運用HFMEA品管工具優(yōu)化臨床安全輸血流程醫(yī)院品質管理獲獎案例（護理部聯(lián)合臨床輸血科信息處）

運用HFMEA優(yōu)化臨床安全輸血流程公司簡介/企業(yè)宣傳/產(chǎn)品推廣品牌策劃醫(yī)院品質管理優(yōu)秀案例謝謝觀看THANKYOU匯報單位：XX醫(yī)院XX科

匯報人：XX主題選定01組建團隊02繪制流程圖03危害評分與決策樹分析04制定與改善行動05效果評價06標準化07檢討與改進08目錄CONTENTS主題選定-選題簡介01正確識別患者身份確保用藥與用血安全強化圍手術期安全管理目標一預防和減少醫(yī)院相關性感染加強有效溝通目標二目標三目標四目標五預防與減少意外傷害提升導管安全加強醫(yī)務人員職業(yè)安全與健康管理目標六加強孕產(chǎn)婦及新生兒安全加強醫(yī)學裝備及醫(yī)院信息安全管理目標七目標八目標九目標十中國醫(yī)院協(xié)會患者十大安全目標（2022版）主題選定-高風險作業(yè)流程01安全輸血零缺陷零差錯高風險流程可危及患者安全甚至生命醫(yī)院等級評審標準中對安全輸血管理有具體要求涉及多部門多人員多步驟主題選定01潛在條件防御活動故障錯誤、誤差醫(yī)療差錯醫(yī)療失效模式與效應分析（HealthcareFailureModeandEffectAnalysis）謝謝觀看THANKYOU匯報單位：XX醫(yī)院XX科

匯報人：XX主題選定01組建團隊02繪制流程圖03危害評分與決策樹分析04制定與改善行動05效果評價06標準化07檢討與改進08目錄CONTENTS組建團隊02活動時間2023年5月1日-2023年8月30日成員：11人職務姓名職位職稱學歷分工內容主題專家護理部主任護師研究生指導顧問輸血科主任主任技師研究生指導組長護士長主管護師本科組織、計劃、管理記錄員副護士長主管護師本科整理資料記錄組員副主任副主任醫(yī)師研究生計劃、實施輸血科技師技師本科實施、培訓醫(yī)生主治醫(yī)師研究生計劃、實施信息處工程師本科改進、實施、效果評價護士主管護師本科改進、實施、效果評價護士護士本科改進、實施、效果評價護士護師?？聘倪M、實施、效果評價制表人：XX某制表日期：2023.5.8擬定計劃02WHATWHENWHOWHEREHOW主題日期2023年5月2023年6月2023年7月2023年8月負責人開會地點品管工具周數(shù)1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P主題選定

肝膽外科辦公室組織、計劃、管理計劃擬定

肝膽外科辦公室頭腦風暴、表格制作現(xiàn)況把握

肝膽外科病房查檢表、柏拉圖目標設定

肝膽外科辦公室條形圖解析

肝膽外科辦公室魚骨圖、柏拉圖對策擬定

肝膽外科辦公室頭腦風暴、小組討論D實施與檢討

肝膽外科辦公室PDCAC效果確認

肝膽外科病房柏拉圖、雷達圖A標準化

肝膽外科辦公室頭腦風暴、小組討論檢討與改進

肝膽外科辦公室小組討論成果發(fā)表

肝膽外科辦公室小組討論30%40%20%10%計劃實施制表人：XX某制表日期：2023.5.8謝謝觀看THANKYOU匯報單位：XX醫(yī)院XX科

匯報人：XX主題選定01組建團隊02繪制流程圖03危害評分與決策樹分析04制定與改善行動05效果評價06標準化07檢討與改進08目錄CONTENTS繪制流程圖-靜脈輸血主流程03流程范圍：

從醫(yī)生開具核血醫(yī)囑為起點，整理用物為終點8輸血觀察03繪制流程圖-靜脈輸血子流程03繪制流程圖-靜脈輸血子流程03繪制流程圖-靜脈輸血子流程謝謝觀看THANKYOU匯報單位：XX醫(yī)院XX科

匯報人：XX主題選定01組建團隊02繪制流程圖03危害評分與決策樹分析04制定與改善行動05效果評價06標準化07檢討與改進08目錄CONTENTS04制表人：XX某

制表日期：2023.6.1危害評分與決策樹分析-潛在失效模式危害評分矩陣風險優(yōu)先指數(shù)（RPN）=嚴重度（S）*頻率（O）結果發(fā)生率嚴重重度中度輕度經(jīng)常161284偶爾14963不常8642很少4321高危害指數(shù)RPN≥8分或結果嚴重04制表人：XX某

制表日期：2023.6.1采血流程風險事件嚴重程度1-4分②發(fā)生頻率1-4分③風險優(yōu)先級RPN=②*③選定1.開具醫(yī)囑3262.操作前核對43123.評估血管1224.消毒1115.操作中核對2366.采血2247.操作后核對2248.安置病人1119.宣教22410.整理用物11111.洗手11112送檢326HFMEA風險=嚴重度?發(fā)生率04制表人：XX某

制表日期：2023.6.1取血流程風險事件嚴重程度1-4分②發(fā)生頻率1-4分③風險優(yōu)先級RPN=②*③選定1.接到取血通知1112.測量體溫2483.開具輸血醫(yī)囑2244.與輸血科人員核對取血4285.確認簽字236HFMEA風險=嚴重度?發(fā)生率04制表人：XX某

制表日期：2023.6.1輸血流程風險事件嚴重程度1-4分②發(fā)生頻率1-4分③風險優(yōu)先級RPN=②*③選定1.取血回治療室核對4262.床旁操作前核對43123.評估輸液通路3264.操作中核對43125.更換血袋3166.調輸血滴速3267.操作后核對224HFMEA風險=嚴重度?發(fā)生率04危害評分與決策樹分析-潛在失效模式失效點：1.PDA執(zhí)行核對流程不規(guī)范：2.未核對采血條碼

a采血條碼未打印粘貼

b采血條碼未核對3.采血過程未全程管控a.未采用反向核對b.核對方式單一：只采用口語化核對c.有效核對內容未達到兩項及以上04危害評分與決策樹分析-潛在失效模式1.未測量2.體溫高未通知醫(yī)生失效點1.未雙人核對2.未落實三查十一對核對流程3.三查十一對漏項04危害評分與決策樹分析-潛在失效模式1.未雙人核對2.三查十一對漏項1.未雙人核對2.三查十一對核對漏項3..PDA核對依從性差a.PDA掃碼流程不掌握b.PDA故障c.護士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習慣2.PDA執(zhí)行流程不規(guī)范：4.無需掃腕帶識別身份即可通過PDA執(zhí)行醫(yī)囑04危害評分與決策樹分析-潛在失效模式?jīng)Q策樹分析1.這種危險是否有足夠的發(fā)生幾率和嚴重程度？危害評分≥8分？3.目前管控措施是否有效？2.是否是流程中的單一弱點？（一旦失效將造成系統(tǒng)失效）（危險程度）4.危害是否容易偵測？（可偵測性）繼續(xù)進行HFMEA改善步驟NOYESSTOPYESYESYESNONONO04制表人：XX某

制表日期：2023.6.1潛在失效模式危害評分與決策樹分析

流程失效模式危害評分決策樹分析主流程子流程潛在失效模式潛在失效原因潛在失效影響嚴重度發(fā)生率危害分數(shù)單一弱點現(xiàn)有控制監(jiān)測手段行動3采血3B核對3B1.PDA執(zhí)行采血流程不規(guī)范3B(1)a.單一口語詢問核對，未掃描腕帶核對患者身份混淆，抽錯患者，標本重新采集134NNNS3B(1)b.PDA執(zhí)行采血流程不掌握248→NNY3B2.未核對采血條碼3B(2)a采血條碼未打印粘貼及粘貼錯誤身份信息混淆，采血項目錯誤，標本重新采集339→NNY3B3.采血過程未全程管控3B(3)a.隨機抽查，未覆蓋整個流程采血過程操作不規(guī)范248→NNY5取血5B取血前測量體溫5B1取血前未測量體溫5B(1)a.未測量體溫輸血記錄不全224NNNS5B(1)b.患者體溫高延誤輸血時間326NNNS5D與輸血科共同核對5D1與輸血科人員共同核對漏項5D(1)a.輸血安全意識淡薄未進行雙人核對236NNNS5D(1)b.無信息化支持輸血信息錯誤，血型不匹配，可能存在輸血錯誤，造成患者人身傷害428→NNY5D(1)c.遺留的工作習慣428→NNY04制表人：XX某

制表日期：2023.6.1流程失效模式風險評分決策樹分析主流程子流程潛在失效模式潛在失效原因潛在失效影響嚴重度發(fā)生率危害分數(shù)單一弱點現(xiàn)有控制監(jiān)測手段行動6輸血6B輸血前床旁核對6B1.未雙人核對6B1a.工作繁忙操作不規(guī)范236NNNS6B1b.遺留工作習慣224NNYS6B2.三查十一對核對漏項6B2a.未掌握核對項目未逐項核對,血袋與患者信息不匹配，可能出現(xiàn)輸血錯誤，造成人身傷害339→NNY6B2b.核對項目過多，遺漏3412→NNY6B2c.核對頻繁，思想麻木未按要求落實核對236NNNS潛在失效模式危害評分與決策樹分析流程

失效模式風險評分決策樹分析主流程子流程潛在失效模式潛在失效原因潛在失效影響嚴重度發(fā)生率危害分數(shù)單一弱點現(xiàn)有控制監(jiān)測手段行動6輸血6E操作中核對6E1.未雙人核對6E1a.工作繁忙操作不規(guī)范236NNNS6B1b.遺留工作習慣224NNNS6E2.三查十一對核對漏項6E2a.未掌握核對項目血袋與患者信息不匹配313NNNS6E2b.核對項目過多313NNNS6E2c.核對頻繁，思想麻木未按要求落實核對236NNNS6E3.PDA核對使用依從性差6E3aPDA信號差無法使用PDA掃描核對，可能存在輸血錯誤，造成患者人身傷害224NNYY6E3bPDA易出現(xiàn)故障326NNYY6E3c無需使用PDA掃碼也能實現(xiàn)輸血記錄單書寫和修改4416→NN

Y6E3D遺留工作習慣224NNS04制表人：XX某

制表日期：2023.6.1潛在失效模式危害評分與決策樹分析謝謝觀看THANKYOU匯報單位：XX醫(yī)院XX科

匯報人：XX主題選定01組建團隊02繪制流程圖03危害評分與決策樹分析04制定與改善行動05效果評價06標準化07檢討與改進08目錄CONTENTS05制表人：XX某

制表日期：2023.6.5序號操作項潛在失效原因改善行動效果測量負責人執(zhí)行地點對策一3B(1).PDA執(zhí)行采血流程不規(guī)范3B(1)b.PDA執(zhí)行采血流程不掌握1.聯(lián)合院級輸血小組對科室人員進行安全輸血操作流程培訓及考核。2.制定臨床安全輸血流程清單。3.錄制采血條碼打印及粘貼視頻。4.采血操作實現(xiàn)PDA掃碼執(zhí)行，操作全程可查詢。5建立安全輸血流程三級管控體系，護士參與，護士長實時監(jiān)督，醫(yī)院護理部可在信息平臺進行全程追溯督導。6.定期對血標本采集中非PDA執(zhí)行核對情況進行公示并追蹤。1.PDA執(zhí)行采血流程合格率2.輸血采血流程清單化管理孫某某XX某臨床科室3B(2).未核對采血條碼3B(2)a采血條碼未打印粘貼及粘貼錯誤治療室3B(3).采血過程未全程管控3B(3)a.督導檢查隨機抽查，未覆蓋整個流程臨床科室制定與改善行動方案05制表人：XX某

制表日期：2023.6.5序號操作項潛在失效原因改善行動效果測量負責人執(zhí)行地點對策二5D(1)與輸血科共同核對漏項5D(1)b.無信息化支持1.聯(lián)合院級輸血小組對輸血科人員進行取血操作流程培訓。2.與信息科溝通增加科室人員與輸血科人員共同核對的PDA掃碼項目及步驟與輸血科人員共同核對完整率XXXX輸血科5D(1)c.遺留的工作習慣制定與改善行動方案05制表人：XX某

制表日期：2023.6.5序號操作項潛在失效原因改善行動效果測量負責人執(zhí)行地點對策三6B2.輸血前床旁核對漏項6B2a.未掌握核對項目1.對輸血操作流程進行清單管理并定期進行查檢。2.對清單管理的內容、要求及使用方法進行培訓與考核提高輸血過程中三查十一對正確核對率XX某臨床科室6B2b.核對項目過多制定與改善行動方案05制定與改善行動方案——輸血流程清單管理《輸血流程清單》《輸血流程查檢表》《輸血流程清單》培訓內容《輸血流程查檢表》應用指導肝膽外科輸血流程查檢表05制表人：XX某

制表日期：2023.6.5制定與改善行動方案序號操作項潛在失效原因改善行動

責任人結果測量執(zhí)行地點對策四6E(3).輸血中PDA使用依從性差,性能不完善6E(3)a.PDA信號差1.與信息科及系統(tǒng)工程師商討限定輸血記錄單無PDA掃碼執(zhí)行無法生成，限定PDA執(zhí)行流程，必須按流程步驟進行，否則無法進入下一步。2.聯(lián)合院級輸血小組制作規(guī)范化輸血操作流程視頻3.進行培訓及考核XXXX某XX某輸血操作過程中PDA使用合格率臨床科室6E(3)b.PDA故障6E(3)c無需使用PDA掃碼也能實現(xiàn)輸血記錄單書寫和修改謝謝觀看THANKYOU匯報單位：XX醫(yī)院XX科

匯報人：XX主題選定01組建團隊02繪制流程圖03危害評分與決策樹分析04制定與改善行動05效果評價06標準化07檢討與改進08目錄CONTENTS06效果評價序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分數(shù)成效指標執(zhí)行進程追蹤日期對策一3B(1).PDA執(zhí)行采血流程不規(guī)范3B(2).未核對采血條碼3B(1)a.單一口語詢問核對，未掃描腕帶核對3B(1)b.PDA執(zhí)行采血流程不掌握3B(2)a采血條碼未打印粘貼及粘貼錯誤控制型1.安全輸血操作流程培訓。2.輸血流程清單化管理3.核血醫(yī)囑及核血標本條碼打印流程培訓4.錄制采血條碼粘貼視頻，并進行考核9/8/9PDA執(zhí)行采血流程合格率已提案已通過執(zhí)行中2023年7月25日2023年8月20日1.聯(lián)合院級輸血小組對科室人員進行安全輸血操作流程培訓。2.小組人員制作安全輸血流程清單，對輸血過程進行清單化管理3.科室進行核血醫(yī)囑及核血標本條碼打印流程培訓4.錄制采血條碼粘貼視頻，并進行考核PDA執(zhí)行核血采血流程合格率=PDA執(zhí)行核血采血流程合格例數(shù)/PDA執(zhí)行采血流程總例數(shù)=27/29=93.1%行動前后評量對比危害評分是否達成指標效果維持狀況--PDA執(zhí)行采血流程合格率檢討與改進行動前9/8/9是行動后3/2/3制表人：XX某

制表日期：2023.7.1706效果評價序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分數(shù)成效指標執(zhí)行進程追蹤日期對策二5D(1)未與輸血科人員共同核對三查十一對5D(1)b.無信息化支持5D(1)c.遺留的工作習慣控制型1.對輸血科及科室人員進行安全輸血操作流程培訓2.增加科室人員與輸血科人員共同核對信息掃碼的項目及步驟8/8與輸血科人員共同核對三查十一對項目合格率已提案已通過執(zhí)行中2023年7月25日2023年8月20日1.聯(lián)合院級輸血小組對輸血科及科室人員進行安全輸血操作流程培訓2.與信息科溝通增加科室人員與輸血科人員共同核對掃碼的項目及步驟與輸血科人員共同核對三查十一對項目合格率=共同核對合格例數(shù)/共同核對總例數(shù)=47/55=85.4%行動前后評量對比危害評分是否達成指標效果維持狀況--與輸血科人員核對合格率檢討與改進行動前8/8是行動后6/3制表人：XX某

制表日期：2023.7.1706效果評價序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分數(shù)成效指標執(zhí)行進程追蹤日期對策三6B2.三查十一對核對漏項6B2a.未掌握核對項目6B2b.核對項目過多控制型1.對輸血操作流程進行清單管理并定期進行查檢。2.對清單管理的內容、要求及適用方法進行培訓與考核9/12輸血過程中三查十一對核對合格率已提案已通過執(zhí)行中2023年7月25日2023年8月20日1.對輸血操作流程進行清單管理并定期進行查檢。2.對清單管理的內容、要求及適用方法進行培訓與考核輸血過程中三查十一對核對合格率=輸血過程中三查十一對核對合格例數(shù)/輸血過程中三查十一對核對總例數(shù)=24/29=82.7%行動前后評量對比危害評分是否達成指標效果維持狀況--輸血過程中核對合格率檢討與改進行動前9/12是行動后3/3制表人：XX某

制表日期：2023.7.1706效果評價序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分數(shù)成效指標執(zhí)行進程追蹤日期對策四6E(3).PDA使用依從性差,不完善6E(3)a.PDA信號差6E(3)b.PDA故障6E(3)c無需使用PDA掃碼也能實現(xiàn)輸血記錄單書寫和修改控制型1.全面梳理輸血操作流程。2.嚴格落實采用至少兩種以上的核對方式（口語化核對+信息化核對）及內容3.于信息科及系統(tǒng)工程師商討限定PDA執(zhí)行流程，增加流程程序設定，必須按流程步驟進行4.聯(lián)合院級輸血小組制作規(guī)范化輸血操作流程視頻及操作流程5.進行培訓及考核4/6/16輸血操作過程中PDA使用合格率已提案已通過執(zhí)行中2023年7月25日2023年8月20日1.全面梳理輸血操作流程。2.嚴格落實采用至少兩種以上的核對方式（口語化核對+信息化核對）及內容3.于信息科及系統(tǒng)工程師商討限定PDA執(zhí)行流程，增加流程程序設定，必須按流程步驟進行4.聯(lián)合院級輸血小組制作規(guī)范化輸血操作流程視頻及操作流程5.進行培訓及考核輸血操作過程中PDA使用合格率=輸血操作過程中PDA使用合格例數(shù)/輸血操作過程中PDA使用總例數(shù)=28/29=96.5%行動前后評量對比危害評分是否達成指標效果維持狀況--輸血操作過程中PDA使用合格率檢討與改進行動前4/6/16是行動后2/3/4制表人：XX某

制表日期：2023.7.17謝謝觀看THANKYOU匯報單位：XX醫(yī)院XX科

匯報人：XX主題選定01組建團隊02繪制流程圖03危害評分與決策樹分析04制定與改善行動05效果評價06標準化07檢討與改進08目錄CONTENTS07安全輸血標準化流程