妊娠合并貧血診療常規(guī)

妊娠合并貧血診療常規(guī)世界衛(wèi)生組織規(guī)定妊娠期外周血血紅蛋白在110g/L、HCT<33%,以下者稱妊娠期貧血。我國沿用的標準是輕度：血紅蛋白80-100g/L、HCT30-35%。中度：血紅蛋白60-80g/L、HCT20-30%。輕度：血紅蛋白30-60g/L、HCT10-20%。血紅蛋白<30g/L為極重度貧血。易發(fā)生貧血性心臟病，甚至導致貧血性心力衰竭?？赡芪＜澳笅肷?。一、妊娠合并缺鐵性貧血【概述】妊娠期母體內鐵經主動轉運到胎兒．母體鐵的需要量增加，孕期鐵的吸收較非孕期降低，常導致婦女體內鐵貯存不足，因此孕期缺鐵性貧血時常發(fā)生?！九R床表現】1.腹脹、腹瀉、食欲不振、全身乏力、面色蒼白、頭暈眼花、心慌氣短。2.可出現指（趾）甲扁平、脆薄易裂或反甲、皮膚干燥、毛發(fā)失去光澤、易脫落及舌炎。【診斷要點】1.病史(l)孕前有慢性腹瀉等胃腸道功能紊亂、影響鐵劑吸收的疾病。(2)或有慢性失血性病史，如月經過多、痔瘡出血、牙齦出血及鼻出血，寄生蟲?。ㄓ纫糟^蟲病多見）等消化道、呼吸道慢性出血性疾病。(3)孕前患有慢性肝、腎疾病者，常影響機體對鐵的利用和儲備。(4)營養(yǎng)不良史等。2.臨床表現3.實驗室檢查(l)血紅蛋白<110g/l.，血細胞比容<0.30；外周血涂片紅細胞呈低色素、小細胞。(2)血清鐵<6.5umol/L(3.5ug/dl)。(3)鐵蛋白降低小于10ng/ml。(4)骨髓象：紅細胞系統(tǒng)增生活躍，以中、晚幼紅細胞為主，可見紅細胞分裂象，未見可染色鐵。【治療方案及原則】1.孕期多吃含鐵豐富的動物肝臟和血，以及蛋類、豆制品等。2.妊娠各期動態(tài)監(jiān)測血象，可于孕4個月始給予鐵劑，預防貧血的發(fā)生。3.藥物治療補充鐵劑。血紅蛋白＞60g/L，口服給藥，如硫酸亞鐵0.1g，每日3次，同時服維生素Ｃ0.1-0.3g。妊娠后期重度缺鐵性貧血或嚴重胃腸道反應不能口服者，右旋糖酐鐵或山梨醇鐵深部肌注。4.輸血在血紅蛋白≤60g/L時可少量多次輸血，或輸濃縮紅細胞。5.產科處理（1）Hb<80g/L，臨產后應配血。酌情應用維生素K1、卡巴克絡及維生素C。（2）加強產程監(jiān)護，預防宮縮乏力，防止產程過長。產程中間斷吸氧。第二產程持續(xù)吸氧，必要時助產。（3）積極預防產后出血，于胎兒娩肩時靜脈注射宮縮劑：縮宮素20U；或于陰道內或直腸內塞人卡前列甲酯栓0.5-lmg．或米索前列醇200ug-400ug頓服，或200ug舌下含服，或陰道內、直腸內塞人，預防產后出血。出血多時可輸濃縮紅細胞。（4）接產過程中嚴格無菌操作，產后應用廣譜抗生索預防感染。（5）重度貧血輸液時應監(jiān)測心臟功能，警惕貧血性心臟病的發(fā)生。二、妊娠合并巨幼細胞貧血【概述】又稱葉酸缺乏性貧血，主要由葉酸和（或）維生素B12缺乏所引起，以葉酸缺乏為主，單純維生素B12缺乏更為少見。葉酸缺乏增加了胎兒神經管畸形的發(fā)生率。嚴重者可引起流產、早產、死產、胎兒官內發(fā)育受限及妊娠高血壓疾病等。孕婦可發(fā)生貧血性心臟病，甚至死亡?！九R床表現】1.病史有挑食、新鮮蔬菜和動物蛋白攝人不足史。常伴有缺鐵性貧血。2.多發(fā)生在孕中、晚期和產褥期。貧血程度多為中、重度(Hb<90g/L)。3.消化道癥狀惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎。常伴有軟弱無力、頭暈、眼花、表情淡漠，皮膚黏膜蒼白、干燥，水腫，低熱，心悸、氣短。甚至可以出現心衰。4.神經系統(tǒng)癥狀維生素B12缺乏可有神經系統(tǒng)癥狀，如手足麻木、感覺障礙、行走困難。甚至出現精神癥狀，如妄想、憂郁等?！驹\斷要點】1.臨床表現。2.實驗室檢查(1)葉酸和維生素B12缺乏的血象是相同的。Hb常低于40g~60g/L，伴有血小板減少、白細胞減少。(2)外周血涂片為大細胞勝貧血，紅細胞平均體積(MCV)>100fl，血紅蛋白平均含量(MCH)>32pg。中性粒細胞分葉過多，多于5葉。(3)骨髓象：巨幼紅細胞增生>10%,紅細胞體積大，核染色質疏松。粒細胞系統(tǒng)和巨核細胞系統(tǒng)也有巨型變。(4)血清葉酸測定<6.8mmol/L(3ng/ml)，紅細胞葉酸<227mmol/L(100ng/ml)，可確定為葉酸缺乏性貧血；血清維生素B12測定<90pg/ml，可確定為維生素B12缺乏。3.應用葉酸和維生素B12冶療有效?！局委煼桨讣霸瓌t】1.計劃懷孕婦女(l)孕前停用影響葉酸代謝的藥物，如口服避孕藥、抗癲癇藥物（常見苯妥英、苯巴比妥類等）、酒精等。(2)對巨幼細胞貧血的高危人群，或生育過神經管畸形胎兒的婦女，應于孕前2～3個月始服用葉酸至少0.4mg/d，至孕后3個月。2.妊娠期(l)飲食營養(yǎng)指導，改變不良飲食習慣．多食新鮮、綠葉蔬菜、動物蛋白和含鐵豐富的食品。(2)妊娠各期動態(tài)監(jiān)測血象，出現貧血應積極治療。3.治療(1)治療原發(fā)疾病，改變不良飲食習慣．增加營養(yǎng)。(2)補充缺乏的微量元素：1)葉酸：每日l0~20mg(15mg)口服。2)維生素B12：l00~200ug，每日肌內注射一次。待血紅蛋白升高后可逐漸減量。3)補充鐵劑。(3)對重度貧血血紅蛋白≤60g/L，可少量多次輸入濃縮紅細胞或新鮮血。(4)分娩時避免產程延長，預防產后出血，預防感染。三、妊娠合并再生障礙性貧血【概述】妊娠合并再生障礙性貧血是妊娠期很少見的、非常險惡的并發(fā)癥，病因尚不明確。臨床上以貧血、出血、感染為主要表現。孕產婦多死于出血或敗血癥。本病可以在孕前診斷，也可以在孕期診斷?！九R床表現】1.嚴重貧血貌，常伴有出血傾向，出血灶多局限于皮膚及黏膜，嚴重者可出現蛛網膜下腔出血或顱內出血。2.常合并感染，如口腔潰瘍、呼吸道及／或消化道感染。【診斷要點】1.常有服用抗癌藥物、接觸放射性物質、苯和嚴重感染等病史。2.臨床表現。3.輔助檢查(1)外周血象：全血細胞減少，網織紅細胞減少。(2)骨髓象：骨髓造血功能明顯減退?！局委煼桨讣霸瓌t】1.妊娠前已確診的婦女，應在病情緩解后再慎重懷孕。2.妊娠期(1)妊娠早期合并再生障礙性貧血，病情不穩(wěn)定，應做好輸血準備的同時行人工流產。(2)妊娠中晚期應與血液科醫(yī)師協(xié)同嚴密監(jiān)護，預防出血和感染。1)支持療法：增加營養(yǎng)，中西醫(yī)結合提高免疫功能。2)激素治療：血小板很低、伴有出血傾向時，可應用腎上腺皮質激素，每日15~40mg，或應用蛋白合成激素（雄激素）。應用大劑量雄激素，可能有肝毒性反應或對女性胎兒的影響，應慎重使用。3)輸血治療：Hb<60g/L或伴有心功能代償不全時，輸濃縮紅細胞，使血細胞比容維持在0.20左右；急性感染時可以輸入粒細胞；血小板極低、有出血傾向時，可輸入血小板。4)不主張預防性應用抗生素；一旦發(fā)生感染時，應用廣譜抗生索。3.分娩期和產褥期(l)分娩前盡量改善血象，實行計劃分娩，減少分娩中并發(fā)癥。(2)盡量行陰道分娩，減少手術產；盡量縮短第二產程，為