高磷血癥的治療課件

高磷血癥的治療

-磷結(jié)合劑的合理運用

高磷血癥的治療

-磷結(jié)合劑的合理運用高磷血癥如何產(chǎn)生的？高磷血癥的危害有哪些？高磷血癥如何產(chǎn)生的？吸收吸收部位小腸、空腸吸收形式：酸性磷酸鹽(H2PO4-)影響吸收的因素pH---酸性條件不溶性鹽：Ca2+，Mg2+，Al3+，F(xiàn)e2+，La3+食物中的鈣量磷的排泄腎臟70%腸道30%體內(nèi)磷代謝過程吸收體內(nèi)磷代謝過程GFR＜60ml/min血磷↑磷排除↓PTH分泌↑腎小管排磷↑血磷↓血磷正常GFR＜30ml/min腎單位↓腎小管對PTH反應↓血磷↑腎臟排磷↓腎功能不全時磷代謝的調(diào)整GFR＜60ml/min血磷↑磷排除↓PTH分泌↑腎小管排磷血液透析、腹膜透析都不足以排除攝入磷DOPPS(DialysisOutcomesandPracticePatternStudy)研究顯示，我國血液透析患者的高磷血癥患病率為57.4%，腹膜透析患者高磷血癥患病率為47.4%。BMCNephrol.2012Sep21;13:116血液透析、腹膜透析都不足以排除攝入磷DOPPS(Dialys直接刺激PTH合成直接刺激甲狀旁腺細胞減低腎臟1-α羥化酶的活性，降低血漿1，25(OH)2D3的水平加重代謝性酸中毒鈣磷乘積增高，軟組織鈣化誘導血管平滑肌細胞轉(zhuǎn)化成為類成骨細胞，血管鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進礦物質(zhì)和骨代謝異常心血管合并癥（心臟瓣膜、血管等轉(zhuǎn)移性鈣化）高磷血癥的危害直接刺激PTH合成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進高磷血癥的危害血磷的目標值是多少？血磷的目標值是多少？血清磷增高與死亡風險增加相關(guān)14項研究109670例CKD（主要是接受透析治療）患者，結(jié)果顯示患者血清磷增高與死亡風險增加相關(guān)，血清磷水平每增加1mg/dl，其死亡風險增加18%，心血管死亡風險增加10%血清磷增高與死亡風險增加相關(guān)14項研究109670持續(xù)降低血磷可顯著降低透析患者死亡風險納入22937例血液透析患者的隊列研究，隨訪至少2年。旨在評估血液透析患者實驗室檢查指標(甲狀旁腺激素、鈣、磷)達標情況及其對死亡風險的影響。死亡相對危險(RR)≤3/12個月6/12個月9/12個月12/12個月血磷水平維持在3.5-5.5mg/dL的時間死亡風險下降38%DaneseMD,etal.ClinJAmSocNephrol.2008;3(5):1423-1429.持續(xù)降低血磷水平顯著降低透析患者死亡風險達38%持續(xù)降低血磷可顯著降低透析患者死亡風險納入22937例血液透GFR為15～59mL/min（CKD3、4期）患者，血磷維持在正常范圍內(nèi)。GFR＜15mL/min（CKD5期）或接受血液透析治療的患者，血磷≤1.78mmol/L，鈣磷乘積＜55。高磷血癥的治療目標GFR為15～59mL/min（CKD3、4期）患者，血清磷的高界

14項研究109670例CKD（主要是接受透析治療）患者，結(jié)果顯示CKD患者血清磷升高（>1.78mmol/L）會導致死亡風險顯著增加，血清磷每升高1mg/dl，CKD患者全因死亡風險增加18%，心血管死亡風險增加10%血清磷的高界14項研究109670例CKD（主要是血清磷的低界

歐洲的一項前瞻性隊列研究(7970例CKD5期的HD患者，隨訪21個月)發(fā)現(xiàn)，血清磷水平低于1.13mmol/L會增加患者的死亡率血清磷的低界歐洲的一項前瞻性隊列研究(7970例如何治療高磷血癥？如何治療高磷血癥？高磷血癥的治療策略臨床上常用的三種治療策略包括1：控制飲食磷攝入（800-1000mg/天）透析清除體內(nèi)蓄積的磷磷結(jié)合劑治療（減少磷經(jīng)胃腸道吸收）BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365.高磷血癥的治療策略臨床上常用的三種治療策略包括1：Bell通過查找《不同食物磷/蛋白質(zhì)比值表》讓患者來選擇合適的食物，以達到既保證營養(yǎng)狀況又不增加磷負荷的目的首先限制攝入蛋白質(zhì)的總量控制磷的攝入通過查找《不同食物磷/蛋白質(zhì)比值表》讓患者來選擇合適其次調(diào)整透析治療方案磷主要分布于細胞和組織中，從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)運速度很慢。每周3次，每次4h的普通血液透析對血清磷的清除是不充分的，因此，建議使用長時間的透析或者夜間8h透析，以及每日透析的方法，以提高血磷的清除率。對血液透析的患者，無論使用高通量透析膜還是低通量透析膜，他們對血磷的清除沒有明顯的差別1。臨床觀察表明持續(xù)性不臥床腹膜透析對血磷的控制效果優(yōu)于普通的血液透析。1.JorgeB．NephrolDialTransplant，2002，17：1619．其次調(diào)整透析治療方案磷主要分布于細胞和組織中，從細胞內(nèi)向細胞高磷血癥沒有改善限磷飲食及透析治療不足以控制血磷水平，尤其對于CKD5期的患者，需使用磷結(jié)合劑控制血磷水平1,2HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914.EmmettM.KidneyInt2004;66(Suppl.90):S25–32.高磷血癥沒有改善限磷飲食及透析治療不足以控制血磷水平，尤其對磷結(jié)合劑如何選擇？磷結(jié)合劑如何選擇？磷結(jié)合劑（減少磷經(jīng)胃腸道吸收）的種類含鋁磷結(jié)合劑，如：氫氧化鋁。含鈣磷結(jié)合劑，如：碳酸鈣、醋酸鈣。非鋁非鈣類磷結(jié)合劑，如：碳酸鑭、司維拉姆，新一代磷結(jié)合劑，不含鋁和鈣元素，是高磷血癥患者的新選擇。磷結(jié)合劑（減少磷經(jīng)胃腸道吸收）的種類含鋁磷結(jié)合劑，如：氫氧化含鋁制劑血清磷＞2.26mmol/L,可以短期（4周）氫氧化鋁和碳酸鋁含1000mg鋁的碳酸鋁混懸液約可結(jié)合食物中磷200mg長期服用產(chǎn)生鋁中毒，加重腎性骨病和老年癡呆、難治性小細胞貧血磷結(jié)合劑的運用含鋁制劑磷結(jié)合劑的運用含鈣制劑血鈣濃度＜2.38mmol/L每日攝入的元素鈣量不得超過1500mg碳酸鈣含1000mg鈣的碳酸鈣結(jié)合磷110mg，需要藥量較大易發(fā)生血鈣濃度增加，高鈣血癥，鈣磷乘積增加，增加轉(zhuǎn)移性鈣化和心血管死亡率與活性維生素D合用可過度抑制PTH分泌，增加鈣的吸收，導致低轉(zhuǎn)換型骨病和高鈣血癥磷結(jié)合劑的運用含鈣制劑磷結(jié)合劑的運用含鈣制劑醋酸鈣比碳酸鈣更有效，因為很多慢性腎臟病患者有胃酸缺乏或使用抑酸劑，碳酸鈣只能在酸性環(huán)境中溶解而醋酸鈣則在酸性或堿性環(huán)境中都能溶解。磷結(jié)合劑的運用含鈣制劑磷結(jié)合劑的運用含鈣制劑醋酸鈣含1000mg鈣的醋酸鈣結(jié)合磷170mg發(fā)生血鈣濃度增加，高鈣血癥，增加血管鈣化風險，使用受限制。鈣磷乘積增加的風險較碳酸鈣低枸櫞酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣和酮酸鈣，作用有限。磷結(jié)合劑的運用含鈣制劑磷結(jié)合劑的運用KDIGO指南建議四類患者限制含鈣磷結(jié)合劑使用KDIGOCKD-MBDWorkgroup.KidneyIntSuppl.2009;(113):S1-130.CKD3-5期伴高磷血癥的患者，下列四類患者應限制使用含鈣磷結(jié)合劑：KDIGO指南建議四類患者限制含鈣磷結(jié)合劑使用KDIGOC其他不適用于含鈣磷結(jié)合劑患者類型老年患者血管鈣化的患病率隨著年齡的增長而增加。糖尿病患者易發(fā)生低動力性骨病。糖尿病通常被認為是血管鈣化的危險因素。慢性炎癥患者炎癥增加鈣化風險。絕經(jīng)后患者雌激素的存在有助于女性腎病患者較少發(fā)生動脈鈣化，絕經(jīng)后的女性動脈鈣化的發(fā)生率顯著升高。CozzolinoM,etal.NephrolDialTransplant.2011;26(2)402-407.其他不適用于含鈣磷結(jié)合劑患者類型老年患者Cozzolino患者不能使用含鈣磷結(jié)合劑的原因血清校正鈣＞2.5mmol/LiPTH持續(xù)降低血管（冠狀動脈、主動脈管壁）鈣化患者不能使用含鈣磷結(jié)合劑的原因血清校正鈣＞2.5mmol新型磷結(jié)合劑司維拉姆包括鹽酸司維拉姆和新近的碳酸司維拉姆，是一種不含鋁與鈣的非吸收的聚合物，通過離子交換作用有效地吸附磷。且不被腸道吸收。

與其他磷結(jié)合劑比較，司維拉姆在死亡率、血管鈣化、腎性骨病及高鈣血癥發(fā)生率等方面具有優(yōu)勢?？膳c活性維生素D合用，更好地控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。與含鈣磷結(jié)合劑合用，更有效地控制血清磷水平。磷結(jié)合劑的運用新型磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑的運用RCT研究方法：109例新透析患者被隨機分派使用司維拉姆和含鈣的磷結(jié)合劑，觀察時間：平均隨訪44個月結(jié)果：1、司維拉姆可以顯著減慢冠狀動脈鈣化的進展速度，原因可能在于其可顯著地降低FGF-23水平。2、司維拉姆由于減少了鈣的攝入，較少發(fā)生無動力骨病3、司維拉姆組的死亡率明顯較低。磷結(jié)合劑的運用MallucheHH，SiamiGA，SwanepoelC.ClinNephrol，2008，70：284-295．RCT研究磷結(jié)合劑的運用MallucheHH，Siami司維拉姆降低血清中總膽固醇和低密度脂蛋白，并增加高密度脂蛋白用法：800-1600mg，3次/日副作用胃腸道反應：惡心、腹瀉、胃腸脹氣、便泌和消化不良等

磷結(jié)合劑的運用司維拉姆磷結(jié)合劑的運用司維拉姆缺點：①藥物的使用劑量大，價格較高，嚴重的影響了患者用藥的依從性：②鹽酸司維拉姆在pH7時藥效最佳，pH值較低時，其結(jié)合磷酸鹽的潛能顯著減低，而在體內(nèi)司維拉姆與磷的結(jié)合主要發(fā)生在胃和近端小腸；③研究表明大劑量的鹽酸司維拉姆能顯著降低脂溶性維生素A、D、E、K的吸收。磷結(jié)合劑的運用司維拉姆缺點：磷結(jié)合劑的運用碳酸鑭——新一代不含鈣的磷結(jié)合劑鑭元素：1839年由Mosander發(fā)現(xiàn)分子量：139道爾頓（有兩個穩(wěn)定同位素）廣泛存在于自然界和食物中，正常人每日可經(jīng)食物攝入微量的鑭1正三價鑭離子(La3+)與磷酸根離子(PO43-)有高度親和力2311.CrookerBA,etal.JNutr.1982;112(7):1353-1361.2.CetinerZS,etal.ChemGeol.2005;217:147-169.碳酸鑭——新一代不含鈣的磷結(jié)合劑鑭元素：1839年由Mosa碳酸鑭的特點與磷結(jié)合的最佳pH：3～5，結(jié)合力＞97%pH1～7范圍內(nèi)仍具有較高的磷結(jié)合能力，胃或十二指腸和空腸均能與磷高效結(jié)合攝入的鑭經(jīng)膽系從腸道排泄，排泄不依賴于腎功能幾乎不被人體吸收，無組織的蓄積無肝臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不抑制促紅細胞生成素不良反應少0.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相對碳酸鈣的磷結(jié)合系數(shù)司維拉姆碳酸鈣醋酸鈣碳酸鑭1.5氫氧化鋁碳酸鑭的特點與磷結(jié)合的最佳pH：3～5，結(jié)合力＞97%0.0碳酸鑭初始使用劑量推薦XuJ,ZhangYX,YuXQ,etal.LanthanumcarbonateforthetreatmentofhyperphosphatemiainCKD5D:multicenter,doubleblind,randomized,controlledtrialinmainlandChina.BMCNephrol,2013,14:29.ChiangSS,ChenJB,YangWC.Lanthanumcarbonate(Fosrenol)efficacyandtolerabilityinthetreatmentofhyperphosphatemicpatientswithend-stagerenaldisease.ClinNephrol,2005,63(6):461-470.ShigematsuT,LanthanumCarbonateResearchG.Lanthanumcarbonateeffectivelycontrolsserumphosphatewithoutaffectingserumcalciumlevelsinpatientsundergoinghemodialysis.TherApherDial,2008,12(1):55-61.血磷水平(mmol/L)碳酸鑭劑量1.78<血磷<2.42250mgtid血磷≥2.42500mgtid碳酸鑭初始使用劑量推薦XuJ,ZhangYX,Yu碳酸鑭快速降磷，療效持久穩(wěn)定血磷水平均值（mmol/L）6個月對照研究(n=533)6個月延長研究(n=333)2年延長研究(n=112)K/DOQI指南推薦血磷達標值＜1.78mmol/L碳酸鑭可在1周內(nèi)使血磷水平下降碳酸鑭治療3年可使69%的患者血磷達標多中心、隨機對照研究，共入組800例血磷＞1.80mmol/L(5.58mg/dl)的透析患者，口服碳酸鑭（375-3000mg/天，n=533）或碳酸鈣（1500-9000mg/天，n=267）治療6個月，隨后碳酸鑭組（n=333）和碳酸鈣組（n=185）均接受碳酸鑭繼續(xù)治療6個月，對161例患者再隨訪2年（從入組開始即接受碳酸鑭患者112例）。觀察血磷的變化情況。HutchisonAJ,etal.NephronClinPract.2006;102(2):c61-c71.碳酸鑭快速降磷，療效持久穩(wěn)定血磷水平均值（mmol/L）6個新型磷結(jié)合劑聚苯乙烯磺酸鑭與磷酸鹽親和力pH3與碳酸鑭的相同pH5～7比碳酸鑭高5倍pH＞7比碳酸鑭高50倍在全消化道中均能去除磷酸鹽，是目前最好的磷酸鹽結(jié)合劑具有降低血鉀的作用磷結(jié)合劑的運用新型磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑的運用其他煙酸體內(nèi)轉(zhuǎn)化為煙胺后，能抑制腸道上皮刷狀緣的鈉依賴的磷酸鹽共同轉(zhuǎn)運體,從而降低血清磷水平不影響血清鈣水平治療高脂血癥耐受性好，不良反應主要是紅斑、面色潮紅、頭痛等，少見的不良反應是血小板減少，一般停藥后可以恢復。安全性好，價格低廉磷結(jié)合劑的運用其他磷結(jié)合劑的運用其他考來替蘭陰離子交換樹脂，不被人體吸收降低血清磷、鈣磷乘積和PTH水平不影響血清鈣水平降低低密度脂蛋白，廣泛用于高脂血癥治療副作用胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和便泌磷結(jié)合劑的運用其他磷結(jié)合劑的運用其他鎂鹽：常用的是氫氧化鎂磷結(jié)合能力較弱可誘發(fā)高鎂血癥有很強的致瀉作用，用于便秘患者含鐵復合物，如葡聚糖鐵、麥芽糖鐵、右旋糖酐鐵等磷結(jié)合效力較低降低血磷，不增加血清鈣和鈣磷乘積可以治療缺鐵性貧血磷結(jié)合劑的運用其他磷結(jié)合劑的運用高磷血癥患者飲食控制血鈣＜2.38mmol/L醋酸鈣或碳酸鈣血鈣＞2.38mmol/L含鋁的磷結(jié)合劑4周司維拉姆鑭制劑鎂制劑鉄制劑合并高脂血癥煙酸考來替蘭高磷血癥的治療藥物選擇高磷血癥患者飲食控制血鈣＜2.38mmol/L醋酸鈣或碳酸鈣飲食控制是治療的基礎(chǔ)，充分透析也是控制血磷的重要環(huán)節(jié)。磷結(jié)合劑一定要混在食物中應用，不要空腹服用血清Ca＞2.38mmol/L不要應用含鈣的磷結(jié)合劑含鋁的磷結(jié)合劑應用時間不要超過4周司維拉姆和鑭制劑的磷結(jié)合劑都有便秘，必要時合用緩瀉劑磷結(jié)合劑治療的注意問題飲食控制是治療的基礎(chǔ)，充分透析也是控制血磷的重要環(huán)節(jié)。磷結(jié)合感謝您的聆聽,歡迎指正感謝您的聆聽,歡迎指正高磷血癥的治療

-磷結(jié)合劑的合理運用

高磷血癥的治療

-磷結(jié)合劑的合理運用高磷血癥如何產(chǎn)生的？高磷血癥的危害有哪些？高磷血癥如何產(chǎn)生的？吸收吸收部位小腸、空腸吸收形式：酸性磷酸鹽(H2PO4-)影響吸收的因素pH---酸性條件不溶性鹽：Ca2+，Mg2+，Al3+，F(xiàn)e2+，La3+食物中的鈣量磷的排泄腎臟70%腸道30%體內(nèi)磷代謝過程吸收體內(nèi)磷代謝過程GFR＜60ml/min血磷↑磷排除↓PTH分泌↑腎小管排磷↑血磷↓血磷正常GFR＜30ml/min腎單位↓腎小管對PTH反應↓血磷↑腎臟排磷↓腎功能不全時磷代謝的調(diào)整GFR＜60ml/min血磷↑磷排除↓PTH分泌↑腎小管排磷血液透析、腹膜透析都不足以排除攝入磷DOPPS(DialysisOutcomesandPracticePatternStudy)研究顯示，我國血液透析患者的高磷血癥患病率為57.4%，腹膜透析患者高磷血癥患病率為47.4%。BMCNephrol.2012Sep21;13:116血液透析、腹膜透析都不足以排除攝入磷DOPPS(Dialys直接刺激PTH合成直接刺激甲狀旁腺細胞減低腎臟1-α羥化酶的活性，降低血漿1，25(OH)2D3的水平加重代謝性酸中毒鈣磷乘積增高，軟組織鈣化誘導血管平滑肌細胞轉(zhuǎn)化成為類成骨細胞，血管鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進礦物質(zhì)和骨代謝異常心血管合并癥（心臟瓣膜、血管等轉(zhuǎn)移性鈣化）高磷血癥的危害直接刺激PTH合成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進高磷血癥的危害血磷的目標值是多少？血磷的目標值是多少？血清磷增高與死亡風險增加相關(guān)14項研究109670例CKD（主要是接受透析治療）患者，結(jié)果顯示患者血清磷增高與死亡風險增加相關(guān)，血清磷水平每增加1mg/dl，其死亡風險增加18%，心血管死亡風險增加10%血清磷增高與死亡風險增加相關(guān)14項研究109670持續(xù)降低血磷可顯著降低透析患者死亡風險納入22937例血液透析患者的隊列研究，隨訪至少2年。旨在評估血液透析患者實驗室檢查指標(甲狀旁腺激素、鈣、磷)達標情況及其對死亡風險的影響。死亡相對危險(RR)≤3/12個月6/12個月9/12個月12/12個月血磷水平維持在3.5-5.5mg/dL的時間死亡風險下降38%DaneseMD,etal.ClinJAmSocNephrol.2008;3(5):1423-1429.持續(xù)降低血磷水平顯著降低透析患者死亡風險達38%持續(xù)降低血磷可顯著降低透析患者死亡風險納入22937例血液透GFR為15～59mL/min（CKD3、4期）患者，血磷維持在正常范圍內(nèi)。GFR＜15mL/min（CKD5期）或接受血液透析治療的患者，血磷≤1.78mmol/L，鈣磷乘積＜55。高磷血癥的治療目標GFR為15～59mL/min（CKD3、4期）患者，血清磷的高界

14項研究109670例CKD（主要是接受透析治療）患者，結(jié)果顯示CKD患者血清磷升高（>1.78mmol/L）會導致死亡風險顯著增加，血清磷每升高1mg/dl，CKD患者全因死亡風險增加18%，心血管死亡風險增加10%血清磷的高界14項研究109670例CKD（主要是血清磷的低界

歐洲的一項前瞻性隊列研究(7970例CKD5期的HD患者，隨訪21個月)發(fā)現(xiàn)，血清磷水平低于1.13mmol/L會增加患者的死亡率血清磷的低界歐洲的一項前瞻性隊列研究(7970例如何治療高磷血癥？如何治療高磷血癥？高磷血癥的治療策略臨床上常用的三種治療策略包括1：控制飲食磷攝入（800-1000mg/天）透析清除體內(nèi)蓄積的磷磷結(jié)合劑治療（減少磷經(jīng)胃腸道吸收）BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365.高磷血癥的治療策略臨床上常用的三種治療策略包括1：Bell通過查找《不同食物磷/蛋白質(zhì)比值表》讓患者來選擇合適的食物，以達到既保證營養(yǎng)狀況又不增加磷負荷的目的首先限制攝入蛋白質(zhì)的總量控制磷的攝入通過查找《不同食物磷/蛋白質(zhì)比值表》讓患者來選擇合適其次調(diào)整透析治療方案磷主要分布于細胞和組織中，從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)運速度很慢。每周3次，每次4h的普通血液透析對血清磷的清除是不充分的，因此，建議使用長時間的透析或者夜間8h透析，以及每日透析的方法，以提高血磷的清除率。對血液透析的患者，無論使用高通量透析膜還是低通量透析膜，他們對血磷的清除沒有明顯的差別1。臨床觀察表明持續(xù)性不臥床腹膜透析對血磷的控制效果優(yōu)于普通的血液透析。1.JorgeB．NephrolDialTransplant，2002，17：1619．其次調(diào)整透析治療方案磷主要分布于細胞和組織中，從細胞內(nèi)向細胞高磷血癥沒有改善限磷飲食及透析治療不足以控制血磷水平，尤其對于CKD5期的患者，需使用磷結(jié)合劑控制血磷水平1,2HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914.EmmettM.KidneyInt2004;66(Suppl.90):S25–32.高磷血癥沒有改善限磷飲食及透析治療不足以控制血磷水平，尤其對磷結(jié)合劑如何選擇？磷結(jié)合劑如何選擇？磷結(jié)合劑（減少磷經(jīng)胃腸道吸收）的種類含鋁磷結(jié)合劑，如：氫氧化鋁。含鈣磷結(jié)合劑，如：碳酸鈣、醋酸鈣。非鋁非鈣類磷結(jié)合劑，如：碳酸鑭、司維拉姆，新一代磷結(jié)合劑，不含鋁和鈣元素，是高磷血癥患者的新選擇。磷結(jié)合劑（減少磷經(jīng)胃腸道吸收）的種類含鋁磷結(jié)合劑，如：氫氧化含鋁制劑血清磷＞2.26mmol/L,可以短期（4周）氫氧化鋁和碳酸鋁含1000mg鋁的碳酸鋁混懸液約可結(jié)合食物中磷200mg長期服用產(chǎn)生鋁中毒，加重腎性骨病和老年癡呆、難治性小細胞貧血磷結(jié)合劑的運用含鋁制劑磷結(jié)合劑的運用含鈣制劑血鈣濃度＜2.38mmol/L每日攝入的元素鈣量不得超過1500mg碳酸鈣含1000mg鈣的碳酸鈣結(jié)合磷110mg，需要藥量較大易發(fā)生血鈣濃度增加，高鈣血癥，鈣磷乘積增加，增加轉(zhuǎn)移性鈣化和心血管死亡率與活性維生素D合用可過度抑制PTH分泌，增加鈣的吸收，導致低轉(zhuǎn)換型骨病和高鈣血癥磷結(jié)合劑的運用含鈣制劑磷結(jié)合劑的運用含鈣制劑醋酸鈣比碳酸鈣更有效，因為很多慢性腎臟病患者有胃酸缺乏或使用抑酸劑，碳酸鈣只能在酸性環(huán)境中溶解而醋酸鈣則在酸性或堿性環(huán)境中都能溶解。磷結(jié)合劑的運用含鈣制劑磷結(jié)合劑的運用含鈣制劑醋酸鈣含1000mg鈣的醋酸鈣結(jié)合磷170mg發(fā)生血鈣濃度增加，高鈣血癥，增加血管鈣化風險，使用受限制。鈣磷乘積增加的風險較碳酸鈣低枸櫞酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣和酮酸鈣，作用有限。磷結(jié)合劑的運用含鈣制劑磷結(jié)合劑的運用KDIGO指南建議四類患者限制含鈣磷結(jié)合劑使用KDIGOCKD-MBDWorkgroup.KidneyIntSuppl.2009;(113):S1-130.CKD3-5期伴高磷血癥的患者，下列四類患者應限制使用含鈣磷結(jié)合劑：KDIGO指南建議四類患者限制含鈣磷結(jié)合劑使用KDIGOC其他不適用于含鈣磷結(jié)合劑患者類型老年患者血管鈣化的患病率隨著年齡的增長而增加。糖尿病患者易發(fā)生低動力性骨病。糖尿病通常被認為是血管鈣化的危險因素。慢性炎癥患者炎癥增加鈣化風險。絕經(jīng)后患者雌激素的存在有助于女性腎病患者較少發(fā)生動脈鈣化，絕經(jīng)后的女性動脈鈣化的發(fā)生率顯著升高。CozzolinoM,etal.NephrolDialTransplant.2011;26(2)402-407.其他不適用于含鈣磷結(jié)合劑患者類型老年患者Cozzolino患者不能使用含鈣磷結(jié)合劑的原因血清校正鈣＞2.5mmol/LiPTH持續(xù)降低血管（冠狀動脈、主動脈管壁）鈣化患者不能使用含鈣磷結(jié)合劑的原因血清校正鈣＞2.5mmol新型磷結(jié)合劑司維拉姆包括鹽酸司維拉姆和新近的碳酸司維拉姆，是一種不含鋁與鈣的非吸收的聚合物，通過離子交換作用有效地吸附磷。且不被腸道吸收。

與其他磷結(jié)合劑比較，司維拉姆在死亡率、血管鈣化、腎性骨病及高鈣血癥發(fā)生率等方面具有優(yōu)勢?？膳c活性維生素D合用，更好地控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。與含鈣磷結(jié)合劑合用，更有效地控制血清磷水平。磷結(jié)合劑的運用新型磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑的運用RCT研究方法：109例新透析患者被隨機分派使用司維拉姆和含鈣的磷結(jié)合劑，觀察時間：平均隨訪44個月結(jié)果：1、司維拉姆可以顯著減慢冠狀動脈鈣化的進展速度，原因可能在于其可顯著地降低FGF-23水平。2、司維拉姆由于減少了鈣的攝入，較少發(fā)生無動力骨病3、司維拉姆組的死亡率明顯較低。磷結(jié)合劑的運用MallucheHH，SiamiGA，SwanepoelC.ClinNephrol，2008，70：284-295．RCT研究磷結(jié)合劑的運用MallucheHH，Siami司維拉姆降低血清中總膽固醇和低密度脂蛋白，并增加高密度脂蛋白用法：800-1600mg，3次/日副作用胃腸道反應：惡心、腹瀉、胃腸脹氣、便泌和消化不良等

磷結(jié)合劑的運用司維拉姆磷結(jié)合劑的運用司維拉姆缺點：①藥物的使用劑量大，價格較高，嚴重的影響了患者用藥的依從性：②鹽酸司維拉姆在pH7時藥效最佳，pH值較低時，其結(jié)合磷酸鹽的潛能顯著減低，而在體內(nèi)司維拉姆與磷的結(jié)合主要發(fā)生在胃和近端小腸；③研究表明大劑量的鹽酸司維拉姆能顯著降低脂溶性維生素A、D、E、K的吸收。磷結(jié)合劑的運用司維拉姆缺點：磷結(jié)合劑的運用碳酸鑭——新一代不含鈣的磷結(jié)合劑鑭元素：1839年由Mosander發(fā)現(xiàn)分子量：139道爾頓（有兩個穩(wěn)定同位素）廣泛存在于自然界和食物中，正常人每日可經(jīng)食物攝入微量的鑭1正三價鑭離子(La3+)與磷酸根離子(PO43-)有高度親和力2721.CrookerBA,etal.JNutr.1982;112(7):1353-1361.2.CetinerZS,etal.ChemGeol.2005;217:147-169.碳酸鑭——新一代不含鈣的磷結(jié)合劑鑭元素：1839年由Mosa碳酸鑭的特點與磷結(jié)合的最佳pH：3～5，結(jié)合力＞97%pH1～7范圍內(nèi)仍具有較高的磷結(jié)合能力，胃或十二指腸和空腸均能與磷高效結(jié)合攝入的鑭經(jīng)膽系從腸道排泄，排泄不依賴于腎功能幾乎不被人體吸收，無組織的蓄積無肝臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不抑制促紅細胞生成素不良反應少0.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相對碳酸鈣的磷結(jié)合系數(shù)司維拉姆碳酸鈣醋酸鈣碳酸鑭1.5氫氧化鋁碳酸鑭的特點與磷結(jié)合的最佳pH：3～5，結(jié)合力＞97%0.0碳酸鑭初始使用劑量推薦XuJ,ZhangYX,YuXQ,etal.LanthanumcarbonateforthetreatmentofhyperphosphatemiainCKD5D:multicenter,doubleblind,randomized,controlledtrialinmainlandChina.BMCNephrol,2013,14:29.ChiangSS,ChenJB,YangWC.Lanthanumcarbonate(Fosrenol)efficacyandtolerabilityinthetreatmentofhyperphosphatemicpatientswithend-stagerenaldisease.ClinNephrol,2005,63(6):461-470.ShigematsuT,LanthanumCarbonateResearchG.Lanthanumcarbonateeffectivelycontrolsserumphosphatewithoutaffectingserumcalciumlevelsinpatientsundergoinghemodialysis.TherApherDial,2008,12(1):55-61.血磷水平(mmol/L)