛(wèi)生局報(bào)道近年調(diào)查發(fā)現(xiàn)：北京戶籍居民抑郁障礙患病率為6.87%，抑郁障礙患者從未就醫(yī)者達(dá)62.9%，到綜合醫(yī)院就醫(yī)者占31.9%，到精神?？漆t(yī)院就醫(yī)者僅占5.8%。低知曉率治療率（2）近期衛(wèi)生局報(bào)道近年調(diào)查發(fā)現(xiàn)：34大多數(shù)抑郁癥患者在綜合性醫(yī)院診治

精神?？萍s20%，綜合醫(yī)院約80%精神專科綜合性醫(yī)院8020大多數(shù)抑郁癥患者在綜合性醫(yī)院診治

精神?？?5慢性軀體疾病伴有抑郁表現(xiàn)腦血管病20-40%惡性腫瘤22-24%老年癡呆30-35%

呼吸科疾病20-40%冠心病40%糖尿病33%心肌梗塞45%帕金森病40%高血壓20%腸易激綜合征50%消化不良69%EducationalProgramonDepressiveDisorder.WPA/PTD.1997

外科手術(shù)后22-32%腎透析18-53%慢性軀體疾病伴有抑郁表現(xiàn)腦血管病20-40%36

抑郁癥已成為綜合醫(yī)院的常見(jiàn)病門(mén)診患者中具有抑郁的比例達(dá)到20-30%住院患者中多達(dá)四分之一到三分之一的患者伴有抑郁癥狀女性抑郁患者率為男性的兩倍女性終身患病率20-25%男性終身患病率7-12%1，季建林中國(guó)醫(yī)學(xué)論談報(bào)1997；24（41）：14，2。AHCPRGuildlines:DrpressioninPrimaryCare.Vol1.USDepartmentofHealthandHumanService.1993抑郁癥已成為綜合醫(yī)院的常見(jiàn)病門(mén)診患者中具有抑郁的比37性別差異抑郁癥危險(xiǎn)度的年齡性別分布0-45-910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-540.00000.00200.00400.00600.00800.01000.01200.0140女男年齡分布危險(xiǎn)度KesslerRC，etal.JAffectDisord.1993；29（2-3）：85-96性別差異抑郁癥危險(xiǎn)度的年齡性別分布0-45-910-141538

6750例

1823例(27%)

抑郁性神經(jīng)癥

2495例(37%)診斷腦血管病

宣武醫(yī)院門(mén)診病例宣武醫(yī)院門(mén)診病例39

抑郁癥比例疾病例數(shù)比例%各種疾病6750抑郁癥182327

單純抑郁癥115263.2

合并器質(zhì)性疾病67136.8抑郁癥比例疾病40

其他疾病比例

腦血管病2495(37%)神經(jīng)癥1823(27%)炎癥性疾病430(6.4%)周圍神經(jīng)401(5.9%)癲癇390(5.8%)神經(jīng)性頭痛371(5.5%）

PD299(4.4%)囊蟲(chóng)病290(4.3%)重癥肌無(wú)力、肌肉病100(1.5%)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病71(1.1%)，其它疾病760(11.3%)。共計(jì)6750其他疾病比例腦血管病411823例抑郁癥患者中女性1276例70%男性547例30%

1823例抑郁癥患者中42

患者主要癥狀主要癥狀例數(shù)比例%睡眠障礙166895心境不好165694.3疲乏無(wú)力158990.5胸悶心慌143181.5胃腸癥狀134276.4其它軀體障礙139479.4

頭痛987

記憶力減退856

肢體麻木疼痛792患者主要癥狀主要癥狀43

神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療情況可治療（30~45%）

難治療（55~70%）

神經(jīng)癥20~30%腦血管病其他10~15%周圍神經(jīng)病炎癥變性病PD等寄生蟲(chóng)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原病肌張力瘴礙重癥肌無(wú)力遺傳病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療情況可治療（30~45%）難治療（44如何識(shí)別抑郁癥（1）

在綜合醫(yī)院

1、病人多25~30/單元2、病種多各科各種疾病均有3、資料多CT、MRI、TCD、EEG、ENG、

EMG；以及多種檢驗(yàn)等4、常以本科疾病為思考主線，使病情復(fù)雜化如：腹瀉、胃痛、心慌、頭痛等。如何識(shí)別抑郁癥（1）在綜合醫(yī)院45如何識(shí)別抑郁癥（2）抑郁癥患者

就診醫(yī)院多就診次數(shù)多癥狀主訴多臨床資料多沒(méi)有明確器質(zhì)性疾病，或有器質(zhì)性疾病但無(wú)法解釋多種不適。

如何識(shí)別抑郁癥（2）抑郁癥患者46如何識(shí)別抑郁癥（3）患者曾多醫(yī)院多科就診但仍得不到明確診斷患者多種主訴主訴沒(méi)有規(guī)律，全身不適，不屬于一個(gè)系統(tǒng)，痛苦表情明顯患者有多種客觀資料各種檢查基本正?；騼H有輕度異常患者有抑郁癥的核心癥狀如何識(shí)別抑郁癥（3）患者曾多醫(yī)院多科就診47抑郁癥未能識(shí)別原因伴有軀體疾病——

共病性抑郁以軀體癥狀為主——軀體化障礙單一診斷原則——僅考慮本科疾病忽略抑郁病人多沒(méi)有足夠時(shí)間與患者交談缺乏診斷抑郁癥的知識(shí)與技巧

抑郁癥未能識(shí)別原因伴有軀體疾病——共病性抑郁48如何識(shí)別抑郁癥（4）有以上情況應(yīng)考慮抑郁性神經(jīng)癥綜合醫(yī)院抑郁性神經(jīng)癥占絕大多數(shù)抑郁與焦慮常同時(shí)存在新型抗抑郁藥對(duì)抑郁與焦慮均有效（黛力新）綜合醫(yī)院醫(yī)師沒(méi)有必要細(xì)致追求是那一種神經(jīng)癥，可大膽用藥。如何識(shí)別抑郁癥（4）有以上情況應(yīng)考慮抑郁性神經(jīng)癥49與患者溝通態(tài)度：適度熱情、有親和力，取得信任會(huì)聽(tīng)：耐心聽(tīng)主訴，適當(dāng)提問(wèn)仔細(xì)閱讀檢查結(jié)果及必要的體格檢查

與患者溝通態(tài)度：適度熱情、有親和力，取得信任50

如何問(wèn)診（1）非審問(wèn)性的以關(guān)心的口吻了解家庭、工作、生活由淺入深睡眠、軀體、情緒、心境、自殺取得病人的信任很重要安慰劑效應(yīng)如何問(wèn)診（1）非審問(wèn)性的51

如何問(wèn)診（2）進(jìn)一步了解：患者對(duì)疾病的態(tài)度、信心進(jìn)步的消極的抵觸的家屬的態(tài)度、信心如何問(wèn)診（2）進(jìn)一步了解：52對(duì)診斷的溝通由淺入深你了解神經(jīng)官能癥嗎？知道有什么癥狀嗎？你聽(tīng)說(shuō)過(guò)抑郁癥嗎？明確告知非精神病常見(jiàn)病時(shí)代病可治療預(yù)后好可以先溝而不急于給藥治療對(duì)診斷的溝通由淺入深53治療目的（1）治療減輕/消除癥狀，體征使復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)減少到最低程度恢復(fù)角色功能治療目的（1）治療減輕/消除使復(fù)發(fā)的危恢復(fù)角色功能54治療目的（2）

陽(yáng)光理解生命人格重建思維摸式改變癥狀消除，重見(jiàn)陽(yáng)光治療目的（2）55治療必要性1、有80%以上抑郁癥患者就診與綜合醫(yī)院

2、抑郁癥為可治療疾病

3、治愈一例患者后帶來(lái)數(shù)例患者治愈數(shù)例患者后可提高知名度（醫(yī)生、醫(yī)院）提高可治療疾病的比例

增強(qiáng)醫(yī)生的信心治療必要性1、有80%以上抑郁癥患者就診與綜合醫(yī)院56對(duì)治療方案的溝通治療時(shí)間

3~6個(gè)月起效時(shí)間

4~15天安全性如何看待說(shuō)明書(shū)鞏固、維持治療的重要性對(duì)治療方案的溝通治療時(shí)間57

急性期治療1、盡快起效、足量、足療程2、聯(lián)合用藥（針對(duì)核心及伴隨癥狀）

SSRI/SNRI安眠/奮乃近/冬眠靈/健腦合劑等3、時(shí)間3~6個(gè)月急性期治療1、盡快起效、足量、足療程58鞏固、維持期治療首次發(fā)作：3~6個(gè)月2次發(fā)作：1~2年2次以上發(fā)作：長(zhǎng)期治療鞏固、維持期治療首次發(fā)作：3~6個(gè)月59

治療的關(guān)鍵要點(diǎn)從開(kāi)始服藥到抑郁癥狀緩解應(yīng)確保病人的依從性嚴(yán)密觀察防止自殺對(duì)癥處理藥物不良反應(yīng)鞏固與維持治療應(yīng)確保一定時(shí)間的鞏固和維持治療期，一般不少于6-9個(gè)月治療的關(guān)鍵要點(diǎn)從開(kāi)始服藥到抑郁癥狀緩解60

如何減/停藥（1）首次發(fā)作：三個(gè)月后核心癥狀緩解達(dá)90%

可考慮減次藥：安定等。五個(gè)月后減主藥減藥過(guò)程中癥狀不加重為原則減藥之后患者要有一定量備用藥偶有不適可臨時(shí)服用（心理安慰）如何減/停藥（1）首次發(fā)作：61如何減/停藥（2）

第二次發(fā)作急性期/維持期治療均要根據(jù)病情延長(zhǎng)2~3個(gè)月。兩次以上發(fā)作需長(zhǎng)期服藥如何減/停藥（2）第二次發(fā)作62綜合醫(yī)院焦慮抑郁(醫(yī)學(xué))課件63如何分配時(shí)間1、抓緊時(shí)間2、該省就省復(fù)診、癲癇、CVD等3、分割診治復(fù)雜患者可先做檢查4、特殊患者延長(zhǎng)時(shí)間首次神經(jīng)癥疑難病如何分配時(shí)間1、抓緊時(shí)間64

抗抑郁藥分類（1）1、SSRIs

氟西汀、帕羅西汀舍曲林、西酞普蘭氟伏沙明2、三環(huán)類：阿米替林、多慮平氯丙米嗪（安那芬尼）3、四環(huán)類：馬普替林（路滴美）抗抑郁藥分類（1）1、SSRIs65抗抑郁藥物分類（2）4、雙遞質(zhì)再攝取抑制劑：

SNRI萬(wàn)拉法新、怡諾思（緩釋）、

NaSSA米氮平、（高選擇性）無(wú)抗膽堿作用

SARI曲唑酮（美抒玉）路優(yōu)泰5、多遞質(zhì)：黛力新6、遞質(zhì)再攝取激動(dòng)劑：達(dá)體朗7、單胺氧化酶抑制劑：朗天（嗎氯貝胺）司吉寧

抗抑郁藥物分類（2）4、雙遞質(zhì)再攝取抑制劑：66常用抗焦慮及精分藥物抗焦慮氯硝安定等芬那露環(huán)酮類抗精神分裂癥

奧氮平（再普樂(lè)）、冬眠靈、奮乃進(jìn)、利培酮（維思通）

常用抗焦慮及精分藥物抗焦慮67

藥物選擇原則Steps

Ssafe安全Ttolerable耐受性Eeffective有效Pprice廉價(jià)

Ssimple用藥簡(jiǎn)便藥物選擇原則Steps68

抗焦慮抑郁藥物比較

黛力新苯二氮卓類三環(huán)類SSRI類抗焦慮＋＋

＋＋抗抑郁＋－－＋振奮精神＋－－－鎮(zhèn)靜嗜睡－＋＋±抗膽堿能－－＋－耐藥性－＋－－成癮性－＋＋－超量危險(xiǎn)最小有大小1－5天起效＋＋－－價(jià)格/日3－6元

10元以上抗焦慮抑郁藥物比較黛力新苯二氮卓類三環(huán)類SSRI類抗焦慮69與同類藥物相比黛力新在綜合科室應(yīng)用優(yōu)勢(shì)1、作用譜廣，抗焦慮同時(shí)抗抑郁，可廣泛用于輕中度焦慮抑郁；2、副作用少，無(wú)耐藥、成癮、嗜睡副作用，消化道副作用較少，長(zhǎng)期用藥相對(duì)安全；3、抗焦慮抑郁同時(shí)有精神振奮作用；4、起效3~5天，相對(duì)較快，患者順應(yīng)性好；5、服用方便，價(jià)格合理對(duì)非精神專科醫(yī)生，黛力新容易上手，用藥沒(méi)有太多禁忌，這得益于她以上優(yōu)點(diǎn)與同類藥物相比黛力新在綜合科室應(yīng)用優(yōu)勢(shì)1、作用譜廣，抗焦慮同70謝謝謝謝71綜合醫(yī)院如何盡快

診斷、治療神經(jīng)癥阜陽(yáng)市人民醫(yī)院干部、老年科張偉綜合醫(yī)院如何盡快

診斷、治療神經(jīng)癥阜陽(yáng)市人民醫(yī)院干部、老年72對(duì)心理健康的認(rèn)識(shí)心理健康可耐受貧窮，可正確享受富貴可忍受痛苦，可撥散快樂(lè)可承受失敗，爭(zhēng)取成功

可平靜面對(duì)疾病，增加戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣對(duì)心理健康的認(rèn)識(shí)心理健康73

心理健康是人生的保障，與疾病、工作、生活都有著密切關(guān)系，尤其是如腫瘤、心、腦血管病、PD等引起殘疾性疾病及治愈困難的疾病。醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者心理給予關(guān)注，有助于治療患者的疾病。醫(yī)師應(yīng)對(duì)心理情況給予關(guān)注心理健康是人生的保障，與疾病、工作、生活都有著密切關(guān)系74神經(jīng)癥性障礙與精神病性障礙

精神病性障礙(psychoticdisorder)是精神障礙的核心部分，主要表現(xiàn)失去現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?，常伴有明顯的幻覺(jué)妄想。

神經(jīng)癥性障礙(neuroticdisorder)是精神障礙的周圍部分，主要表現(xiàn)抑郁、焦慮、輕度的人格障礙及適應(yīng)不良等。對(duì)現(xiàn)實(shí)的檢驗(yàn)?zāi)芰菊！?/p>

神經(jīng)癥性障礙明顯多于精神病性障礙，其高發(fā)生率、低識(shí)別率、低治療率是目前臨床醫(yī)學(xué)的重大挑戰(zhàn)之一。神經(jīng)癥性障礙與精神病性障礙精神病性障礙(psychoti75神經(jīng)癥的分類抑郁性神經(jīng)癥焦慮性神經(jīng)癥恐怖性神經(jīng)癥強(qiáng)迫性神經(jīng)癥疑病性神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱人格解體神經(jīng)癥其他神經(jīng)癥無(wú)法分類的神經(jīng)癥神經(jīng)癥的分類抑郁性神經(jīng)癥76抑郁抑郁情緒病人感覺(jué)心情沉重，自己已被拖垮，好像一團(tuán)烏云即將降臨抑郁導(dǎo)致的灰色恐怖的細(xì)雨如同軀體的痛苦一般，就象有毒的霧，在我腦里旋轉(zhuǎn)抑郁抑郁情緒病人感覺(jué)心情沉重，自己已被拖垮，好像一團(tuán)烏云即77抑郁癥核心癥狀情緒低落絕望無(wú)助無(wú)用興趣缺乏，樂(lè)趣喪失精力喪失，疲倦懶散,活動(dòng)減少抑郁癥核心癥狀情緒低落78常伴癥狀焦慮自責(zé)自罪等精神病癥狀睡眠紊亂食欲紊亂性功能減退認(rèn)知障礙（假性記憶力下降）自殺觀念和行為（2/3有自殺念頭，10~15%自殺成功）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越常伴癥狀焦慮79抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-Ⅳ)在連續(xù)兩周的時(shí)間里，病人表現(xiàn)出下列九個(gè)癥狀中的五個(gè)以上。并且至少包括癥狀（１）和（２）中的一個(gè)。

大部分時(shí)間心情抑郁。大部分時(shí)間，對(duì)所有或者大多數(shù)平時(shí)感興趣的活動(dòng)失去興趣。體重顯著減少或增加（正常體重的５％），食欲顯著降低或增加。失眠或者睡眠過(guò)多。精神運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)或減少。感到疲勞，缺乏精力。感到自己沒(méi)有價(jià)值，或者自罪自貶（可能出現(xiàn)妄想）。注意力和思考能力下降，做決定時(shí)猶豫不決。常常想到死，或者常常有自殺的念頭但沒(méi)有具體的計(jì)劃，或者是有自殺的具體計(jì)劃，甚至有自殺行為。

抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-Ⅳ)在連續(xù)兩周的時(shí)間里，病80抑郁癥的診斷抑郁癥狀：心情的低落，郁悶，悲觀，失望，憂傷等。綜合醫(yī)院很多軀體疾病患者伴有明顯的抑郁癥狀（共病）。明顯影響軀體疾病治療及預(yù)后。抑郁狀態(tài)：以上癥狀持續(xù)數(shù)日抑郁癥：抑郁狀態(tài)影響到生活、社會(huì)功能并持續(xù)一段時(shí)間（2周上），即可診斷為抑郁癥。抑郁癥的診斷抑郁癥狀：心情的低落，郁悶，悲觀，失81抑郁癥的危害NationalCollaboratingCentreforMentalHealth.Depression:Managementofdepressioninprimaryandsecondarycare.抑郁癥的危害NationalCollaboratingC82

他被體驗(yàn)為一種不安的預(yù)兆，好象可怕的事情就要發(fā)生表現(xiàn)：口干、心悸、發(fā)抖、出汗、面部潮紅、窒息感、眩暈、眼花、早醒和軀體癥狀，病人感到危險(xiǎn)，有一種對(duì)崩潰、瘋狂、死亡或永恒詛咒的恐懼焦慮焦慮83正常焦慮有一定原因可以理解反應(yīng)適度原因消除焦慮緩解正常焦慮有一定原因84病理焦慮無(wú)明確致焦慮因素致焦慮因素和反應(yīng)不相稱程度嚴(yán)重，影響社會(huì)功能持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（2周以上）病理焦慮無(wú)明確致焦慮因素85焦慮定義

焦慮

指一種對(duì)尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體驗(yàn)。過(guò)度擔(dān)心核心癥狀緊張恐懼心率增加肌緊張失眠不安胸悶出汗焦慮定義焦慮指一種對(duì)尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的86焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn)焦慮的軀體表現(xiàn)：

植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如顏面潮紅、出汗、心悸、胸悶、氣短、顫抖等焦慮的精神/行為表現(xiàn)：緊張恐懼，搓手頓足，坐立不安，來(lái)回踱步，并同時(shí)有內(nèi)心焦慮不安焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn)焦慮的軀體表現(xiàn)：

植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如顏87臨床特征外表

臉拉長(zhǎng)姿勢(shì)緊張坐立不安臨床特征外表臉拉長(zhǎng)姿勢(shì)緊張坐立不安88Beidel.JClinPsychiatry.1998;59(Suppl17):27.焦慮癥常見(jiàn)軀體癥狀心悸震顫發(fā)抖臉紅出汗肌肉緊張口吃Beidel.JClinPsychiatry.198990緊張壓力可演變?yōu)榻箲]和抑郁正常害怕和擔(dān)心隱性癥狀表現(xiàn)反應(yīng)性焦慮焦慮障礙Holland(1997)正常的悲傷隱性癥狀表現(xiàn)反應(yīng)性抑郁抑郁19緊張壓力可演變?yōu)榻箲]和抑郁正常隱性癥狀表現(xiàn)反應(yīng)性焦慮焦慮90焦慮障礙的診斷季建林.“焦慮障礙”的概念宜引入中國(guó).臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2006(05)：312焦慮障礙的診斷季建林.“焦慮障礙”的概念宜引入中國(guó).臨床91焦慮障礙與抑郁癥共病情況67％強(qiáng)迫癥患者存在抑郁癥149％社交焦慮癥患者存在驚恐障礙250～60％驚恐障礙患者存在抑郁癥311％社交焦慮癥患者存在強(qiáng)迫癥270％社交焦慮癥患者存在抑郁癥2抑郁癥強(qiáng)迫癥社交焦慮共病發(fā)作驚恐障礙焦慮障礙與抑郁癥共病情況67％強(qiáng)迫癥患者存在抑郁癥149％社92抑郁

焦慮抑郁情緒愉快感喪失食欲障礙無(wú)價(jià)值感自殺想法睡眠障礙精神運(yùn)動(dòng)性激越注意困難易激惹疲乏擔(dān)心焦慮肌肉緊張心悸多汗口干惡心抑郁癥和焦慮癥共同癥狀抑郁焦慮抑郁情緒睡眠障礙擔(dān)心抑郁癥和焦慮癥共同癥狀93神經(jīng)癥的特殊表現(xiàn)軀體形式障礙

常掩蓋核心癥狀

以軀體某部不適為主述，且固定不變?nèi)纾很|干某部痛/麻/癢/涼/熱/無(wú)力等

頭痛、胃腸不適、胸悶心慌、出汗多、咽部不適等（萬(wàn)能創(chuàng)造者）

各種檢查基本正常或僅有輕度異常神經(jīng)癥的特殊表現(xiàn)軀體形式障礙94軀體形式障礙

軀體形式障礙（somatoformdisorder）表現(xiàn)反復(fù)訴軀體癥狀，，不接受陰性檢查結(jié)果及醫(yī)師的保證。臨床表現(xiàn)：

女性多見(jiàn)，成年早期發(fā)病。癥狀多變反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)2年以上。注意集中癥狀本身及其影響，過(guò)度檢查治療。

胃腸癥狀，腹脹、呃逆、納差、反酸、惡心、嘔吐等。

心血管癥狀，心慌、胸悶、胸痛等。

皮膚感覺(jué)異常，麻木、燒感、麻木感、沉重感、緊束感等。

疼痛，鈍痛、脹痛、酸痛、刺痛等。可位于頭面部、腰背部等。

自主神經(jīng)功能紊亂，心悸、出汗、顫抖、臉紅、過(guò)度換氣、尿頻尿急等。

軀體形式障礙軀體形式障礙（somatoformd95

疼痛障礙持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙是一種臨床常見(jiàn)癥狀。常見(jiàn)的疼痛部位是頭部、非典型面部痛、腰背部和慢性盆腔痛。可位于體表、深部組織或內(nèi)臟器官?？杀憩F(xiàn)鈍痛、脹痛、酸痛或刺痛。有研究證實(shí)，慢性疼痛患者的疼痛發(fā)作時(shí)，突觸間歇中5-HT濃度低于正常，尿中5-HT代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)濃度也低于正常。因此很多抑郁病人都有明顯的疼痛障礙。急性疼痛要充分注意排除器質(zhì)性疾病疼痛障礙持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙是一種臨床常96慢性疼痛慢性疼痛與抑郁存在生物學(xué)相關(guān)性和治療學(xué)上的相似性-“抑郁/疼痛綜合征”多項(xiàng)安慰劑對(duì)照雙盲研究表明，抗抑郁藥能使眾多不同類型的疼痛，包括神經(jīng)性、肌筋膜性、炎癥性和血管性疼痛，隨著抑郁的緩解而緩解。提示慢性疼痛和抑郁有一條潛在的神經(jīng)化學(xué)共同通路。

慢性疼痛慢性疼痛與抑郁存在生物學(xué)相關(guān)性和治療學(xué)上的相似性-“97常見(jiàn)軀體癥狀慢性疲勞頭昏頭痛背痛呼吸困難腹痛頸痛、胸痛怕冷常見(jiàn)軀體癥狀慢性疲勞頭昏頭痛背痛呼吸困難腹痛頸痛、胸痛怕冷98抑郁癥發(fā)病機(jī)理情感調(diào)節(jié)障礙軀體不適過(guò)度關(guān)注

普通生理狀態(tài)人格特性

因過(guò)度關(guān)注自己，對(duì)軀體不適感覺(jué)敏感，使注意力固定于此感覺(jué)，使之越來(lái)越嚴(yán)重，并認(rèn)為是嚴(yán)重惡性疾病，并引焦慮、緊張、不安、恐懼、失眠等癥狀,還可出現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)一系列表現(xiàn)，產(chǎn)生情緒調(diào)節(jié)障礙。抑郁癥發(fā)病機(jī)理情感99

抑郁產(chǎn)生機(jī)理環(huán)境/社會(huì)壓力，身體狀況等因素遺傳性格情緒中樞（邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、海馬回）軀體障礙、抑郁、焦慮、強(qiáng)迫、恐懼、失眠、不安下丘腦（神經(jīng)體液中樞）垂體（神經(jīng)內(nèi)分泌中樞）癥狀持續(xù)2周診斷為抑郁癥神經(jīng)體液、神經(jīng)內(nèi)分泌失衡植物神經(jīng)功能紊亂（出汗、惡心、頭暈、頭痛、乏力、血壓、心率、便秘、多尿）多系統(tǒng)表現(xiàn)的軀體癥狀心理變化神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)腎上腺、五羥色胺、多巴胺抑郁產(chǎn)生機(jī)理環(huán)境/社會(huì)壓力，身體狀況等因素遺傳性格100抑郁焦慮共存綜合醫(yī)院以抑郁性神經(jīng)癥多見(jiàn)，焦慮性神經(jīng)癥、軀體形式障礙也不少見(jiàn)，各類神經(jīng)癥表現(xiàn)重疊，因此沒(méi)有必要嚴(yán)格區(qū)分抑郁癥、焦慮癥，還是軀體形式障礙，診斷為神經(jīng)癥或抑郁性神經(jīng)癥即可。目前各類新型抗抑郁藥對(duì)各類神經(jīng)癥均有一定療效。對(duì)嚴(yán)重及病情復(fù)雜患者最好轉(zhuǎn)到精神?？漆t(yī)院。抑郁焦慮共存綜合醫(yī)院101抑郁障礙導(dǎo)致的自殺率三分之二

有自殺念頭10%-15%自殺成功(Kaplan&Sadock,1991)抑郁障礙導(dǎo)致的自殺率三分之二

有自殺念頭10%-15%(Ka102高患病率05年6月18日亞洲精神科學(xué)會(huì)議世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)抑郁癥已成為世界第四大疾病全球發(fā)病率約為11%高患病率05年6月18日103低知曉率治療率（1）對(duì)抑郁癥絕大多數(shù)患者及家屬不認(rèn)為是病

造成低就診率綜合醫(yī)院醫(yī)生對(duì)之識(shí)別率不到20%

許多患者因藥物副作用而放棄治療

造成低治療率低知曉率治療率（1）對(duì)抑郁癥104低知曉率治療率（2）

近期衛(wèi)生局報(bào)道近年調(diào)查發(fā)現(xiàn)：北京戶籍居民抑郁障礙患病率為6.87%，抑郁障礙患者從未就醫(yī)者達(dá)62.9%，到綜合醫(yī)院就醫(yī)者占31.9%，到精神?？漆t(yī)院就醫(yī)者僅占5.8%。低知曉率治療率（2）近期衛(wèi)生局報(bào)道近年調(diào)查發(fā)現(xiàn)：105大多數(shù)抑郁癥患者在綜合性醫(yī)院診治

精神?？萍s20%，綜合醫(yī)院約80%精神?？凭C合性醫(yī)院8020大多數(shù)抑郁癥患者在綜合性醫(yī)院診治

精神?？?06慢性軀體疾病伴有抑郁表現(xiàn)腦血管病20-40%惡性腫瘤22-24%老年癡呆30-35%

呼吸科疾病20-40%冠心病40%糖尿病33%心肌梗塞45%帕金森病40%高血壓20%腸易激綜合征50%消化不良69%EducationalProgramonDepressiveDisorder.WPA/PTD.1997

外科手術(shù)后22-32%腎透析18-53%慢性軀體疾病伴有抑郁表現(xiàn)腦血管病20-40%107

抑郁癥已成為綜合醫(yī)院的常見(jiàn)病門(mén)診患者中具有抑郁的比例達(dá)到20-30%住院患者中多達(dá)四分之一到三分之一的患者伴有抑郁癥狀女性抑郁患者率為男性的兩倍女性終身患病率20-25%男性終身患病率7-12%1，季建林中國(guó)醫(yī)學(xué)論談報(bào)1997；24（41）：14，2。AHCPRGuildlines:DrpressioninPrimaryCare.Vol1.USDepartmentofHealthandHumanService.1993抑郁癥已成為綜合醫(yī)院的常見(jiàn)病門(mén)診患者中具有抑郁的比108性別差異抑郁癥危險(xiǎn)度的年齡性別分布0-45-910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-540.00000.00200.00400.00600.00800.01000.01200.0140女男年齡分布危險(xiǎn)度KesslerRC，etal.JAffectDisord.1993；29（2-3）：85-96性別差異抑郁癥危險(xiǎn)度的年齡性別分布0-45-910-1415109

6750例

1823例(27%)

抑郁性神經(jīng)癥

2495例(37%)診斷腦血管病

宣武醫(yī)院門(mén)診病例宣武醫(yī)院門(mén)診病例110

抑郁癥比例疾病例數(shù)比例%各種疾病6750抑郁癥182327

單純抑郁癥115263.2

合并器質(zhì)性疾病67136.8抑郁癥比例疾病111

其他疾病比例

腦血管病2495(37%)神經(jīng)癥1823(27%)炎癥性疾病430(6.4%)周圍神經(jīng)401(5.9%)癲癇390(5.8%)神經(jīng)性頭痛371(5.5%）

PD299(4.4%)囊蟲(chóng)病290(4.3%)重癥肌無(wú)力、肌肉病100(1.5%)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病71(1.1%)，其它疾病760(11.3%)。共計(jì)6750其他疾病比例腦血管病1121823例抑郁癥患者中女性1276例70%男性547例30%

1823例抑郁癥患者中113

患者主要癥狀主要癥狀例數(shù)比例%睡眠障礙166895心境不好165694.3疲乏無(wú)力158990.5胸悶心慌143181.5胃腸癥狀134276.4其它軀體障礙139479.4

頭痛987

記憶力減退856

肢體麻木疼痛792患者主要癥狀主要癥狀114

神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療情況可治療（30~45%）

難治療（55~70%）

神經(jīng)癥20~30%腦血管病其他10~15%周圍神經(jīng)病炎癥變性病PD等寄生蟲(chóng)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原病肌張力瘴礙重癥肌無(wú)力遺傳病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療情況可治療（30~45%）難治療（115如何識(shí)別抑郁癥（1）

在綜合醫(yī)院

1、病人多25~30/單元2、病種多各科各種疾病均有3、資料多CT、MRI、TCD、EEG、ENG、

EMG；以及多種檢驗(yàn)等4、常以本科疾病為思考主線，使病情復(fù)雜化如：腹瀉、胃痛、心慌、頭痛等。如何識(shí)別抑郁癥（1）在綜合醫(yī)院116如何識(shí)別抑郁癥（2）抑郁癥患者

就診醫(yī)院多就診次數(shù)多癥狀主訴多臨床資料多沒(méi)有明確器質(zhì)性疾病，或有器質(zhì)性疾病但無(wú)法解釋多種不適。

如何識(shí)別抑郁癥（2）抑郁癥患者117如何識(shí)別抑郁癥（3）患者曾多醫(yī)院多科就診但仍得不到明確診斷患者多種主訴主訴沒(méi)有規(guī)律，全身不適，不屬于一個(gè)系統(tǒng)，痛苦表情明顯患者有多種客觀資料各種檢查基本正?；騼H有輕度異常患者有抑郁癥的核心癥狀如何識(shí)別抑郁癥（3）患者曾多醫(yī)院多科就診118抑郁癥未能識(shí)別原因伴有軀體疾病——

共病性抑郁以軀體癥狀為主——軀體化障礙單一診斷原則——僅考慮本科疾病忽略抑郁病人多沒(méi)有足夠時(shí)間與患者交談缺乏診斷抑郁癥的知識(shí)與技巧

抑郁癥未能識(shí)別原因伴有軀體疾病——共病性抑郁119如何識(shí)別抑郁癥（4）有以上情況應(yīng)考慮抑郁性神經(jīng)癥綜合醫(yī)院抑郁性神經(jīng)癥占絕大多數(shù)抑郁與焦慮常同時(shí)存在新型抗抑郁藥對(duì)抑郁與焦慮均有效（黛力新）綜合醫(yī)院醫(yī)師沒(méi)有必要細(xì)致追求是那一種神經(jīng)癥，可大膽用藥。如何識(shí)別抑郁癥（4）有以上情況應(yīng)考慮抑郁性神經(jīng)癥120與患者溝通態(tài)度：適度熱情、有親和力，取得信任會(huì)聽(tīng)：耐心聽(tīng)主訴，適當(dāng)提問(wèn)仔細(xì)閱讀檢查結(jié)果及必要的體格檢查

與患者溝通態(tài)度：適度熱情、有親和力，取得信任121

如何問(wèn)診（1）非審問(wèn)性的以關(guān)心的口吻了解家庭、工作、生活由淺入深睡眠、軀體、情緒、心境、自殺取得病人的信任很重要安慰劑效應(yīng)如何問(wèn)診（1）非審問(wèn)性的122

如何問(wèn)診（2）進(jìn)一步了解：患者對(duì)疾病的態(tài)度、信心進(jìn)步的消極的抵觸的家屬的態(tài)度、信心如何問(wèn)診（2）進(jìn)一步了解：123對(duì)診斷的溝通由淺入深你了解神經(jīng)官能癥嗎？知道有什么癥狀嗎？你聽(tīng)說(shuō)過(guò)抑郁癥嗎？明確告知非精神病常見(jiàn)病時(shí)代病可治療預(yù)后好可以先溝而不急于給藥治療對(duì)診斷的溝通由淺入深124治療目的（1）治療減輕/消除癥狀，體征使復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)減少到最低程度恢復(fù)角色功能治療目的（1）治療減輕/消除使復(fù)發(fā)的?；謴?fù)角色功能125治療目的（2）

陽(yáng)光理解生命人格重建