廣州市大中專院校學(xué)生醫(yī)保政策培訓(xùn)終版課件

廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理局二○一○年五月

廣州市大中專院校學(xué)生居民醫(yī)保政策培訓(xùn)

廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理局廣州市大中專院校學(xué)生居民醫(yī)保政策培訓(xùn)1

主要內(nèi)容參保繳費(fèi)居民醫(yī)保卡就醫(yī)須知及待遇標(biāo)準(zhǔn)異地就醫(yī)零星報銷

主要內(nèi)容參保繳費(fèi)2一、參保繳費(fèi)

（一）參保人員范圍（二）參保登記及變更（三）參保繳費(fèi)一、參保繳費(fèi)3（一）參保人員范圍

在本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū)，以及廣州大學(xué)城校區(qū)）各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生、研究生，中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校接受全日制教育的學(xué)生，且未享受機(jī)關(guān)事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療保障，以下簡稱“大中專學(xué)生”。（一）參保人員范圍在本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（包括越4（二）參保登記及變更

大中專學(xué)生不論戶籍，由所在學(xué)校負(fù)責(zé)統(tǒng)一進(jìn)行參保登記。

如參保人需要停止參加居民醫(yī)療保險，或需要變更參保資料的，由學(xué)校統(tǒng)一收集資料，回原參保登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。（二）參保登記及變更大中專學(xué)生不論戶籍，5（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個人繳納：80元※政府資助：100元※（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個人繳納：80元※政府資助：100元※6

“廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡”（以下簡稱“居民醫(yī)?？ā保┳鳛楸臼芯用襻t(yī)療保險參保人就醫(yī)及申請辦理有關(guān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的憑證，由廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理局（以下簡稱“市醫(yī)保局”）統(tǒng)一管理。

（一）領(lǐng)取居民醫(yī)保卡

（二）居民醫(yī)?？ǖ氖褂枚⒕用襻t(yī)?？ǘ?、居民醫(yī)?？?（一）領(lǐng)居民醫(yī)保卡

在參保人辦理新參保登記的次月19日后，由辦理學(xué)校到市醫(yī)保局制卡銀行通知的地點(diǎn)領(lǐng)取居民醫(yī)保卡，參保人在繳納居民醫(yī)療保險費(fèi)后，再到學(xué)校領(lǐng)取。領(lǐng)卡后注意事項(xiàng)

1、請核對居民醫(yī)保卡上的資料信息，如資料有誤，請盡快向?qū)W校反映。由學(xué)校收集齊資料后，先到辦理參保手續(xù)的社?；鹬行霓k理變更手續(xù)，再到制卡銀行重制卡。2、修改密碼?？稍谥瓶ㄣy行廣州市區(qū)內(nèi)的任一營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或多媒體查詢機(jī)、ATM機(jī)上修改密碼。（一）領(lǐng)居民醫(yī)?？ㄔ趨⒈Ｈ宿k理新參保登記的8（二）居民醫(yī)保卡的使用

1、就醫(yī)憑證2、儲蓄卡金融功能3、僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人、冒用、涂改等。4、如有遺失，及時向制卡銀行掛失。（二）居民醫(yī)保卡的使用9就醫(yī)憑證參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)登記時必須出示居民醫(yī)?？ā?-在其出示居民醫(yī)?？ㄇ埃歪t(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān);--急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示的，參保人親屬應(yīng)當(dāng)在入院三日內(nèi)為其補(bǔ)辦示證手續(xù)。就醫(yī)憑證參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)登記時必須出示居民醫(yī)保卡10--居民醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件替代居民醫(yī)保卡。--參保人符合計生政策生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的計生證原件及復(fù)印件。--居民醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)11

參保人員按規(guī)定享受住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性病和普通門急診醫(yī)療保險待遇，居民醫(yī)療保險基金（以下簡稱“基金”）支付參保人員在保險年度內(nèi)因疾病、意外事故就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育及終止妊娠所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。三、就醫(yī)須知及待遇標(biāo)準(zhǔn)參保人員按規(guī)定享受住院、門診特定項(xiàng)目、指定12基本醫(yī)療費(fèi)用：

指屬于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的費(fèi)用，但不含個人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用?；踞t(yī)療費(fèi)用：13（一）享受醫(yī)療保險待遇的起始時間

參保人群享受待遇時間按居民醫(yī)療保險年度參保繳費(fèi)的人員當(dāng)年9.1—次年8.31年度中途參保繳費(fèi)的人員繳費(fèi)次月開始享受居民醫(yī)療保險待遇首次參保的大中專學(xué)生在當(dāng)年規(guī)定時間（以市政府文件為準(zhǔn)）前參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年9月1日開始享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇（一）享受醫(yī)療保險待遇的起始時間14

（二）就醫(yī)流程住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性病：見下圖。普通門急診：按所在學(xué)校的相關(guān)規(guī)定在學(xué)校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門急診就醫(yī)。（二）就醫(yī)流程住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性病：見下圖。普15

住院流程持居民醫(yī)保卡、有效身份證件等資料病人需住院辦理住院手續(xù)、治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院處持居民醫(yī)?？ā⒂行矸葑C件通過系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個人應(yīng)交部分出院定點(diǎn)醫(yī)院住院流程持居民醫(yī)?？?、有效身份證件等資料病人需住院辦理16（三）居民醫(yī)療保險基金不予支付的情形

有以下情形之一的，其當(dāng)此治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：1.未經(jīng)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；2.自殺、自殘的（精神病除外）；3.斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違法所致傷病的；4.明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的交通事故、意外事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險支付的；5.在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的；6.國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。（三）居民醫(yī)療保險基金不予支付的情形17（四）享受待遇普通門急診待遇門特待遇住院待遇門慢待遇（四）享受待遇普通門急診待遇門特待遇住院待遇門慢待遇181.普通門急診

各高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校及技工學(xué)校選定本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為大中專學(xué)生普通門（急）診就醫(yī)的“選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，并制定就醫(yī)管理和報銷的相關(guān)規(guī)定。（見第六部分——中山大學(xué)普通門急診管理）大中專學(xué)生在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或經(jīng)批準(zhǔn)由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)校按不低于90﹪的比例報銷。1.普通門急診各19

2.指定慢性病

指定慢性病包括：糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥等七種。參保人患有上述慢性病的，經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。參保人患每一種指定慢性病的門診專科藥費(fèi)，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц?00元/人?月。居民醫(yī)?；鹈吭伦罡咧Ц断揞~標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)月有效，不累積、不滾存?；加卸喾N指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病，享受相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇。2.指定慢性病20基金及個人支付比例如下：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別基金支付比例個人支付比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部設(shè)置的除外）80﹪20﹪其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)60﹪40﹪基金及個人支付比例如下：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別基金支付比例個人支付21主診醫(yī)生填寫《診斷證明書》參保人副主任以上醫(yī)師或科主任簽名醫(yī)務(wù)部門審核蓋章醫(yī)保信息系統(tǒng)登記市醫(yī)保局審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療

門慢申請流程指定定點(diǎn)醫(yī)院指定定點(diǎn)醫(yī)院主診醫(yī)生填寫《診斷證明書》參保人副主任以上醫(yī)師或科主任簽名醫(yī)223.門診特定項(xiàng)目

（1）在二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；（2）在一、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；（3）患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療；（4）患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療；3.門診特定項(xiàng)目23

（5）在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行肝、腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行的抗排異治療；（6）患血友病在三級綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診治療；（7）患慢性丙型肝炎，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行聚乙二醇干擾素α－2a注射液治療。（5）在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行肝、腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)24

審批項(xiàng)目類別就醫(yī)地點(diǎn)申請與審批審批有效期急診留觀二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需審批惡性腫瘤化療、放療在可開展相應(yīng)項(xiàng)目的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理一年尿毒癥血透、腹透指定的二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎移植術(shù)后抗排異治療指定的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝臟移植術(shù)后抗排異治療血友病治療三年慢性丙型肝炎治療指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)六個月家庭病床指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理三個月審批項(xiàng)目類別就醫(yī)地點(diǎn)申請與審批審批有效期急診留觀二25請注意：未經(jīng)審批的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，以及與所申請的門診特定項(xiàng)目不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。請注意：未經(jīng)審批的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，以及與所申26項(xiàng)目類別起付標(biāo)準(zhǔn)基金每月最高支付限額急診留觀600元/社保年度惡性腫瘤化療、放療無尿毒癥血透、腹透腎移植術(shù)后抗排異治療6000元/月肝臟移植術(shù)后抗排異治療5500元/月血友病治療4500元/月慢性丙型肝炎治療3500元/月家庭病床150元/期（90天）待遇支付

項(xiàng)目類別起付標(biāo)準(zhǔn)基金每月最高支付限額急診留觀600元/社保年27門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用共付段支付標(biāo)準(zhǔn)與住院待遇一致，但家庭病床共付段支付標(biāo)準(zhǔn)按一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用共付段支付標(biāo)準(zhǔn)與住院待遇28

4.住院參保人員因病情需要住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上進(jìn)行就醫(yī)登記、醫(yī)療費(fèi)用記賬、結(jié)算?；鹬Ц蹲≡横t(yī)療費(fèi)用，設(shè)定有起付線（基金起付標(biāo)準(zhǔn)）、共付段（起付線以上、封頂線以下部分的醫(yī)療費(fèi)）、封頂線（基金最高支付限額），待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：4.住院參保人員因病情需要住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)29每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級住院起付標(biāo)準(zhǔn)一級150元二級300元三級600元每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級住院起付標(biāo)準(zhǔn)一級15030

共付段基金及個人支付比例定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級首次參保或重新參保連續(xù)兩年或以上參?；饌€人基金個人一級80﹪20﹪85﹪15﹪二級70﹪30﹪75﹪25﹪三級60﹪40﹪65﹪35﹪共付段基金及個人支付比例定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級首次參?；蛑匦?1

住院醫(yī)療費(fèi)用中，個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用：自費(fèi)費(fèi)用先自付費(fèi)用（即醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人先自付部分比例的費(fèi)用）起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用共付段自付費(fèi)用居民醫(yī)?；鹉甓壤塾嬜罡咧Ц断揞~以上的費(fèi)用住院醫(yī)療費(fèi)用中，個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用：自費(fèi)費(fèi)用32年度累計最高支付限額

參保人員住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性病及普通門（急）診的基本醫(yī)療費(fèi)用，一個社保年度內(nèi)基金累計支付的最高限額，為上年度本市城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的2倍（2009社保年度封頂線為90730元）年度累計最高支付限額參保人員住院、33連續(xù)兩年參保繳費(fèi)的某在校學(xué)生

二級醫(yī)院住院發(fā)生總費(fèi)用自費(fèi)金額部分自付項(xiàng)目費(fèi)用自付金額統(tǒng)籌基金支付金額起付線共付段50000100100個人支付的總費(fèi)用＝

元30012375（25％）37125

（75％）12875（占總費(fèi)用25.75％）連續(xù)兩年參保繳費(fèi)的某在校學(xué)生

二級醫(yī)院住院發(fā)生自費(fèi)部分自付項(xiàng)34注意事項(xiàng)：住院治療連續(xù)時間每超過90天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在專科醫(yī)院連續(xù)住院治療精神病、結(jié)核病的，每超過180天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起，所發(fā)生費(fèi)用須個人支付。出院后只要病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)就可入院治療。注意事項(xiàng)：住院治療連續(xù)時間每超過90天的，須再支付一次起付標(biāo)35符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照本市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍執(zhí)行，但支付標(biāo)準(zhǔn)按上述規(guī)定執(zhí)行。注意事項(xiàng)：符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照36待遇追溯1在規(guī)定日期前首次參保的，從該社保年度起始日開始追溯待遇2住院、門慢、門特項(xiàng)目由學(xué)校統(tǒng)一收集資料交至醫(yī)保分局前臺受理3普通門急診按所在學(xué)校的相關(guān)規(guī)定報銷待遇追溯1在規(guī)定日期前首次參保的，從該社保年度起始日開始追溯37四、異地就醫(yī)范圍

大中專學(xué)生以下異地就醫(yī)情形，可按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇：異地急診住院或急診留觀的；寒暑假、因病休學(xué)期間回到戶籍所在地或外地實(shí)習(xí)期間公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、門特、指定慢性病治療及急診的。經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；四、異地就醫(yī)范圍大中專學(xué)生以下異地就醫(yī)情形38五、零星報銷

通常情況下，參保人住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病應(yīng)在本市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，屬于基金支付的費(fèi)用，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算，無需再辦理報銷手續(xù)。以下情形發(fā)生的住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用可到本市醫(yī)保局直屬分局辦理零星報銷手續(xù)：

五、零星報銷通常情況下，參保人住39

符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用；因待遇追溯、系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能通過系統(tǒng)補(bǔ)辦結(jié)算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)市醫(yī)保局核準(zhǔn)，參保人確因病情特殊需要，在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用。

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參保人帶齊有關(guān)如下資料到市醫(yī)保局直屬分局進(jìn)行零星報銷申請，經(jīng)市醫(yī)保局審核后，40個工作日內(nèi)，將屬于居民醫(yī)保支付的金額劃入居民醫(yī)保卡銀行賬戶。1、財政部門印制的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）原件；2、醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)清單；3、出院（觀）小結(jié)或診斷證明，屬于門診特定項(xiàng)目或指定慢性病的，需提供經(jīng)“申請表”復(fù)印件；4、醫(yī)療保險卡正、反面復(fù)印件；5、經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局根據(jù)各種情況要求參保人提供的其它資料。零報須知參保人帶齊有關(guān)如下資料到市醫(yī)保局直屬分局進(jìn)行零星報銷41六、中山大學(xué)普通門急診管理（一）普通門（急）診基金費(fèi)用構(gòu)成廣州市醫(yī)保局按60元/人/年標(biāo)準(zhǔn)撥付經(jīng)費(fèi)作為參保學(xué)生普通門診專項(xiàng)資金。六、中山大學(xué)普通門急診管理（一）普通門（急）診基金費(fèi)用構(gòu)成42六、中山大學(xué)普通門急診管理（二）學(xué)校指定的各校區(qū)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)南校區(qū)：中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院南校區(qū)門診部北校區(qū)：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院北校區(qū)門診部東校區(qū)：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東校區(qū)門診部珠海校區(qū)：中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院珠海校區(qū)門診部（珠海校區(qū)住院、門診等醫(yī)療待遇另行規(guī)定）六、中山大學(xué)普通門急診管理（二）學(xué)校指定的各校區(qū)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)43六、中山大學(xué)普通門急診管理（三）普通門（急）診醫(yī)療待遇參保學(xué)生在學(xué)校指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，普通門（急）診所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由普通門診專項(xiàng)資金和學(xué)生個人分擔(dān)，按實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個人支付10%，由普通門診專項(xiàng)資金支付90%。門診專項(xiàng)資金每月最高支付限額300元/人。六、中山大學(xué)普通門急診管理（三）普通門（急）診醫(yī)療待遇44六、中山大學(xué)普通門急診管理（四）報銷范圍學(xué)生普通門（急）診醫(yī)療報銷參照《基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目目錄》及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對未列入開支范圍及不符合報銷范圍的不得在普通門診專項(xiàng)資金中列支。對普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)中超出范圍和超標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由患者全部自費(fèi)。六、中山大學(xué)普通門急診管理（四）報銷范圍45六、中山大學(xué)普通門急診管理（五）普通門（急）診轉(zhuǎn)診及異地急診就診1.轉(zhuǎn)診經(jīng)學(xué)校指定的門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診到本市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用2.異地急診法定假期、寒暑假期間在戶籍所在縣級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或?qū)嵙?xí)期在實(shí)習(xí)地所在縣級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的急診基本醫(yī)療費(fèi)用

六、中山大學(xué)普通門急診管理（五）普通門（急）診轉(zhuǎn)診及異地急診46六、中山大學(xué)普通門急診管理（五）普通門（急）診轉(zhuǎn)診及異地急診就診

3、報銷程序及標(biāo)準(zhǔn)先由學(xué)生參保人自費(fèi)結(jié)算，后憑就診門診病歷、正式的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)用清單和醫(yī)保卡，在就診日期后2個月內(nèi)，向?qū)W生所在校區(qū)門診部申請零星報銷。經(jīng)審核后，對基本醫(yī)療范圍內(nèi)的合理部分，由專項(xiàng)資金按60%比例報銷。六、中山大學(xué)普通門急診管理（五）普通門（急）診轉(zhuǎn)診及異地急診47

普通門診流程持醫(yī)?？ǖ剿谛^(qū)門診部參保人掛號、診查、治療病情需要轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)院門診自費(fèi)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用出院診治完畢病人只需交納個人應(yīng)交部分回校區(qū)門診部進(jìn)行相關(guān)報銷普通門診流程持醫(yī)保卡到所在校區(qū)門診部參保人掛號、診查、48溫馨提示溫馨提示49ThankYou!ThankYou!50演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！51廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理局二○一○年五月

廣州市大中專院校學(xué)生居民醫(yī)保政策培訓(xùn)

廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理局廣州市大中專院校學(xué)生居民醫(yī)保政策培訓(xùn)52

主要內(nèi)容參保繳費(fèi)居民醫(yī)?？ň歪t(yī)須知及待遇標(biāo)準(zhǔn)異地就醫(yī)零星報銷

主要內(nèi)容參保繳費(fèi)53一、參保繳費(fèi)

（一）參保人員范圍（二）參保登記及變更（三）參保繳費(fèi)一、參保繳費(fèi)54（一）參保人員范圍

在本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū)，以及廣州大學(xué)城校區(qū)）各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生、研究生，中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校接受全日制教育的學(xué)生，且未享受機(jī)關(guān)事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療保障，以下簡稱“大中專學(xué)生”。（一）參保人員范圍在本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（包括越55（二）參保登記及變更

大中專學(xué)生不論戶籍，由所在學(xué)校負(fù)責(zé)統(tǒng)一進(jìn)行參保登記。

如參保人需要停止參加居民醫(yī)療保險，或需要變更參保資料的，由學(xué)校統(tǒng)一收集資料，回原參保登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。（二）參保登記及變更大中專學(xué)生不論戶籍，56（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個人繳納：80元※政府資助：100元※（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個人繳納：80元※政府資助：100元※57

“廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡”（以下簡稱“居民醫(yī)?？ā保┳鳛楸臼芯用襻t(yī)療保險參保人就醫(yī)及申請辦理有關(guān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的憑證，由廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理局（以下簡稱“市醫(yī)保局”）統(tǒng)一管理。

（一）領(lǐng)取居民醫(yī)保卡

（二）居民醫(yī)?？ǖ氖褂枚⒕用襻t(yī)?？ǘ?、居民醫(yī)?？?8（一）領(lǐng)居民醫(yī)?？?/p>

在參保人辦理新參保登記的次月19日后，由辦理學(xué)校到市醫(yī)保局制卡銀行通知的地點(diǎn)領(lǐng)取居民醫(yī)?？?，參保人在繳納居民醫(yī)療保險費(fèi)后，再到學(xué)校領(lǐng)取。領(lǐng)卡后注意事項(xiàng)

1、請核對居民醫(yī)保卡上的資料信息，如資料有誤，請盡快向?qū)W校反映。由學(xué)校收集齊資料后，先到辦理參保手續(xù)的社保基金中心辦理變更手續(xù)，再到制卡銀行重制卡。2、修改密碼?？稍谥瓶ㄣy行廣州市區(qū)內(nèi)的任一營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或多媒體查詢機(jī)、ATM機(jī)上修改密碼。（一）領(lǐng)居民醫(yī)保卡在參保人辦理新參保登記的59（二）居民醫(yī)?？ǖ氖褂?/p>

1、就醫(yī)憑證2、儲蓄卡金融功能3、僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人、冒用、涂改等。4、如有遺失，及時向制卡銀行掛失。（二）居民醫(yī)?？ǖ氖褂?0就醫(yī)憑證參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)登記時必須出示居民醫(yī)?？ā?-在其出示居民醫(yī)?？ㄇ?，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān);--急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示的，參保人親屬應(yīng)當(dāng)在入院三日內(nèi)為其補(bǔ)辦示證手續(xù)。就醫(yī)憑證參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)登記時必須出示居民醫(yī)?？?1--居民醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件替代居民醫(yī)?？ā?-參保人符合計生政策生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的計生證原件及復(fù)印件。--居民醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)62

參保人員按規(guī)定享受住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性病和普通門急診醫(yī)療保險待遇，居民醫(yī)療保險基金（以下簡稱“基金”）支付參保人員在保險年度內(nèi)因疾病、意外事故就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育及終止妊娠所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。三、就醫(yī)須知及待遇標(biāo)準(zhǔn)參保人員按規(guī)定享受住院、門診特定項(xiàng)目、指定63基本醫(yī)療費(fèi)用：

指屬于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的費(fèi)用，但不含個人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用?；踞t(yī)療費(fèi)用：64（一）享受醫(yī)療保險待遇的起始時間

參保人群享受待遇時間按居民醫(yī)療保險年度參保繳費(fèi)的人員當(dāng)年9.1—次年8.31年度中途參保繳費(fèi)的人員繳費(fèi)次月開始享受居民醫(yī)療保險待遇首次參保的大中專學(xué)生在當(dāng)年規(guī)定時間（以市政府文件為準(zhǔn)）前參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年9月1日開始享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇（一）享受醫(yī)療保險待遇的起始時間65

（二）就醫(yī)流程住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性?。阂娤聢D。普通門急診：按所在學(xué)校的相關(guān)規(guī)定在學(xué)校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門急診就醫(yī)。（二）就醫(yī)流程住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性?。阂娤聢D。普66

住院流程持居民醫(yī)保卡、有效身份證件等資料病人需住院辦理住院手續(xù)、治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院處持居民醫(yī)?？?、有效身份證件通過系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個人應(yīng)交部分出院定點(diǎn)醫(yī)院住院流程持居民醫(yī)保卡、有效身份證件等資料病人需住院辦理67（三）居民醫(yī)療保險基金不予支付的情形

有以下情形之一的，其當(dāng)此治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：1.未經(jīng)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；2.自殺、自殘的（精神病除外）；3.斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違法所致傷病的；4.明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的交通事故、意外事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險支付的；5.在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的；6.國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。（三）居民醫(yī)療保險基金不予支付的情形68（四）享受待遇普通門急診待遇門特待遇住院待遇門慢待遇（四）享受待遇普通門急診待遇門特待遇住院待遇門慢待遇691.普通門急診

各高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校及技工學(xué)校選定本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為大中專學(xué)生普通門（急）診就醫(yī)的“選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，并制定就醫(yī)管理和報銷的相關(guān)規(guī)定。（見第六部分——中山大學(xué)普通門急診管理）大中專學(xué)生在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或經(jīng)批準(zhǔn)由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)校按不低于90﹪的比例報銷。1.普通門急診各70

2.指定慢性病

指定慢性病包括：糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥等七種。參保人患有上述慢性病的，經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。參保人患每一種指定慢性病的門診專科藥費(fèi)，居民醫(yī)保基金最高支付100元/人?月。居民醫(yī)?；鹈吭伦罡咧Ц断揞~標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)月有效，不累積、不滾存。患有多種指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病，享受相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇。2.指定慢性病71基金及個人支付比例如下：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別基金支付比例個人支付比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部設(shè)置的除外）80﹪20﹪其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)60﹪40﹪基金及個人支付比例如下：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別基金支付比例個人支付72主診醫(yī)生填寫《診斷證明書》參保人副主任以上醫(yī)師或科主任簽名醫(yī)務(wù)部門審核蓋章醫(yī)保信息系統(tǒng)登記市醫(yī)保局審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療

門慢申請流程指定定點(diǎn)醫(yī)院指定定點(diǎn)醫(yī)院主診醫(yī)生填寫《診斷證明書》參保人副主任以上醫(yī)師或科主任簽名醫(yī)733.門診特定項(xiàng)目

（1）在二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；（2）在一、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；（3）患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療；（4）患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療；3.門診特定項(xiàng)目74

（5）在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行肝、腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行的抗排異治療；（6）患血友病在三級綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診治療；（7）患慢性丙型肝炎，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行聚乙二醇干擾素α－2a注射液治療。（5）在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行肝、腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)75

審批項(xiàng)目類別就醫(yī)地點(diǎn)申請與審批審批有效期急診留觀二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需審批惡性腫瘤化療、放療在可開展相應(yīng)項(xiàng)目的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理一年尿毒癥血透、腹透指定的二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎移植術(shù)后抗排異治療指定的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝臟移植術(shù)后抗排異治療血友病治療三年慢性丙型肝炎治療指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)六個月家庭病床指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理三個月審批項(xiàng)目類別就醫(yī)地點(diǎn)申請與審批審批有效期急診留觀二76請注意：未經(jīng)審批的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，以及與所申請的門診特定項(xiàng)目不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。請注意：未經(jīng)審批的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，以及與所申77項(xiàng)目類別起付標(biāo)準(zhǔn)基金每月最高支付限額急診留觀600元/社保年度惡性腫瘤化療、放療無尿毒癥血透、腹透腎移植術(shù)后抗排異治療6000元/月肝臟移植術(shù)后抗排異治療5500元/月血友病治療4500元/月慢性丙型肝炎治療3500元/月家庭病床150元/期（90天）待遇支付

項(xiàng)目類別起付標(biāo)準(zhǔn)基金每月最高支付限額急診留觀600元/社保年78門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用共付段支付標(biāo)準(zhǔn)與住院待遇一致，但家庭病床共付段支付標(biāo)準(zhǔn)按一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用共付段支付標(biāo)準(zhǔn)與住院待遇79

4.住院參保人員因病情需要住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上進(jìn)行就醫(yī)登記、醫(yī)療費(fèi)用記賬、結(jié)算?；鹬Ц蹲≡横t(yī)療費(fèi)用，設(shè)定有起付線（基金起付標(biāo)準(zhǔn)）、共付段（起付線以上、封頂線以下部分的醫(yī)療費(fèi)）、封頂線（基金最高支付限額），待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：4.住院參保人員因病情需要住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級住院起付標(biāo)準(zhǔn)一級150元二級300元三級600元每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級住院起付標(biāo)準(zhǔn)一級15081

共付段基金及個人支付比例定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級首次參?；蛑匦聟⒈＿B續(xù)兩年或以上參?；饌€人基金個人一級80﹪20﹪85﹪15﹪二級70﹪30﹪75﹪25﹪三級60﹪40﹪65﹪35﹪共付段基金及個人支付比例定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級首次參?；蛑匦?2

住院醫(yī)療費(fèi)用中，個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用：自費(fèi)費(fèi)用先自付費(fèi)用（即醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人先自付部分比例的費(fèi)用）起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用共付段自付費(fèi)用居民醫(yī)?；鹉甓壤塾嬜罡咧Ц断揞~以上的費(fèi)用住院醫(yī)療費(fèi)用中，個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用：自費(fèi)費(fèi)用83年度累計最高支付限額

參保人員住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性病及普通門（急）診的基本醫(yī)療費(fèi)用，一個社保年度內(nèi)基金累計支付的最高限額，為上年度本市城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的2倍（2009社保年度封頂線為90730元）年度累計最高支付限額參保人員住院、84連續(xù)兩年參保繳費(fèi)的某在校學(xué)生

二級醫(yī)院住院發(fā)生總費(fèi)用自費(fèi)金額部分自付項(xiàng)目費(fèi)用自付金額統(tǒng)籌基金支付金額起付線共付段50000100100個人支付的總費(fèi)用＝

元30012375（25％）37125

（75％）12875（占總費(fèi)用25.75％）連續(xù)兩年參保繳費(fèi)的某在校學(xué)生

二級醫(yī)院住院發(fā)生自費(fèi)部分自付項(xiàng)85注意事項(xiàng)：住院治療連續(xù)時間每超過90天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療精神病、結(jié)核病的，每超過180天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起，所發(fā)生費(fèi)用須個人支付。出院后只要病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)就可入院治療。注意事項(xiàng)：住院治療連續(xù)時間每超過90天的，須再支付一次起付標(biāo)86符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照本市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍執(zhí)行，但支付標(biāo)準(zhǔn)按上述規(guī)定執(zhí)行。注意事項(xiàng)：符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照87待遇追溯1在規(guī)定日期前首次參保的，從該社保年度起始日開始追溯待遇2住院、門慢、門特項(xiàng)目由學(xué)校統(tǒng)一收集資料交至醫(yī)保分局前臺受理3普通門急診按所在學(xué)校的相關(guān)規(guī)定報銷待遇追溯1在規(guī)定日期前首次參保的，從該社保年度起始日開始追溯88四、異地就醫(yī)范圍

大中專學(xué)生以下異地就醫(yī)情形，可按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇：異地急診住院或急診留觀的；寒暑假、因病休學(xué)期間回到戶籍所在地或外地實(shí)習(xí)期間公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、門特、指定慢性病治療及急診的。經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；四、異地就醫(yī)范圍大中專學(xué)生以下異地就醫(yī)情形89五、零星報銷

通常情況下，參保人住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病應(yīng)在本市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，屬于基金支付的費(fèi)用，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算，無需再辦理報銷手續(xù)。以下情形發(fā)生的住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用可到本市醫(yī)保局直屬分局辦理零星報銷手續(xù)：

五、零星報銷通常情況下，參保人住90

符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用；因待遇追溯、系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能通過系統(tǒng)補(bǔ)辦結(jié)算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)市醫(yī)