工傷事故調查和報告(培訓材料)課件

工傷事故調查和報告封閉空間高空作業(yè)起重設備用電安全預防爆炸SAM&LOTO工作許可危險物質PPE工作場所運輸安全事故調查和報告安全要求承包商管理安全培訓應急響應風險評估安全標識安全監(jiān)控工傷管理安全方針管理回顧安全推廣改進保持基礎VPO.SAFE.3.1.0.11.工傷事故調查和報告1.定義2.VPO要求3.VPO金字塔問卷4.案例研究5.附件MDI：轉崗工傷工廠員工因工傷轉到其他崗位上工作。受傷員工可以回到工作崗位上，并根據他的身體狀況以及身體恢復的要求給他安排適合他的工作已損工幾天后再轉崗，這種工傷算作LTIMTI：醫(yī)療工傷工廠員工進行醫(yī)療處理或醫(yī)療咨詢的工傷次數。醫(yī)療處理指在醫(yī)生的監(jiān)督下或由醫(yī)生進行的醫(yī)療處理（醫(yī)生指可以認為在醫(yī)學領域的人，如工廠的醫(yī)生、工廠的護士、外面的醫(yī)生、放射科醫(yī)生、牙科醫(yī)生等）FAI：簡單醫(yī)療處理需要簡單醫(yī)療處理的工傷次數。簡單醫(yī)療處理是指接受了簡單醫(yī)療處理，但這種醫(yī)療處理不是由專業(yè)醫(yī)生（或其他可被認為是醫(yī)學領域的人，如工廠護士）進行的。SIO：安全事件沒有預料到而發(fā)生的事件，沒有導致任何人員受傷。在不同情況下可能導致人員受傷。包括財產損失。為什么調查出現的這些情況?工亡事故只能是冰山頂端BIRD金字塔LTI+

MDIMTI+FAIIncidents事件Hazards

安全隱患1690250損工時工傷與轉崗工傷報告24小時內相關部門通過電子郵件將工傷事故通報工廠廠長/物流經理工廠所有部門經理ZBSES全球安全總監(jiān)BOP總監(jiān)VP供應，物流總監(jiān)損工時工傷&轉崗工傷將一份完備的工傷事故調查報告發(fā)送至工廠廠長/物流經理工廠所有部門經理ZBSES索賠/保險經理（如適用）工會/安全代表/安全委員會（如適用）內容：工傷事故信息醫(yī)療援助信息地點與時間信息對發(fā)生事故的描述（按受傷員工的描述）目擊者陳述原因分析措施/后續(xù)行動計劃

VPO中適用案例損工時工傷&轉崗工傷所有工傷事故通報和工傷事故調查報告：由ES部門存檔各部門和ES部門必須更新信息板必須在工傷發(fā)生地設置工傷警告牌。該警告牌必須保留至少6個月。注意:針對災難的特殊程序參見VPO程序工傷警告牌范例安全第一！工傷事故發(fā)生地點XX-XX-20XX發(fā)生過一起工傷事故事故性質：事故主要原因：整改措施：（如有照片，請插入）事故發(fā)生日期6個月后才能移除工傷跟蹤表工廠工傷跟蹤表(參見附件4，強制性模板)必須由ES經理進行更新，并于次月的5個工作日內將上月的工傷追蹤表提交給ZBSES。

醫(yī)療工傷&簡單醫(yī)療處理

將相關信息輸入工傷追蹤表（參見附件4）。事件（包括財產損傷）/安全隱患員工填寫一份事件/安全隱患通報（參見附件7范例），并交給主管。主管必須用事件/安全隱患追蹤清單記錄所有事件/安全隱患，并確定是否有必要采取整改/預防措施。必須將該事件/安全隱患報告給ES部門。各部門必須在部門天會上回顧、更新事件/安全隱患追蹤清單。安全警報安全警報是發(fā)出的關于安全隱患的緊急警告。該警報通常是根據最近發(fā)生的工傷事故、事件或安全隱患的教訓而發(fā)出的。所有相關的安全警報必須在安全委員會、部門每月回顧會以及交接班會上討論。

(相關部門：有可能發(fā)生安全警報中所描述的安全隱患或工傷事故的部門。)由ZBSES決定是否制作安全警報.發(fā)送給GBS以便在全球范圍內共享。行動建議：

BOPS/P.M./部門經理跟蹤整改行動：部門經理

/ES經理培訓工廠廠長、物流經理、部門經理、主管以及操作員必須接受工傷事故、事件和安全隱患報告與調查程序的培訓。必須告知承包商和來訪人員如何對工傷事故、事件和安全隱患進行報告。K.工傷事故調查和報告M,S1.說明工傷事故報告和調查程序。請?zhí)峁┳C據表明已采取適當措施來處理LTI、MDI、MTI、FAI、事件和安全隱患。MTI/FAI/事件/安全隱患和LTI/MDI之間的數量聯系是什么？

懲罰性問題

如果本問題的分數為零，則該部門在“工傷事故調查”模塊的分數為零0：工傷事故調查/報告程序不符合VPO要求，或未正確報告/調查LTI/MDI，或未執(zhí)行FAI/事件/安全隱患報告制度，或沒有處理調查結果的行動跟蹤記錄，或沒有培訓記錄。各部門的工傷通報（強制性要求）（在24小時內發(fā)送至工廠廠長、物流經理、工廠所有部門經理、ZBSES、全球安全總監(jiān)、BOP總監(jiān)、供應鏈VP、物流總監(jiān)）/詳細調查和報告：參見當地制度，但是在7天內發(fā)送給工廠經理、物流經理、工廠所有部門經理、ZBSES、保險公司索賠（如適用）/工會或安全代表或安全委員會（如適用）。/ZBSES描述的方法或FTA方法

/必須執(zhí)行行動跟蹤記錄來處理調查結果。

/經理和主管必須提到工傷事故三角圖（由ZBS設定目標或：參見工廠VPO程序。1：正確地執(zhí)行程序，但經理/主管不能做出合理解釋。3：程序正常，所有經理/主管均能做出合理解釋，有證據表明程序正常運行。M,S2.請?zhí)峁┳C據表明工廠工傷事故追蹤表和信息板得到更新，在每項損工時工傷（LTI）/轉崗工傷（MDI）的地點設有警示牌。0：工傷事故追蹤表或信息板未更新，或未設置LTI/MDI警示牌。出示工傷事故追蹤表，查證工傷事故發(fā)生地點的信息板和警示牌。工傷追蹤表也必須更新MTI和

FAI。3：執(zhí)行流程，有證據表明程序正常運行。M,S3.你能否解釋宣貫安全警報的流程？請?zhí)峁┳C據。0：經理/主管不能解釋該制度，或沒有執(zhí)行行動計劃（檢查最近安全警報進行核實）。安全警報必須在安全委員會、部門月會議和交接班時討論。必須根據安全警報建議執(zhí)行行動跟蹤記錄。3：經理/主管能夠做出解釋，制定了行動計劃，且制度正常運行。S,O4.你如何報告工傷事故、事件和安全隱患？0：主管/操作工不能解釋，已明確證明該流程未運行（發(fā)現重大危險情況未報告）。

參見當地要求。

1：主管/操作工能夠做出解釋，但在流程中存在某些不足（如：未包括晚班或周末）。3：主管/操作工可做出適當解釋，制度涵蓋所有時期和所有工廠。O5.你如何了解已發(fā)生的LTI、MDI、事件、安全隱患和安全警報，以及消除隱患點而采取的行動？0：操作工無法給出明確答案。通過交接班、部門月會、信息板、工傷事故發(fā)生地點的警示牌。3：操作工能做出明確答案，能提到信息板和上次損工時工傷事故發(fā)生點。VPO.SAFE.3.1.0.11.工傷事故調查和報告1.定義2.VPO要求3.VPO金字塔問卷4.案例研究5.附件ES事件事故調查能量和/或有害物質的意外釋放人員受傷財產損失不安全行為不安全狀態(tài)安全管理和決策人員因素環(huán)境因素根本原因直接原因間接原因頂事件故障樹分析法舉例事故描述：

一個員工在機器上工作突然他的手臂接觸到了機器，夾克的袖子被轉動的軸拖住因為軸的安全防護裝置被機修工拿走，所以軸沒有防護裝置受害人的手臂折了故障樹分析法舉例收集事實依據（查看事故現場并會見受害人和機修工）：手臂折了轉動軸沒有防護機器沒有安全裝置手臂被機器卡住夾克袖子卷進轉動軸轉動軸在旋轉受害人沒有穿規(guī)定的工作服事故現場沒有通風裝置天氣很熱(30°C)機修工拿走了安全防護裝置（維修機器）故障樹分析法進行以下步驟：確定頂事件，即實際受到的傷害；對事實排序：從頂事件開始。對每個事實問3個為什么：原因是什么？該原因和該事實存在因果關系嗎（如果沒有該原因就不會發(fā)生該事實）？該原因是唯一原因嗎？組建成一棵樹：用圖形表示所有可能導致該事故的原因最后的圖形看起來像有許多分枝的大樹–每個分枝代表一個獨立的推斷方向，從頂事件逐步列出連續(xù)的事件（故障）故障樹分析法頂事件手臂折了原因是什么手臂被機器卡住上述兩者之間存在因果關系嗎？是這是唯一的原因嗎？是手臂被機器卡住原因是什么夾克袖子卷進轉動軸上述兩者之間存在因果關系嗎？是這是唯一的原因嗎是故障樹分析法夾克袖子卷進轉動軸原因是什么

1.轉動軸在旋轉上述兩者之間存在因果關系嗎？是這是唯一的原因嗎不是

原因是什么

2.轉動軸沒有保護上述兩者之間存在因果關系嗎？是

這是唯一的原因嗎不是原因是什么

3.受害人沒有穿規(guī)定的工作服上述兩者之間存在因果關系嗎？是這是唯一的原因嗎是頂事件直接原因間接原因故障樹分析法轉動軸沒有防護原因是什么機器上沒有安全裝置上述兩者之間存在因果關系嗎？是這是唯一的原因嗎是原因是什么 →機修工拿走了安全防護裝置（維修機器）機器上沒有安全裝置上述兩者之間存在因果關系嗎？是這是唯一的原因嗎是故障樹分析法受害人沒有穿規(guī)定的工作服原因是什么天氣很熱上述兩者之間存在因果關系嗎？是這是唯一的原因嗎不是原因是什么事故現場沒有通風裝置上述兩者之間存在因果關系嗎？是這是唯一的原因嗎是故障樹分析法故障樹的結構可通過反相的過程來檢查：因為機修工拿走了安全裝置，以至于機器上沒有安全裝置，轉動軸沒有防護；因為天氣很熱、事故現場沒有通風裝置，因此受害人沒有穿規(guī)定的工作服；因為轉動軸在旋轉，受害人的夾克袖子卷進轉動軸，因此手臂卡在機器上而折了。注：如果間接原因中的一個不存在，事故將不會發(fā)生。注：如果間接原因中的一個不存在，事故將不會發(fā)生。故障樹分析法這種結構法幫助我們發(fā)現事故的根本原因。但我們還錯過了一些事實依據，因此我們必須繼續(xù)調查。為什么安全防護裝置不在時，電機也運轉?為什么沒有通風裝置。有沒有關于工作區(qū)溫度的法律規(guī)定?部門的領導允許員工不穿規(guī)定的工作服嗎?在機器的安全防護裝置上為什么沒有設置安全開關?故障樹分析法假設答案是在安全防護裝置上沒有安全開關；沒有交托程序；法律要求在25°C以上要通風，不知道有關法律法規(guī)；部門中不知道有關穿工作服的規(guī)定；采購程序不重視安全。以下是最終的故障樹：故障樹分析法故障樹分析法最后，提出以下的預防措施：在安全防護裝置上安置安全開關安裝通風裝置（法律要求）執(zhí)行交托程序培訓工作服的相關規(guī)定對部門領導進行有關安全管理的培訓采購程序的改編（關注安全）故障樹分析法提出的所有措施必須納入行動計劃。并需為每項行動設置責任人和到期時間以便跟蹤：

同時，需要確定實施這些措施的相應責任人和時間安排以及該措施清單的跟蹤（SMART：具體、可衡量、可實現、符合實際情況且時間安排合適）。此外，這些措施然還要在相關的DOV中進行登記。備注：FTA法不僅對直接和間接原因采取行動，而且對根本原因采取行動。故障樹分析法對于ES事件和事故調查程序的要求各部門應登記并調查所有職業(yè)和環(huán)境事故。

即使是一個很小的部門也需要登記并調查下列職業(yè)和環(huán)境事件：牽涉到下列設備的職業(yè)事件：叉車、包裝設備（比如碼垛機和卸垛機），上鎖掛牌、電氣設備或危險物質?？赡軐е聡乐丨h(huán)境排放或濺溢的環(huán)境事件。可能導致職業(yè)或環(huán)境事故的緊急情況。故障樹分析法安全/環(huán)境警報是對組織發(fā)出的有關安全危險和環(huán)境風險的緊急警告。是一個適用于重大職業(yè)事故（工亡事故）或嚴重環(huán)境排放或濺溢發(fā)生時的特別程序。立即通知根據法律規(guī)定報告當地政府機關區(qū)