心律失常分析方法1課件

心律失常分析方法心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左右束枝蒲肯野纖維網(wǎng)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。神經(jīng)支配心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)支配迷走神經(jīng)興奮性

心肌細(xì)胞的自律性、興奮性、傳導(dǎo)性、收縮性

不應(yīng)期。交感神經(jīng)發(fā)揮與副交感神經(jīng)相反的作用，能心肌細(xì)胞的四個電生理特點。心電圖導(dǎo)聯(lián)的連接心電圖導(dǎo)聯(lián)的連接正常心電圖的組成心電圖導(dǎo)聯(lián)

肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ；

加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：avR、avL、aVF；

心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)：V1~V6；

對于急性心肌梗死第一次心電圖檢查時主張做18個導(dǎo)聯(lián)，即加做V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R等導(dǎo)聯(lián)，以防止右心室和正后壁心肌梗死的漏診。心律失常的分類（按快慢分類）快速心律失常期前收縮（早搏）心動過速撲動、顫動緩慢心律失常竇性心動過緩傳導(dǎo)阻滯心律失常的分類（按發(fā)病機制分類）沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常

選擇P波清楚的1-2個導(dǎo)聯(lián)加做較長描記

辨認(rèn)P波是心律失常分析的關(guān)鍵

一般情況下Ⅱ?qū)?lián)及V1導(dǎo)聯(lián)為反映心房電活動最清楚導(dǎo)聯(lián),同時Ⅱ?qū)?lián)有助逆行P-波的識別,V1導(dǎo)聯(lián)有助室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性異位搏動的鑒別,所以這兩個導(dǎo)聯(lián)是心律失常分析最常選用的導(dǎo)聯(lián)。增加迷走神經(jīng)張力

如Valsava動作、按壓頸動脈竇試驗等有助暴露被掩蓋的心房活動、鑒別心動過速。頸動脈竇按摩對快速性心律失常的影響有助于鑒別診斷心律失常的性質(zhì)。為避免發(fā)生低血壓、心臟停搏等意外，應(yīng)使患者在平臥位有心電圖監(jiān)測下進(jìn)行，老年人慎用，有腦血管病變者禁用。每次按摩一側(cè)頸動脈竇，一次按摩持續(xù)時間不超過5秒，

竇性心動過速迷走神經(jīng)張力增加，心率逐漸減慢；

房室折返和房室結(jié)折返性心動過速可轉(zhuǎn)為竇性心律或無變化；

房性陣發(fā)性心動過速房率不變，可出現(xiàn)房室阻滯，暴露異位P波（頻率＜250bpm）；

心房撲動（2：1傳導(dǎo)）增加迷走神經(jīng)張力可使室率減慢（抑制房室傳導(dǎo)），使隱藏在QRS中的F波顯現(xiàn)。

二、心律失常的分析方法

有沒有P波或f(F)波，如有P波應(yīng)初看其形態(tài)（頻率、節(jié)律情況）。

QRS波群是否寬大畸形、形態(tài)是否相同、大概頻率、節(jié)律情況。初看P與QRS關(guān)系。有無提前或延遲出現(xiàn)的心搏。通過粗讀，對比較簡單的心律失常即可做出診斷，對復(fù)雜的心律失常做到初步了解。

“粗讀”需注意下列四點：“細(xì)讀”

“細(xì)讀”即是在粗讀的基礎(chǔ)上對P波、QRS波群及P與QRS的關(guān)系逐個做認(rèn)真的分析和測量，并對提前、延遲或反常出現(xiàn)的心搏加以具體分析。

心房波是指各種激動源引起的心房除極波。包括P波和f(F)波，即正常的竇性P波、房性異位P′波和交界區(qū)、心室逆行除極心房的P-波，心房顫動的f波、心房撲動的F波。心房波分析是分析各導(dǎo)聯(lián)心房波的形態(tài)并結(jié)合頻率和規(guī)律，來確定心房激動的起源。1.有P波

應(yīng)依P波形態(tài)并結(jié)合頻率和節(jié)律明確是竇性還是異位P′波,并初步分析異位P′波的起源P波直立時

在鑒別診斷中還應(yīng)注意下列兩點

①

竇性P波一般形態(tài)相同，但有時在生理或病理情況下竇性P波形態(tài)可出現(xiàn)一過性動態(tài)改變。

②當(dāng)P波頻率為160bpm時,很難從心電圖上區(qū)別竇性還是房性心動過速；

此時按壓頸動脈竇或眼球有助鑒別，陣發(fā)性房性心動過速房率不變或突然轉(zhuǎn)為竇性心律；

竇性心動過速則逐漸減慢，停止壓迫后又逐漸恢復(fù)到原有速率。

如為竇性P波，還應(yīng)依頻率、節(jié)律進(jìn)一步明確：竇性心動過速、過緩、不齊、停搏、竇房阻滯等。在分析竇性P波長間歇中應(yīng)注意識別未下傳房性早搏引起的長間歇（注意ST段和T波是否有變形）。

逆行P-波

1）逆行P-波的起源：

多為起源于心房下部、房室交界區(qū)或心室。三者鑒別依賴于P波與QRS關(guān)系。P-與QRS有密切傳導(dǎo)關(guān)系：

P-位QRS前

多起源于室上性：PR＞0.12s多起源于心房（房室傳導(dǎo)），PR＜0.12s，多起源于交界區(qū)（PR間期代表逆?zhèn)餍姆颗c前傳心室的時差）。

P-位于QRS之后

多起源于交界區(qū)或心室（室房逆?zhèn)?，房室折返性心動過速時可為旁路逆?zhèn)鳎５贁?shù)情況下逆行P-波位于QRS前亦可為室房逆?zhèn)?，如?慢型房室結(jié)折返性心動過速、持續(xù)性反復(fù)性交界性心動過速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之后，亦可見起源于心房下部的房性心動過速（伴生理性三度房室阻滯），還應(yīng)具體分析，必要時應(yīng)做電生理檢查。3)逆行P-波性質(zhì)的判定：

明確其起源后，還應(yīng)進(jìn)一步依頻率和節(jié)律明確其屬性，如起源于心房：房性早搏?☆提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性P波稍有差別☆提前發(fā)生的P波的P-R間期>0.12S☆不完全性代償間期心動過速?☆正常QRS波群，頻率150-250次/分☆P波不易辨認(rèn)逸搏?逸搏心律?☆P波規(guī)律出現(xiàn)，但在II、avF導(dǎo)聯(lián)倒置☆P-R間期>0.12S，頻率為50-60次/分

2.P波消失、出現(xiàn)f(F)波

f波大小、形態(tài)、間距不等，頻率在350-600bpm；RR間期絕對不等。F波大小、形態(tài)、間距相同，頻率常在250-400bpm，心室頻率和節(jié)律取決于房室傳導(dǎo)比例。但f波需和干擾偽差波鑒別3.心房波消失

即無P波也無f(F)波，臨床常見竇性停搏、三度竇房阻滯、心房靜止、竇-室傳導(dǎo)（高鉀血癥）。（1）隱藏的P波：1）P波重于QRS波群的特點：

可使QRS波群的形態(tài)發(fā)生一些變化，如增高、變低、初始出現(xiàn)假“q波”、“δ波”，終末出現(xiàn)假“s波”、“r′波”等。極易被忽略，認(rèn)真與發(fā)作前QRS對照分析有助明確。如有食管導(dǎo)聯(lián)更易發(fā)現(xiàn)（食管導(dǎo)聯(lián)P波明顯）。臨床常見于房室結(jié)折返性心動過速、等頻干擾性房室脫節(jié)（P重在QRS中時）、交界性逸搏心律時。2）P波重于T波的特點：

可使T波變?yōu)榧饴?、雙峰、切跡、雙向、低平、甚至倒置等異于常態(tài)的改變。臨床常見于竇性心動過速、室上性陣發(fā)性心動過速、房早二聯(lián)律、一度房室阻滯、2：1房室阻滯等。如不注意分析T波的變形常易漏診，同時還應(yīng)注意與T波切跡鑒別。

（2）偽f波消失

部分長期慢性心房顫動病例，由于心房肌纖維化，f波過于纖細(xì)，使體表記錄不到f波。此時應(yīng)結(jié)合多年慢性房顫病史，心電圖上RR間期絕對不等與心房波消失相鑒別?？勺鍪彻軐?dǎo)聯(lián)記錄到f波可證實房顫的存在。（二）心室波群（QRS波群）分析

1．QRS波群時間、波形正常（時間＜0.10s）

QRS波群寬大畸形心室激動可起源于心室，亦可起源于室上。

2．QRS波群寬大畸形（時間≥0.12s）

起源于心室：多為心室異位搏動，亦可為人工心室起搏心搏（其前有起搏信號）。

起源于室上：常見伴束支阻滯（室內(nèi)差異傳導(dǎo)）、伴預(yù)激波群、伴彌漫性室內(nèi)阻滯（藥物、高鉀及左室肥大）。

LBBB(三)P波與QRS波群關(guān)系分析

分析P波與QRS波群關(guān)系的目的是確定房室傳導(dǎo)及室內(nèi)傳導(dǎo)情況。如有傳導(dǎo)阻滯，進(jìn)一步分析阻滯部位和程度。

房室傳導(dǎo)阻滯一度AVBP-R間期大于0.20S,無QRS波群的脫落房室傳導(dǎo)阻滯二度I型AVB（文氏現(xiàn)象）P-R間期逐漸延長,直至QRS波群脫落房室傳導(dǎo)阻滯二度II型AVBP-R間期固定,可正?；蜓娱L,間歇性的QRS波群脫落房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯●P-P間期相等,R-R間期相等,P波與QRS波群無關(guān)●P波頻率大于QRS波群

心律失常的并發(fā)癥

心律失常的預(yù)后與心律失常的病因、誘因、演變趨勢是否導(dǎo)致嚴(yán)重血流動力障礙有關(guān)。心律失常的并發(fā)癥●

發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上的心律失常包括過早搏動、室上性心動過速和心房顫動，大多預(yù)后良好；●但QT延長綜合征患者發(fā)生室性過早搏動，易演變?yōu)槎嘈涡允倚孕膭舆^速或心室顫動，預(yù)后不佳；預(yù)激綜合征患者發(fā)生心房撲動或心房顫動且心室率很快時，除易引起嚴(yán)重血流動力改變外，還有演變?yōu)樾氖翌潉拥目赡?，但大多可?jīng)直流電復(fù)律和藥物治療控制發(fā)作，因而預(yù)后尚好。心律失常的并發(fā)癥室性快速心律失常和心率極度緩