微創(chuàng)清除術(shù)術(shù)中再出血

關(guān)于微創(chuàng)清除術(shù)術(shù)中再出血第一頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日微創(chuàng)術(shù)治療高血壓性腦出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)中、術(shù)后再出血,尤其是其對(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師,處理不當(dāng)將造成嚴(yán)重后果.1:術(shù)中即導(dǎo)致病情加重.2:延緩血腫的引流.3:嚴(yán)重時(shí)甚至于必須開(kāi)顱手術(shù).如何預(yù)防及處理術(shù)中及術(shù)后再出血成為微創(chuàng)術(shù)能否進(jìn)一步開(kāi)展的重要問(wèn)題.結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)及近10年進(jìn)行的1500余例腦出血微創(chuàng)清除術(shù)病歷,談?wù)勛约旱膸c(diǎn)體會(huì).

概述第二頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日文獻(xiàn)檢索從1979-2008有關(guān)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)有再出血報(bào)道：關(guān)鍵詞；微創(chuàng)清除術(shù)﹢再出血有12篇條，腦出血﹢再出血148篇（血腫擴(kuò)大，再出血）,分析發(fā)現(xiàn)引起再出血的原因有以下幾方面:

1:血壓控制不好

2:超早期手術(shù)(﹤6小時(shí))3:術(shù)中抽吸過(guò)量

4:凝血功能障礙

5:血腫形態(tài)不規(guī)則第三頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日正確認(rèn)識(shí)繼續(xù)出血和再出血繼續(xù)出血;過(guò)去認(rèn)為腦出血是一‘點(diǎn)事件’,血管破裂在局部形成血腫.目前認(rèn)為腦出血發(fā)生后一段時(shí)間內(nèi)仍有活動(dòng)性繼續(xù)出血.是一動(dòng)態(tài)連續(xù)的過(guò)程.繼續(xù)出血的時(shí)間是一個(gè)連續(xù)概念一‘段事件’.再出血;是一次出血停止后,血管再次破裂出血,常見(jiàn)于微創(chuàng)術(shù)中,術(shù)中可見(jiàn)新鮮血液流出或術(shù)后復(fù)查CT較原血腫量增大.病情相對(duì)穩(wěn)定后再次加重,血壓再次升高.第四頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日Herbstein等:提出的原發(fā)性高血壓性腦出血(hypertensionintracerebrahemorrhage,HICH)的血腫形成是一短促過(guò)程的看法,人們一直奉若經(jīng)典。

HerbsteinDJ,SchaumburgHH.Hypertensionintracerebralhematoma.AninvestigationoftheinitialhemorrhageandrebleedingusingchromiumCr51-labelederythrocytes.ArchNeurol,1974,30:412-414.90年代,隨著CT和MRI的使用人們發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴(kuò)大的患者其前后的臨床觀察和血管造影都表明,部分腦出血患者發(fā)病后常常有數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)十小時(shí)的癥狀持續(xù)加重期,提示存在活動(dòng)性出血.即目前所謂的”腦出血早期血腫擴(kuò)大”第五頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日血腫擴(kuò)大的時(shí)間:許多研究發(fā)現(xiàn)首次CT在6h之內(nèi)，再次CT發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大者最多，6-12h部分病人可有血腫擴(kuò)大，24h后很少。推斷血腫擴(kuò)大時(shí)間多不超過(guò)6h，部分可延續(xù)至12h，很少超過(guò)24小時(shí).---提示手術(shù)在6小時(shí)后較安全.血腫擴(kuò)大的影響因素和機(jī)制:

高血壓高血壓對(duì)腦出血的發(fā)生及發(fā)展意義重大，但血壓升高與血腫擴(kuò)大的關(guān)系還處于爭(zhēng)議之中。Fujii等川發(fā)現(xiàn)，隨著血壓的升高，血腫擴(kuò)大的比例亦逐漸升高，當(dāng)收縮壓200mmHg時(shí)，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為17%，而收縮壓>250mmHg時(shí)發(fā)生率增至36%。研究發(fā)現(xiàn),血腫擴(kuò)大與血壓升高關(guān)系密切，常出現(xiàn)腦出血早期血壓升高-活動(dòng)性出血-加重腦水腫、顱高壓增高-血壓惡性升高這一惡性循環(huán).----控制血壓可預(yù)防血腫擴(kuò)大.第六頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日出血部位:出血部位對(duì)血腫擴(kuò)大有一定的影響.目前認(rèn)為;接近外囊部位出血不易擴(kuò)大，而在丘腦部出血，容易破人腦室.其血腫擴(kuò)大的發(fā)生率高達(dá)50%，國(guó)內(nèi)亦有同樣報(bào)道，而靠近外囊部位的出血?jiǎng)t很少發(fā)生血腫擴(kuò)大.這可能因基底節(jié)、丘腦部位臨近腦室系統(tǒng)，發(fā)生血腫后由于腦室的支撐力較差，導(dǎo)致血腫壓力梯度增大而難以自行止血以及血腫易破人腦室，故容易發(fā)生血腫繼續(xù)擴(kuò)大。第七頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日血腫形態(tài):研究發(fā)現(xiàn)血腫形態(tài)對(duì)血腫是否繼續(xù)擴(kuò)大有很大影響，血腫的形態(tài)以不規(guī)則形最易發(fā)生繼續(xù)出血，圓形或橢圓形次之，腎形少見(jiàn)。血腫擴(kuò)大的機(jī)制尚不清楚，合乎常理的觀點(diǎn)是血腫擴(kuò)大來(lái)自原血管已破裂部位的持續(xù)出血或再次出血，血腫不規(guī)則形狀意味著多根血管的活動(dòng)動(dòng)性出血。第八頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日凝血功能障礙酗酒和慢性肝病的人往往有較高的腦出血發(fā)病率且較易表現(xiàn)為出血后的血腫擴(kuò)大。腎功能不全:血腫擴(kuò)大與患者腎功能具有顯著相關(guān)性腎功能受損更易發(fā)生血腫擴(kuò)大.其機(jī)制為:腎臟分泌腎素,血管緊張素，是水鈉代謝的重要器官,腎功能不全可導(dǎo)致血壓升高、止凝血功能障礙.腎功能不全可使血小板、凝血機(jī)制及血管功能發(fā)生異常。腦出血血腫擴(kuò)大患者的應(yīng)激反應(yīng)更加強(qiáng)烈，更易引起急性腎功不全,從而形成惡性循環(huán)。第九頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日甘路醇的應(yīng)用:高血壓腦出血繼續(xù)出血與甘露有關(guān),可增加早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生率。兩個(gè)機(jī)制有關(guān):(1)甘露醇通過(guò)滲透性脫水作用減少腦組織水量，使顱內(nèi)降低，血腫與腦組織間的壓力梯度迅速增導(dǎo)致血腫及其周?chē)X組織對(duì)出血?jiǎng)用}破裂口壓力解除使填塞于破裂口的尚不牢固的新鮮止血栓脫落,從而引起繼續(xù)出血。(2)甘露醇具有擴(kuò)容作用,其滲透壓作用使紅細(xì)胞平均體積縮小,血細(xì)胞比積下降,全血粘度降低,另外紅細(xì)胞在甘露醇的血漿中變形性增加,聚集性降低,影響血栓的形成和加固,從而增加繼續(xù)出血的發(fā)生率.第十頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日從發(fā)病到首次CT掃描的時(shí)間間隔(IOFC):

由于活動(dòng)性出血持續(xù)時(shí)間常較短,多發(fā)生在發(fā)病6h以內(nèi),6h后出血趨于穩(wěn)定.因而入院愈早，IOFC愈短,復(fù)查CT時(shí)愈易發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大.

有學(xué)者指出,超早期(﹤6h)尤其發(fā)病后2h內(nèi)人院的患者，復(fù)查CT時(shí)更有可能發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大.

第十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日繼續(xù)出血的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)Fujii等采用的標(biāo)準(zhǔn)為:血腫體積較前增大超過(guò)50%或體積增大超20ml。Brott等川采用的標(biāo)準(zhǔn)為兩次CT所示血腫體積,分別與基線CT比較，血腫體積擴(kuò)大超過(guò)33%，他們認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn):(1)體積增大超過(guò)33%時(shí)，相應(yīng)的CT片上血腫直徑擴(kuò)大10%，肉眼能明顯覺(jué)察;(2)小量腦出血，由于掃描時(shí)體位角度不同，有造成體積下降的可能，超過(guò)33%這一標(biāo)準(zhǔn)可以排除此誤差。Kazui等采用Roc曲線分析法;將血腫擴(kuò)大定義為：①V2-V1≥12.5cm3；②V2/V1≥1.4（V2為第2次掃描體積，V1為第1次掃描體積），其敏感性為94%，此法有統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)，適于作為繼續(xù)出血的標(biāo)準(zhǔn)推廣使用.第十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日05-2-20-14:48第十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日05-2-22-16:46第十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日總結(jié)繼續(xù)活動(dòng)性出血是臨床常見(jiàn)表現(xiàn).無(wú)論病情是否有變化,24小時(shí)必須復(fù)查CT.第十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日是指原有血腫已停止在實(shí)施手術(shù)中出現(xiàn)的再一次出血.再出血的表現(xiàn):1;術(shù)中抽吸時(shí)出現(xiàn)新鮮血,抽吸量超出預(yù)期估計(jì)量.2;引流管持續(xù)有新鮮的、不凝固的血液流出、流出速度不隨時(shí)間推移而減緩.3;病人手術(shù)中發(fā)生躁動(dòng),血壓突然升高.4;病人頭痛或神經(jīng)癥狀加重.5;術(shù)中術(shù)側(cè)瞳孔散大.微創(chuàng)術(shù)中的再出血第十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日再出血原因及預(yù)防:1:術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備及判斷可能出血的危險(xiǎn)因素是防止術(shù)中術(shù)后再出血的關(guān)鍵。包括手術(shù)病例的選擇。發(fā)病后患者躁動(dòng)不安、血壓波動(dòng)大。躁動(dòng)者應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑。血腫形態(tài)不規(guī)則。酗酒,肝功能障礙是繼續(xù)出血及術(shù)中再出血的的重要原因，有出血傾向的患者應(yīng)特別慎重。動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形引起的腦出血是微創(chuàng)清除術(shù)的相對(duì)禁忌證.對(duì)這類病人還應(yīng)積極開(kāi)顱手術(shù)治療。

第十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日2:超早期手術(shù)﹤6小時(shí)：高血壓腦出血一般在出血后30分鐘形成血腫,對(duì)破裂血管有一定的壓迫作用，并通過(guò)顱內(nèi)壓增高壓迫使出血自行停止。由于血腫尚不穩(wěn)定，腦出血本身處于急性進(jìn)展性即繼續(xù)出血期,實(shí)施手術(shù)清除血腫降低顱內(nèi)壓,使閉塞的血管再出血.,手術(shù)僅解決清除血腫的作用,而并不能止血.雖能及時(shí)清除血腫解除血腫的壓迫，對(duì)功能恢復(fù)有利，但再出血機(jī)率大，主要與手術(shù)時(shí)血腫排空速度太快,導(dǎo)致原出血?jiǎng)用}失去血塊依托有關(guān)。情況允許在出血6小時(shí)后手術(shù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后保持血壓穩(wěn)定是預(yù)防再出血的重要措施之一.

第十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日09-2-26-6︰30分CT(發(fā)病2小時(shí)CT)，10時(shí)手術(shù)。術(shù)中僅抽出不足10毫升，且抽出液較紅-活動(dòng)性出血。出血灶密度不均勻-急性出血.第十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日穿刺層面，密度不均勻-急性出血期第二十頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后立即復(fù)查CT（10︰45分)，了解出血，穿刺針位置。位置準(zhǔn)確,繼續(xù)液化-引流.第二十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日出血凝固,密度增高第二十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日09-1-1，突然意識(shí)不清，發(fā)病1小時(shí)CT，發(fā)病6小時(shí)手術(shù)。抽吸12毫升。術(shù)中無(wú)再出血，術(shù)后引流，病情好轉(zhuǎn)。出血密度不均勻第二十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日3日復(fù)查，考慮術(shù)前血腫已擴(kuò)大，第二十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日5日復(fù)查；調(diào)整引流管側(cè)孔第二十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日延期手術(shù)(09-2-1620:10)第二十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日09-2-199:3070余小時(shí)水腫嚴(yán)重保守-水腫繼續(xù)微創(chuàng)手術(shù)-再出血第二十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日21CT術(shù)中盡量少抽,以沖洗為主第二十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日微創(chuàng)穿刺術(shù)治療急性腦出血最佳手術(shù)時(shí)機(jī)研究

(王文志)⑴≤6小時(shí)128例.⑵＞6～≤12小時(shí)129例.⑶＞12～≤18小時(shí)127例.⑷＞18～≤24小時(shí)123例.

結(jié)論

Ⅰ四組間總體神經(jīng)功能改善及病死率無(wú)明顯差異.Ⅱ第三組,第四組發(fā)生血腫擴(kuò)大,病情加重機(jī)率大.

Ⅲ四組間再出血率無(wú)明顯差異.第二十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床研究表明：術(shù)前和術(shù)后收縮壓持續(xù)高于200毫米水柱的患者再出血的發(fā)生率明顯高于收縮壓低于200毫米水柱的患者.但急性期的降壓治療應(yīng)慎重,過(guò)度降壓治療可導(dǎo)致腦血流量減少,加重腦組織缺血,缺氧.急性腦出血早期血壓升高,是一種代償性反應(yīng),顱壓降低后血壓有所下降,血壓趨向正常.因此急性腦出血后應(yīng)首先降顱壓.⑴微創(chuàng)術(shù)⑵靜脈降壓藥,在腦出血急性期應(yīng)慎用。3:術(shù)前血壓控制不好，術(shù)后血壓波動(dòng)第三十頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日

血壓的管理

術(shù)前術(shù)后的血壓管理對(duì)防止術(shù)中、術(shù)后再出血至關(guān)重要.腦出血急性期血壓不穩(wěn)定、波動(dòng)大，術(shù)前術(shù)后注意血壓監(jiān)測(cè)；術(shù)前血壓控制在160-180/85-120mmHg較合適,不低于患者的基礎(chǔ)血壓,躁動(dòng)不安者給予安定10mg緩慢靜注.術(shù)后收縮壓控制在190mmHg以下,舒張壓與術(shù)后再出血無(wú)相關(guān)性。

第三十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日方法;⑴速尿20-30毫克⑵利喜定10毫克⑶硝酸甘油5毫克⑷硝普鈉50-100毫克,持續(xù)緩慢靜脈滴注,維持血壓穩(wěn)定.⑸盡量避免應(yīng)用氯丙嗪,因?yàn)楦哐獕耗X出血患者對(duì)氯丙嗪較敏感,使血壓降低明顯,同時(shí)不利于病情的觀察.第三十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日抽吸負(fù)壓過(guò)大或抽吸過(guò)量；是再出血的常見(jiàn)原因，發(fā)病6h之內(nèi)者凝血尚未充分，此期若減壓太快，失去了血腫對(duì)原出血?jiǎng)用}動(dòng)的襯托作用易造成術(shù)后再出血預(yù)防:1;抽吸負(fù)壓不能太大，抽吸過(guò)程中應(yīng)有一定間歇，抽吸負(fù)壓小于5ml較安全，切勿強(qiáng)行抽吸,避免血腫腔內(nèi)壓力在短時(shí)間內(nèi)下降的過(guò)快，在使用血腫粉碎術(shù)沖洗時(shí)應(yīng)特別注意等量交換,隨時(shí)注意引流管內(nèi)的液面高度，應(yīng)高于穿刺點(diǎn)10cm，以減少再出血的發(fā)生.4:術(shù)中抽吸負(fù)壓過(guò)大或抽吸過(guò)量第三十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日2;抽吸量與手術(shù)時(shí)機(jī)關(guān)系：抽吸量主要以顱內(nèi)壓高低為準(zhǔn),一般不超過(guò)30%.

隨時(shí)注意引流管內(nèi)的液面高度.第三十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日定位

:定位不準(zhǔn)或穿刺方向有誤,造成穿刺針進(jìn)入腦組織或血腫邊緣損傷非出血?jiǎng)用}.預(yù)防：手術(shù)必須精確定位，可選擇血腫的中心略偏后部位作為靶點(diǎn)，防止穿刺針位于血腫腔外,特別是根據(jù)CT片定位時(shí),掌握好穿刺方向.沖洗用力過(guò)大，由于手術(shù)本身造成的血管損傷,但術(shù)者應(yīng)有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，要求術(shù)者了解CT成像原理，具有3維立體概念，了解顱內(nèi)外重要血管的走行特別是腦膜中動(dòng)脈，避開(kāi)腦主要功能區(qū)和顱內(nèi)主要血管走行，準(zhǔn)確的穿刺到血腫心及附近。我們體會(huì)選擇血腫中心略偏后為靶點(diǎn)，防止穿刺針位于血腫外.5：定位不準(zhǔn)確、穿刺方向有誤第三十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日6：術(shù)后因素（血壓，嘔吐）發(fā)病3小時(shí)CT（78毫升），血腫形態(tài)不規(guī)則，6小時(shí)手術(shù)，術(shù)后意識(shí)清。5-6小時(shí)病人出現(xiàn)嘔吐，再次突然出現(xiàn)昏迷，右瞳孔4毫米，引流管流出鮮血，經(jīng)腎上腺素沖洗40分鐘后瞳孔等大，淺昏迷，-再出血。

第三十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日次日CT表現(xiàn)大量出血，行雙針引流，病情好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院，約術(shù)后10天拔管。第三十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日再出血的處理術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)新鮮血液應(yīng)立即停止抽吸,小量新鮮出血時(shí),多為穿刺針損傷血腫周?chē)奈⑿⊙?，大多能自行停?對(duì)少數(shù)不能停止的可用生理鹽水150ml+腎上腺素1mg的沖洗液，邊沖洗邊觀察,若新鮮出血逐漸減少直至停止，可不再做更多的操作處理，開(kāi)放引流.局部或全身使用止血?jiǎng)?，病情穩(wěn)定后8h再行血腫液化.術(shù)后密切觀察病情變化，特別是意識(shí)狀態(tài)、生命體征的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血立即復(fù)查CT觀察針體位置和再出血情況，確定一下步治療.第三十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日中等量新鮮出血多為穿刺針損傷細(xì)小血管或原出血?jiǎng)用}再出血,可采用濃度逐漸升高的腎上腺素溶（腎上腺素0.5～1.0ml+生理鹽水5ml）,經(jīng)針形粉碎器注入血腫腔、開(kāi)放效則采用局部注入立止血l～2支,閉管1-2分鐘觀察效果,若仍無(wú)效則行CT檢查,是否改用開(kāi)顱手術(shù).第三十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日大量出血或經(jīng)上述方法難以止血者,多為較大動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形所致.應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷作好開(kāi)顱決定.在進(jìn)行開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí),繼續(xù)引流,使用止血液沖洗和補(bǔ)充血容量.對(duì)有凝血機(jī)制障礙者，應(yīng)及時(shí)給予凝血因子成分輸血，同時(shí)持續(xù)引流，做好開(kāi)顱手術(shù)的準(zhǔn)備.總之;做到定位準(zhǔn)確(避開(kāi)血管),術(shù)前調(diào)控好血壓,抽吸不要過(guò)量三方面工作,完全可以避免再出血.第四十頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日腦出血后常見(jiàn)的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)第四十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日肺部感染

原因:嘔吐物誤吸造成氣道阻塞,廣泛支氣管痙攣引起嚴(yán)重肺炎.病人昏迷,痰不能咳出,呼吸道阻塞,不能翻身進(jìn)行自體引流，細(xì)支氣管阻塞可引起肺不張以及脫水,致抵抗力下降.呼吸中樞性功能長(zhǎng)期臥床致通氣量減少,均導(dǎo)致肺通氣量明顯減少,此時(shí)支氣管極易發(fā)生痙攣和支氣管阻塞,分泌物阻塞形成肺不張容易并發(fā)感染.第四十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日表現(xiàn)呼吸道分泌物增多,痰液呈膿性,粘稠不易咳出.呼吸費(fèi)力次數(shù)增加,鼻翼扇動(dòng),口唇及四肢末梢伴有紫紺.呼吸音粗糙,伴有痰鳴,肺部發(fā)現(xiàn)干,濕啰音,若有肺不張則呼吸音減弱或削失.發(fā)熱,低熱或弛張高熱,脈搏加快,出汗.

血象增高.X線檢查肺部有點(diǎn),片狀,絮狀或肺不張影.

伴有神經(jīng)癥狀加重,意識(shí)障礙程度加深.第四十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日一般處理

注意保持呼吸道通暢，吸氧.抗菌素應(yīng)用原則;一般選擇廣譜強(qiáng)力抗菌素二,三代頭孢，給藥24h密切觀察病人癥狀，體征,體溫的變化,痰的性狀和數(shù)量的增減,評(píng)估療效,必要時(shí)作痰涂片,培養(yǎng)藥敏試驗(yàn),若體溫不退應(yīng)考慮是否存在混合感染,二重感染及抗藥病株,調(diào)整抗菌素種類,數(shù)量或聯(lián)合用藥.體溫須維持在正常范圍5天左右,血象正常.肺部感染癥狀消失可考濾停藥（嚴(yán)重感染、免疫低下者應(yīng)延長(zhǎng)）.第四十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日氣管切開(kāi)：意識(shí)障礙時(shí)間較長(zhǎng),應(yīng)及早作氣管切開(kāi)，它對(duì)及時(shí)有效解除呼吸道阻塞、清除下呼吸道分泌物阻塞、減少氣道死腔、改善肺部同期功能、保證腦組織供氧，減輕肺水腫，防治感染具有極重要的作用.氣管給藥為保持氣道濕化、有利于膿痰液化和抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)不同情況配備不同的氣管內(nèi)用藥。常用為生理鹽水+地塞米松+慶大霉素+糜蛋白酶;氣道分泌物多而稀薄+速尿；痰粘稠時(shí)+肝素.解除呼吸道阻塞;氨茶鹼、硫酸鎂、（支氣管解痙藥、降壓藥）；霧化吸入?-糜蛋白酶+慶大+異丙副腎素+生理鹽水1-2次/日.第四十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日急性上消化道出血:是下丘腦損害的主要表現(xiàn),出血早期機(jī)體處于交感神經(jīng)異常興奮的應(yīng)激狀態(tài),胃腸活動(dòng)減少,胃腸粘膜下血管痙攣,缺血,繼之迷失神經(jīng)興奮增強(qiáng),興奮蠕動(dòng)加快,在胃酸作用下,H離子破壞了胃腸粘膜的屏障作用而引起出血.處理:1:積極處理原發(fā)病灶減輕對(duì)下丘腦的刺激.2:維持水電平衡,血氧濃度減輕應(yīng)激狀態(tài).3;局部用藥;4靜脈給強(qiáng)烈的制酸藥物.消化道出血

第四十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日腦部病變累及下丘腦,腦干及邊緣系統(tǒng)所引起的類似心肌缺血,急性心肌梗死,心律失常或心力衰竭,稱為腦-心綜合癥.下丘腦等部位受損可使交感神經(jīng)末稍遞質(zhì)釋放的增加；副交感神經(jīng)活性下降（交感相對(duì)亢進(jìn)）,通過(guò)交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)-兒茶酚胺類分泌增加.這是導(dǎo)致腦原性心臟損害的主要原因.腦出血患者60—70%伴有心電圖改變(排除冠心病患者),腦原性心臟損害將影響預(yù)后甚至導(dǎo)致死亡.腦-心綜合癥第四十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日心電圖異常;Q-T間期延長(zhǎng)，ST段抬高，T波低平或倒置，U波出現(xiàn)，高尖T波，切跡T波，高峰P、Q波，QRS波增寬，提示冠脈供血不足.以上改變將持續(xù)數(shù)天至兩周。心律失常,心動(dòng)過(guò)緩,室上性心動(dòng)過(guò)速,心房撲動(dòng),心房纖顫,異位心室律,多原性室性心動(dòng)過(guò)速,心房撲動(dòng)和心室纖顫.血漿心肌酶譜活性增高,升高常發(fā)生在病程的前四天第四十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日清除血腫,解除腦內(nèi)病變,有利于降低血壓,改善心電異常和恢復(fù)正常心（律）率.抑制交感神經(jīng)作用類的藥物能間接地增加副交感神經(jīng)的作用,可能對(duì)改善交感與副交感對(duì)神經(jīng)平衡紊亂起調(diào)節(jié)作用（如倍它樂(lè)克等）?？剐穆墒С?治療心力衰竭.第四十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日急性腦血管病并發(fā)腎損害,診斷:有上述病史,少尿或無(wú)尿,化驗(yàn)檢查血氨增高,氮質(zhì)血癥,合并有感染常有水鹽電解質(zhì)紊亂,高血鉀,低血鈉.處理:病因治療；避免過(guò)分脫水，停用甘露醇，改用速尿；限制性用藥，避免或減少藥物對(duì)腎臟的損害（蛋白類、氨基糖甙類抗生素）,治療合并癥,控制感染;解除腎血管痙攣預(yù)防急性腎功衰竭.當(dāng)BUN超過(guò)35.7mmol/L,Cr超過(guò)619mmol/L,血鉀高于6.5mmol/L時(shí),是進(jìn)行早期血透的指癥,但有高顱壓行血液透析時(shí)應(yīng)慎重.神經(jīng)源性腎功能損害

第五十頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日由中樞引起的包括抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)和腦性鹽耗綜合征(CSWS),臨床表現(xiàn)類似,治療則不同.中樞性水電電解質(zhì)調(diào)節(jié)中樞在丘腦下部,垂體,第三腦室旁.

SIADH-下丘腦-神經(jīng)垂體功能失調(diào)導(dǎo)致ADH/ACTH比例失調(diào).抗利尿激素分泌異常-水分在體內(nèi)儲(chǔ)留.

CSWS-下丘腦功能失調(diào)產(chǎn)生-強(qiáng)烈的利尿物質(zhì)有關(guān)-腎小管對(duì)重吸收障礙,大量鈉丟失.SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn):

⑴腦出血在治療過(guò)程中出現(xiàn)精神異常和精神改變.⑵在鈉的攝入及補(bǔ)給正常的情況下出現(xiàn)低出血鈉（﹤130mmol/L)，高尿鈉(尿鈉排出太多.⑶肝腎、甲狀腺、腎上腺功能正常.中樞性低鈉血癥第五十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日SIADH-導(dǎo)致的是稀釋性低鈉血癥,患者體內(nèi)非真正的缺鈉,在限水治療后癥狀很快好轉(zhuǎn).每日800-1000ml,后臨床癥狀迅速好轉(zhuǎn).當(dāng)血鈉低于120mmol/L時(shí),可出現(xiàn)惡心,嘔吐,無(wú)力,意識(shí)不清,木僵,抽搐或昏迷.若血鈉<105—90mmol/L時(shí),則表現(xiàn)嚴(yán)重水中毒—驚厥,癱瘓和死亡.CSWS-體內(nèi)即缺鈉又缺水,只是缺鈉大于缺水,目前診斷標(biāo)準(zhǔn)為:⑴低血鈉伴多尿,尿鈉升高,⑵尿量增加而尿比重正常,⑶低血鈉伴有CVP下降,⑷限水治療后病情加重.治療積極補(bǔ)充鈉鹽的同時(shí)補(bǔ)充水分.第五十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)源性肺水腫(NeurogenicPulmryedemaNPE)是在無(wú)原發(fā)性心、肺、腎等疾病的情況下,繼發(fā)于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損失所導(dǎo)致的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高引起的急性肺水腫,具有起病急,治療困難,病死率高的特點(diǎn)發(fā)呼吸困難、發(fā)紺，如不及時(shí)處理死亡率極高.原因:由于損害了下丘腦引起大量交感神經(jīng)物質(zhì)釋放，周?chē)苁湛s使血壓升高，血液從高阻力的周?chē)h(huán)轉(zhuǎn)移到阻力低下的肺循環(huán)，使肺動(dòng)脈內(nèi)液體靜壓升高，損害了毛細(xì)血管,液體滲出到肺泡內(nèi).其原因?yàn)楦唢B壓或出血等直接損傷視丘下部時(shí),血中兒茶酚胺大量增加,全身小動(dòng)脈痙攣，肺血管強(qiáng)烈收縮，肺血流急劇減少.全身血管外周阻力增加，左心過(guò)度負(fù)荷,左心衰致左心輸出量減少和左房擴(kuò)大,肺動(dòng)脈回流受阻—肺水腫.神經(jīng)源性肺水腫

第五十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn):在治療原發(fā)病的過(guò)程中突然出現(xiàn)以急性呼吸困難和低氧血癥為特征的綜合征,早期癥狀可不典型.

顱內(nèi)高壓,呼吸窘迫,紫紺,氣道溢出粉紅色泡沫痰.肺泡內(nèi)水腫出現(xiàn)高度呼吸困難，兩肺滿布濕啰音和大、中水泡音.心動(dòng)過(guò)速.可有奔馬律,吐大量白色或粉紅色泡沫痰，皮膚紫紺.休克期時(shí)出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)速，冷汗淋漓，意識(shí)模糊.最終至呼吸,心律極不規(guī)則而瀕臨死亡.第五十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日治療兼顧顱高壓及肺水腫兩方面,給予高濃底氧.降低顱內(nèi)壓,氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢,呼吸過(guò)快用呼吸機(jī)代替自主呼吸.血管活性藥物,564-2氨茶堿硝苯地平10-20mg舌下含化，可迅速降低周?chē)头蝿?dòng)脈壓力，多巴酚丁胺可提高心肌收縮力.激素治療第五十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后補(bǔ)液量維持電解質(zhì)平衡是治療的基礎(chǔ).補(bǔ)液量原則:第一天1500毫升，以后每天1600-2200毫升，保持輕度負(fù)平衡.高熱,多汗.,嘔吐,適當(dāng)增加補(bǔ)液量.防止低血鉀,低血鈉,加重腦水腫.補(bǔ)液成份:5%當(dāng)鹽水,林格液,生理鹽水或加等量的10%葡萄糖.2-3后給鼻飼.第五十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日如何用脫水藥物通過(guò)滲透性脫水減輕腦組織水份.甘露醇對(duì)出血腦組織無(wú)效，而對(duì)正常腦組織有效.正常腦組織縮小-再出血?早期出血尚未停止危險(xiǎn)更大,發(fā)病后5-6小時(shí)用較安全.MRI發(fā)現(xiàn)治療5次左右腦水腫縮小,而治療13次左右腦水腫擴(kuò)大.第五十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日每8克甘露醇能得帶出100毫升水分.250毫升20分鐘滴入.一般用7-10天.用藥期間注意心,腎及電解質(zhì)紊亂.為防止反跳兩次用藥間該給速尿.第五十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日微創(chuàng)術(shù)用脫水藥物的幾種情況;術(shù)前6小時(shí)盡量不用.病情嚴(yán)重或有一側(cè)瞳孔散大.首次清除血腫不滿意；血腫清除過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓較高，或CT顯示腦水腫明顯，處于顱內(nèi)壓增高的代償期或失