心臟病綜合治療課件

冠心病的綜合預防中青年精英連續(xù)死于心腦血管疾病案例2008年7月，同人堂董事長，張生瑜，38歲2月22日，成都衛(wèi)士通總經(jīng)理，李學軍，42歲7月2日，鳳凰網(wǎng)前總編輯，吳征，39歲9月16日，《中國青年報》副總編輯，唐為忠，52歲全世界每6人中，就會有1個人一生中有機會遭遇腦卒中每6秒鐘，就會有1個人死于腦卒中每6秒鐘，就會有1個人因卒中而永久致殘世界心臟病日

---警惕腦卒中9月29日是世界心臟病日，去年世界心臟病日的主題是“OneWorld，OneHome，OneHeart”(同一個世界，同一個家，同一顆心)。讓全球政府和人民行動起來，抗擊包括心腦血管疾病在內(nèi)的非傳染性疾病。希望通過“同一個家”，“全家一心”的概念，減少家庭中的心腦血管危險因素：選擇健康食物，增加體育鍛煉，拒絕煙草。腦血管病已上升為我國第一位致死病因，我國約30%患者死于初發(fā)腦卒中，世界衛(wèi)生組織預計，2030年我國將有400萬人死于腦卒中。三環(huán)節(jié)耽誤心梗急救1、患者家中：有胸痛不及時就醫(yī)平均耽誤3小時2、就診路上：不愿意叫救護車平均耽誤1小時3、急診家里：醫(yī)生征求患者和家屬意見平均耽誤1小時突發(fā)心梗患者如何送醫(yī)？？？1、是自行驅(qū)車去醫(yī)院？還是靜待120？2、是就近擇院溶栓？還是轉(zhuǎn)至三甲醫(yī)院介入？1、是自行驅(qū)車去醫(yī)院？

還是靜待120？第一時間撥打120首先：家屬切忌驚慌失措，讓患者平臥，穩(wěn)定情緒，盡量少搬運。同時：立即呼叫急救中心或請就近醫(yī)院出急診。家屬不要自行將患者送至醫(yī)院，應(yīng)等專業(yè)急救人員到場后配合將患者送入醫(yī)院。六條紀律防止“中風”一、密切監(jiān)控血壓二、抗血小板治療三、調(diào)節(jié)血脂四、改變生活習慣五、抗凝治療六、運動他汀降低死亡率的一級研究以色列他汀治療研究是通過以色列國家健康中心（MHS）入選患者患者入選條件包括：時間至少從1995年開始入選，初始應(yīng)用他汀在所有從MHS入選大的患者中年齡大于18歲應(yīng)用時間從1998年1月1日到2006年11月31日，至少有一次處方他汀3年沒有使用過他汀共入選符合條件的229918名患者，入選患者被分為2個隊列：一級預防隊列和二級預防隊列他汀降低死亡率的一級研究在平均隨訪4~5年事件里，一級預防及二級預防中共有4259名和8906名患者死亡入選研究前，頻繁與醫(yī)生見面和大劑量他汀應(yīng)用與降低死亡率的危險因素顯著相關(guān)連續(xù)他汀治療和危險因素減少之間的關(guān)聯(lián)在一級預防患者中，年齡在55~64歲之間是最強的二級預防組中，有顯著趨勢指向死亡率顯著降低與基線年齡小顯著相關(guān)他汀降低死亡率的一級研究在基線LDL-C水平在190mg/dl或以上的患者中初始應(yīng)用大劑量他汀治療，可以得出危險因素顯著降低一級預防及二級預防的患者中與PDC小于10%的患者相比PDC在10%~20%可增加死亡率危險在校正了使用他汀前估計的LDL-C水平后，在一級預防和二級預防患者中與PDC小于10%的患者相比PDC在90%或以上的患者使死亡危險性分別下降45%和51%阿司匹林在心血管疾病預防中的應(yīng)用目錄阿司匹林在預防腫瘤中的作用阿司匹林在心血管一級預防中的地位一級預防減少嚴重心血管事件12%可以使已控制的高血壓患者的重要心血管事件下降15%，心肌梗塞減少36%女性健康研究阿司匹林使首次腦梗賽降低24%，其中高血壓人群腦梗賽下降25%阿司匹林在心血管二級預防中的地位可以有效降低嚴重心血管事件25%，其中非致死性心梗下降33%，非致死性腦卒中下降25%，所有心血管事件下降16%Lancet2009;373:1849–60ATT:抗栓協(xié)作組6個一級預防試驗;N=95000例受試者;阿司匹林vs.安慰劑阿司匹林顯著減少心血管風險人群

心腦血管事件的發(fā)生嚴重血管性事件風險下降12%缺血性卒中風險下降14%非致死性心梗風險下降23%2009ATT薈萃分析“無血栓無事件”

動脈粥樣硬化性血栓事件預防意義顯著BMJ2002;324:71-86心肌梗死每3例減少1例腦卒中每4例減少1例每天一片阿司匹林——糖尿病患者使用阿司匹林

糖尿病患者40歲以上，伴有如下1項其他心血管危險因素者，應(yīng)服用阿司匹林預防心血管事件：

①早發(fā)冠心病家族史、②吸煙、③高血壓、④白蛋白尿或血脂異常中國專家共識建議：高危人群使用阿司匹林未來10年心腦血管事件危險＞10%的患者或合并下述三項及以上危險因素的患者，應(yīng)服用阿司匹林預防心血管事件：①血脂異常②吸煙③肥胖④年齡＞50歲⑤早發(fā)心血管病家族史中國專家共識建議：阿司匹林在心血管疾病預防中的應(yīng)用目錄阿司匹林在預防腫瘤中的作用中國癌癥發(fā)病率、死亡率居世界第二CACancerJClin2005;55;74-108北美14.4%歐洲26.0%大洋洲1.0%非洲6.0%拉丁美洲及加勒比7.7%亞洲44.9%發(fā)病率死亡率北美9.4%歐洲25.3%大洋洲0.8%非洲7.5%拉丁美洲及加勒比7.1%亞洲49.9%發(fā)病10,862,000例死亡6,724,000例中國20.3%中國23.8%動脈粥樣硬化與癌癥具有共同的發(fā)病機制遺傳因素氧化應(yīng)激激素水平毒素，誘變劑，膳食脂肪攝入量，吸煙非特異性損傷感染和炎癥DNA突變AnnNYAcadSci.2001Dec;947:271-92;discussion292-3.結(jié)腸癌:發(fā)病率及死亡率顯著降低TheLancet,EarlyOnlinePublication,22October2010共納入BDAT、TPT、SALT、UK-TIA四項阿司匹林隨機對照實驗14033例患者，平均治療時間為6年，平均隨訪時間18.3年。長期服用阿司匹林（75-1200mg）vs對照組對降低結(jié)腸癌風險的療效010%20%30%40%發(fā)病率死亡率降低的風險（%）N=278N=174P=0.02P=0.00524%35%結(jié)腸癌:近端療效最顯著1.61.41.21.00.80.60.40.20P=0.001阿司匹林（75-1200mg）vs對照組對降低結(jié)腸癌發(fā)病率的療效0510152025共納入BDAT、TPT、SALT、UK-TIA四項阿司匹林隨機對照實驗14033例患者，平均治療時間5.8年。TheLancet,EarlyOnlinePublication,22October2010年近端結(jié)腸癌發(fā)病時間安慰劑1.20.81.00.60.20.40P=0.0008安慰劑0510152025年近端結(jié)腸癌死亡時間結(jié)腸癌:獲益與治療時間成正比該研究納入TPT、SALT、UK-TIA(阿司匹林300mg組)三項低劑量阿司匹林（75-300mg）隨機對照試驗中預定治療時間≥2.5年和≥5年的患者。TheLancet,EarlyOnlinePublication,22October2010低劑量阿司匹林（75-300mg）vs對照組對降低結(jié)直腸癌風險的長期療效直腸癌：阿司匹林治療時間大于5年顯著降低發(fā)病率全部患者治療時間≥5年患者42%共納入BDAT、TPT、SALT、UK-TIA四項阿司匹林隨機對照實驗14033例患者，平均治療時間5.8年。阿司匹林（75-1200mg）vs對照組對降低直腸癌發(fā)病率的療效TheLancet,EarlyOnlinePublication,22October2010發(fā)病率%結(jié)直腸腺瘤：顯著減少發(fā)生發(fā)展JNatlCancerInst2009;101:256-66任意結(jié)直腸腺瘤發(fā)生率降低17%進一步病變發(fā)生率降低28%乳腺癌：降低發(fā)病風險NSAID的應(yīng)用與乳腺癌發(fā)病風險研究的薈萃分析BritishJournalofCancer(2001)84(9),1188–1192乳腺癌：發(fā)病風險與激素受體陽性有關(guān)JAMA.2004;291(20):2433-2440≥1激素受體陽性無激素受體陽性乳腺癌發(fā)病風險比降低26%根據(jù)激素受體情況探討服用阿司匹林與乳腺癌風險的關(guān)系乳腺癌：再發(fā)風險顯著降低JClinOncol28:1467-1472服用阿司匹林與乳腺癌再發(fā)的相對風險前列腺癌：風險顯著降低95%CL，0.64-0.9595%CL，0.56-0.90前列腺癌風險比22%29%AmJEpidemiol2010;172:578-590不同劑量阿司匹林與前列腺癌風險的關(guān)系前列腺癌：服用>5年者獲益更多AmJEpidemiol2010;172:578-590阿司匹林療程與前列腺癌風險的關(guān)系前列腺癌：降低接受RP或RT的PCSM風險5,295例男性局部前列腺癌癥患者接受根治性前列腺切除術(shù)（RP,n=3,523）,或放療（RT,n=1,772）。1982例（32%）患者在入組時或隨訪時接受抗凝治療（華法林,n=428;氯吡格雷,n=287;依諾肝素,n=26;阿司匹林,n=1,649;聯(lián)合治療,n=408）,中位年齡65歲,中位PSA(前列腺特異抗原)6.0ng/ml,中位隨訪59個月.主要終點：前列腺癌特異性死亡風險（PCSM）。其中抗凝治療組的主要獲益來源于阿司匹林。接受抗凝治療組較非抗凝治療組的療效差異InternationalJournalofRadiationOncology.2010;78(Suppl3):S126-S127食管癌：風險降低

0%10%20%30%40%50%阿司匹林NSAIDs風險降低率50%25%納入MEDLINE,BIOSIS和電子科學網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫中9項研究，共包含1813例癌癥病例。GASTROENTEROLOGY2003;124:47–56胃癌：風險降低人群病例對照研究，對567名胃癌患者及1165名對照組患者止痛藥使用情況進行面對面調(diào)查。BritishJournalofCancer(2001)84(7),965–968胃癌:不同位點效果均明顯人群病例對照研究，對567名胃癌患者及1165名對照組患者止痛藥使用情況進行面對面調(diào)查。所有胃癌病例統(tǒng)一按病灶位點和組織學分類進行分類。BritishJournalofCancer(2001)84(7),965–968胃癌：風險率隨劑量增加而降低BritishJournalofCancer(2001)84(7),965–968研究顯示，隨服用阿司匹林劑量增加，相應(yīng)胃癌風險進一步降低，每月服用片數(shù)1-29片和≥30片患者胃癌風險分別降低20%、40%。非小細胞性肺癌：增加切除術(shù)后存活率隨訪時間1.000.750.500.250.0002460阿司匹林非阿司匹林P=0.05>5%研究共包括1765名患者，其中阿司匹林組患者412名，對照組患者1353名。隨訪時間8年。EurJCardiothoracSurg.

2010Jul;38(1):21-6AHA心血管健康戰(zhàn)略目標2020Circulation.2010;121:586健康壽命：80歲耳聰目明

生活自理您了解自己的冠心病風險嗎？年齡45歲血壓150/80mmHgBMI26吸煙是膽固醇6.22mmol/L糖尿病否您了解自己的冠心病風險嗎？冠心病風險增加4倍健康飲食NEJM.1997:1117NEJM.2008:229DASH飲食可有效降壓

（DASH-Sodium）NEJM2001;344:3SBP(mmHg)DBP(mmHg)HighIntermediateLowHighIntermediateLowSodiumLevelSodiumIntakeControldietDASHdiet-6?-5?-2*-2?-5?-1*-2?-1?-3?-3?-1-2?-1-1?*P<0.05;?P<0.01;?P<0.001

ThesesymbolsindicatesignificantdifferencesinBPbetweengroupsorbetweendietarysodiumcategories限鹽飲食與心血管疾病遠期預后

（TOHP）BMJ2007,334:885THOPI和THOPII研究的744和2382例參與者隨機分入限鹽組和對照組限鹽可使心血管事件風險降低25%美國食鹽攝入量降低至3g/天的人群獲益新發(fā)冠心病每年減少60000~120000例新發(fā)腦卒中每年減少32000~66000例新發(fā)心肌梗死每年減少54000~99000例全因死亡每年減少44000~92000例每年節(jié)省醫(yī)療費用10~24億美元NEJM2010;362:590指南對于食鹽攝入量的建議美國AHA健康2020建議每天食鹽攝入量不超過3.75g英國NICE心血管預防指南的人群控鹽目標為2015年每天食鹽攝入量不超過6g，到2025年不超過3g中國營養(yǎng)協(xié)會推薦食鹽攝入量為每天不超過6gCirculation2010;121:586NICEpublichealthguidance2010中國營養(yǎng)膳食指南2007飲食控制對血脂的影響NEJM2008;359:229LDL-CHDL-C肉蛋中脂肪酸的含量中國食物成分表2004升糖指數(shù)指導碳水化合物類食物選擇中國食物成分表2004定期攝入堅果降低冠心病風險NHS研究入選86016例女性，隨訪14年每次進食堅果的量約為28克，每周進食5次以上堅果較從不進食者可使冠心病風險降低35%100.250.51.25BMJ1998;317:13410.75常見堅果的主要成分含量美國心臟協(xié)會建議每周至少進食4次堅果類食品核桃含有豐富的鈣、磷和鐵等微量元素與維生素，營養(yǎng)價值是花生仁的6倍增加魚的攝入能夠降低心肌梗死的風險0.33–0.930.560.52–1.120.760.60–1.280.88195%CIRR10.750.250.51.251.5≥35g/天18-34g/天1-17g/天從不前瞻性入選1822例患者，隨訪30年魚的平均每日攝入量與遠期心肌梗死的發(fā)生風險呈負相關(guān)（P=0.02）NEnglJMed1997;336:1046增加魚的攝入次數(shù)降低冠心病死亡風險CHD死亡風險(HR)Circulation2004:2705小劑量N-3不飽和脂肪酸對心梗無益多中心隨機對照研究入選4837例患者，隨訪40個月小劑量N-3不飽和脂肪酸中EPA+DHA或ALA并不降低心梗后患者的MACE風險NEnglJMed2010;363:2015EPA+DHA0.50.7511.251.5HR95%CI1.010.87-1.170.910.78-1.05ALA魚的攝入有益于預防心血管疾病

美國AHA健康2020建議每周至少吃兩次魚，每次不少于100g，最好是富含不飽和脂肪酸的魚類，如三文魚，鱈魚等Circulation2010;121:586富含反式脂肪酸食品常見食品中的反式脂肪酸含量%10.750.51.251.51.07–1.431.241.08–1.381.2295%CIRR冠心病死亡冠心病EurJClinNutr.2011Mar23.[Epubaheadofprint]反式脂肪酸增加冠心病風險薈萃分析納入8項前瞻性人群研究每天攝入反式脂肪酸2.8～10.0g增加冠心病和冠心病死亡風險油25～30克鹽6克奶類及奶制品300克大豆類及堅果30～50克畜禽肉類50～75克魚蝦類50～100克蛋類25～50克蔬菜類300～500克水果類200～400克谷薯類及雜豆250~400克水1200毫升ArchInternMed2006;166:2437飲酒量與全因死亡率的關(guān)系34項前瞻性試驗薈萃分析葡萄酒優(yōu)于其他類型酒嗎？法國和英國PRIME研究入選9778例健康男性，隨訪10年規(guī)律飲葡萄酒較其他酒降低冠心病死亡和心肌梗死的風險規(guī)律飲酒是指每次飲酒量不超過50ml乙醇，每周至少1次BMJ2010;341:c607711.2500.250.51.510.750.51.251.50.83–0.920.870.91–1.231.060.91–1.060.980.68–0.810.750.66–0.770.710.70–0.800.7595%CIRR全因死亡率腦卒中死亡率腦卒中發(fā)病率冠心病死亡率冠心病發(fā)病率心血管病死亡率BMJ2011;342:d671適量飲酒降低冠心病發(fā)病和死亡風險適度飲酒有助于降低心血管疾病風險，不建議從不飲酒者因此而飲酒男性平均每天飲酒量不應(yīng)超過700ml的啤酒，240ml的葡萄酒或是90ml的40度烈酒女性平均每天飲酒量不應(yīng)超過350ml的啤酒，120ml的葡萄酒或是45ml的40度烈酒Circulation2006;114:82美國心臟病協(xié)會關(guān)于飲酒的建議美國心臟協(xié)會關(guān)于運動的建議每周有5天從事30分鐘的中等強度有氧運動或每周有3天從事20分鐘的高強度有氧運動中等強度運動與高強度運動結(jié)合，例如每周2次30分鐘快走與每周2次20分鐘慢跑結(jié)合每周至少2次增強肌肉力量和耐力的運動Circulation2007;116:1081吸煙縮短壽命6.3年1967～1970年，入選18863名男性，隨訪38年入組時年齡在50歲的吸煙者較不吸煙者壽命縮短6.3年年BMJ2009;339:b3513從吸最后一只煙起20分鐘內(nèi):BP下降;體溫、心率恢復到正常24小時內(nèi):心肌梗死危險降低1年內(nèi):升高的冠心病風險降低50%5年內(nèi):腦卒中危險降至非吸煙者水平15年內(nèi):冠心病危險降至非吸煙者水平健康促進與健康生活方式的技巧

一、倡導合理膳食●食物多樣，谷類為主，粗細搭配：一般