慢性腎衰竭詳解課件

慢性腎功能衰竭

CLINICALAPPROCHTOCHRONICRENALFAILURE中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腎內(nèi)科王洪霞慢性腎功能衰竭

CLINICALAPPROCHTO11內(nèi)容提要定義病因診斷臨床表現(xiàn)治療內(nèi)容提要定義2定義慢性腎功能衰竭（ChronicRenalfailure,CRF):各種原因?qū)е履I臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征定義慢性腎功能衰竭（ChronicRenalfailur3病因我國病因排序腎小球腎炎(49.9%)糖尿病腎病(14.5%)高血壓腎病(9.6%)間質(zhì)性腎炎多囊腎(2.8%)梗阻性腎病歐美病因排序糖尿病腎病高血壓腎病腎小球腎炎多囊腎病因我國病因排序4發(fā)病機制慢性腎衰竭進行性惡化的機制健存腎單位學(xué)說腎小球內(nèi)三高學(xué)說高灌注、高壓力、高濾過腎小管間質(zhì)損傷其他：血脂異常尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制尿毒素學(xué)說:胍類、酚類、胺類、PTH矯枉失衡學(xué)說發(fā)病機制慢性腎衰竭進行性惡化的機制5慢性腎衰竭進行性惡化的機制健存腎單位學(xué)說腎小球內(nèi)三高：高灌注、高壓力、高濾過上皮細胞足突融合，系膜細胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，繼而發(fā)生硬化內(nèi)皮損傷，誘發(fā)血小板聚集，導(dǎo)致微血栓形成，損害腎小球而促進硬化腎小球通透性增加，使蛋白尿增加而損傷腎小管間質(zhì)腎間質(zhì)損傷血管緊張素II血脂異常慢性腎衰竭進行性惡化的機制健存腎單位學(xué)說6尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制部分與水、電解質(zhì)、酸堿失衡有關(guān)部分與尿毒癥毒素有關(guān)小分子：BUN，肌酐中分子：PTH大分子：b2-MG部分與內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)促紅素骨化三醇尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制部分與水、電解質(zhì)、酸堿失衡有關(guān)7尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制（二）矯枉失衡學(xué)說高磷，低鈣，高PTH的調(diào)節(jié)過程腎小管排磷減少血磷增高過多磷酸鈣沉積血鈣降低PTH增高腎小管排磷增加尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制（二）矯枉失衡學(xué)說8臨床表現(xiàn)腎衰的早期往往無癥狀每個器官系統(tǒng)的功能都可能失調(diào)常見表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腎衰的早期往往無癥狀9尿毒癥NS中樞/周圍心血管血液肌肉骨骼內(nèi)分泌/代謝酸堿/電解質(zhì)胃腸道肺皮膚尿毒癥NS心血管血液肌肉骨骼內(nèi)分泌/代謝酸堿/電解質(zhì)胃腸道肺10(一）胃腸道癥狀常見表現(xiàn)食欲不振是常見的早期癥狀之一限制蛋白飲食能減少胃腸道癥狀另外可以表現(xiàn)為惡心、嘔吐、消化道出血等(一）胃腸道癥狀常見表現(xiàn)11（二）心血管系統(tǒng)高血壓大部分患者有不同程度的高血壓主要原因是鈉水潴留其次原因是腎素水平增高心力衰竭常見死亡原因之一原因鈉水潴留高血壓尿毒癥心肌病尿毒癥性心包炎動脈粥樣硬化（二）心血管系統(tǒng)高血壓12（三）血液系統(tǒng)：貧血必有表現(xiàn)正細胞正色素性貧血程度原因有：腎產(chǎn)生紅細胞生成素減少；造血原料缺乏；腎衰時紅細胞生存時間縮短；尿毒素對骨髓的抑制等。（三）血液系統(tǒng)：貧血13（四）呼吸系統(tǒng)尿毒癥肺：胸片肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶影肺水腫低蛋白血癥間質(zhì)性肺炎心力衰竭其它肺活量減低代酸------過度換氣胸膜炎：15-20%尿毒癥患者伴有（四）呼吸系統(tǒng)尿毒癥肺：胸片肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶影14（五）神經(jīng)肌肉表現(xiàn)中樞神經(jīng)病變尿毒癥腦病：淡漠、乏力、注意力不集中、記憶力減退、失眠、抑郁躁狂、幻覺、精神錯亂、木僵、抽搐、癲癇發(fā)作、昏迷周圍神經(jīng)病變尿毒癥不安腿綜合征：下肢感覺異常（灼熱感、蟻走感）肌無力和肌萎縮發(fā)病與尿毒素潴留、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、感染、體液滲透壓改變、精神刺激等有關(guān)（五）神經(jīng)肌肉表現(xiàn)中樞神經(jīng)病變15（六）皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢是常見癥狀，有時難以忍受。原因：尿毒素，轉(zhuǎn)移性鈣化尿毒癥面容：膚色深：色素沉著萎黃：貧血輕度浮腫感（六）皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢是常見癥狀，有時難以忍受。16腎性骨病透析前有癥狀者不及10%，可引起骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折X線檢查骨活檢透析后：隨患者生存時間增加，此問題愈來愈突出。腎性骨病透析前17（七）腎性骨病分型高轉(zhuǎn)運性骨病，甲旁亢骨病高PTH常表現(xiàn)為纖維囊性骨炎也可同時伴有骨質(zhì)疏松和骨硬化低轉(zhuǎn)化性骨病常表現(xiàn)為骨軟化和骨質(zhì)減少混合型（七）腎性骨病分型高轉(zhuǎn)運性骨病，甲旁亢骨病18腎性骨病分型2纖維囊性骨炎：高PTH腎性骨軟化癥：骨化三醇不足，鋁中毒骨質(zhì)疏松癥：代酸，動員骨鈣入體液腎性骨硬化癥：機制不明各型混合存在病因為繼發(fā)性甲旁亢、骨化三醇缺乏、營養(yǎng)不良、鋁中毒、代酸腎性骨病分型219（八）內(nèi)分泌失調(diào)紅細胞生成素骨化三醇VitD325OH-VitD3（肝）1，25（OH）2-VitD3（腎）（八）內(nèi)分泌失調(diào)紅細胞生成素20（九）感染并發(fā)癥易于發(fā)生各系統(tǒng)感染都有可能肺部感染最多見特殊感染也易發(fā)生TB（九）感染并發(fā)癥易于發(fā)生21（十）代謝性酸中毒常見表現(xiàn)特征：血陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降原因是酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙，腎小管泌氫能力差（十）代謝性酸中毒常見表現(xiàn)22（十一）水、電解質(zhì)失衡鈉、水潴留常有，輕度如果攝入過量的鈉和水，易引起體液過多，而發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭。高鉀血癥嚴重高鉀血癥是腎衰的急癥和特征性表現(xiàn)直至尿毒癥且尿量減少時才會發(fā)生高鉀血癥腎衰患者：如尿量正常，其血鉀多正常腎衰時殘余腎單位遠端小管和腸道增加鉀的排泄（十一）水、電解質(zhì)失衡鈉、水潴留23水、電解質(zhì)失衡2鈣磷失衡表現(xiàn)：高磷，低鈣，高PTH高磷，低鈣，高PTH的調(diào)節(jié)過程腎小管排磷減少血磷增高血鈣降低（過多磷酸鈣沉積）PTH增高腎小管排磷增加水、電解質(zhì)失衡2鈣磷失衡24臨床表現(xiàn)

總結(jié)無特異性各個器官組織可能受累有規(guī)律高血壓貧血水腫代酸臨床表現(xiàn)

總結(jié)無特異性25實驗室和特殊檢查血常規(guī)檢查:正細胞正色素性貧血尿液檢查尿滲透壓尿量尿蛋白量尿沉渣檢查腎功能檢查血生化檢查：ALB，Ca，P，UA實驗室和特殊檢查血常規(guī)檢查:正細胞正色素性貧血26診斷腎衰有無依據(jù)腎功能檢查，可以明確腎衰的診斷明確急慢性腎衰明確慢性典型的慢性腎臟病史雙腎萎縮支持慢性貧血高磷血癥高PTH血癥診斷腎衰有無27慢性腎衰竭的診斷需要包括分期病因合并癥上消化道出血腎性高血壓高鉀血癥代謝性酸中毒心力衰竭甲狀旁腺機能亢進高尿酸血癥慢性腎衰竭的診斷需要包括分期28慢性腎衰竭分期k/DOQICKD(期）GFR(ml/min/1.73m2)國內(nèi)采用GFR

（%）（ml/min)血肌酐（mmol/L)1>=90正常100260-89腎功能不全代償期50-80<178330-59氮質(zhì)血癥期25-50<450415-29腎衰竭期10-25450-7075<15(或透析）

尿毒癥期<10>707慢性腎衰竭分期k/DOQIGFR國內(nèi)采用GFR（%）（29鑒別診斷------急、慢性鑒別腎衰急性慢性病史腎灌注不足史長期腎臟大小增大萎縮貧血可有常有高尿酸血癥-常有高PTH-可有鑒別診斷------急、慢性鑒別腎衰急性慢性病史腎灌注不足史30原發(fā)病或加重因素的診斷慢性腎衰急性加重應(yīng)尋找有無促使腎衰竭惡化的可逆因素。原發(fā)病未有效控制或加重飲食血容量不足感染心力衰竭和嚴重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)原發(fā)病或加重因素的診斷慢性腎衰急性加重31鑒別診斷消化系統(tǒng)貧血皮膚病高血壓、心衰神經(jīng)系統(tǒng)鑒別診斷消化系統(tǒng)32治療

treatment治療

treatment33治療早期治療病因治療加重因素治療營養(yǎng)治療對癥治療尿毒癥期治療治療早期治療34CRF的早期治療病因治療SLE梗阻性腎病誘發(fā)因素治療飲食血容量不足感染心力衰竭和嚴重心律失常腎毒性藥物保護殘余腎功能治療低蛋白飲食+必需氨基酸降壓治療CRF的早期治療病因治療35飲食治療熱卡：30-35kcal/kg低蛋白飲食量（0.6-0.8g/kg.d）質(zhì)：高生物效價飲食治療熱卡：30-35kcal/kg36低蛋白飲食+必需氨基酸低蛋白飲食減少蛋白質(zhì)的攝入可以使尿素氮生成減少缺點：不能保證營養(yǎng)需要和正氮平衡配合加用必需氨基酸可使尿毒癥患者維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)必需氨基酸和體內(nèi)氮結(jié)合合成蛋白質(zhì)，減輕氮質(zhì)血癥，改善尿毒癥癥狀可以延緩慢性腎衰竭的發(fā)展低蛋白飲食+必需氨基酸低蛋白飲食37低蛋白飲食+a-酮酸a-酮酸是氨基酸前體與氮結(jié)合，合成氨基酸與低蛋白飲食+必需氨基酸療法比較更能有效降低氮質(zhì)血癥更有效延緩慢性腎衰竭的發(fā)展。用量是4-8片/次，每日3次。

低蛋白飲食+a-酮酸a-酮酸是氨基酸前體38高血壓的治療控制高血壓可以延緩腎功能惡化減少心力衰竭和腦血管意外的發(fā)生率目標值：130/85mmHg120/75mmHg(尿蛋白>1g/d)理想藥物：對腎臟的毒副作用小對左心室肥大有恢復(fù)或抑制惡化作用對腎功能惡化有延緩作用高血壓的治療控制高血壓39高血壓的治療------藥物選擇首選：ACEI、ARB益處降低全身血壓擴張出球小動脈作用強于入球小動脈，故能直接降低腎小球內(nèi)高壓力減少蛋白尿故能延緩慢性腎衰竭的發(fā)展可用苯那普利10mg，或氯沙坦50mg，每日1-2次，血肌酐超過350mmol/L時，最好不用。鈣拮抗劑長效制劑b受體阻斷劑a受體阻斷劑高血壓的治療------藥物選擇首選：ACEI、ARB40合并癥治療維持水電解質(zhì)平衡心血管疾病的防治糾正腎性貧血防治腎性骨病營養(yǎng)不良的防治合并癥治療維持水電解質(zhì)平衡41水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的治療水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入，使用速尿20mg，每日3次，水腫較重，而利尿效果不佳者，可試加大其用量。高鉀血癥首先判斷是否由于某些加重因素所致，如酸中毒、藥物、或鉀攝入過多，并去除之。如果血鉀>6.5mmol/L，必須緊急處理。有條件盡快透析治療。藥物治療首先用10%葡萄糖酸鈣20ml，稀釋后緩慢靜脈注射；繼之用5%碳酸氫鈉100-125ml靜脈推注；然后用葡萄糖加胰島素靜點水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的治療水腫者42代謝性酸中毒的治療HCO3-高于13.5mmol/L可以口服碳酸氫鈉1-2g，每日3次；HCO3-低于13.5mmol/L，尤其伴有深大呼吸時，5%碳酸氫鈉125-250ml靜脈點滴。

代謝性酸中毒的治療HCO3-高于13.5mmol/L43心力衰竭的治療休息低鹽抗感染，強心利尿擴血管限制水鈉攝入強調(diào)擴血管血液透析清除過多水分和毒素糾正貧血必要時強心治療心包炎：透析心力衰竭的治療休息低鹽抗感染，強心利尿擴血管44腎性貧血的治療補充紅細胞生成素的不足可以靜脈或皮下注射，鼓勵皮下給藥，因為可以減少1/3的紅細胞生成素用量。起始劑量100u/kg治療目標血紅蛋白達到110-120g/L和血細胞比容達到0.33-0.36達標后紅細胞生成素漸漸減至維持劑量（25-50u/kg)，維持血紅蛋白和血細胞比容仍在目標值。配合補充造血原料口服硫酸亞鐵或琥珀酸亞鐵0.6g/日靜脈補鐵：右旋糖酐鐵，蔗糖鐵葉酸5-30mg/日腎性貧血的治療補充紅細胞生成素的不足45腎性骨病的治療控制鈣磷平衡失調(diào)限制飲食中磷的攝入口服碳酸鈣，即可降低血磷，也可供給鈣?；钚訴itD3治療小劑量補充腎臟內(nèi)分泌不足0.25mg/日大劑量沖擊治療繼發(fā)性甲旁亢口服骨化三醇1-2mg，每周2-3次。

腎性骨病的治療控制鈣磷平衡失調(diào)46尿毒癥期治療透析治療（血透，腹透）透析指征緊急透析指征嚴重水腫急性左心衰嚴重高鉀血癥嚴重失代償性代酸慢性透析指征Ccr<10ml/min腎移植治療免疫抑制治療尿毒癥期治療透析治療（血透，腹透）47血液透析原理示意圖血液透析原理示意圖48慢性腎衰竭詳解課件49血液透析裝置透析機透析器透析管路血液透析裝置透析機50慢性腎衰竭詳解課件51血透通道動靜脈內(nèi)瘺自體人造中心靜脈------留置雙腔導(dǎo)管直接動靜脈穿刺血透通道動靜脈內(nèi)瘺52血透通道------內(nèi)瘺血透通道------內(nèi)瘺53血液透析中的抗凝治療必要性常用抗凝劑肝素低分子肝素用法抗凝調(diào)節(jié)血液透析中的抗凝治療必要性54DialysismachineDialysismachine55血液透析示意圖透析器血路顯示器準備和運送新鮮的透析液運送

使用過的

透析液和超濾

透析機外部血液回路水路ECC超濾血液透析示意圖透析器血路顯示器準備和運送新鮮的運送使用過的56慢性腎衰竭詳解課件57腹膜透析示意圖腹膜透析示意圖58腹膜透析示意圖腹膜透析示意圖59腹膜透析

腹膜透析60透析療法可以替代腎的排泄功能，。清除水分，清除毒素不能代替內(nèi)分泌功能配合促紅素，活性VitD3等對癥治療透析療法可以替代腎的排泄功能，。61腎移植術(shù)前準備ABO血型配型白細胞抗原(HLA)配型淋巴毒手術(shù)移植后免疫抑制治療腎移植術(shù)前準備62腎移植常用免疫抑制藥物藥物作用機制糖皮質(zhì)激素阻斷白介素-1的表達硫唑嘌呤抑制嘌呤核苷酸合成環(huán)孢素G0和G1期淋巴細胞免疫競爭性抑制霉酚酸酯阻斷嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成FK506抑制T細胞繁殖，不影響酶活力腎移植常用免疫抑制藥物藥物作用機制糖皮質(zhì)激素阻斷白介素-1的63中醫(yī)治療（一）中醫(yī)辨證論治

中醫(yī)藥療法對慢性腎衰前三期的患者有療效相對較好。在治療上必須抓住標本緩急，以正虛為本，邪實為標。采取急則治標，以祛實邪，緩則治本以固正氣，標本并重，則祛邪扶正并舉。中醫(yī)治療（一）中醫(yī)辨證論治

中醫(yī)藥療法對慢性腎衰前64正虛證的治療1、脾腎氣虛：健脾補腎、和胃化濕；補中益氣湯或保元湯加減。2、脾腎陽虛：補益脾腎；溫脾湯加減。3、肝腎陰虛：滋養(yǎng)肝腎；六味地黃湯加味。4、氣陰兩虛：益氣養(yǎng)陰；參芪地黃湯加減。5、陰陽兩虛：陰陽兩補；金匱腎氣丸加味。正虛證的治療1、脾腎氣虛：健脾補腎、和胃化濕；補中益氣湯或保65邪實證1、水濕內(nèi)停：利水化濕；香砂六君子合五苓湯加味。2、濕濁中組：和胃化濕；砂六君子加減。3、濕熱中阻：清化濕熱，和胃止嘔；黃連溫膽湯加減。4、腑氣不通：通腑降濁；承氣湯加減。正虛諸證和邪實諸證通常是同時出現(xiàn)，治療應(yīng)該攻補兼邪實證1、水濕內(nèi)停：利水化濕；香砂六君子合五苓湯加味。66中成藥人工冬蟲夏草菌絲制劑：百令膠囊，每次5－10粒，每日3次；金水寶，每次4粒，每日3次。新清寧片：功效：通腑降濁，每次2~4粒，每次2~3次。尿毒清顆粒：溫腎健脾、通腑降濁。每次5~10克，每日3~4次：海昆腎喜：祛濕化濁。每次2?？?，每日3次。腎衰寧：功效：益氣活血、通腑降濁。每次4粒，每日3次。中成藥人工冬蟲夏草菌絲制劑：百令膠囊，每次5－10粒，每日367中醫(yī)外治法1.中藥灌腸療法：由生大黃30g、蒲公英30g、生牡蠣30g、炮附子10g、川芎20g、廣木香10g組成）灌腸治療。先將上藥加水至500ml，煎至200ml。待藥液溫度降至37.0℃時灌腸，保留30～60分鐘。每日1次，以病人每天排便2～3次為宜。連續(xù)14天為1個療程，觀察治療2個療程。2.針灸療法：針刺關(guān)元、足三里、上脘穴，留針20分鐘。適用于慢性腎衰惡心嘔吐者中醫(yī)外治法1.中藥灌腸療法：由生大黃30g、蒲公英30g68治療總結(jié)慢性腎衰的早期治療病因治療加重因素治療營養(yǎng)治療：LPD+EAA，LPD+a-KA對癥治療高血壓，腎性貧血，腎性骨病心力衰竭，高鉀血癥，代酸尿毒癥期治療透析治療腎性貧血繼發(fā)性甲旁亢腎性高血壓中醫(yī)治療治療總結(jié)慢性腎衰的早期治療69慢性腎衰竭詳解課件70慢性腎功能衰竭

CLINICALAPPROCHTOCHRONICRENALFAILURE中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腎內(nèi)科王洪霞慢性腎功能衰竭

CLINICALAPPROCHTO711內(nèi)容提要定義病因診斷臨床表現(xiàn)治療內(nèi)容提要定義72定義慢性腎功能衰竭（ChronicRenalfailure,CRF):各種原因?qū)е履I臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征定義慢性腎功能衰竭（ChronicRenalfailur73病因我國病因排序腎小球腎炎(49.9%)糖尿病腎病(14.5%)高血壓腎病(9.6%)間質(zhì)性腎炎多囊腎(2.8%)梗阻性腎病歐美病因排序糖尿病腎病高血壓腎病腎小球腎炎多囊腎病因我國病因排序74發(fā)病機制慢性腎衰竭進行性惡化的機制健存腎單位學(xué)說腎小球內(nèi)三高學(xué)說高灌注、高壓力、高濾過腎小管間質(zhì)損傷其他：血脂異常尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制尿毒素學(xué)說:胍類、酚類、胺類、PTH矯枉失衡學(xué)說發(fā)病機制慢性腎衰竭進行性惡化的機制75慢性腎衰竭進行性惡化的機制健存腎單位學(xué)說腎小球內(nèi)三高：高灌注、高壓力、高濾過上皮細胞足突融合，系膜細胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，繼而發(fā)生硬化內(nèi)皮損傷，誘發(fā)血小板聚集，導(dǎo)致微血栓形成，損害腎小球而促進硬化腎小球通透性增加，使蛋白尿增加而損傷腎小管間質(zhì)腎間質(zhì)損傷血管緊張素II血脂異常慢性腎衰竭進行性惡化的機制健存腎單位學(xué)說76尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制部分與水、電解質(zhì)、酸堿失衡有關(guān)部分與尿毒癥毒素有關(guān)小分子：BUN，肌酐中分子：PTH大分子：b2-MG部分與內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)促紅素骨化三醇尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制部分與水、電解質(zhì)、酸堿失衡有關(guān)77尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制（二）矯枉失衡學(xué)說高磷，低鈣，高PTH的調(diào)節(jié)過程腎小管排磷減少血磷增高過多磷酸鈣沉積血鈣降低PTH增高腎小管排磷增加尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制（二）矯枉失衡學(xué)說78臨床表現(xiàn)腎衰的早期往往無癥狀每個器官系統(tǒng)的功能都可能失調(diào)常見表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腎衰的早期往往無癥狀79尿毒癥NS中樞/周圍心血管血液肌肉骨骼內(nèi)分泌/代謝酸堿/電解質(zhì)胃腸道肺皮膚尿毒癥NS心血管血液肌肉骨骼內(nèi)分泌/代謝酸堿/電解質(zhì)胃腸道肺80(一）胃腸道癥狀常見表現(xiàn)食欲不振是常見的早期癥狀之一限制蛋白飲食能減少胃腸道癥狀另外可以表現(xiàn)為惡心、嘔吐、消化道出血等(一）胃腸道癥狀常見表現(xiàn)81（二）心血管系統(tǒng)高血壓大部分患者有不同程度的高血壓主要原因是鈉水潴留其次原因是腎素水平增高心力衰竭常見死亡原因之一原因鈉水潴留高血壓尿毒癥心肌病尿毒癥性心包炎動脈粥樣硬化（二）心血管系統(tǒng)高血壓82（三）血液系統(tǒng)：貧血必有表現(xiàn)正細胞正色素性貧血程度原因有：腎產(chǎn)生紅細胞生成素減少；造血原料缺乏；腎衰時紅細胞生存時間縮短；尿毒素對骨髓的抑制等。（三）血液系統(tǒng)：貧血83（四）呼吸系統(tǒng)尿毒癥肺：胸片肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶影肺水腫低蛋白血癥間質(zhì)性肺炎心力衰竭其它肺活量減低代酸------過度換氣胸膜炎：15-20%尿毒癥患者伴有（四）呼吸系統(tǒng)尿毒癥肺：胸片肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶影84（五）神經(jīng)肌肉表現(xiàn)中樞神經(jīng)病變尿毒癥腦?。旱?、乏力、注意力不集中、記憶力減退、失眠、抑郁躁狂、幻覺、精神錯亂、木僵、抽搐、癲癇發(fā)作、昏迷周圍神經(jīng)病變尿毒癥不安腿綜合征：下肢感覺異常（灼熱感、蟻走感）肌無力和肌萎縮發(fā)病與尿毒素潴留、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、感染、體液滲透壓改變、精神刺激等有關(guān)（五）神經(jīng)肌肉表現(xiàn)中樞神經(jīng)病變85（六）皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢是常見癥狀，有時難以忍受。原因：尿毒素，轉(zhuǎn)移性鈣化尿毒癥面容：膚色深：色素沉著萎黃：貧血輕度浮腫感（六）皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢是常見癥狀，有時難以忍受。86腎性骨病透析前有癥狀者不及10%，可引起骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折X線檢查骨活檢透析后：隨患者生存時間增加，此問題愈來愈突出。腎性骨病透析前87（七）腎性骨病分型高轉(zhuǎn)運性骨病，甲旁亢骨病高PTH常表現(xiàn)為纖維囊性骨炎也可同時伴有骨質(zhì)疏松和骨硬化低轉(zhuǎn)化性骨病常表現(xiàn)為骨軟化和骨質(zhì)減少混合型（七）腎性骨病分型高轉(zhuǎn)運性骨病，甲旁亢骨病88腎性骨病分型2纖維囊性骨炎：高PTH腎性骨軟化癥：骨化三醇不足，鋁中毒骨質(zhì)疏松癥：代酸，動員骨鈣入體液腎性骨硬化癥：機制不明各型混合存在病因為繼發(fā)性甲旁亢、骨化三醇缺乏、營養(yǎng)不良、鋁中毒、代酸腎性骨病分型289（八）內(nèi)分泌失調(diào)紅細胞生成素骨化三醇VitD325OH-VitD3（肝）1，25（OH）2-VitD3（腎）（八）內(nèi)分泌失調(diào)紅細胞生成素90（九）感染并發(fā)癥易于發(fā)生各系統(tǒng)感染都有可能肺部感染最多見特殊感染也易發(fā)生TB（九）感染并發(fā)癥易于發(fā)生91（十）代謝性酸中毒常見表現(xiàn)特征：血陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降原因是酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙，腎小管泌氫能力差（十）代謝性酸中毒常見表現(xiàn)92（十一）水、電解質(zhì)失衡鈉、水潴留常有，輕度如果攝入過量的鈉和水，易引起體液過多，而發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭。高鉀血癥嚴重高鉀血癥是腎衰的急癥和特征性表現(xiàn)直至尿毒癥且尿量減少時才會發(fā)生高鉀血癥腎衰患者：如尿量正常，其血鉀多正常腎衰時殘余腎單位遠端小管和腸道增加鉀的排泄（十一）水、電解質(zhì)失衡鈉、水潴留93水、電解質(zhì)失衡2鈣磷失衡表現(xiàn)：高磷，低鈣，高PTH高磷，低鈣，高PTH的調(diào)節(jié)過程腎小管排磷減少血磷增高血鈣降低（過多磷酸鈣沉積）PTH增高腎小管排磷增加水、電解質(zhì)失衡2鈣磷失衡94臨床表現(xiàn)

總結(jié)無特異性各個器官組織可能受累有規(guī)律高血壓貧血水腫代酸臨床表現(xiàn)

總結(jié)無特異性95實驗室和特殊檢查血常規(guī)檢查:正細胞正色素性貧血尿液檢查尿滲透壓尿量尿蛋白量尿沉渣檢查腎功能檢查血生化檢查：ALB，Ca，P，UA實驗室和特殊檢查血常規(guī)檢查:正細胞正色素性貧血96診斷腎衰有無依據(jù)腎功能檢查，可以明確腎衰的診斷明確急慢性腎衰明確慢性典型的慢性腎臟病史雙腎萎縮支持慢性貧血高磷血癥高PTH血癥診斷腎衰有無97慢性腎衰竭的診斷需要包括分期病因合并癥上消化道出血腎性高血壓高鉀血癥代謝性酸中毒心力衰竭甲狀旁腺機能亢進高尿酸血癥慢性腎衰竭的診斷需要包括分期98慢性腎衰竭分期k/DOQICKD(期）GFR(ml/min/1.73m2)國內(nèi)采用GFR

（%）（ml/min)血肌酐（mmol/L)1>=90正常100260-89腎功能不全代償期50-80<178330-59氮質(zhì)血癥期25-50<450415-29腎衰竭期10-25450-7075<15(或透析）

尿毒癥期<10>707慢性腎衰竭分期k/DOQIGFR國內(nèi)采用GFR（%）（99鑒別診斷------急、慢性鑒別腎衰急性慢性病史腎灌注不足史長期腎臟大小增大萎縮貧血可有常有高尿酸血癥-常有高PTH-可有鑒別診斷------急、慢性鑒別腎衰急性慢性病史腎灌注不足史100原發(fā)病或加重因素的診斷慢性腎衰急性加重應(yīng)尋找有無促使腎衰竭惡化的可逆因素。原發(fā)病未有效控制或加重飲食血容量不足感染心力衰竭和嚴重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)原發(fā)病或加重因素的診斷慢性腎衰急性加重101鑒別診斷消化系統(tǒng)貧血皮膚病高血壓、心衰神經(jīng)系統(tǒng)鑒別診斷消化系統(tǒng)102治療

treatment治療

treatment103治療早期治療病因治療加重因素治療營養(yǎng)治療對癥治療尿毒癥期治療治療早期治療104CRF的早期治療病因治療SLE梗阻性腎病誘發(fā)因素治療飲食血容量不足感染心力衰竭和嚴重心律失常腎毒性藥物保護殘余腎功能治療低蛋白飲食+必需氨基酸降壓治療CRF的早期治療病因治療105飲食治療熱卡：30-35kcal/kg低蛋白飲食量（0.6-0.8g/kg.d）質(zhì)：高生物效價飲食治療熱卡：30-35kcal/kg106低蛋白飲食+必需氨基酸低蛋白飲食減少蛋白質(zhì)的攝入可以使尿素氮生成減少缺點：不能保證營養(yǎng)需要和正氮平衡配合加用必需氨基酸可使尿毒癥患者維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)必需氨基酸和體內(nèi)氮結(jié)合合成蛋白質(zhì)，減輕氮質(zhì)血癥，改善尿毒癥癥狀可以延緩慢性腎衰竭的發(fā)展低蛋白飲食+必需氨基酸低蛋白飲食107低蛋白飲食+a-酮酸a-酮酸是氨基酸前體與氮結(jié)合，合成氨基酸與低蛋白飲食+必需氨基酸療法比較更能有效降低氮質(zhì)血癥更有效延緩慢性腎衰竭的發(fā)展。用量是4-8片/次，每日3次。

低蛋白飲食+a-酮酸a-酮酸是氨基酸前體108高血壓的治療控制高血壓可以延緩腎功能惡化減少心力衰竭和腦血管意外的發(fā)生率目標值：130/85mmHg120/75mmHg(尿蛋白>1g/d)理想藥物：對腎臟的毒副作用小對左心室肥大有恢復(fù)或抑制惡化作用對腎功能惡化有延緩作用高血壓的治療控制高血壓109高血壓的治療------藥物選擇首選：ACEI、ARB益處降低全身血壓擴張出球小動脈作用強于入球小動脈，故能直接降低腎小球內(nèi)高壓力減少蛋白尿故能延緩慢性腎衰竭的發(fā)展可用苯那普利10mg，或氯沙坦50mg，每日1-2次，血肌酐超過350mmol/L時，最好不用。鈣拮抗劑長效制劑b受體阻斷劑a受體阻斷劑高血壓的治療------藥物選擇首選：ACEI、ARB110合并癥治療維持水電解質(zhì)平衡心血管疾病的防治糾正腎性貧血防治腎性骨病營養(yǎng)不良的防治合并癥治療維持水電解質(zhì)平衡111水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的治療水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入，使用速尿20mg，每日3次，水腫較重，而利尿效果不佳者，可試加大其用量。高鉀血癥首先判斷是否由于某些加重因素所致，如酸中毒、藥物、或鉀攝入過多，并去除之。如果血鉀>6.5mmol/L，必須緊急處理。有條件盡快透析治療。藥物治療首先用10%葡萄糖酸鈣20ml，稀釋后緩慢靜脈注射；繼之用5%碳酸氫鈉100-125ml靜脈推注；然后用葡萄糖加胰島素靜點水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的治療水腫者112代謝性酸中毒的治療HCO3-高于13.5mmol/L可以口服碳酸氫鈉1-2g，每日3次；HCO3-低于13.5mmol/L，尤其伴有深大呼吸時，5%碳酸氫鈉125-250ml靜脈點滴。

代謝性酸中毒的治療HCO3-高于13.5mmol/L113心力衰竭的治療休息低鹽抗感染，強心利尿擴血管限制水鈉攝入強調(diào)擴血管血液透析清除過多水分和毒素糾正貧血必要時強心治療心包炎：透析心力衰竭的治療休息低鹽抗感染，強心利尿擴血管114腎性貧血的治療補充紅細胞生成素的不足可以靜脈或皮下注射，鼓勵皮下給藥，因為可以減少1/3的紅細胞生成素用量。起始劑量100u/kg治療目標血紅蛋白達到110-120g/L和血細胞比容達到0.33-0.36達標后紅細胞生成素漸漸減至維持劑量（25-50u/kg)，維持血紅蛋白和血細胞比容仍在目標值。配合補充造血原料口服硫酸亞鐵或琥珀酸亞鐵0.6g/日靜脈補鐵：右旋糖酐鐵，蔗糖鐵葉酸5-30mg/日腎性貧血的治療補充紅細胞生成素的不足115腎性骨病的治療控制鈣磷平衡失調(diào)限制飲食中磷的攝入口服碳酸鈣，即可降低血磷，也可供給鈣?；钚訴itD3治療小劑量補充腎臟內(nèi)分泌不足0.25mg/日大劑量沖擊治療繼發(fā)性甲旁亢口服骨化三醇1-2mg，每周2-3次。

腎性骨病的治療控制鈣磷平衡失調(diào)116尿毒癥期治療透析治療（血透，腹透）透析指征緊急透析指征嚴重水腫急性左心衰嚴重高鉀血癥嚴重失代償性代酸慢性透析指征Ccr<10ml/min腎移植治療免疫抑制治療尿毒癥期治療透析治療（血透，腹透）117血液透析原理示意圖血液透析原理示意圖118慢性腎衰竭詳解課件119血液透析裝置透析機透析器透析管路血液透析裝置透析機120慢性腎衰竭詳解課件121血透通道動靜脈內(nèi)瘺自體人造中心靜脈------留置雙腔導(dǎo)管直接動靜脈穿刺血透通道動靜脈內(nèi)瘺122血透通道------內(nèi)瘺血透通道------內(nèi)瘺123血液透析中的抗凝治療必要性常用抗凝劑肝素低分子肝素用法抗凝調(diào)節(jié)血液透析中的抗凝治療必要性124DialysismachineDialysismachine125血液透析示意圖透析器血路顯示器準備和運送新鮮的透析液運送

使用過的

透析液和超濾

透析機外部血液回路水路ECC超濾血液透析示意圖透析器血路顯示器準備和運送新鮮的運送使用過的126慢性腎衰竭詳解課件12