急性缺血性腦卒中治療發(fā)展和現(xiàn)狀課件

急性缺血性腦卒中治療的發(fā)展與現(xiàn)狀何陽急性缺血性腦卒中治療的發(fā)展與現(xiàn)狀何陽1思路、目的從年開始短短年內(nèi)急性缺血性腦卒中的治療理念有了重大突破。靜脈溶栓、血管內(nèi)治療上升為國家、國際的指南?；仡櫈橹?，將每個(gè)節(jié)點(diǎn)的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)簡單闡述，了解形成專家共識、指南的歷史進(jìn)程。分析其中原因，串聯(lián)散在信息，使個(gè)人治療理念系統(tǒng)化。對患者宣教時(shí)思路更清晰、態(tài)度更自信。思路、目的從年開始短短年內(nèi)急性缺血性腦卒中的治療理念有了重大2早期救治對于急性缺血性腦卒中()患者的預(yù)后極為重要。根據(jù)的病理生理機(jī)制及動(dòng)態(tài)演變過程，其治療的首要目標(biāo)是使阻塞血管再通和恢復(fù)腦缺血區(qū)域的再灌注。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，發(fā)病內(nèi)采用靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑()溶栓是治療的首選方法。靜脈溶栓首選治療靜脈溶栓首選治療3靜脈溶栓循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后內(nèi)、～及內(nèi)。美國試驗(yàn)提示內(nèi)靜脈溶栓組個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組；歐洲Ⅲ試驗(yàn)提示發(fā)病后～靜脈使用仍然有效。靜脈溶栓循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對急性缺血性腦卒中靜4年研究證明內(nèi)靜脈注射重組組織纖溶酶原激活劑（）溶栓治療的有效性年研究證明內(nèi)靜脈注射重組組織纖溶酶原激活劑（）溶栓治療的有效5年歐洲急性卒中協(xié)作研究表明靜脈溶栓治療的時(shí)間窗可延長至年歐洲急性卒中協(xié)作研究表明靜脈溶栓治療的時(shí)間窗可延長至6靜脈溶栓循證醫(yī)學(xué)證據(jù)年發(fā)表的試驗(yàn)提示發(fā)病內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，歲以上患者發(fā)病內(nèi)溶栓的療效和安全性與歲以下患者相似，但歲以上患者發(fā)病～溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括試驗(yàn)的薈萃分析表明發(fā)病內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā)病內(nèi)治療的患者獲益最大。、尿激酶：我國九五攻關(guān)課題「急性缺血性腦卒中內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療」試驗(yàn)顯示內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效。靜脈溶栓循證醫(yī)學(xué)證據(jù)年發(fā)表的試驗(yàn)提示發(fā)病內(nèi)靜脈溶栓治7靜脈溶栓現(xiàn)狀《中國急性缺血性腦卒中診治指南》提出靜脈溶栓推薦意見。中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范(年)靜脈溶栓現(xiàn)狀8由于靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，能夠在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并符合溶栓適應(yīng)證的患者非常有限(只有不到)；同時(shí)靜脈溶栓對合并有大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率較低，例如大腦中動(dòng)脈段再通率約，頸內(nèi)動(dòng)脈末端再通率僅。鑒于靜脈溶栓存在的不足，國內(nèi)外學(xué)者一直在致力于血管內(nèi)治療的探索。血管內(nèi)治療存在的意義血管內(nèi)治療存在的意義9早期的血管內(nèi)治療年起血管內(nèi)治療在中的應(yīng)用研究逐年增加。年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登了篇陰性結(jié)果的研究：()卒中介入治療Ⅲ期(Ⅲ)試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心隨機(jī)期臨床試驗(yàn)，比較靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療與單純靜脈溶栓的安全性及有效性，預(yù)期入組例合并有大血管閉塞表現(xiàn)或證據(jù)的患者，主要終點(diǎn)事件為個(gè)月的臨床預(yù)后，但該研究在入組例患者(靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療組例，單純靜脈溶栓組例)時(shí)，因?yàn)橹饕K點(diǎn)事件無法顯示出組患者的顯著差異，故提前終止了研究。早期的血管內(nèi)治療年起血管內(nèi)治療在中的應(yīng)用研究逐年增加。10早期的血管內(nèi)治療()試驗(yàn)隨機(jī)將例發(fā)病內(nèi)的患者分為血管內(nèi)治療組(動(dòng)脈溶栓碎栓、機(jī)械取栓或兩者結(jié)合)和單純靜脈溶栓組，比較個(gè)月后的臨床預(yù)后，結(jié)果顯示組間神經(jīng)功能良好率、致死或非致死性癥狀性顱內(nèi)出血率、其他嚴(yán)重不良事件發(fā)生率和死亡率均沒有顯著差異，血管內(nèi)治療不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。早期的血管內(nèi)治療()試驗(yàn)隨機(jī)將例發(fā)病內(nèi)的患者分為血管內(nèi)治11早期的血管內(nèi)治療()試驗(yàn)將發(fā)病內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞的例患者隨機(jī)分為機(jī)械取栓組(應(yīng)用或裝置)和標(biāo)準(zhǔn)治療組，比較有適合的缺血半暗帶和無缺血半暗帶患者使用血管內(nèi)治療與標(biāo)準(zhǔn)治療的有效性，結(jié)果顯示血管內(nèi)治療的再通率可達(dá)到，但該研究未發(fā)現(xiàn)組間在的神經(jīng)功能預(yù)后上存在差異，無論是否存在適合的缺血半暗帶，使用機(jī)械取栓的患者并沒有獲得更好的臨床預(yù)后。早期的血管內(nèi)治療()試驗(yàn)將發(fā)病內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞的例患者12早期的血管內(nèi)治療以上項(xiàng)試驗(yàn)均沒能顯示出血管內(nèi)治療的優(yōu)越性，但是，上述項(xiàng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在明顯缺陷，包括治療時(shí)間的延誤，在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)的患者沒有及時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓治療，從患者就診到治療的時(shí)間被延遲；另外沒有通過影像學(xué)檢查來篩選出可能的獲益人群，使得不是大動(dòng)脈閉塞的患者或者沒有明確灌注錯(cuò)配的患者入組，造成治療效果不佳；以及應(yīng)用老一代取栓設(shè)備致再通率和并發(fā)癥發(fā)生率均不能令人滿意。因此，其結(jié)論受到廣泛質(zhì)疑。早期的血管內(nèi)治療以上項(xiàng)試驗(yàn)均沒能顯示出血管內(nèi)治療的優(yōu)越性，但13血管內(nèi)治療的進(jìn)展在年月世界卒中大會(huì)上，荷蘭學(xué)者公布了荷蘭血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)()的結(jié)果，首次表明血管內(nèi)治療技術(shù)治療可使患者明顯獲益。之后其他相繼發(fā)布的研究結(jié)果無一例外宣布用血管內(nèi)治療明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。年歐洲卒中協(xié)會(huì)和美國神經(jīng)外科介入?yún)f(xié)會(huì)也相繼發(fā)布了專家共識，將急性期血管內(nèi)取栓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提高到Ⅰ級推薦，級證據(jù)。血管內(nèi)治療獲得了重大突破。血管內(nèi)治療的進(jìn)展在年月世界卒中大會(huì)上，荷蘭學(xué)者公布了荷蘭血管14年內(nèi)發(fā)生了什么？：第一個(gè)證實(shí)治療可降低死亡率的隨機(jī)對照試驗(yàn)：第一個(gè)介入組完全使用的隨機(jī)對照試驗(yàn)：大樣本量隨機(jī)對照試驗(yàn)，介入組完全使用:大樣本量隨機(jī)對照試驗(yàn)，介入組完全使用：第一個(gè)證實(shí)機(jī)械取栓有效性的隨機(jī)對照試驗(yàn)?zāi)陜?nèi)發(fā)生了什么？15.,.,.,..,,.:,(前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)最短化掃描至再通時(shí)間臨床試驗(yàn)）

.,.,.,..16該研究是一項(xiàng)來自加拿大的前瞻性隨機(jī)對照研究，納入了例大動(dòng)脈閉塞的患者后因中期分析顯示血管內(nèi)治療明顯獲益而提前結(jié)束。入組患者隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)科治療或標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療血管內(nèi)治療。血管內(nèi)治療并沒有限定特定的治療方案，但的患者使用支架機(jī)械取栓。主要終點(diǎn)為評分顯示血管內(nèi)治療組顯著獲益。（，＜）。此外，血管內(nèi)治療組良好功能預(yù)后（分）顯著增加（,＜）,死亡率顯著降低（，）。所有亞組分析發(fā)現(xiàn)均有相似獲益，包括老年患者及發(fā)病的患者。該研究是一項(xiàng)來自加拿大的前瞻性隨機(jī)對照研究，納17試驗(yàn)——意義第一個(gè)證明急性期血管再通治療可降低死亡率的試驗(yàn)死亡曲線卒中起始時(shí)間（天）死亡率（）對照組介入組試驗(yàn)——意義死亡曲線卒中起始時(shí)間（天）死亡率（）對照組介入組18.,.,.,..,,.:,.(延長急性神經(jīng)功能缺損至動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)間的臨床試驗(yàn)）

.,.,.,..19該研究是一項(xiàng)來自澳大利亞的前瞻性隨機(jī)對照研究，計(jì)劃隨機(jī)入組例癥狀出現(xiàn)內(nèi)的前循環(huán)卒中患者，隨機(jī)分為單純靜脈注溶栓組和靜脈溶栓聯(lián)合支架取栓組。結(jié)果顯示，使用支架取栓后的缺血組織早期再灌注為，對照組為(＜)的早期神經(jīng)功能改善為，對照組為（)。取栓組分為，對照組為，有降低死亡率的傾向。該研究是一項(xiàng)來自澳大利亞的前瞻性隨機(jī)對照研究，20...,,().,.(支架機(jī)械取栓作為血管內(nèi)主要治療試驗(yàn)）

...,,21在美國和歐洲家醫(yī)院進(jìn)行，比較靜脈注射溶栓與聯(lián)合支架取栓治療的有效性。結(jié)果顯示，使用支架取栓后分為，對照組為，有降低死亡率的傾向。在美國和歐洲家醫(yī)院進(jìn)行，比較靜脈注射溶栓與聯(lián)合支架22.,.,.,..,,.:..(西班牙內(nèi)支架取栓與內(nèi)科治療隨機(jī)對照研究）

.,.,.,..23是一項(xiàng)西班牙內(nèi)取栓的前瞻性多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，共入組例發(fā)病內(nèi)接受治療的前循環(huán)患者，隨機(jī)分配至藥物治療組和聯(lián)合支架取栓的血管內(nèi)治療組和單純藥物治療組，相比于藥物治療組，血管內(nèi)治療組分患者的比例更高（,矯正)。是一項(xiàng)西班牙內(nèi)取栓的前瞻性多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，24

25,,,...[,.],（血管內(nèi)治療的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)）25,,,..血管內(nèi)治療的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)。是一項(xiàng)來自荷蘭的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究，第一個(gè)顯示出血管內(nèi)治療與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療相比的顯著獲益。結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組在血管再通率極高（，，。周是梗死體積的中位數(shù)較?。ǎ?并且的評分更好（分，）。這項(xiàng)研究的陽性結(jié)果非常顯著，血管內(nèi)治療明顯提高了再通率，再灌注程度，以及良好的神經(jīng)功能預(yù)后。急性缺血性腦卒中治療發(fā)展和現(xiàn)狀課件26歐洲急性缺血性卒中治療指南歐洲急性缺血性卒中治療指南27急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南中國卒中學(xué)會(huì)、中國卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)、中華預(yù)防學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組——聯(lián)合發(fā)布中國卒中雜志，年月第卷，第期急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南中國卒中學(xué)會(huì)、中國卒中學(xué)會(huì)神28血管內(nèi)治療的基礎(chǔ)動(dòng)脈溶栓急性腦栓塞溶栓試驗(yàn)(Ⅱ)是在美國和加拿大個(gè)醫(yī)療中心進(jìn)行的一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較重組尿激酶原聯(lián)合肝素動(dòng)脈溶栓(試驗(yàn)組)與單純肝素動(dòng)脈注射(對照組)的安全及有效性，最終得出結(jié)論：對于大腦中動(dòng)脈閉塞造成的，發(fā)病內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)注射重組尿激酶原盡管會(huì)導(dǎo)致癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率增加，但是可顯著改善的臨床預(yù)后。血管內(nèi)治療的基礎(chǔ)動(dòng)脈溶栓急性腦栓塞溶栓試驗(yàn)(Ⅱ)是在美國和加29血管內(nèi)治療的基礎(chǔ)動(dòng)脈溶栓大腦中動(dòng)脈栓塞局部纖溶干預(yù)試驗(yàn)()比較了內(nèi)大腦中動(dòng)脈(或段)閉塞患者行保守治療與動(dòng)脈注射尿激酶治療的療效，發(fā)現(xiàn)治療組個(gè)月的良好神經(jīng)功能預(yù)后(評分分)比例較對照組高()，總體治療效果及癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率與Ⅱ試驗(yàn)結(jié)果一致。血管內(nèi)治療的基礎(chǔ)動(dòng)脈溶栓大腦中動(dòng)脈栓塞局部纖溶干預(yù)試驗(yàn)()比30動(dòng)脈溶栓的體會(huì)動(dòng)脈溶栓開始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好。動(dòng)脈溶栓需要在有多學(xué)科協(xié)作的急診綠色通道及神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實(shí)施。同時(shí)也可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。對于發(fā)病內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的患者，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，可嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓。對于急性后循環(huán)動(dòng)脈閉塞患者，動(dòng)脈溶栓的時(shí)間窗可延長至。動(dòng)脈溶栓的體會(huì)動(dòng)脈溶栓開始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好。31血管內(nèi)治療的進(jìn)階支架取栓前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)最短化計(jì)算機(jī)斷層掃描至再通時(shí)間臨床試驗(yàn)()、澳大利亞的延長急性神經(jīng)功能缺損至動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)間的臨床試驗(yàn)()、北美的血管內(nèi)機(jī)械取栓作為血管內(nèi)主要治療試驗(yàn)()、西班牙的內(nèi)支架取栓與內(nèi)科治療隨機(jī)對照研究()都因?yàn)檠軆?nèi)治療組的顯著效果而提前終止試驗(yàn)血管內(nèi)治療的進(jìn)階支架取栓前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治32血管內(nèi)治療一年內(nèi)巨變的原因首先是介入材料的進(jìn)步。取栓以及吸栓裝置(第一代取栓裝置)曾經(jīng)是血管內(nèi)治療的主要工具，但其開通率及并發(fā)癥發(fā)生率并不能令人滿意。支架樣取栓器因其更高的再通率而成為目前血管內(nèi)治療的主力軍。這種裝置的特點(diǎn)是主干柔軟，易到達(dá)顱內(nèi)迂曲血管，對血栓抓捕能力強(qiáng)，適合于大血管閉塞導(dǎo)致的患者。其在再通率方面相比于第一代取栓裝置有明顯的優(yōu)勢，而這也成為近期多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)陽性結(jié)果的技術(shù)基礎(chǔ)。目前，大血管急性閉塞后再通首選支架樣取栓器已經(jīng)成為業(yè)界的共識。優(yōu)先使用支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓時(shí)，可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸取栓裝置。血管內(nèi)治療一年內(nèi)巨變的原因首先是介入材料的進(jìn)步。取栓以及吸栓33

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36支架回收機(jī)械取栓支架回收機(jī)械取栓37支架回收機(jī)械取栓.支架回收機(jī)械取栓.38：〉：〉39?

顱內(nèi)支撐導(dǎo)管Navien?顱內(nèi)支撐導(dǎo)管Navien?：

ICA巖段到M2常規(guī)的導(dǎo)引導(dǎo)管造影（最高到頸段末端）?

顱內(nèi)支撐導(dǎo)管Navien?顱內(nèi)支撐導(dǎo)管Navien?40其次是準(zhǔn)確識別、多模態(tài)影像學(xué)評估可獲益病例。因?yàn)閼?yīng)用新一代支架取栓裝置對于大血管閉塞的開通具有明顯優(yōu)勢，通過影像學(xué)檢查篩選出近端大血管閉塞且或顯示灌注錯(cuò)配和適合的梗死核心的患者，可確保入組病例能夠從血管內(nèi)治療中獲益。血管內(nèi)治療一年內(nèi)巨變的原因其次是準(zhǔn)確識別、多模態(tài)影像學(xué)評估可獲益病例。因?yàn)閼?yīng)用新一代支41最后是合理的流程，先進(jìn)的理念。治療時(shí)間越早患者獲益越大。目前國內(nèi)很多醫(yī)院都設(shè)立了腦卒中團(tuán)隊(duì)?；颊叩郊痹\室后的接診、檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、評估等可做到緊密銜接，大幅度縮短了從接診到治療的時(shí)間，提高了治療效果。對于發(fā)病內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中，如有靜脈溶栓禁忌，可將機(jī)械取栓作為可選擇的治療方案。有機(jī)械取栓指征時(shí)盡快實(shí)施。有靜脈溶栓指征時(shí)，機(jī)械取栓不妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓。血管內(nèi)治療一年內(nèi)巨變的原因最后是合理的流程，先進(jìn)的理念。治療時(shí)間越早患者獲益越大。目前42血管內(nèi)治療的國內(nèi)療效中國卒中中心聯(lián)盟急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療協(xié)作組()采取調(diào)查問卷方式對國內(nèi)家醫(yī)院的血管內(nèi)治療項(xiàng)目負(fù)責(zé)人進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示血管內(nèi)治療患者的再出血比率<者最多，占；血管內(nèi)治療后的再通比率為者最多，占；的良好預(yù)后(評分分)比率為者最多，占；再通率以下的中心占年開展例以上中心的比率為，顱內(nèi)出血率在以上的中心占所有中心的比率為，時(shí)功能良好(評分分)在以下的中心占所有中心的比率為。血管內(nèi)治療的國內(nèi)療效中國卒中中心聯(lián)盟急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治43血管內(nèi)治療的國內(nèi)療效血管內(nèi)治療在國內(nèi)已取得了可喜的成果，治療的開通率和并發(fā)癥發(fā)生率與國外報(bào)道一致。但是也存在一些問題，主要是術(shù)中決策及突發(fā)問題處理、急診治療材料的選擇和技術(shù)、并發(fā)癥預(yù)防與處理等方面需要統(tǒng)一規(guī)范。血管內(nèi)治療的國內(nèi)療效血管內(nèi)治療在國內(nèi)已取得了可喜的成果，治療44血管內(nèi)治療的未來大量研究已經(jīng)證實(shí)血管內(nèi)治療的安全性和有效性，缺血性腦血管病迎來了血管內(nèi)治療的春天。但是也應(yīng)該清醒地認(rèn)識到血管內(nèi)治療只是適合于特定的腦卒中人群，還需進(jìn)一步設(shè)計(jì)與完成更多的臨床試驗(yàn)以回答尚未解決的新問題，如準(zhǔn)確判斷識別能夠獲益的高危人群，完成急性卒中單元轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)管理方案或技術(shù)要求細(xì)則，完善患者從腦卒中發(fā)作到接受治療的轉(zhuǎn)運(yùn)流程，規(guī)范血管內(nèi)治療的操作細(xì)節(jié)，從而使得更多的腦卒中患者能從血管內(nèi)治療中獲益。血管內(nèi)治療的未來大量研究已經(jīng)證實(shí)血管內(nèi)治療的安全性和有效性，45血管內(nèi)治療的未來根據(jù)影像、側(cè)支代償?shù)染C合分析，擴(kuò)大血管內(nèi)治療的救治范圍，而不是單純依靠時(shí)間窗來治療。此觀點(diǎn)如何進(jìn)行大型試驗(yàn)，如何取得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如何制定指南。是下一步需要研究的熱點(diǎn)問題。血管內(nèi)治療的未來根據(jù)影像、側(cè)支代償?shù)染C合分析，擴(kuò)大血管內(nèi)治療46謝謝謝謝47急性缺血性腦卒中治療的發(fā)展與現(xiàn)狀何陽急性缺血性腦卒中治療的發(fā)展與現(xiàn)狀何陽48思路、目的從年開始短短年內(nèi)急性缺血性腦卒中的治療理念有了重大突破。靜脈溶栓、血管內(nèi)治療上升為國家、國際的指南。回顧為主，將每個(gè)節(jié)點(diǎn)的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)簡單闡述，了解形成專家共識、指南的歷史進(jìn)程。分析其中原因，串聯(lián)散在信息，使個(gè)人治療理念系統(tǒng)化。對患者宣教時(shí)思路更清晰、態(tài)度更自信。思路、目的從年開始短短年內(nèi)急性缺血性腦卒中的治療理念有了重大49早期救治對于急性缺血性腦卒中()患者的預(yù)后極為重要。根據(jù)的病理生理機(jī)制及動(dòng)態(tài)演變過程，其治療的首要目標(biāo)是使阻塞血管再通和恢復(fù)腦缺血區(qū)域的再灌注。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，發(fā)病內(nèi)采用靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑()溶栓是治療的首選方法。靜脈溶栓首選治療靜脈溶栓首選治療50靜脈溶栓循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后內(nèi)、～及內(nèi)。美國試驗(yàn)提示內(nèi)靜脈溶栓組個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組；歐洲Ⅲ試驗(yàn)提示發(fā)病后～靜脈使用仍然有效。靜脈溶栓循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對急性缺血性腦卒中靜51年研究證明內(nèi)靜脈注射重組組織纖溶酶原激活劑（）溶栓治療的有效性年研究證明內(nèi)靜脈注射重組組織纖溶酶原激活劑（）溶栓治療的有效52年歐洲急性卒中協(xié)作研究表明靜脈溶栓治療的時(shí)間窗可延長至年歐洲急性卒中協(xié)作研究表明靜脈溶栓治療的時(shí)間窗可延長至53靜脈溶栓循證醫(yī)學(xué)證據(jù)年發(fā)表的試驗(yàn)提示發(fā)病內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，歲以上患者發(fā)病內(nèi)溶栓的療效和安全性與歲以下患者相似，但歲以上患者發(fā)病～溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括試驗(yàn)的薈萃分析表明發(fā)病內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā)病內(nèi)治療的患者獲益最大。、尿激酶：我國九五攻關(guān)課題「急性缺血性腦卒中內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療」試驗(yàn)顯示內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效。靜脈溶栓循證醫(yī)學(xué)證據(jù)年發(fā)表的試驗(yàn)提示發(fā)病內(nèi)靜脈溶栓治54靜脈溶栓現(xiàn)狀《中國急性缺血性腦卒中診治指南》提出靜脈溶栓推薦意見。中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范(年)靜脈溶栓現(xiàn)狀55由于靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，能夠在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并符合溶栓適應(yīng)證的患者非常有限(只有不到)；同時(shí)靜脈溶栓對合并有大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率較低，例如大腦中動(dòng)脈段再通率約，頸內(nèi)動(dòng)脈末端再通率僅。鑒于靜脈溶栓存在的不足，國內(nèi)外學(xué)者一直在致力于血管內(nèi)治療的探索。血管內(nèi)治療存在的意義血管內(nèi)治療存在的意義56早期的血管內(nèi)治療年起血管內(nèi)治療在中的應(yīng)用研究逐年增加。年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登了篇陰性結(jié)果的研究：()卒中介入治療Ⅲ期(Ⅲ)試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心隨機(jī)期臨床試驗(yàn)，比較靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療與單純靜脈溶栓的安全性及有效性，預(yù)期入組例合并有大血管閉塞表現(xiàn)或證據(jù)的患者，主要終點(diǎn)事件為個(gè)月的臨床預(yù)后，但該研究在入組例患者(靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療組例，單純靜脈溶栓組例)時(shí)，因?yàn)橹饕K點(diǎn)事件無法顯示出組患者的顯著差異，故提前終止了研究。早期的血管內(nèi)治療年起血管內(nèi)治療在中的應(yīng)用研究逐年增加。57早期的血管內(nèi)治療()試驗(yàn)隨機(jī)將例發(fā)病內(nèi)的患者分為血管內(nèi)治療組(動(dòng)脈溶栓碎栓、機(jī)械取栓或兩者結(jié)合)和單純靜脈溶栓組，比較個(gè)月后的臨床預(yù)后，結(jié)果顯示組間神經(jīng)功能良好率、致死或非致死性癥狀性顱內(nèi)出血率、其他嚴(yán)重不良事件發(fā)生率和死亡率均沒有顯著差異，血管內(nèi)治療不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。早期的血管內(nèi)治療()試驗(yàn)隨機(jī)將例發(fā)病內(nèi)的患者分為血管內(nèi)治58早期的血管內(nèi)治療()試驗(yàn)將發(fā)病內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞的例患者隨機(jī)分為機(jī)械取栓組(應(yīng)用或裝置)和標(biāo)準(zhǔn)治療組，比較有適合的缺血半暗帶和無缺血半暗帶患者使用血管內(nèi)治療與標(biāo)準(zhǔn)治療的有效性，結(jié)果顯示血管內(nèi)治療的再通率可達(dá)到，但該研究未發(fā)現(xiàn)組間在的神經(jīng)功能預(yù)后上存在差異，無論是否存在適合的缺血半暗帶，使用機(jī)械取栓的患者并沒有獲得更好的臨床預(yù)后。早期的血管內(nèi)治療()試驗(yàn)將發(fā)病內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞的例患者59早期的血管內(nèi)治療以上項(xiàng)試驗(yàn)均沒能顯示出血管內(nèi)治療的優(yōu)越性，但是，上述項(xiàng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在明顯缺陷，包括治療時(shí)間的延誤，在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)的患者沒有及時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓治療，從患者就診到治療的時(shí)間被延遲；另外沒有通過影像學(xué)檢查來篩選出可能的獲益人群，使得不是大動(dòng)脈閉塞的患者或者沒有明確灌注錯(cuò)配的患者入組，造成治療效果不佳；以及應(yīng)用老一代取栓設(shè)備致再通率和并發(fā)癥發(fā)生率均不能令人滿意。因此，其結(jié)論受到廣泛質(zhì)疑。早期的血管內(nèi)治療以上項(xiàng)試驗(yàn)均沒能顯示出血管內(nèi)治療的優(yōu)越性，但60血管內(nèi)治療的進(jìn)展在年月世界卒中大會(huì)上，荷蘭學(xué)者公布了荷蘭血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)()的結(jié)果，首次表明血管內(nèi)治療技術(shù)治療可使患者明顯獲益。之后其他相繼發(fā)布的研究結(jié)果無一例外宣布用血管內(nèi)治療明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。年歐洲卒中協(xié)會(huì)和美國神經(jīng)外科介入?yún)f(xié)會(huì)也相繼發(fā)布了專家共識，將急性期血管內(nèi)取栓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提高到Ⅰ級推薦，級證據(jù)。血管內(nèi)治療獲得了重大突破。血管內(nèi)治療的進(jìn)展在年月世界卒中大會(huì)上，荷蘭學(xué)者公布了荷蘭血管61年內(nèi)發(fā)生了什么？：第一個(gè)證實(shí)治療可降低死亡率的隨機(jī)對照試驗(yàn)：第一個(gè)介入組完全使用的隨機(jī)對照試驗(yàn)：大樣本量隨機(jī)對照試驗(yàn)，介入組完全使用:大樣本量隨機(jī)對照試驗(yàn)，介入組完全使用：第一個(gè)證實(shí)機(jī)械取栓有效性的隨機(jī)對照試驗(yàn)?zāi)陜?nèi)發(fā)生了什么？62.,.,.,..,,.:,(前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)最短化掃描至再通時(shí)間臨床試驗(yàn)）

.,.,.,..63該研究是一項(xiàng)來自加拿大的前瞻性隨機(jī)對照研究，納入了例大動(dòng)脈閉塞的患者后因中期分析顯示血管內(nèi)治療明顯獲益而提前結(jié)束。入組患者隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)科治療或標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療血管內(nèi)治療。血管內(nèi)治療并沒有限定特定的治療方案，但的患者使用支架機(jī)械取栓。主要終點(diǎn)為評分顯示血管內(nèi)治療組顯著獲益。（，＜）。此外，血管內(nèi)治療組良好功能預(yù)后（分）顯著增加（,＜）,死亡率顯著降低（，）。所有亞組分析發(fā)現(xiàn)均有相似獲益，包括老年患者及發(fā)病的患者。該研究是一項(xiàng)來自加拿大的前瞻性隨機(jī)對照研究，納64試驗(yàn)——意義第一個(gè)證明急性期血管再通治療可降低死亡率的試驗(yàn)死亡曲線卒中起始時(shí)間（天）死亡率（）對照組介入組試驗(yàn)——意義死亡曲線卒中起始時(shí)間（天）死亡率（）對照組介入組65.,.,.,..,,.:,.(延長急性神經(jīng)功能缺損至動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)間的臨床試驗(yàn)）

.,.,.,..66該研究是一項(xiàng)來自澳大利亞的前瞻性隨機(jī)對照研究，計(jì)劃隨機(jī)入組例癥狀出現(xiàn)內(nèi)的前循環(huán)卒中患者，隨機(jī)分為單純靜脈注溶栓組和靜脈溶栓聯(lián)合支架取栓組。結(jié)果顯示，使用支架取栓后的缺血組織早期再灌注為，對照組為(＜)的早期神經(jīng)功能改善為，對照組為（)。取栓組分為，對照組為，有降低死亡率的傾向。該研究是一項(xiàng)來自澳大利亞的前瞻性隨機(jī)對照研究，67...,,().,.(支架機(jī)械取栓作為血管內(nèi)主要治療試驗(yàn)）

...,,68在美國和歐洲家醫(yī)院進(jìn)行，比較靜脈注射溶栓與聯(lián)合支架取栓治療的有效性。結(jié)果顯示，使用支架取栓后分為，對照組為，有降低死亡率的傾向。在美國和歐洲家醫(yī)院進(jìn)行，比較靜脈注射溶栓與聯(lián)合支架69.,.,.,..,,.:..(西班牙內(nèi)支架取栓與內(nèi)科治療隨機(jī)對照研究）

.,.,.,..70是一項(xiàng)西班牙內(nèi)取栓的前瞻性多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，共入組例發(fā)病內(nèi)接受治療的前循環(huán)患者，隨機(jī)分配至藥物治療組和聯(lián)合支架取栓的血管內(nèi)治療組和單純藥物治療組，相比于藥物治療組，血管內(nèi)治療組分患者的比例更高（,矯正)。是一項(xiàng)西班牙內(nèi)取栓的前瞻性多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，71

72,,,...[,.],（血管內(nèi)治療的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)）25,,,..血管內(nèi)治療的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)。是一項(xiàng)來自荷蘭的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究，第一個(gè)顯示出血管內(nèi)治療與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療相比的顯著獲益。結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組在血管再通率極高（，，。周是梗死體積的中位數(shù)較小（）,并且的評分更好（分，）。這項(xiàng)研究的陽性結(jié)果非常顯著，血管內(nèi)治療明顯提高了再通率，再灌注程度，以及良好的神經(jīng)功能預(yù)后。急性缺血性腦卒中治療發(fā)展和現(xiàn)狀課件73歐洲急性缺血性卒中治療指南歐洲急性缺血性卒中治療指南74急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南中國卒中學(xué)會(huì)、中國卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)、中華預(yù)防學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組——聯(lián)合發(fā)布中國卒中雜志，年月第卷，第期急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南中國卒中學(xué)會(huì)、中國卒中學(xué)會(huì)神75血管內(nèi)治療的基礎(chǔ)動(dòng)脈溶栓急性腦栓塞溶栓試驗(yàn)(Ⅱ)是在美國和加拿大個(gè)醫(yī)療中心進(jìn)行的一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較重組尿激酶原聯(lián)合肝素動(dòng)脈溶栓(試驗(yàn)組)與單純肝素動(dòng)脈注射(對照組)的安全及有效性，最終得出結(jié)論：對于大腦中動(dòng)脈閉塞造成的，發(fā)病內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)注射重組尿激酶原盡管會(huì)導(dǎo)致癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率增加，但是可顯著改善的臨床預(yù)后。血管內(nèi)治療的基礎(chǔ)動(dòng)脈溶栓急性腦栓塞溶栓試驗(yàn)(Ⅱ)是在美國和加76血管內(nèi)治療的基礎(chǔ)動(dòng)脈溶栓大腦中動(dòng)脈栓塞局部纖溶干預(yù)試驗(yàn)()比較了內(nèi)大腦中動(dòng)脈(或段)閉塞患者行保守治療與動(dòng)脈注射尿激酶治療的療效，發(fā)現(xiàn)治療組個(gè)月的良好神經(jīng)功能預(yù)后(評分分)比例較對照組高()，總體治療效果及癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率與Ⅱ試驗(yàn)結(jié)果一致。血管內(nèi)治療的基礎(chǔ)動(dòng)脈溶栓大腦中動(dòng)脈栓塞局部纖溶干預(yù)試驗(yàn)()比77動(dòng)脈溶栓的體會(huì)動(dòng)脈溶栓開始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好。動(dòng)脈溶栓需要在有多學(xué)科協(xié)作的急診綠色通道及神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實(shí)施。同時(shí)也可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。對于發(fā)病內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的患者，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，可嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓。對于急性后循環(huán)動(dòng)脈閉塞患者，動(dòng)脈溶栓的時(shí)間窗可延長至。動(dòng)脈溶栓的體會(huì)動(dòng)脈溶栓開始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好。78血管內(nèi)治療的進(jìn)階支架取栓前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)最短化計(jì)算機(jī)斷層掃描至再通時(shí)間臨床試驗(yàn)()、澳大利亞的延長急性神經(jīng)功能缺損至動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)間的臨床試驗(yàn)()、北美的血管內(nèi)機(jī)械取栓作為血管內(nèi)主要治療試驗(yàn)()、西班牙的內(nèi)支架取栓與內(nèi)科治療隨機(jī)對照研究()都因?yàn)檠軆?nèi)治療組的顯著效果而提前終止試驗(yàn)血管內(nèi)治療的進(jìn)階支架取栓前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治79血管內(nèi)治療一年內(nèi)巨變的原因首先是介入材料的進(jìn)步。取栓以及吸栓裝置(第一代取栓裝置)曾經(jīng)是血管內(nèi)治療的主要工具，但其開通率及并發(fā)癥發(fā)生率并不能令人滿意。支架樣取栓器因其更高的再通率而成為目前血管內(nèi)治療的主力軍。這種裝置的特點(diǎn)是主干柔軟，易到達(dá)顱內(nèi)迂曲血管，對血栓抓捕能力強(qiáng)，適合于大血管閉塞導(dǎo)致的患者。其在再通率方面相比于第一代取栓裝置有明顯的優(yōu)勢，而這也成為近期多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)陽性結(jié)果的技術(shù)基礎(chǔ)。目前，大血管急性閉塞后再通首選支架樣取栓器已經(jīng)成為業(yè)界的共識。優(yōu)先使用支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓時(shí)，可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸取栓裝置。血管內(nèi)治療一年內(nèi)巨變的原因首先是介入材料的進(jìn)步。取栓以及吸栓80

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83支架回收機(jī)械取栓支架回收機(jī)械取栓84支架回收機(jī)