白血病小講課課件

【病因和發(fā)病機(jī)制】

一、病毒動物白血病，C型逆轉(zhuǎn)錄RNA病毒早已證實。人類T淋巴細(xì)胞病毒Ⅰ型可引起成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤，EB病毒、HIV病毒與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤關(guān)系密切。病毒感染機(jī)體后，作為內(nèi)源性病毒整合并潛伏在宿主細(xì)胞染色體DNA內(nèi)，一旦在某些理化因素作用下被激活表達(dá)而誘發(fā)白血??；或作為外源性病毒由外界以橫向方式傳播感染，直接致病。

【病因和發(fā)病機(jī)制】1二、放射線電離輻射可引起白血病，與劑量大小及放射部位有關(guān)，一次較大劑量或多次小劑量照射，均可致白血病。例：日本廣島和長崎原子彈爆炸，強(qiáng)直性脊柱炎和真性紅細(xì)胞增多癥放射治療，X線工作者。三、化學(xué)物質(zhì)苯、職業(yè)性接觸苯、氯乙烯、金屬毒物和長期應(yīng)用抗癌藥物(特別是多種烷化劑)。骨髓毒性的化學(xué)物質(zhì)：氯霉素、磺胺、保泰松等。乙雙嗎啉。二、放射線2

四、遺傳因素家族性白血病。某些遺傳性疾病和免疫缺陷疾病患者易患白血病，如先天愚型(Down)綜合征、先天性全血細(xì)胞減少、先天性血管擴(kuò)張癥。

五、其他血液病骨髓增生異常綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，最終都可能發(fā)展為白血病。

3

總之，病毒為主要的病因，電離輻射、化學(xué)物質(zhì)、遺傳為輔助因素，免疫功能缺陷有助于發(fā)??；染色體異常，癌基因活化，抑癌基因失活，基因突變是白血病發(fā)生的主要機(jī)制。兩個階段：①各種原因引起單個細(xì)胞原癌基因決定性的突變，導(dǎo)致克隆性的異常造血細(xì)胞生成；②進(jìn)一步遺傳學(xué)改變，一個或多個癌基因的激活和抑癌基因的失活，直接引起細(xì)胞惡變。通常理化因素先引起單個細(xì)胞突變，而后因機(jī)體遺傳易感性和免疫力低下，病毒感染、染色體畸變等激活了癌基因并使部分抑癌基因失活及凋亡抑制基因過度表達(dá)，導(dǎo)致突變細(xì)胞凋亡受阻，惡性增殖發(fā)生白血病?？傊?，病毒為主要的病因，電離輻射、化學(xué)物質(zhì)、遺傳為輔助因4

【分類】

（一）按病程、病情緩急和細(xì)胞分化程度分類

急性白血病

慢性白血病

（二）按白血病細(xì)胞的類型分類

淋巴細(xì)胞型

非淋巴細(xì)胞型

（三）按周圍血中細(xì)胞數(shù)量分類

白細(xì)胞增多型

白細(xì)胞不增多型

（四）MICM分型

結(jié)合形態(tài)學(xué)（morphology）、免疫學(xué)（immunology）、細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）和分子生物學(xué)（molecularbiology）

【分類】

（一）按病程、病情緩急和細(xì)胞分化程度分5

（五）WHO造血和淋巴組織腫瘤分類

１．急性髓細(xì)胞白血病(AML)(1)伴有非隨機(jī)化性染色體易位的AML(2)伴多系病態(tài)造血的AML(3)治療相關(guān)AML和骨髓增生異常綜合征

(4)不另作分類的AML：微分化型AML、未成熟型AML、成熟型AML、急性粒單細(xì)胞白血病、急性單核細(xì)胞白血病、急性紅白血病、急性巨核細(xì)胞白血病、急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病、急性全髓白血病伴骨髓纖維化、粒細(xì)胞肉瘤等。

(5)急性雙表型白血病（五）WHO造血和淋巴組織腫瘤分類6

２．急性淋巴細(xì)胞白血病

(1)B細(xì)胞白血?。呵癇原始淋巴細(xì)胞白血病、B幼淋巴細(xì)胞白血病、多毛細(xì)胞白血病、Burkitt細(xì)胞白血病。

(2)T細(xì)胞和NK細(xì)胞白血病：前T原始淋巴細(xì)胞白血病、T幼淋巴細(xì)胞白血病、T顆粒淋巴細(xì)胞白血病、成人T細(xì)胞白血病、侵襲性自然殺傷細(xì)胞（NK）白血病等。２．急性淋巴細(xì)胞白血病7急性白血病急性白血病多于慢性白血?。s7∶1），在成人以急性非淋巴細(xì)胞性白血病多見，在兒童以急性淋巴細(xì)胞性白血病多見。

【分類】

(一)急性淋巴細(xì)胞性白血?。汉喎Q急淋L1:小細(xì)胞為主L2:大細(xì)胞為主L3:明顯空泡,胞漿嗜堿深染

急性白血病8(二)急性非淋巴細(xì)胞性白血?。杭狈橇躆0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）M1(急性粒細(xì)胞白血病未分化型)M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型)M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。㎝4（急性粒-單細(xì)胞白血病)M5（急性單核細(xì)胞白血病）M6（急性紅白血?。㎝7（急性巨核細(xì)胞白血?。?二)急性非淋巴細(xì)胞性白血病：急非淋9

【臨床表現(xiàn)】

起病可急驟或緩慢，兒童、青年急，高熱、貧血、出血；老年、部分青年緩，乏力、納差、低熱、微出血、骨痛。

一、正常血細(xì)胞減少引起的表現(xiàn)

1．貧血約2／3患者在確診為急性白血病時有中度貧血。某些患者在發(fā)病前數(shù)月甚至數(shù)年，可出現(xiàn)貧血，隨病程發(fā)展而加重。可見面色蒼白、浮腫、乏力、心悸、氣短等。

【臨床表現(xiàn)】102．感染和發(fā)熱半數(shù)發(fā)熱起病。部位口腔和咽部最多見，肺部、肛周及皮膚、胃腸道、泌尿道也較常見，菌血癥、敗血癥，主要死因之一。病原體：早期主要是革蘭陽性球菌如糞鏈球菌、金黃色葡萄球菌等；以后長期抗生素或激素治療，革蘭陰性桿菌感染較多見，如綠膿桿菌、克雷白桿菌、大腸桿菌等。真菌感染：念珠菌、曲霉菌。病毒：麻疹、水痘、帶狀皰疹，易并發(fā)肺炎和腦炎。2．感染和發(fā)熱半數(shù)發(fā)熱起病。部位口腔和11

3．出血1／3起病有出血，皮膚瘀點、瘀斑、鼻衄、牙齦出血，以及咯血、嘔血、便血、尿血等。眼底出血可致視力減退、顱內(nèi)出血可致抽搐、昏迷、死亡等。血小板減少、DIC。

二、白血病細(xì)胞浸潤引起的臨床表現(xiàn)

1．淋巴結(jié)和肝脾腫大占半數(shù)以上，頸部、腋下和腹股溝多見，質(zhì)中無觸痛。肝脾輕中度大，質(zhì)中、表面光滑，可引起腹脹、食欲減退等癥狀。急淋多見。

3．出血1／3起病有出血，皮膚瘀點、瘀斑122.骨和關(guān)節(jié)胸骨下端壓痛明顯，助診斷。骨痛及關(guān)節(jié)痛兒童多，常被誤診為風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。綠色瘤：骨膜無痛性腫塊，多發(fā)于眼眶周圍，也可其他骨。3．神經(jīng)系統(tǒng)

腦膜浸潤最多見，表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、頸項強(qiáng)直，不發(fā)熱。兒童急淋多見，緩解期。腦脊液檢查：壓力高，細(xì)胞數(shù)增多，蛋白增多，糖降低，可檢出白血病細(xì)胞。腦神經(jīng)麻痹，尤其是動眼神經(jīng)和面神經(jīng)。周圍血原始細(xì)胞顯著增多時(>50×109／L)，白血病細(xì)胞淤滯，可引起腦梗塞，昏迷、死亡。2.骨和關(guān)節(jié)胸骨下端壓痛明顯，助診斷。134．口腔和皮膚牙齦腫脹多見于急性單核白血病。白血病疹、結(jié)節(jié)、斑塊和潰瘍等。蜂窩組織炎，病毒性皮炎如單純或帶狀皰疹。

5.心肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣改變。肺血管白細(xì)胞淤滯時，可呼吸窘迫綜合征。心肌炎、心律紊亂、心衰，偶有心包炎。6.腎和胃腸道腎浸潤，胃腸出血、梗阻等。4．口腔和皮膚牙齦腫脹多見于急性單核白血14

【實驗室檢查】

一、血象貧血正細(xì)胞正色素性，網(wǎng)織減少。血小板減少，常低于60×109/L。白細(xì)胞計數(shù)高低極不一致。原始和幼稚細(xì)胞顯著增多，甚至95%以上。

二、骨髓象明顯活躍或極度活躍，原始和幼稚細(xì)胞大量增生。原始細(xì)胞占非紅系30%以上，診斷的主要依據(jù)。其他正常造血細(xì)胞受抑制。“裂孔”現(xiàn)象。低增生性白血病。

【實驗室檢查】15急性淋巴細(xì)胞白血病

正常骨髓

急性淋巴細(xì)胞白血病正常骨髓16

三、細(xì)胞化學(xué)染色染色方法急淋白血病急粒白血病急單白血病過氧化物酶—分化差—~+—~+（POX）分化好+~+++糖元（PAS）+~++—~+

—~+中粒堿性磷酸酶（NAP）正常或增高明顯減低正?；蛟龈叻翘禺愋怎ッ浮獈++NaF抑制（NSE）三、細(xì)胞化學(xué)染色17

四、免疫學(xué)檢查分型

HLA-DR

CD3CD7CD10CD13CD19CD22CD33TdTMPOB-ALL＋－－＋－＋－＋－－－＋－T-ALL－＋－＋－－－－－－＋－ANLL＋－－－－＋－－－＋－－＋單克隆抗體檢測細(xì)胞膜、漿的抗原。

五、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查

染色體和基因檢測。如M3（15;17)(q22;q21),15染色體的早幼粒白血病基因（PML）與17號染色體維甲酸受體基因（RARa）形成PML/RARa融合基因。診斷分型、治療監(jiān)測。四、免疫學(xué)檢查18六、骨髓細(xì)胞培養(yǎng)集落不生長或生長很少，集簇數(shù)目增多。動態(tài)觀察預(yù)測療效，藥敏，指導(dǎo)個體化用藥。七、其他檢查

血尿尿酸增高，DIC機(jī)制障礙，腦脊液檢查。六、骨髓細(xì)胞培養(yǎng)19

【診斷和鑒別診斷】

一、

診斷

①具有急性白血病的臨床表現(xiàn)。

②周圍血涂片有大量原始及幼稚細(xì)胞。

③骨髓象檢查原始和早幼粒細(xì)胞（非紅系細(xì)胞，NEC）>30％。進(jìn)一步分型，便于治療方案的選擇和預(yù)后估計。

【診斷和鑒別診斷】20

二、鑒別診斷

1．骨髓增生異常綜合征(MDS)

骨髓象表現(xiàn)為三系或二系血細(xì)胞病態(tài)造血，原始和早幼粒細(xì)胞<30％。2．某些感染引起的白細(xì)胞異常

類白血病反應(yīng)無明顯貧血和出血，血小板計數(shù)正常。傳染性單核細(xì)胞增多癥血中可出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同，血清中嗜異性抗體效價逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時，血象中淋巴細(xì)胞增多，但淋巴細(xì)胞形態(tài)正常，預(yù)后良好。骨髓象原始幼稚細(xì)胞均不增多。

二、鑒別診斷213．再生障礙性貧血

臨床無肝脾、淋巴結(jié)腫大及胸骨壓痛。外周血無幼稚細(xì)胞。骨髓檢查，再障原始細(xì)胞不增多。４．特發(fā)性血小板減少性紫癜

貧血與出血成比例，白細(xì)胞不增多，無幼稚細(xì)胞。骨髓巨核細(xì)胞增多或正常而成熟型巨核細(xì)胞減少。

3．再生障礙性貧血22

【治療】

治療方法:

化學(xué)治療支持對癥治療骨髓外白血病的防治骨髓移植

一、化學(xué)治療

(一)化學(xué)治療藥物【治療】23藥物名稱藥物類別和作用急淋急非淋副作用潑尼松糖皮質(zhì)激素，破壞+0類庫欣征、潰瘍、（Pred）淋巴細(xì)胞高血壓、高血糖長春新堿生物堿，抑制RNA+±末梢神經(jīng)炎、脫（VCR）合成，有絲分裂發(fā)、惡心、嘔吐巰嘌呤抗嘌呤代謝，阻礙++骨髓抑制，肝損（6-MP）DNA合成硫鳥嘌呤同上++同上（6-TG）甲氨喋呤抗葉酸代謝，干擾+

±口、胃腸潰瘍（MTX）葉酸還原吐、骨髓抑制阿糖胞苷抗嘧啶代謝，阻礙++口腔潰瘍、惡心（Ara-C）DNA合成嘔吐、骨髓抑制藥物名稱藥物類別和作用急淋急非淋24藥物名稱藥物類別和作用急淋急非淋副作用門冬酰胺酶奪取細(xì)胞內(nèi)門冬+0肝胰損、發(fā)熱（L-ASP）酰胺酸過敏反應(yīng)柔紅霉素抗生素，抑制DNA++骨髓抑制、口瘍（DAUN）RNA合成心臟損害、脫發(fā)阿霉素同上++同上（ADM）高三尖杉酯堿生物堿0+骨髓抑制、心損（HH）胃腸反應(yīng)環(huán)磷酰胺烷化劑±+骨髓抑制、脫發(fā)（CTX）出血性膀胱炎依托泊苷表鬼臼素衍生物—+骨髓抑制、胃（VP-16）腸反應(yīng)維甲酸（ATRA）其他—+皮膚干燥、肝損藥物名稱藥物類別和作用急淋急非淋25

（二）化學(xué)治療策略

誘導(dǎo)緩解的目的是迅速消滅盡量多的白血病細(xì)胞，使骨髓的造血功能恢復(fù)正常，達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)（癥狀、體征完全消失，血象、骨髓象基本恢復(fù)正常，骨髓中原始細(xì)胞小于5%）。

緩解后繼續(xù)鞏固和強(qiáng)化治療，盡可能徹底消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，以延長病人的生存期，爭取達(dá)到治愈。重視髓外白血病的防治。烷化劑、抗代謝藥、DNA插入藥、有絲分裂抑制劑。注意：方案、劑量、毒性作用、用藥停藥時間等。早期、聯(lián)合、充分、間歇治療的原則。（二）化學(xué)治療策略26（三）化療方案方案簡稱藥物劑量（mg）用法備注VPVCR1～2每周第1天1次，靜脈注射完全緩解率50%，2～3周后無效，改用其他方案P40～60每日分次口服，4周為1療程VLDPVCR1～2每周第1天，靜脈注射4周為1療程，小兒完全緩解率92%，成人完全緩解率77.8%L-ASP5000～10000U第16天開始，每天1次，靜脈注射DAUN45第1～3天，每2周3次，靜脈注射P40～60每日分次口服，共35日MVLDMTX50～60第1天1次，靜脈注射每一療程共10日，至少5個療程，MTX可漸加量，難治性者完全緩解率79%（MOAD）VCR1～2第2天1次，靜脈注射L-ASP20000U第2天1次，靜脈注射DXM（地米）6.75每日分次口服，共10日急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄈ┗煼桨阜桨负喎Q藥物劑量（mg）用法備27急性非淋巴細(xì)胞白血病DADAUN或ADM40第1～3天，每日1次，靜脈注射每一療程為7天，間隙1～2周，完全緩解率35%～85%Ara-C150第1～7天，每日1次，靜脈滴注HOAPH4～6第1～5天或7天，靜脈滴注每一療程5～7天，間隙12周，完全緩解率60%VCR2第1天，靜脈注射Ara-C150第1～5天或7天，靜脈滴注P40～60每日分次口服DAVP-16DAUN40第1～3天，每日1次，靜脈注射Ara-C150第1～7天，每日1次，靜脈滴注VP-1675（M2?d）第1～5天或7天，靜脈滴注急性非淋巴細(xì)胞白血病DADAUN或ADM40第1～3天，每日28

１．急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)的化學(xué)治療（1）誘導(dǎo)緩解治療

初治病例：

VP方案：長春新堿1．5mg／m2，靜脈注射，每周第1天1次；潑尼松40～60mg/m2·d，每日分次口服，4周為1療程。

VDP方案：長春新堿及潑尼松用法、用量同上；柔紅霉素30～50mg／m2，靜脈注射，每周第1、2天各1次。4周為l療程。

VDCP方案：長春新堿及潑尼松用法、用量同上；柔紅霉素30—50mg／m2，第1～3天和第15～17天，靜脈注射；環(huán)磷酰胺600～800mg／m2，第1天和第15天，靜脈注射，4周為1療程。１．急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)的化學(xué)治療29

VDLP方案：長春新堿、潑尼松及柔紅霉素用法用量同上；左旋門冬酰胺酶5000～10000IU，靜脈滴注，第17天開始，每日1次。4周為1療程。

難治、復(fù)發(fā)病例治療

①初治病例經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療兩個療程未緩解；②第一次完全緩解(CR)6個月內(nèi)復(fù)發(fā)；③第一次完全緩解(CR)6個月后復(fù)發(fā)，但用原誘導(dǎo)緩解方案治療無效；④兩次或多次復(fù)發(fā)。

治療策略：①選擇與原用藥物無交叉耐藥的藥物組成新方案；②選用與常規(guī)藥物作用機(jī)理迥然不同的新藥；③加大藥物劑量。VDLP方案：長春新堿、潑尼松及柔紅霉素用法30

MOAD方案：氨甲喋呤100mg/m2，靜注，第1天1次；長春新堿1.5mg／m2,靜注，第2天1次；左旋門冬酰胺酶20000iu，靜滴，第2天1次；地米6mg／m2，每日分次口服，l0d為1療程。至少連用5個療程。每個療程的MTX劑量可按50％遞增，直至達(dá)到225mg／m2。

HD—MTX方案：劑量從200mg／(m2·d)開始，幾周后加至6g/(m2，d)，用法1／3劑量于30min內(nèi)滴注完畢，其余2／3劑量持續(xù)靜滴24h，MTX滴完12h后開始給予甲酰四氯葉酸鈣，總劑量按MTX的10％計算，分8次注射，每次間隔6h。

大劑量阿糖胞苷方案：阿糖胞苷2g/m2，每12h1次，共8次；可加米托蒽醌12mg／(m2·d)連續(xù)3d。也可加胺吖啶3～5d，或柔紅霉素，或左旋門冬酰胺酶。MOAD方案：氨甲喋呤100mg/m2，31

（2）緩解后治療

鞏固強(qiáng)化治療：①原誘導(dǎo)緩解方案；②VA方案：威猛100～150mg靜注，每周2~3次；阿糖胞苷100mg/m2,靜滴，每12h1次。第1~7d，l周為1療程；③MD—MTX方案：氨甲喋呤1～3g/m2靜脈滴注，每周1次，1周為1療程。交替進(jìn)行，9個療程。

腦膜白血病防治：①氨甲喋呤10mg/m2(或阿糖胞苷25～50mg／m2)加地米5mg鞘內(nèi)注射，每周2次，共5次；②大或中劑量氨甲喋呤或阿糖胞苷靜滴；③已有病變時加用頭顱放射治療240000CGY。

維持治療：氨甲喋呤20mg/m2，每周1次口服；6—巰嘌呤75mg/m2，每日1次口服。聯(lián)合應(yīng)用3年以上。（2）緩解后治療32

２．急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)的化學(xué)治療

（1）誘導(dǎo)緩解治療初治病例治療：

DA3～7方案：柔紅霉素第1~3d45mg／m2，靜注，每日1次；阿糖胞苷第1~7d100mg/m2，靜注。

DAC方案：柔紅霉素第1~3d50mg/m2，靜注，每日1次；阿糖胞苷第1~7d100mg／m2，靜注，每日1次；依托泊苷(vpl6)第l~7d75mg／m2，靜滴，每日1次。

HA方案：三尖杉酯堿第1~3d3～5m/次，靜滴，每日1次；阿糖胞苷第1～7d150mg/次，靜滴，每日1次。２．急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)的化學(xué)治33

誘導(dǎo)分化治療：

小劑量阿糖胞苷：10~20mg/m2，靜脈注射，每12h1次，連續(xù)15~21d為一療程。

小劑量高三尖杉酯堿：0．25~1mg／次，靜脈滴注，每日1次，總劑量14mg或直至完全緩解。

全反式維甲酸：30～45mg／m2，分3次口服，主要適用于M3型ANLL，直至完全緩解。誘導(dǎo)分化治療：34

難治、復(fù)發(fā)病例治療：①阿糖胞苷第1~10d，500mg／m2，半量靜注，余量靜滴；米托蒽醌第ld，5mg/m2，滴完阿糖胞苷6h后靜注。②阿糖胞苷第1~6d，1000mg/m2，靜脈滴注，6h內(nèi)滴完；米托蒽醌第1d，6mg/m2，滴完阿糖胞苷6h后靜注；依托泊苷第l~6d，80mg/m2，靜脈滴注，1h滴完。③阿糖胞苷第1~3d及第8~10d，500mg／m2，半量靜注，余量靜滴；米托蒽醌第1~3d，12mg／m2，滴完阿糖胞苷6h后靜注；依托泊苷第8~10d，200mg／m2，靜脈滴注，每日1次。難治、復(fù)發(fā)病例治療：35④米托蒽醌第1~5d，12mg／m2，靜脈注射，每日1次；依托泊苷第1~5d，100mg／m2，靜脈滴注，每日1次。⑤阿霉素第1~4d，15mg／m2，靜脈滴注，每日1次；長春新堿第5~8d，0.5mg，靜脈注射，每日1次。

（2）緩解后治療

鞏固強(qiáng)化：原方案鞏固4~6療程，或大、中劑量阿糖胞苷聯(lián)合方案強(qiáng)化l~2療程，或以米托蒽醌、依托泊苷等藥聯(lián)合方案強(qiáng)化2~3療程。

④米托蒽醌第1~5d，12mg／m2，靜脈注射，每日1次36

二、白血病的支持療法

1.高白細(xì)胞血癥緊急處理白細(xì)胞>200×109/L時，立即血細(xì)胞分離機(jī)清除過高白細(xì)胞，同時給予化療和水化，并預(yù)防高尿酸血癥、凝血異常等并發(fā)癥。

2．感染防治清潔衛(wèi)生。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，3階段給藥：

①哌拉西林6g(或氧氟沙星0．4g)、阿米卡星0．4g12h1次；

②72h無好轉(zhuǎn)，阿米卡星改為萬古霉素1g；

③再經(jīng)72h無好轉(zhuǎn)，頭孢他啶或頭孢哌酮，2g每8h或每12h1次，聯(lián)合其他藥物。二、白血病的支持療法37真菌感染：制霉菌素50萬U局部涂藥，每日3次；全身性：氟康唑、咪康唑或酮康唑口服或靜注。病毒感染：阿糖腺苷或γ-干擾素；奴卡菌：磺胺嘧啶口服；肺孢子蟲?。何彀冯?～5mg／kg深部肌注或乙胺嘧啶口服；毒漿蟲病：乙胺嘧啶和磺胺嘧啶。2．出血的防治血小板低于20×109/L，可輸血小板懸液，同時應(yīng)嚴(yán)密觀察有無DIC征象，并按有關(guān)情況作相應(yīng)處理。真菌感染：制霉菌素50萬U局部涂藥，每日3次；38

3．糾正貧血輸紅細(xì)胞或全血。伴自身免疫性溶血者，可使用腎上腺皮質(zhì)激素。白血病病情已緩解者，可用丙酸睪丸酮，或紅細(xì)胞生成素。

4．高尿酸血癥防治多飲水，口服碳酸氫鈉1.0g，每日3次，口服別嘌醇0.1~0.2g,每日3次。血尿酸>600μmol／L時，應(yīng)大量輸液利尿。

三、造血干細(xì)胞移植骨髓移植和外周血干細(xì)胞移植。同基因骨髓移植。異基因骨髓移植。3．糾正貧血輸紅細(xì)胞或全血。伴自身免39慢性粒細(xì)胞白血病，30~40歲多見，因急變而亡。

【臨床表現(xiàn)】緩慢，無明顯癥狀，部分睥腫大或白細(xì)胞增多。

1．肝睥腫大約90％脾顯著腫大，質(zhì)硬無壓痛。脾梗死，腹痛。肝臟腫大較輕。急變時淋巴結(jié)腫大。

2．感染、發(fā)熱、出血和貧血多見于急變期，早期較少感染，高代謝可出現(xiàn)低熱。

3．胸骨壓痛75％胸骨體壓痛。脛骨、肋骨壓痛。

4．其他乏力、腹脹、食欲不振、消瘦、多汗等癥狀。眼底改變。皮膚粒細(xì)胞肉瘤。白細(xì)胞淤滯：頭昏、耳鳴，顱內(nèi)出血或呼吸窘迫合征。慢性白血病慢性粒細(xì)胞白血病，30~40歲多見，因急變而亡。40

【實驗室檢查】

一、血象白細(xì)胞顯著增多為特征，一般在3萬以上，個別超過10萬，以中性晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞為主，原粒和早幼粒細(xì)胞很少。嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多，血象多樣化。淋巴細(xì)胞比例降低，但絕對值高。早期血小板、紅細(xì)胞正常或偏多，晚期則減少。

二、骨髓象增生明顯活躍或極度活躍；主要為中、晚幼、桿狀核粒細(xì)胞，原粒和早幼粒細(xì)胞不超過10％。嗜酸、嗜堿粒增多；紅系減少，粒紅比高；巨核細(xì)胞增多或正常，晚期減少。1/3骨髓纖維化。

三、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶酶活性顯著降低或完全缺失。緩解時可恢復(fù)正常，復(fù)發(fā)又下降。鑒別類白血病反應(yīng)及其他骨髓增生性疾病，估計預(yù)后?！緦嶒炇覚z查】41

四、細(xì)胞遺傳學(xué)檢測

90％~95％Ph‘染色體陽性。t(9;22)(q34;q11)，9號染色體上的原癌基因C—abl與22號染色體上的bcr基因易位融合。Ph’染色體陰性患者，進(jìn)一步檢測abl／bcr融合基因mRNA，預(yù)后更差。

【診斷和鑒別診斷】

一、診斷脾腫大、血象、骨髓象、Ph染色體檢測診斷。

1.慢性期

①臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀；②肝脾腫大或不腫大；③血象：白細(xì)胞數(shù)增高，主要為中性中幼粒、晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞。原粒細(xì)胞≤5%～10%。嗜酸或嗜堿粒增多，少量有核紅細(xì)胞；④骨髓象：四、細(xì)胞遺傳學(xué)檢測90％~95％Ph‘42增生明顯活躍或極度活躍，以粒細(xì)胞增生為主，中、晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞增多，原粒細(xì)胞≤10%；⑤細(xì)胞遺傳學(xué)檢測：有Ph‘染色體；⑥粒-巨噬細(xì)胞集落形成試驗：集落和集簇較正常明顯增多。

2.加速期其中二項：①不明原因發(fā)熱、貧血、出血加重及（或）骨骼疼痛；②脾進(jìn)行性腫大；③非藥物引起的血小板進(jìn)行性減少或增高；④外周血或骨髓中原始細(xì)胞＞10%；⑤外周血嗜堿粒細(xì)胞＞20%；⑥骨髓中顯著膠原纖維增生；⑦出現(xiàn)PH‘染色體以外的其他染色體異常；⑧對傳統(tǒng)抗慢粒藥物無效；⑨粒-巨噬細(xì)胞集落形成試驗（CFU～GM）呈增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇/集落比值增高。增生明顯活躍或極度活躍，以粒細(xì)胞增生為主，中、晚幼粒和桿狀核43

3.急變期①原粒細(xì)胞，或原淋加幼淋，或原單加幼單，在外周血或骨髓中＞20%；②外周血中原粒加早幼粒細(xì)胞>30%；③骨髓中原粒加早幼粒細(xì)胞＞50%；④骨髓外原始細(xì)胞浸潤。

二、鑒別診斷

1.類白血病反應(yīng)

原發(fā)病因。臨床：無貧血、出血及淋巴結(jié)、肝脾腫大。血象以成熟細(xì)胞為主，粒細(xì)胞中毒顆粒及空泡，堿性磷酸酶明顯增高。骨髓增生明顯活躍。PH＇染色體陰性。

2.原發(fā)性血小板增多癥

血象：白細(xì)胞不超過50×109/L，血小板顯著增高通常＞1000×109/L，可見異型血小板。骨髓以巨核系增生為主，PH＇染色體陰性。3.急變期①原粒細(xì)胞，或原淋加幼淋44

3.真性經(jīng)紅細(xì)胞增多癥皮膚黏膜呈暗紅色，紅細(xì)胞數(shù)＞6.5×1012/L，血紅蛋白＞180gL，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶增高，PH＇染色體陰性。

4.原發(fā)性骨髓纖維化白細(xì)胞數(shù)可增多，一般（10～20）×109/L，很少超過50×109/L，分類以成熟中性粒細(xì)胞為主，堿性磷酸酶增高，有核紅細(xì)胞及異形紅細(xì)胞明顯增多。PH＇染色本陰性。3.真性經(jīng)紅細(xì)胞增多癥皮膚黏膜呈暗紅色45

【治療】

一、慢性期治療

1.化學(xué)治療

羥基脲：慢粒首選。開始劑量2g/d，一次或分次口服，如白細(xì)胞數(shù)明顯增多，可加至6g/d，白細(xì)胞下降后減量，以后用0.5～1.0g／d維持。

白消安（馬利蘭）：4～6mg／d分次口服，白細(xì)胞下降后減量，當(dāng)白細(xì)胞＜5×109／L或血小板＜100×109／L時停藥。

靛玉紅：150~200mg／d分次口服。

異靛甲：開始小劑量50mg/d，逐漸加量至75~150mg／d，分次口服。

二溴甘露醇：0.25~0.5g／d，分次口服?！局委煛?6

聯(lián)合化療,HT方案：

羥基脲第1～7d，0.5~1g每日2次或每日3次

6—MP或6—TG第l～7d，50mg每日2次或每日3次休息5～7d重復(fù)應(yīng)用。

2.γ—干擾素500萬—900萬U皮下或肌注，每日1次。

3.放射治療脾區(qū)深部X線照射。適用于脾極度腫大及白細(xì)胞明顯增多患者。

4.骨髓移植

二、加速期和急變期治療

按急性白血病治療。聯(lián)合化療,HT方案：47

【病因和發(fā)病機(jī)制】

一、病毒動物白血病，C型逆轉(zhuǎn)錄RNA病毒早已證實。人類T淋巴細(xì)胞病毒Ⅰ型可引起成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤，EB病毒、HIV病毒與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤關(guān)系密切。病毒感染機(jī)體后，作為內(nèi)源性病毒整合并潛伏在宿主細(xì)胞染色體DNA內(nèi)，一旦在某些理化因素作用下被激活表達(dá)而誘發(fā)白血??；或作為外源性病毒由外界以橫向方式傳播感染，直接致病。

【病因和發(fā)病機(jī)制】48二、放射線電離輻射可引起白血病，與劑量大小及放射部位有關(guān)，一次較大劑量或多次小劑量照射，均可致白血病。例：日本廣島和長崎原子彈爆炸，強(qiáng)直性脊柱炎和真性紅細(xì)胞增多癥放射治療，X線工作者。三、化學(xué)物質(zhì)苯、職業(yè)性接觸苯、氯乙烯、金屬毒物和長期應(yīng)用抗癌藥物(特別是多種烷化劑)。骨髓毒性的化學(xué)物質(zhì)：氯霉素、磺胺、保泰松等。乙雙嗎啉。二、放射線49

四、遺傳因素家族性白血病。某些遺傳性疾病和免疫缺陷疾病患者易患白血病，如先天愚型(Down)綜合征、先天性全血細(xì)胞減少、先天性血管擴(kuò)張癥。

五、其他血液病骨髓增生異常綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，最終都可能發(fā)展為白血病。

50

總之，病毒為主要的病因，電離輻射、化學(xué)物質(zhì)、遺傳為輔助因素，免疫功能缺陷有助于發(fā)??；染色體異常，癌基因活化，抑癌基因失活，基因突變是白血病發(fā)生的主要機(jī)制。兩個階段：①各種原因引起單個細(xì)胞原癌基因決定性的突變，導(dǎo)致克隆性的異常造血細(xì)胞生成；②進(jìn)一步遺傳學(xué)改變，一個或多個癌基因的激活和抑癌基因的失活，直接引起細(xì)胞惡變。通常理化因素先引起單個細(xì)胞突變，而后因機(jī)體遺傳易感性和免疫力低下，病毒感染、染色體畸變等激活了癌基因并使部分抑癌基因失活及凋亡抑制基因過度表達(dá)，導(dǎo)致突變細(xì)胞凋亡受阻，惡性增殖發(fā)生白血病。總之，病毒為主要的病因，電離輻射、化學(xué)物質(zhì)、遺傳為輔助因51

【分類】

（一）按病程、病情緩急和細(xì)胞分化程度分類

急性白血病

慢性白血病

（二）按白血病細(xì)胞的類型分類

淋巴細(xì)胞型

非淋巴細(xì)胞型

（三）按周圍血中細(xì)胞數(shù)量分類

白細(xì)胞增多型

白細(xì)胞不增多型

（四）MICM分型

結(jié)合形態(tài)學(xué)（morphology）、免疫學(xué)（immunology）、細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）和分子生物學(xué)（molecularbiology）

【分類】

（一）按病程、病情緩急和細(xì)胞分化程度分52

（五）WHO造血和淋巴組織腫瘤分類

１．急性髓細(xì)胞白血病(AML)(1)伴有非隨機(jī)化性染色體易位的AML(2)伴多系病態(tài)造血的AML(3)治療相關(guān)AML和骨髓增生異常綜合征

(4)不另作分類的AML：微分化型AML、未成熟型AML、成熟型AML、急性粒單細(xì)胞白血病、急性單核細(xì)胞白血病、急性紅白血病、急性巨核細(xì)胞白血病、急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病、急性全髓白血病伴骨髓纖維化、粒細(xì)胞肉瘤等。

(5)急性雙表型白血病（五）WHO造血和淋巴組織腫瘤分類53

２．急性淋巴細(xì)胞白血病

(1)B細(xì)胞白血?。呵癇原始淋巴細(xì)胞白血病、B幼淋巴細(xì)胞白血病、多毛細(xì)胞白血病、Burkitt細(xì)胞白血病。

(2)T細(xì)胞和NK細(xì)胞白血?。呵癟原始淋巴細(xì)胞白血病、T幼淋巴細(xì)胞白血病、T顆粒淋巴細(xì)胞白血病、成人T細(xì)胞白血病、侵襲性自然殺傷細(xì)胞（NK）白血病等。２．急性淋巴細(xì)胞白血病54急性白血病急性白血病多于慢性白血?。s7∶1），在成人以急性非淋巴細(xì)胞性白血病多見，在兒童以急性淋巴細(xì)胞性白血病多見。

【分類】

(一)急性淋巴細(xì)胞性白血病：簡稱急淋L1:小細(xì)胞為主L2:大細(xì)胞為主L3:明顯空泡,胞漿嗜堿深染

急性白血病55(二)急性非淋巴細(xì)胞性白血?。杭狈橇躆0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）M1(急性粒細(xì)胞白血病未分化型)M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型)M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。㎝4（急性粒-單細(xì)胞白血病)M5（急性單核細(xì)胞白血病）M6（急性紅白血?。㎝7（急性巨核細(xì)胞白血?。?二)急性非淋巴細(xì)胞性白血?。杭狈橇?6

【臨床表現(xiàn)】

起病可急驟或緩慢，兒童、青年急，高熱、貧血、出血；老年、部分青年緩，乏力、納差、低熱、微出血、骨痛。

一、正常血細(xì)胞減少引起的表現(xiàn)

1．貧血約2／3患者在確診為急性白血病時有中度貧血。某些患者在發(fā)病前數(shù)月甚至數(shù)年，可出現(xiàn)貧血，隨病程發(fā)展而加重?？梢娒嫔n白、浮腫、乏力、心悸、氣短等。

【臨床表現(xiàn)】572．感染和發(fā)熱半數(shù)發(fā)熱起病。部位口腔和咽部最多見，肺部、肛周及皮膚、胃腸道、泌尿道也較常見，菌血癥、敗血癥，主要死因之一。病原體：早期主要是革蘭陽性球菌如糞鏈球菌、金黃色葡萄球菌等；以后長期抗生素或激素治療，革蘭陰性桿菌感染較多見，如綠膿桿菌、克雷白桿菌、大腸桿菌等。真菌感染：念珠菌、曲霉菌。病毒：麻疹、水痘、帶狀皰疹，易并發(fā)肺炎和腦炎。2．感染和發(fā)熱半數(shù)發(fā)熱起病。部位口腔和58

3．出血1／3起病有出血，皮膚瘀點、瘀斑、鼻衄、牙齦出血，以及咯血、嘔血、便血、尿血等。眼底出血可致視力減退、顱內(nèi)出血可致抽搐、昏迷、死亡等。血小板減少、DIC。

二、白血病細(xì)胞浸潤引起的臨床表現(xiàn)

1．淋巴結(jié)和肝脾腫大占半數(shù)以上，頸部、腋下和腹股溝多見，質(zhì)中無觸痛。肝脾輕中度大，質(zhì)中、表面光滑，可引起腹脹、食欲減退等癥狀。急淋多見。

3．出血1／3起病有出血，皮膚瘀點、瘀斑592.骨和關(guān)節(jié)胸骨下端壓痛明顯，助診斷。骨痛及關(guān)節(jié)痛兒童多，常被誤診為風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。綠色瘤：骨膜無痛性腫塊，多發(fā)于眼眶周圍，也可其他骨。3．神經(jīng)系統(tǒng)

腦膜浸潤最多見，表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、頸項強(qiáng)直，不發(fā)熱。兒童急淋多見，緩解期。腦脊液檢查：壓力高，細(xì)胞數(shù)增多，蛋白增多，糖降低，可檢出白血病細(xì)胞。腦神經(jīng)麻痹，尤其是動眼神經(jīng)和面神經(jīng)。周圍血原始細(xì)胞顯著增多時(>50×109／L)，白血病細(xì)胞淤滯，可引起腦梗塞，昏迷、死亡。2.骨和關(guān)節(jié)胸骨下端壓痛明顯，助診斷。604．口腔和皮膚牙齦腫脹多見于急性單核白血病。白血病疹、結(jié)節(jié)、斑塊和潰瘍等。蜂窩組織炎，病毒性皮炎如單純或帶狀皰疹。

5.心肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣改變。肺血管白細(xì)胞淤滯時，可呼吸窘迫綜合征。心肌炎、心律紊亂、心衰，偶有心包炎。6.腎和胃腸道腎浸潤，胃腸出血、梗阻等。4．口腔和皮膚牙齦腫脹多見于急性單核白血61

【實驗室檢查】

一、血象貧血正細(xì)胞正色素性，網(wǎng)織減少。血小板減少，常低于60×109/L。白細(xì)胞計數(shù)高低極不一致。原始和幼稚細(xì)胞顯著增多，甚至95%以上。

二、骨髓象明顯活躍或極度活躍，原始和幼稚細(xì)胞大量增生。原始細(xì)胞占非紅系30%以上，診斷的主要依據(jù)。其他正常造血細(xì)胞受抑制?！傲芽住爆F(xiàn)象。低增生性白血病。

【實驗室檢查】62急性淋巴細(xì)胞白血病

正常骨髓

急性淋巴細(xì)胞白血病正常骨髓63

三、細(xì)胞化學(xué)染色染色方法急淋白血病急粒白血病急單白血病過氧化物酶—分化差—~+—~+（POX）分化好+~+++糖元（PAS）+~++—~+

—~+中粒堿性磷酸酶（NAP）正?；蛟龈呙黠@減低正?；蛟龈叻翘禺愋怎ッ浮獈++NaF抑制（NSE）三、細(xì)胞化學(xué)染色64

四、免疫學(xué)檢查分型

HLA-DR

CD3CD7CD10CD13CD19CD22CD33TdTMPOB-ALL＋－－＋－＋－＋－－－＋－T-ALL－＋－＋－－－－－－＋－ANLL＋－－－－＋－－－＋－－＋單克隆抗體檢測細(xì)胞膜、漿的抗原。

五、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查

染色體和基因檢測。如M3（15;17)(q22;q21),15染色體的早幼粒白血病基因（PML）與17號染色體維甲酸受體基因（RARa）形成PML/RARa融合基因。診斷分型、治療監(jiān)測。四、免疫學(xué)檢查65六、骨髓細(xì)胞培養(yǎng)集落不生長或生長很少，集簇數(shù)目增多。動態(tài)觀察預(yù)測療效，藥敏，指導(dǎo)個體化用藥。七、其他檢查

血尿尿酸增高，DIC機(jī)制障礙，腦脊液檢查。六、骨髓細(xì)胞培養(yǎng)66

【診斷和鑒別診斷】

一、

診斷

①具有急性白血病的臨床表現(xiàn)。

②周圍血涂片有大量原始及幼稚細(xì)胞。

③骨髓象檢查原始和早幼粒細(xì)胞（非紅系細(xì)胞，NEC）>30％。進(jìn)一步分型，便于治療方案的選擇和預(yù)后估計。

【診斷和鑒別診斷】67

二、鑒別診斷

1．骨髓增生異常綜合征(MDS)

骨髓象表現(xiàn)為三系或二系血細(xì)胞病態(tài)造血，原始和早幼粒細(xì)胞<30％。2．某些感染引起的白細(xì)胞異常

類白血病反應(yīng)無明顯貧血和出血，血小板計數(shù)正常。傳染性單核細(xì)胞增多癥血中可出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同，血清中嗜異性抗體效價逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時，血象中淋巴細(xì)胞增多，但淋巴細(xì)胞形態(tài)正常，預(yù)后良好。骨髓象原始幼稚細(xì)胞均不增多。

二、鑒別診斷683．再生障礙性貧血

臨床無肝脾、淋巴結(jié)腫大及胸骨壓痛。外周血無幼稚細(xì)胞。骨髓檢查，再障原始細(xì)胞不增多。４．特發(fā)性血小板減少性紫癜

貧血與出血成比例，白細(xì)胞不增多，無幼稚細(xì)胞。骨髓巨核細(xì)胞增多或正常而成熟型巨核細(xì)胞減少。

3．再生障礙性貧血69

【治療】

治療方法:

化學(xué)治療支持對癥治療骨髓外白血病的防治骨髓移植

一、化學(xué)治療

(一)化學(xué)治療藥物【治療】70藥物名稱藥物類別和作用急淋急非淋副作用潑尼松糖皮質(zhì)激素，破壞+0類庫欣征、潰瘍、（Pred）淋巴細(xì)胞高血壓、高血糖長春新堿生物堿，抑制RNA+±末梢神經(jīng)炎、脫（VCR）合成，有絲分裂發(fā)、惡心、嘔吐巰嘌呤抗嘌呤代謝，阻礙++骨髓抑制，肝損（6-MP）DNA合成硫鳥嘌呤同上++同上（6-TG）甲氨喋呤抗葉酸代謝，干擾+

±口、胃腸潰瘍（MTX）葉酸還原吐、骨髓抑制阿糖胞苷抗嘧啶代謝，阻礙++口腔潰瘍、惡心（Ara-C）DNA合成嘔吐、骨髓抑制藥物名稱藥物類別和作用急淋急非淋71藥物名稱藥物類別和作用急淋急非淋副作用門冬酰胺酶奪取細(xì)胞內(nèi)門冬+0肝胰損、發(fā)熱（L-ASP）酰胺酸過敏反應(yīng)柔紅霉素抗生素，抑制DNA++骨髓抑制、口瘍（DAUN）RNA合成心臟損害、脫發(fā)阿霉素同上++同上（ADM）高三尖杉酯堿生物堿0+骨髓抑制、心損（HH）胃腸反應(yīng)環(huán)磷酰胺烷化劑±+骨髓抑制、脫發(fā)（CTX）出血性膀胱炎依托泊苷表鬼臼素衍生物—+骨髓抑制、胃（VP-16）腸反應(yīng)維甲酸（ATRA）其他—+皮膚干燥、肝損藥物名稱藥物類別和作用急淋急非淋72

（二）化學(xué)治療策略

誘導(dǎo)緩解的目的是迅速消滅盡量多的白血病細(xì)胞，使骨髓的造血功能恢復(fù)正常，達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)（癥狀、體征完全消失，血象、骨髓象基本恢復(fù)正常，骨髓中原始細(xì)胞小于5%）。

緩解后繼續(xù)鞏固和強(qiáng)化治療，盡可能徹底消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，以延長病人的生存期，爭取達(dá)到治愈。重視髓外白血病的防治。烷化劑、抗代謝藥、DNA插入藥、有絲分裂抑制劑。注意：方案、劑量、毒性作用、用藥停藥時間等。早期、聯(lián)合、充分、間歇治療的原則。（二）化學(xué)治療策略73（三）化療方案方案簡稱藥物劑量（mg）用法備注VPVCR1～2每周第1天1次，靜脈注射完全緩解率50%，2～3周后無效，改用其他方案P40～60每日分次口服，4周為1療程VLDPVCR1～2每周第1天，靜脈注射4周為1療程，小兒完全緩解率92%，成人完全緩解率77.8%L-ASP5000～10000U第16天開始，每天1次，靜脈注射DAUN45第1～3天，每2周3次，靜脈注射P40～60每日分次口服，共35日MVLDMTX50～60第1天1次，靜脈注射每一療程共10日，至少5個療程，MTX可漸加量，難治性者完全緩解率79%（MOAD）VCR1～2第2天1次，靜脈注射L-ASP20000U第2天1次，靜脈注射DXM（地米）6.75每日分次口服，共10日急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄈ┗煼桨阜桨负喎Q藥物劑量（mg）用法備74急性非淋巴細(xì)胞白血病DADAUN或ADM40第1～3天，每日1次，靜脈注射每一療程為7天，間隙1～2周，完全緩解率35%～85%Ara-C150第1～7天，每日1次，靜脈滴注HOAPH4～6第1～5天或7天，靜脈滴注每一療程5～7天，間隙12周，完全緩解率60%VCR2第1天，靜脈注射Ara-C150第1～5天或7天，靜脈滴注P40～60每日分次口服DAVP-16DAUN40第1～3天，每日1次，靜脈注射Ara-C150第1～7天，每日1次，靜脈滴注VP-1675（M2?d）第1～5天或7天，靜脈滴注急性非淋巴細(xì)胞白血病DADAUN或ADM40第1～3天，每日75

１．急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)的化學(xué)治療（1）誘導(dǎo)緩解治療

初治病例：

VP方案：長春新堿1．5mg／m2，靜脈注射，每周第1天1次；潑尼松40～60mg/m2·d，每日分次口服，4周為1療程。

VDP方案：長春新堿及潑尼松用法、用量同上；柔紅霉素30～50mg／m2，靜脈注射，每周第1、2天各1次。4周為l療程。

VDCP方案：長春新堿及潑尼松用法、用量同上；柔紅霉素30—50mg／m2，第1～3天和第15～17天，靜脈注射；環(huán)磷酰胺600～800mg／m2，第1天和第15天，靜脈注射，4周為1療程。１．急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)的化學(xué)治療76

VDLP方案：長春新堿、潑尼松及柔紅霉素用法用量同上；左旋門冬酰胺酶5000～10000IU，靜脈滴注，第17天開始，每日1次。4周為1療程。

難治、復(fù)發(fā)病例治療

①初治病例經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療兩個療程未緩解；②第一次完全緩解(CR)6個月內(nèi)復(fù)發(fā)；③第一次完全緩解(CR)6個月后復(fù)發(fā)，但用原誘導(dǎo)緩解方案治療無效；④兩次或多次復(fù)發(fā)。

治療策略：①選擇與原用藥物無交叉耐藥的藥物組成新方案；②選用與常規(guī)藥物作用機(jī)理迥然不同的新藥；③加大藥物劑量。VDLP方案：長春新堿、潑尼松及柔紅霉素用法77

MOAD方案：氨甲喋呤100mg/m2，靜注，第1天1次；長春新堿1.5mg／m2,靜注，第2天1次；左旋門冬酰胺酶20000iu，靜滴，第2天1次；地米6mg／m2，每日分次口服，l0d為1療程。至少連用5個療程。每個療程的MTX劑量可按50％遞增，直至達(dá)到225mg／m2。

HD—MTX方案：劑量從200mg／(m2·d)開始，幾周后加至6g/(m2，d)，用法1／3劑量于30min內(nèi)滴注完畢，其余2／3劑量持續(xù)靜滴24h，MTX滴完12h后開始給予甲酰四氯葉酸鈣，總劑量按MTX的10％計算，分8次注射，每次間隔6h。

大劑量阿糖胞苷方案：阿糖胞苷2g/m2，每12h1次，共8次；可加米托蒽醌12mg／(m2·d)連續(xù)3d。也可加胺吖啶3～5d，或柔紅霉素，或左旋門冬酰胺酶。MOAD方案：氨甲喋呤100mg/m2，78

（2）緩解后治療

鞏固強(qiáng)化治療：①原誘導(dǎo)緩解方案；②VA方案：威猛100～150mg靜注，每周2~3次；阿糖胞苷100mg/m2,靜滴，每12h1次。第1~7d，l周為1療程；③MD—MTX方案：氨甲喋呤1～3g/m2靜脈滴注，每周1次，1周為1療程。交替進(jìn)行，9個療程。

腦膜白血病防治：①氨甲喋呤10mg/m2(或阿糖胞苷25～50mg／m2)加地米5mg鞘內(nèi)注射，每周2次，共5次；②大或中劑量氨甲喋呤或阿糖胞苷靜滴；③已有病變時加用頭顱放射治療240000CGY。

維持治療：氨甲喋呤20mg/m2，每周1次口服；6—巰嘌呤75mg/m2，每日1次口服。聯(lián)合應(yīng)用3年以上。（2）緩解后治療79

２．急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)的化學(xué)治療

（1）誘導(dǎo)緩解治療初治病例治療：

DA3～7方案：柔紅霉素第1~3d45mg／m2，靜注，每日1次；阿糖胞苷第1~7d100mg/m2，靜注。

DAC方案：柔紅霉素第1~3d50mg/m2，靜注，每日1次；阿糖胞苷第1~7d100mg／m2，靜注，每日1次；依托泊苷(vpl6)第l~7d75mg／m2，靜滴，每日1次。

HA方案：三尖杉酯堿第1~3d3～5m/次，靜滴，每日1次；阿糖胞苷第1～7d150mg/次，靜滴，每日1次。２．急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)的化學(xué)治80

誘導(dǎo)分化治療：

小劑量阿糖胞苷：10~20mg/m2，靜脈注射，每12h1次，連續(xù)15~21d為一療程。

小劑量高三尖杉酯堿：0．25~1mg／次，靜脈滴注，每日1次，總劑量14mg或直至完全緩解。

全反式維甲酸：30～45mg／m2，分3次口服，主要適用于M3型ANLL，直至完全緩解。誘導(dǎo)分化治療：81

難治、復(fù)發(fā)病例治療：①阿糖胞苷第1~10d，500mg／m2，半量靜注，余量靜滴；米托蒽醌第ld，5mg/m2，滴完阿糖胞苷6h后靜注。②阿糖胞苷第1~6d，1000mg/m2，靜脈滴注，6h內(nèi)滴完；米托蒽醌第1d，6mg/m2，滴完阿糖胞苷6h后靜注；依托泊苷第l~6d，80mg/m2，靜脈滴注，1h滴完。③阿糖胞苷第1~3d及第8~10d，500mg／m2，半量靜注，余量靜滴；米托蒽醌第1~3d，12mg／m2，滴完阿糖胞苷6h后靜注；依托泊苷第8~10d，200mg／m2，靜脈滴注，每日1次。難治、復(fù)發(fā)病例治療：82④米托蒽醌第1~5d，12mg／m2，靜脈注射，每日1次；依托泊苷第1~5d，100mg／m2，靜脈滴注，每日1次。⑤阿霉素第1~4d，15mg／m2，靜脈滴注，每日1次；長春新堿第5~8d，0.5mg，靜脈注射，每日1次。

（2）緩解后治療

鞏固強(qiáng)化：原方案鞏固4~6療程，或大、中劑量阿糖胞苷聯(lián)合方案強(qiáng)化l~2療程，或以米托蒽醌、依托泊苷等藥聯(lián)合方案強(qiáng)化2~3療程。

④米托蒽醌第1~5d，12mg／m2，靜脈注射，每日1次83

二、白血病的支持療法

1.高白細(xì)胞血癥緊急處理白細(xì)胞>200×109/L時，立即血細(xì)胞分離機(jī)清除過高白細(xì)胞，同時給予化療和水化，并預(yù)防高尿酸血癥、凝血異常等并發(fā)癥。

2．感染防治清潔衛(wèi)生。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，3階段給藥：

①哌拉西林6g(或氧氟沙星0．4g)、阿米卡星0．4g12h1次；

②72h無好轉(zhuǎn)，阿米卡星改為萬古霉素1g；

③再經(jīng)72h無好轉(zhuǎn)，頭孢他啶或頭孢哌酮，2g每8h或每12h1次，聯(lián)合其他藥物。二、白血病的支持療法84真菌感染：制霉菌素50萬U局部涂藥，每日3次；全身性：氟康唑、咪康唑或酮康唑口服或靜注。病毒感染：阿糖腺苷或γ-干擾素；奴卡菌：磺胺嘧啶口服；肺孢子蟲?。何彀冯?～5mg／kg深部肌注或乙胺嘧啶口服；毒漿蟲?。阂野粪奏ず突前粪奏?。2．出血的防治血小板低于20×109/L，可輸血小板懸液，同時應(yīng)嚴(yán)密觀察有無DIC征象，并按有關(guān)情況作相應(yīng)處理。真菌感染：制霉菌素50萬U局部涂藥，每日3次；85

3．糾正貧血輸紅細(xì)胞或全血。伴自身免疫性溶血者，可使用腎上腺皮質(zhì)激素。白