心房顫動(dòng)的新進(jìn)展

關(guān)于心房顫動(dòng)的新進(jìn)展第一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日Recentdevelopmentsinatrialfibrillation

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床最常見的心律失常，有很高的致病率和致死率。其發(fā)病率和患病率還在升高，臨床和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。臨床醫(yī)生需要依據(jù)新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而不斷更新知識(shí)，以指導(dǎo)治療，改善預(yù)后。第二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日一.流行病學(xué)我國(guó)的房顫患者估計(jì)有800萬(wàn)例以上。從50歲以后，年齡每增加10歲，房顫的發(fā)病率增加1倍。發(fā)生房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有男性、高齡、高血壓、糖尿病、吸煙、瓣膜性心臟病和心肌梗死，左房擴(kuò)大、左室肥厚和左室收縮功能受損也與房顫有關(guān)。與竇性心律者相比，房顫患者腦卒中的發(fā)生率增加6倍，死亡率增加2倍，而風(fēng)濕性心臟病者，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加達(dá)18倍。第三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日二.分類根據(jù)房顫發(fā)作的時(shí)間特點(diǎn)進(jìn)行分類，如圖1

陣發(fā)性房顫*持續(xù)時(shí)間<7天可自行轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性房顫*持續(xù)時(shí)間>7天如不行轉(zhuǎn)復(fù)治療，房顫將維持永久性房顫持續(xù)時(shí)間>7天沒有希望恢復(fù)竇律房顫

第四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日三、

病理生理房顫的原因可以粗略地分為心血管方面的和非心血管方面的（圖2）?！肮铝⑿苑款潯敝改贻p患者（年齡<60歲）發(fā)生的房顫，找不到任何原因。

第五頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日房顫的原因心血管方面的原因：*缺血性心臟病*高血壓病*二尖瓣疾病*二尖瓣狹窄*二尖瓣反流*二尖瓣脫垂*風(fēng)濕性心臟病*心力衰竭*心肌病*心內(nèi)膜炎*心肌炎*先天性心臟病*病竇綜合征*心臟腫瘤*心臟術(shù)后*室上性心律失常*Wolf-Parkinson-White綜合征*房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速；

非心血管方面的原因代謝性的：*甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)*低鉀、低鎂、低鈣、酸中毒*嗜鉻細(xì)胞瘤*藥物（擬交感活性）*酒精（“假日心臟綜合征”）*術(shù)后（非心臟手術(shù)）*低溫；呼吸性的：*肺炎*肺癌*肺栓塞*創(chuàng)傷*胸外科手術(shù)；其他原因：*迷走性房顫*腎上腺素性房顫*顱內(nèi)出血*“孤立性”房顫紅色標(biāo)注為最常見的原因第六頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日研究顯示，房顫是由圍繞心房的隨機(jī)多子波折返引起的。這些子波由觸發(fā)電位觸發(fā)，后者通常位于左房延伸到肺靜脈近端5-6cm的心肌袖內(nèi)。偶有房顫觸發(fā)電位位于左房和右房其他部位或上腔靜脈近端。房顫觸發(fā)后，心房組織吸收這些子波并促進(jìn)折返形成，造成房顫持續(xù)。這構(gòu)成“心房重構(gòu)”的基礎(chǔ)。所謂心房重構(gòu)是指房顫發(fā)作一定時(shí)間后引起心房電生理改變（電重構(gòu)），繼而發(fā)生結(jié)構(gòu)改變（結(jié)構(gòu)重構(gòu)），致心房重構(gòu)從而使房顫持續(xù)。如果房顫發(fā)作時(shí)心室率沒有得到控制，電和結(jié)構(gòu)重構(gòu)會(huì)導(dǎo)致心室擴(kuò)張，收縮功能受損，即通常所指的“快速心律失常性心肌病”。卒中和血栓栓塞是房顫致病率和致死率升高的主要原因，其病理生理機(jī)制與異常血流（如心房靜止）和內(nèi)皮或心內(nèi)膜受損引起的血栓前狀態(tài)或高凝狀態(tài)有關(guān)。第七頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日四、房顫的處理

1、心律控制（恢復(fù)并維持竇性心律）藥物治療：抗心律失常藥物非藥物治療：電轉(zhuǎn)復(fù)心房起搏置入心房除顫器射頻消融外科迷宮術(shù)導(dǎo)管迷宮術(shù)

第八頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日2、心律控制（在房顫的基礎(chǔ)上控制心室率）*藥物治療：抗心律失常藥物*非藥物治療：消融房室結(jié)、置入起搏器

3、降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)*藥物治療*非藥物治療堵閉左心耳

經(jīng)導(dǎo)管左心耳堵閉術(shù)

第九頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日1、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律

心律控制指南

在考慮藥物治療維持竇性心律前，明確和治療所有造成房顫可逆的原因

抗心律失常藥物的選擇應(yīng)根據(jù)患者心臟的情況，伴隨疾病和禁忌證個(gè)體化

左室功能正常、沒有冠心病的患者，可以應(yīng)用氟卡胺和普羅帕酮，也可應(yīng)用索他洛爾或胺碘酮

胺碘酮可用于心力衰竭患者維持竇性心律，多菲利特是可以替代胺碘酮的藥物

冠心病患者首選?受體阻滯劑

如經(jīng)過(guò)反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)和抗心律失常藥物治療，竇性心律仍不能維持，應(yīng)采取“心律控制”的治療策略，這種治療措施與心律控制同樣有效

如盡管控制了心室率，患者仍不能耐受房顫的癥狀時(shí)，可以考慮非藥物治療的方法恢復(fù)竇性心律第十頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日1）

藥物轉(zhuǎn)復(fù)在房顫發(fā)作7天內(nèi)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)通常是有效的。一般來(lái)說(shuō)，I類和III類抗心律失常藥物常用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律。在一項(xiàng)比較氟卡胺、普羅帕酮和胺碘酮對(duì)近期發(fā)作房顫轉(zhuǎn)復(fù)效果的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，三種藥物轉(zhuǎn)復(fù)的成功率分別為90%、72%和64%。缺血性心臟病和左室功能受損者應(yīng)避免應(yīng)用Ic類藥物（氟卡胺和普羅帕酮），胺碘酮可應(yīng)用于此類患者，但轉(zhuǎn)復(fù)的時(shí)間從數(shù)天到數(shù)周不等。多非立特和伊布立特也可以用于房顫的轉(zhuǎn)復(fù)治療，是新型的純III類抗心律失常藥，由于抗心律失常藥物潛在的不良反應(yīng)，藥物轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)僅限于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定而癥狀嚴(yán)重的患者。近來(lái)出現(xiàn)了很多新的抗心律失常藥物，它們?cè)诜款澲委熤械淖饔靡苍谠u(píng)價(jià)中。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑預(yù)防心房重構(gòu)，在房顫預(yù)防中的作用十分肯定。第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日2）

非藥物治療近來(lái)出現(xiàn)了許多房顫非藥物治療措施，有的甚至使房顫治愈成為可能（如在局灶性房顫），盡管多數(shù)治療方法只在藥物治療失敗或不能耐受藥物治療的少數(shù)患者中進(jìn)行了研究。第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日*電轉(zhuǎn)復(fù)

體外直流電同步電轉(zhuǎn)復(fù)是一項(xiàng)安全的措施，轉(zhuǎn)復(fù)成功率為70%-90%。用于急診轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者或擇期替代藥物轉(zhuǎn)復(fù)。房顫電轉(zhuǎn)復(fù)通常在全麻下進(jìn)行，近期也有在清醒鎮(zhèn)靜條件下進(jìn)行的。推薦電轉(zhuǎn)復(fù)的能量從200J開始，必要時(shí)可以增加到360J。如仍未成功，輔以III類抗心律失常藥物如多非立特、索他洛爾和胺碘酮治療有助于轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日*導(dǎo)管消融技術(shù)導(dǎo)管消融治療已成為房顫治療的一個(gè)重要手段。陣發(fā)性房顫6至12個(gè)月隨訪成功率達(dá)80%至95%，持續(xù)性房顫達(dá)70%。在心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下，環(huán)肺靜脈前庭消融治療對(duì)于發(fā)作頻繁的陣發(fā)性房顫和伴有腦卒中危險(xiǎn)的持續(xù)性房顫已成為重要的治療選擇。對(duì)于合并器質(zhì)性心臟疾病特別是合并心力衰竭的房顫患者可提高生活質(zhì)量，改善心功能。射頻消融通過(guò)破壞內(nèi)皮和組織結(jié)構(gòu)的完整性達(dá)到組織損傷的目的，但易導(dǎo)致血栓形成和栓塞并發(fā)癥，治療時(shí)劇烈疼痛而常需要麻醉?？偟牟l(fā)癥發(fā)生率達(dá)6%，有假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、氣胸、心包積液等。個(gè)別病例肺靜脈疤痕纖維化和收縮致肺靜脈狹窄。冷凍消融治療房顫為近年開展，局部溫度達(dá)-68度，在造成心肌透壁性損傷時(shí)，細(xì)胞的骨架結(jié)構(gòu)和細(xì)胞間的連接仍然保持完整，對(duì)局部?jī)?nèi)皮的損傷輕微，并發(fā)癥發(fā)生較少。第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日*外科迷宮手術(shù)

迷宮術(shù)的理論基礎(chǔ)是多子波折返，需要一定數(shù)量的心房組織參與才能擴(kuò)布，所以通過(guò)心房組織的切口或用新的消融工具，如微波、冷凍、超聲或射頻能量等造成傳導(dǎo)阻滯線可以終止房顫。迷宮術(shù)后90%以上的患者在平均3年的隨訪中維持竇性心律。迷宮術(shù)有一定的并發(fā)癥，需要開胸手術(shù)。經(jīng)皮和微創(chuàng)外科等創(chuàng)傷性小的方法也在評(píng)價(jià)中。第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日*置入式心房除顫器

置入式心房除顫器（IAD）是繼置入式心臟除顫器（ICD）之后出現(xiàn)的，需要經(jīng)靜脈將導(dǎo)線置入右心房和冠狀竇內(nèi)。IAD可以使98%藥物轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效的患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。有效的轉(zhuǎn)復(fù)能量至少需要3J，但即使1J的能量對(duì)患者來(lái)說(shuō)也感覺很不舒服，所以患者對(duì)IAD的耐受性差。新式裝置將IAD和ICD結(jié)合起來(lái)，房性和室性心律失常都可以終止。第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日*起搏預(yù)防房顫

房顫易發(fā)生在病態(tài)竇房結(jié)綜合癥患者。對(duì)此類患者，心房起搏比心室起搏更好，因?yàn)樾姆科鸩梢詼p少房顫發(fā)生率，逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)。心房起搏預(yù)防迷走神經(jīng)介導(dǎo)的或心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的房顫有一定作用。

第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日*消融房室結(jié)和置入起博器

經(jīng)皮射頻消融房室結(jié)對(duì)藥物控制心室率不滿意的患者非常有效。消融房室結(jié)造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所以需要置入永久起搏器以維持正常的心率。這種情況下，心房的收縮并沒有恢復(fù)，所以需要長(zhǎng)期抗凝治療。

第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日*堵閉左心耳

非瓣膜性房顫患者，90%以上的血栓在左心耳形成。因此堵閉左心耳是預(yù)防血栓栓塞的有效途徑。外科堵閉左心耳只推薦在同時(shí)進(jìn)行二尖瓣手術(shù)時(shí)應(yīng)用。近來(lái)發(fā)明了一種新的裝置，可以穿房間隔完成經(jīng)皮左心耳堵閉（PLAATO技術(shù)）。在經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下，將自膨脹的鎳骨架置入并釋放在左心耳，使其充填，有效將其與循環(huán)血流隔離。這適合于不宜抗凝治療的患者，其長(zhǎng)期的安全性和有效性尚待臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)價(jià)。第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日維持竇性心律

由于心房重構(gòu)，房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的成功率越低。房顫轉(zhuǎn)復(fù)后的復(fù)發(fā)率高，轉(zhuǎn)復(fù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素有：房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（>3個(gè)月）、心力衰竭、器質(zhì)性心臟病、高血壓、年齡>70歲以及左房擴(kuò)大。左房大小是與房顫持續(xù)時(shí)間相關(guān)的因素，左房直徑>6.5cm者復(fù)發(fā)率增加。轉(zhuǎn)復(fù)后，通常需要抗心律失常藥物維持，即使這樣，1年后的復(fù)發(fā)率可達(dá)50%，合并有心力衰竭和未控制的高血壓者更高。

Ic類藥物（氟卡胺和普羅帕酮）比Ia類藥物（奎尼丁和雙異丙吡胺）的耐受性好，也更有效。索他洛爾轉(zhuǎn)復(fù)房顫的效果差，但在維持竇性心律中有一定作用。胺碘酮維持竇性心律的作用最好，缺點(diǎn)是長(zhǎng)期應(yīng)用后不良反應(yīng)發(fā)生率高。決奈達(dá)?。―ronedarone）是胺碘酮的衍生物，不良反應(yīng)發(fā)生率低，將來(lái)有替代胺碘酮的可能。第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日2.控制心室率心率控制指南在房顫急性和陣發(fā)發(fā)作時(shí)、交感張力高時(shí)，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、病情危重和手術(shù)后，地高辛控制心室率的效果差。地高辛轉(zhuǎn)復(fù)房顫的效果同樣也差左室功能正常的患者，如無(wú)禁忌，應(yīng)選擇β受體阻滯劑（美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮搞劑（維拉帕米和地爾硫卓）急性或慢性心力衰竭患者，應(yīng)選擇地高辛或胺碘酮，但胺碘酮因其不良反應(yīng)而限制長(zhǎng)期應(yīng)用。病情穩(wěn)定的心力衰竭患者就考慮應(yīng)用β受體阻滯劑盡管地高辛在房顫急性發(fā)作時(shí)控制心室率的效果差，但當(dāng)與β受體阻滯劑或降低心室率的鈣拮抗劑合用時(shí)，對(duì)持續(xù)性房顫心室率的控制有作用心室率是否得到充分控制應(yīng)根據(jù)臨床癥狀評(píng)價(jià)年齡不同，目標(biāo)心率也不同。一般情況下，靜息時(shí)心率應(yīng)控制在60-90次/分，運(yùn)動(dòng)時(shí)90-115次/分，這需要仔細(xì)滴定藥物的劑量

長(zhǎng)期心室率控制不好導(dǎo)致左室功能減退，但是可逆性的（心動(dòng)過(guò)速性心肌?。?/p>

第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日“心律控制”和“心率控制”是房顫治療的兩種策略，兩種治療策略各有優(yōu)缺點(diǎn)（表1）。近期研究表明，心率控制可以作為心律控制外的另一選擇?？刂菩穆傻幕颊咦≡郝屎退幬锊涣挤磻?yīng)發(fā)生率高但運(yùn)動(dòng)耐量更好。心律控制心率控制優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)癥狀更少運(yùn)動(dòng)耐量更好血流動(dòng)力學(xué)改善搞凝治療的必要性小避免使用抗心律失常藥物控制心率的藥物非常有效住院率低費(fèi)用效益比更合理卒中的風(fēng)險(xiǎn)與心律控制相同死亡率與心律控制相同缺點(diǎn)缺點(diǎn)抗心律失常藥物的不良反應(yīng)抗心律失常藥物效果差費(fèi)用高復(fù)發(fā)率高住院率高抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)快速心律失常性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)房顫持續(xù)引起的癥狀心房重構(gòu)（永久性）第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日3.降低血栓栓塞危險(xiǎn)

房顫常引起卒中和血栓栓塞。房顫引起的卒中比非房顫患者發(fā)生的卒中致殘率和致死率高，住院時(shí)間更長(zhǎng)，功能喪失程度更重。

抗凝治療需根據(jù)患者年齡、伴隨疾病、是否存在禁忌證等個(gè)體化。從大型臨床試驗(yàn)中得到血栓栓塞的危險(xiǎn)因素并提出一個(gè)簡(jiǎn)單方案，為房顫患者選擇最適合的抗凝治療。孤立性房顫和沒有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者，年卒中率為1%，這些患者從抗凝治療中獲益很少，如無(wú)禁忌證，這些患者可用阿司匹林治療。

第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日心房顫動(dòng)陣發(fā)性，持續(xù)性，永久性評(píng)價(jià)血栓栓賽的危險(xiǎn)高年卒中率8%~12%中年卒中率4%低年卒中率1%·年齡>75歲，有糖尿病或高血壓或女性患者·既往有TIA發(fā)作史或缺血CVA·瓣膜性心臟病的臨床證據(jù)·左室功能不全·瓣膜置換術(shù)后·甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)*·年齡65~75歲，沒有血栓栓賽高危險(xiǎn)因素·年齡<65歲，辦有下列任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：糖尿病、冠心病、外周血管疾病、高血壓年齡<65歲，沒有血栓栓賽病史或其他高危或中危的臨床危險(xiǎn)因素華法林抗凝治療華法林或阿司匹林阿司匹林抗栓治療阿司匹林（300mg/day）如無(wú)絕對(duì)禁忌癥有無(wú)應(yīng)用華法林禁忌癥？阿司匹林（300mg/day）如無(wú)絕對(duì)禁忌癥口服抗凝藥，目標(biāo)INR=2.0~3.0瓣膜置換時(shí)候除外（2.5~3.5）定期檢查是否有危險(xiǎn)因素出現(xiàn)，評(píng)價(jià)是否需華法林治療目前正在研究之中：氯吡格雷加阿司匹林（ACTIVE研究）目前正在研究中：Ximetagatran(SPORTIF研究）Tdraparinux(AMADEU研究)有

無(wú)

第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日

房顫患者抗凝治療方案。*甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引起的房顫血栓栓塞危險(xiǎn)性高，如無(wú)禁忌證，應(yīng)采用華法林抗凝治療，至少抗凝治療到甲狀腺機(jī)能恢復(fù)正常，充血性心力衰竭得到控制。治療選擇取決于患者的情況，參考超聲心電圖結(jié)果，醫(yī)生必須權(quán)衡華法林和阿司匹林治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。置換老式機(jī)械瓣膜的患者，INR的靶目標(biāo)應(yīng)更高一些，根據(jù)瓣膜的型號(hào)、位置和患者的病情特點(diǎn)，有些患者還需要加用阿司匹林。轉(zhuǎn)復(fù)前后如不進(jìn)行抗凝治療，血栓栓塞事件的發(fā)生率為5%~7%，經(jīng)傳統(tǒng)方法抗凝治療后降為1%~2%。如房顫持續(xù)時(shí)間不到48小時(shí)，可以不需要長(zhǎng)時(shí)間抗凝治療。但還是推薦所有急性發(fā)作的患者都應(yīng)用肝素，以便后續(xù)治療。病情穩(wěn)定的患者，如房顫發(fā)作的時(shí)間不確定或已超過(guò)48小時(shí)，轉(zhuǎn)復(fù)前需要至少抗凝治療3周，以使左房可