異常子宮出血診療和治療指南解讀課件

目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制定背景312.2各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治1異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制定背景1制定原因國際世界各國描述AUB的醫(yī)學術語和定義存在混淆國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）相繼發(fā)表了關于“正常和異常子宮出血相關術語”的共識及“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞以指導臨床治療及研究國內婦科學界同樣存在AUB相關術語混用情況為了與國際接軌，有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷與治療指南2異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022制定原因國際國內2異常子宮出血診療和治療指南解讀12/28/2制定目的引進FIGO“正常和異常子宮出血相關術語以及病因新分類系統(tǒng)”梳理AUB病因診斷治療流程3異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022制定目的引進FIGO“正常和異常子宮出血相關術語以及病因新分3適用范圍本指南限定于育齡期非妊娠婦女不包含青春發(fā)育前和絕經后出血需排除妊娠和產褥相關的出血限定于源自子宮腔的異常出血需排除來自外陰、陰道、宮頸、泌尿道、肛門、直腸的出血4異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022適用范圍本指南限定于育齡期非妊娠婦女4異常子宮出血診療和治療4目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制定背景312.2各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治5異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制定背景5AUB定義

正常子宮出血（月經）與AUB術語的范圍月經周期頻率、周期規(guī)律性、經期長度、經期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB月經的臨床評價指標術語范圍周期頻率月經頻發(fā)<21d月經稀發(fā)>35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經<7d不規(guī)律月經≥7d閉經≥6個月無月經經期長度經期延長>7d經期過短<3d月經量月經過多>80ml月經過少<5ml6異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022AUB定義正常子宮出血（月經）與AUB術語的范圍月經周6AUB分類

—按發(fā)病進程提出了新術語慢性AUB：近6個月內至少出現(xiàn)3次AUB，一般不需要緊急臨床處理、但需進行規(guī)范診療的AUB急性AUB：發(fā)生了嚴重的大出血，需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者7異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022AUB分類

—按發(fā)病進程提出了新術語慢性AUB：近6個月內7AUB分類

—按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)?現(xiàn)有影像學技術或組織病理學尚無法確診的AUBFertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-38異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022AUB分類

—按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)8AUB病因診斷流程

AUB

規(guī)范詢問月經史排除妊娠相關出血確定出血模式月經頻發(fā)月經過多經期延長不規(guī)律月經經間期出血月經稀發(fā)月經過少閉經參見閉經指南9異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022AUB病因診斷流程AUB規(guī)范詢問月經史排除妊娠相關出血確9AUB病因診斷流程

月經頻發(fā)，月經過多，經期延長，不規(guī)律月經

規(guī)范查體，經陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH，性激素6項，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常規(guī)盆腔超聲檢查有個人或家族出血傾向史血液科會診AUB-C子宮內膜癌高危因素子宮結構異常活檢，宮腔鏡AUB-M宮腔鏡，腹腔鏡，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N++++++++---10異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022AUB病因診斷流程月經頻發(fā)，月經過多，經期延長，不規(guī)律月經10目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制定背景312.2各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治11異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制定背景11（一）AUB-P(Polyp)臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：子宮內膜息肉可單發(fā)或多發(fā)AUB婦女中約21-39%為子宮內膜息肉1表現(xiàn)為IMB*、月經過多、不規(guī)則出血、不孕少數(shù)（0～12.9%）會有腺體的不典型增生或惡變診斷：可經盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查*IMB(月經間期出血)：指有規(guī)律、在可預期的月經之間發(fā)生的出血，包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血1.JMinimInvasiveGynecol,2011,18:569-81.12異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（一）AUB-P(Polyp)臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：*12（一）AUB-P治療觀察隨診：適用于息肉直徑＜1cm且無癥狀者，1年內自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診手術治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮（術后復發(fā)風險3.7%～10.0%）無生育要求、多次復發(fā)者，可建議行子宮內膜切除術惡變風險大者可考慮子宮切除術預防術后復發(fā)：已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術后可考慮使用短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少復發(fā)風險13異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（一）AUB-P治療觀察隨診：13異常子宮出血診療和治療指南13宮腔鏡子宮內膜息肉切除術(TCRP)治療AUB-P療效顯著，且優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術納入220例子宮內膜息肉伴AUB患者，根據(jù)患者所選術式分為兩組：宮腔鏡電切手術(TCRP)組108例,行宮腔鏡子宮內膜息肉切除術；傳統(tǒng)組112例，行傳統(tǒng)刮宮術比較2組手術時間、術中出血量、手術一次性成功率、月經改善情況、術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率臨床合理用藥,2014,7(8A):107-8組別傳統(tǒng)組TCRP組例數(shù)112(%)108(%)手術時間（min）46.3±10.931.6±10.6*術中出血量（ml）63.5±23.139.6±16.2*手術一次性成功101（90.2）108（100.0）月經改善92（82.1）103（95.4）*術后并發(fā)癥10（8.9）0#復發(fā)15（13.4）2（1.9）#注：與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05，#P<0.0114異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022宮腔鏡子宮內膜息肉切除術(TCRP)治療AUB-P療效顯著，14宮腔鏡內膜息肉切除術后口服COC

或放置LNG-IUS對息肉復發(fā)的影響116例宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后患者，34例術后1個月開始應用COC(COC組)，39例術后1個月放置LNG-IUS(LNG-IUS組)，43例僅行宮腔鏡手術切除息肉(對照組)息肉復發(fā)率(%)

P=0.013少量月經者的比例(%)

P=0.000血紅蛋白水平(g/L)

***與對照組相比P<0.05中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):249-51術后隨訪12個月，3組的息肉復發(fā)率、月經量情況和血紅蛋白情況15異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022宮腔鏡內膜息肉切除術后口服COC

或放置LNG-IUS對息肉15（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷診斷：臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查確診需病理檢查臨床表現(xiàn)：子宮腺肌病可表現(xiàn)為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤）主要表現(xiàn)為月經過多和經期延長，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經16異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：16異常子宮出血診療16（二）AUB-A治療藥物治療：癥狀較輕、不愿手術者可試用COC、促性腺激素釋放激素激動劑

（GnRH-a）及LNG-IUS近期無生育要求、子宮小于孕8周者可放置LNG-IUS；對子宮大小大于孕8周大小者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯(lián)合應用手術治療：無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術有生育要求、若是子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術治療治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定17異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（二）AUB-A治療藥物治療：治療視患者年齡、癥狀、有無生育17COC用于治療AUB-A有效性：長期服用可有效地控制腺肌病的相關癥狀作用機制：通過抑制腺肌病病灶以及在位內膜中芳香酶的表達使用療程：可長期服用安全性：使用前期可能存在激素相關不良反應臨床應用：可延遲疾病的進展或復發(fā)，術后長期用藥可明顯減少腺肌病或內異癥病灶的浸潤等，阻止疾病進展，避免其復發(fā)中華婦產科雜志,

2013,48(3)：233-618異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022COC用于治療AUB-A有效性：長期服用可有效地控制腺肌病的18COC聯(lián)合病灶切除術治療AUB-A納入61例行子宮腺肌病病灶切除術的患者其中COC組18例：術后月經來潮第1-5天開始口服去氧孕烯0.15mg/炔雌醇30μg，連續(xù)21天為1療程，服用3個療程(3個月)；其余43例單純行子宮腺肌病病灶切除術觀察治療前后患者月經量情況及疾病復發(fā)情況治療后月經量減少者比例（%）復發(fā)率（%）實用婦產科雜志,2011,27(3):207-1019異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022COC聯(lián)合病灶切除術治療AUB-A納入61例行子宮腺肌病病灶19GnRH-a用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關癥狀如月經過多，并可緩解痛經，甚至縮小子宮，療效顯著1作用機制：形成低雌激素環(huán)境，使子宮縮小2使用療程：一般治療3-6個月，停藥后癥狀就會復發(fā)，復發(fā)后可再次用藥安全性：低雌相關癥狀：潮熱多汗等，長期使用可出現(xiàn)骨質疏松臨床應用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情給予輔助生殖技術治療。近期無生育需求者，對于子宮大于孕8周的子宮腺肌癥可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應用31.中國實用婦科與產科雜志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:480–320異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022GnRH-a用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相20GnRH-a治療AUB-A療效顯著衛(wèi)生巾用量(片)痛經程度分級子宮體積(cm3)血清CA125水平(kU/L)

對26例子宮腺肌病患者予GnRH-a3.6mg皮下注射，每4周1次，同時加用利維愛1.25mg/d口服，兩者均連用6個月。觀察療效中國實用婦科與產科雜志,2005,21(10):620-2P<0.05P<0.01P<0.01P<0.0121異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022GnRH-a治療AUB-A療效顯著衛(wèi)生巾用量(片)痛經程度分21LNG-IUS用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關癥狀如月經過多，并可緩解痛經，療效顯著1作用機制：局部釋放左炔諾孕酮，使子宮內膜萎縮使用療程：月經量及痛經在36個月的放置觀察期內均顯著緩解1安全性：放置前期的出血模式改變，點滴出血可持續(xù)3-6個月臨床應用：適用于近期無生育需求者對于子宮小于8周的子宮腺肌病，可放置LNG-IUS對于子宮大于孕8周的子宮腺肌病，可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應用1.AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-722異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022LNG-IUS用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB22LNG-IUS用于治療AUB-A月經失血圖(PBAC)評分子宮體積(ml)

******較LNG-IUS放置前P<0.05納入47例子宮腺肌病患者，放置LNG-IUS，觀察放置前后月經量情況及子宮大小，共隨訪了36個月AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-7.*23異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022LNG-IUS用于治療AUB-A月經失血圖(PBAC)評分子23促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）聯(lián)合LNG-IUS治療AUB-AMedPrincPract2013;22:480–483月經量(%)

P<0.005P<0.01P<0.05納入21例子宮體積>妊娠12周的患者，先行皮下注射GnRHa3-4次，子宮長度<10cm時放置LNG-IUS。隨訪12個月觀察月經量及痛經VAS評分變化機制：因單用GnRHa患者易出現(xiàn)低雌激素癥狀，停用GnRHa后子宮腺肌病復發(fā)，故該研究在給予患者GnRHa治療3～4次后放置LNG-IUS，子宮體積比治療前縮小，LNG-IUS可以維持對子宮腺肌病的抑制狀態(tài)48.6±13.753.8±11.736.7±9.758.2±11.5痛經VAS評分P<0.005P<0.01P<0.0123.2±9.621.6±5.824異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）聯(lián)合LNG-IUS治療24（三）AUB-L臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：子宮平滑肌瘤可表現(xiàn)為黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB常表現(xiàn)為經期延長或月經過多黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴重診斷：可經盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)確診可通過術后病理檢查25異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（三）AUB-L臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：25異常子宮出血診療25（三）AUB-L治療藥物治療：以月經過多為主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可緩解癥狀有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3～6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術治療手術治療：合并黏膜下肌瘤者，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術優(yōu)勢明確對嚴重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術等治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等26異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（三）AUB-L治療藥物治療：治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴26子宮肌瘤藥物治療總結AnnMedHealthSciRes.2014;4(Suppl3):S185-92.分類作用獲益風險不良反應COC抑制排卵，抑制性類固醇分泌使子宮平滑肌瘤增長風險降低17%；減少出血并增加血細胞比容血栓事件；肝細胞腺瘤（極少）點滴出血；乳腺疼痛；頭痛；胃腸不適孕激素抑制排卵和性類固醇合成；引起內膜蛻變，誘發(fā)“假孕狀態(tài)”改善出血高達70%；閉經達30%，減小子宮體積達50%骨質流失（長期使用醋酸甲羥孕酮）不規(guī)則出血/點滴出血；卵巢囊腫LNG-IUS使子宮內膜萎縮減少出血高達99%；減小子宮體積達40%裝置脫落卵巢囊腫；痤瘡GnRH-a通過促性腺激素分泌抑制作用降低雌激素水平縮小子宮體積高達50%；引起閉經高發(fā)生率長期使用導致骨質流失潮熱（>90%）；陰道萎縮；頭痛；情緒障礙SPRM抑制排卵；抑制孕激素對子宮肌瘤組織的作用改善出血高達98%；減小子宮肌瘤體積達53%子宮內膜長期安全性未知短期使用引起子宮內膜良性改變NSAID:非甾體抗炎藥,LNG?IUS:左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng),COC:復方口服避孕藥,GnRH?a:促性腺激素釋放激素類似物，SPRM:選擇性孕激素受體調節(jié)劑,MPA:醋酸甲羥孕酮27異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022子宮肌瘤藥物治療總結AnnMedHealthSciR27（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經稀發(fā)交替發(fā)生少數(shù)為IMB，患者常有不孕常見于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者診斷：對于年齡≥45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應行診刮并行病理檢查有條件者首選宮腔鏡直視下活檢不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因28異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：不典型增生和惡變是A28（四）AUB-M治療需根據(jù)內膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案年齡>40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術對年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個月后行診刮加吸宮如內膜病變未逆轉應繼續(xù)增加劑量，3～6個月后再復查如內膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術治療在使用孕激素的同時，應對子宮內膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療29異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（四）AUB-M治療需根據(jù)內膜病變輕重、患者年齡及有無生育29甲羥孕酮、甲地孕酮

用于逆轉非典型子宮內膜增生及子宮內膜癌I級GynecolOncol.2012Apr;125(1):263-70*子宮內膜逆轉療效評價標準：完全緩解：病理學完全應答，組織學退化為正常子宮內膜，包括增殖、分泌不活動或萎縮的子宮內膜部分緩解：病理學部分應答，組織學退化為單純性或復雜性子宮內膜增生，但不伴非典型增生無反應：治療后內膜病變無變化病情進展：復雜性非典型子宮內膜增生組織學惡變?yōu)樽訉m內膜癌，或I期1級子宮內膜癌組織學進展為更高級/期或需手術治療子宮內膜逆轉*情況（%）一項薈萃分析，包含11項研究中的117例復雜性非典型子宮內膜增生患者及102例I期1級子宮內膜癌患者，服用甲羥孕酮或甲地孕酮至少6個月

30異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022甲羥孕酮、甲地孕酮

用于逆轉非典型子宮內膜增生及子宮內膜癌I302011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內膜癌及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E內膜病變I醫(yī)源性N未歸類FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.31異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/20222011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP31（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：病因包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常除表現(xiàn)為月經過多外，也可有IMB和經期延長等表現(xiàn)以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個診斷范疇內，其實可以通過篩查甄別具體原因32異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：以往合并輕度血液疾病32（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷診斷：須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應咨詢血液病專家。包括：

（1）初潮起月經過多

（2）具備下述病史中的1條：既往有產后出血外科手術后出血或牙科操作相關的出血

（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷每月1～2次鼻出血經常牙齦出血有出血傾向家族史33異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷診斷：33異常子宮出血診療和治33（五）AUB-C治療治療應與血液科和其他相關科室共同協(xié)商，原則上應以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經出血藥物治療：婦科首選藥物治療主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內膜萎縮治療，有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助手術治療：藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮改善全身狀況后行手術治療（包括子宮內膜切除術和子宮全切除術）34異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（五）AUB-C治療治療應與血液科和其他相關科室共同協(xié)商，34（六）AUB-O臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：伴排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足常見于青春期、絕經過渡期，也可見于生育期常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經，經量、經期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血35異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（六）AUB-O臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：35異常子宮出血診療和治療35

月經頻發(fā)，月經過多，經期延長，不規(guī)律月經

規(guī)范查體，經陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH，性激素6項，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常規(guī)盆腔超聲檢查有個人或家族出血傾向史血液科會診AUB-C子宮內膜癌高危因素子宮結構異?；顧z，宮腔鏡AUB-M宮腔鏡，腹腔鏡，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N++++++++---最常用的手段是基礎體溫測定（BBT）、估計下次月經前5～9d（相當于黃體中期）血孕酮水平測定同時應在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因（六）AUB-O診斷36異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022月經頻發(fā)，月經過多，經期延長，不規(guī)律月經規(guī)范查體，經陰道36（六）AUB-O治療治療原則：出血期止血并糾正貧血止血及適用人群：孕激素子宮內膜脫落法：適用于血紅蛋白>80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者大劑量雌激素內膜修復法：出血時間長、量多致血紅蛋白<80g/L的青春期患者高效合成孕激素內膜萎縮法：此法不適用于青春期患者COC：適用于長期而嚴重的無排卵出血刮宮術：刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內膜病理變化，除外惡性病變37異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（六）AUB-O治療治療原則：出血期止血并糾正貧血止血及適37（六）AUB-O治療治療原則：血止后調整周期預防子宮內膜增生和AUB復發(fā)調整周期：主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素COC主要適合于有避孕要求的婦女對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預防子宮內膜增生38異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（六）AUB-O治療治療原則：血止后調整周期預防子宮內膜增38美國婦產科臨床指南推薦LNG-IUS用于治療AUB-OObstetGynecol.2013Jul;122(1):176-852013年美國婦產科臨床指南提示：LNG-IUS對各年齡組的AUB-O均有效，既可減少出血量，又可預防不排卵對子宮內膜的長期風險，對有需求的患者是一種簡單、有效、可逆的長效治療方案--證據(jù)等級B39異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022美國婦產科臨床指南推薦LNG-IUS用于治療AUB-OObs392013加拿大指南推薦LNG-IUS的療效，等同于子宮內膜切除術，在進行手術治療前，應先考慮使用LNG-IUSI-A--SOGCClinicalPracticeGuideline，JObstetGynaecolCan2013;35(5):473–475傾向于子宮內膜切除傾向于曼月樂?治療月經過多2年，曼月樂?

和子宮內膜切除術減少月經血量效果相當6個月24個月12個月校正后月經量減少的均值50-30-5010-10030PBAC總評分(95%CI)-31.96(-65.96to2.04)7.45(-12.37to27.26)-26.70(-78.54to25.15)KaunitzAM,etal.ObstetGynecol2009;113:1104–16.40異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/20222013加拿大指南推薦LNG-IUS的療效，等同于子宮內膜切40（六）AUB-O治療治療原則：有生育要求者促排卵治療促排卵治療：適用于無排卵有生育要求者，具體方法取決于無排卵病因手術治療：已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內膜切除術或切除子宮41異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（六）AUB-O治療治療原則：有生育要求者促排卵治療促排卵41（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：一類表現(xiàn)為月經過多，周期規(guī)律，可能與調節(jié)子宮內膜局部的凝血纖溶功能異常有關另外一類子宮內膜修復的分子機制異常表現(xiàn)為IMB或經期延長診斷：目前尚無特異方法診斷子宮內膜局部異常主要基于在有排卵月經的基礎上的排除診斷有規(guī)律且排卵的月經周期，排除其他原因，可能就是子宮內膜局部異常所致42異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：有規(guī)律且排卵的月經周42（七）AUB-E治療藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為：（1）LNG-IUS，適合于近1年以上無生育要求者（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者（3）短效口服避孕藥（COC）（4）孕激素子宮內膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開始，連續(xù)服用20～21天手術治療：刮宮術僅用于緊急止血及病理檢查對于無生育要求者，可以考慮保守性手術，如子宮內膜切除術43異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（七）AUB-E治療藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥43AUB-E各項治療措施的療效及作用機制治療選擇作用機制減少月經出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制內膜增生95%氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宮內膜增生43%口服孕激素抑制子宮內膜增生83%子宮內膜去除術去除子宮內膜的基底層使子宮內膜不可再生與LNG-IUS效果類似子宮切除術月經出血的器官摘除100%Heavymenstrualbleeding,clinicalguideline,Jan.2007,NationalCollaboratingCentreforWomen’sandChildren’sHealth44異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022AUB-E各項治療措施的療效及作用機制治療選擇作用機制減少月44

LNG-IUS在提高AUB-E相關生活質量及

續(xù)用率方面顯著高于其他藥物

NEnglJMed.2013Jan10;368(2):128-37.2年續(xù)用率(%)平均MMAS*評分

LNG-IUS其他藥物

LNG-IUS其他藥物月月P<0.001P<0.001TheprimaryoutcomewasthescoreontheMenorrhagiaMulti-AttributeScale(MMAS)(scoresrangefrom0to100,withlowerscoresindicatinggreaterseverity).Practicaldifficulties,sociallife,familylife,workanddailyroutine,psychologicalwell-being,andphysicalhealth*MMAS:月經過多多屬性評價量表，包括實際困難、社會生活、家庭生活、工作和日常生活、心理健康、生理健康方面的評價，評分范圍為0-100，分值越低，情況越嚴重，生活質量越低納入571例AUB-E患者，隨機分為兩組，其中285例放置LNG-IUS進行治療，286例接受其他藥物(氨甲環(huán)酸、甲滅酸、復方雌-孕激素、單純孕激素)治療，隨訪24個月，觀察兩組療效及續(xù)用率新英格蘭雜志新近發(fā)表45異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022

LNG-IUS在提高AUB-E相關生活質量及

續(xù)用率方面顯45LNG-IUS治療AUB-E較子宮切除術

經濟效益比更優(yōu)AmJObstetGynecol2013;209:535.e1-14.平均每例患者治療總成本($)納入236AUB-E患者，隨機分為兩組，其中117例行子宮切除術治療，119例放置LNG-IUS進行治療，隨訪10年，觀察兩組治療總成本10年隨訪結束時LNG-IUS組53%的患者避免了子宮切除術，且平均每例患者治療總成本較子宮切除術節(jié)省1514$，經濟效益比更優(yōu)46異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022LNG-IUS治療AUB-E較子宮切除術

經濟效益比更優(yōu)Am46（八）AUB-I臨床表現(xiàn)及診斷可包括以下臨床表現(xiàn)：避孕藥的漏服表現(xiàn)為撤退性出血放置宮內節(jié)育器可表現(xiàn)為經期延長首次應用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內常會發(fā)生（BTB*)使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導致AUB-I診斷：需要通過仔細詢問用藥歷史、分析服藥與出血時間的關系后確定必要時應用宮腔鏡檢查，排除其他病因*激素治療過程中非預期的子宮出血47異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（八）AUB-I臨床表現(xiàn)及診斷可包括以下臨床表現(xiàn)：*激素治47（八）AUB-I治療有關口服避孕藥引起的出血，首先應排除漏服，強調規(guī)律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血因放置宮內節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物應用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對癥處理或期待治療，做好放置前咨詢48異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（八）AUB-I治療有關口服避孕藥引起的出血，首先應排除漏48（九）AUB-N臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：動靜脈畸形所致AUB多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血剖宮產術后子宮瘢痕缺損所致AUB常表現(xiàn)為經期延長診斷：動靜脈畸形所致AUB首選經陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查剖宮產術后子宮瘢痕缺損所致AUB推薦經陰道超聲檢查或宮腔鏡檢查49異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（九）AUB-N臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：49異常子宮出血診49（九）AUB-N治療動靜脈畸形所致AUB:有生育要求者，出血量不多時可采用COC或期待療法；出血嚴重的患者，首先維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動脈血管栓塞術無生育要求者，可采用子宮切除術剖宮產術后子宮瘢痕缺損所致AUB:無生育要求者使用COC治療，藥物治療效果不佳時，可考慮手術治療有生育要求者，孕前應充分告知有妊娠期子宮破裂風險手術治療包括宮腔鏡下、腹腔鏡下、開腹或經陰道行剖宮產子宮切口憩室及周圍瘢痕切除和修補術50異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（九）AUB-N治療動靜脈畸形所致AUB:50異常子宮出血50目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制定背景312.2各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治51異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制定背景51小結2014中國AUB診斷與治療指南參考FIGO指南，規(guī)范了AUB相關術語，引進了病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)該指南詳細梳理了各類型AUB的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法不同類型AUB治療方法多樣，臨床療效不一，在實際治療中需根據(jù)疾病及癥狀的嚴重程度、患者的年齡及有無生育要求等因素進行選擇52異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022小結2014中國AUB診斷與治療指南參考FIGO指南，規(guī)范52各國指南推薦治療中國12014美國2,32006，2013加拿大42013英國52007法國62010芬蘭72007西班牙82013癥狀及診斷異常子宮出血異常子宮出血/功能失調性子宮出血月經過多/異常子宮出血月經過多絕經前異常子宮出血月經過多月經過多區(qū)分排卵與不排卵√√藥物治療（通常為首選治療)√√√√√√√復方口服避孕藥√√√二線治療三線治療√一線治療單孕激素，口服/注射√√√三線治療四線治療僅短期應用二線治療孕激素局部應用（LNG-IUS）一線治療（內膜型）√√一線治療一線治療√一線治療孕激素，黃體期用不推薦不推薦不推薦不推薦不推薦非甾體類抗炎藥√√√二線治療四線治療√二線治療抗纖維蛋白溶解劑√√√二線治療二線治療√二線治療異常子宮出血診斷與治療指南.中華婦產科雜志,2014,49(11),801-6.ObstetHynecol2013;122:176-85.ObstetGynecol2006;107:1453-72.JObstetGynaecolCan2013;35:473-5.RCOGPressforNICE;2007.EurJObstetGynecolReprodBiol2010;152:133-7.ActaObstetGynecolScand2007;86:748-57.SpanishSocietyofGynecologyandObtetrics2013,proSEGO.com.53異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022各國指南推薦治療中國1美國2,3加拿大4英國5法國6芬蘭7西53目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制定背景312.2各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治54異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制定背景54制定原因國際世界各國描述AUB的醫(yī)學術語和定義存在混淆國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）相繼發(fā)表了關于“正常和異常子宮出血相關術語”的共識及“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞以指導臨床治療及研究國內婦科學界同樣存在AUB相關術語混用情況為了與國際接軌，有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷與治療指南55異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022制定原因國際國內2異常子宮出血診療和治療指南解讀12/28/55制定目的引進FIGO“正常和異常子宮出血相關術語以及病因新分類系統(tǒng)”梳理AUB病因診斷治療流程56異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022制定目的引進FIGO“正常和異常子宮出血相關術語以及病因新分56適用范圍本指南限定于育齡期非妊娠婦女不包含青春發(fā)育前和絕經后出血需排除妊娠和產褥相關的出血限定于源自子宮腔的異常出血需排除來自外陰、陰道、宮頸、泌尿道、肛門、直腸的出血57異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022適用范圍本指南限定于育齡期非妊娠婦女4異常子宮出血診療和治療57目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制定背景312.2各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治58異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制定背景58AUB定義

正常子宮出血（月經）與AUB術語的范圍月經周期頻率、周期規(guī)律性、經期長度、經期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB月經的臨床評價指標術語范圍周期頻率月經頻發(fā)<21d月經稀發(fā)>35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經<7d不規(guī)律月經≥7d閉經≥6個月無月經經期長度經期延長>7d經期過短<3d月經量月經過多>80ml月經過少<5ml59異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022AUB定義正常子宮出血（月經）與AUB術語的范圍月經周59AUB分類

—按發(fā)病進程提出了新術語慢性AUB：近6個月內至少出現(xiàn)3次AUB，一般不需要緊急臨床處理、但需進行規(guī)范診療的AUB急性AUB：發(fā)生了嚴重的大出血，需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者60異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022AUB分類

—按發(fā)病進程提出了新術語慢性AUB：近6個月內60AUB分類

—按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)?現(xiàn)有影像學技術或組織病理學尚無法確診的AUBFertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-361異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022AUB分類

—按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)61AUB病因診斷流程

AUB

規(guī)范詢問月經史排除妊娠相關出血確定出血模式月經頻發(fā)月經過多經期延長不規(guī)律月經經間期出血月經稀發(fā)月經過少閉經參見閉經指南62異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022AUB病因診斷流程AUB規(guī)范詢問月經史排除妊娠相關出血確62AUB病因診斷流程

月經頻發(fā)，月經過多，經期延長，不規(guī)律月經

規(guī)范查體，經陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH，性激素6項，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常規(guī)盆腔超聲檢查有個人或家族出血傾向史血液科會診AUB-C子宮內膜癌高危因素子宮結構異?；顧z，宮腔鏡AUB-M宮腔鏡，腹腔鏡，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N++++++++---63異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022AUB病因診斷流程月經頻發(fā)，月經過多，經期延長，不規(guī)律月經63目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制定背景312.2各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治64異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制定背景64（一）AUB-P(Polyp)臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：子宮內膜息肉可單發(fā)或多發(fā)AUB婦女中約21-39%為子宮內膜息肉1表現(xiàn)為IMB*、月經過多、不規(guī)則出血、不孕少數(shù)（0～12.9%）會有腺體的不典型增生或惡變診斷：可經盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查*IMB(月經間期出血)：指有規(guī)律、在可預期的月經之間發(fā)生的出血，包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血1.JMinimInvasiveGynecol,2011,18:569-81.65異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（一）AUB-P(Polyp)臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：*65（一）AUB-P治療觀察隨診：適用于息肉直徑＜1cm且無癥狀者，1年內自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診手術治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮（術后復發(fā)風險3.7%～10.0%）無生育要求、多次復發(fā)者，可建議行子宮內膜切除術惡變風險大者可考慮子宮切除術預防術后復發(fā)：已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術后可考慮使用短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少復發(fā)風險66異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（一）AUB-P治療觀察隨診：13異常子宮出血診療和治療指南66宮腔鏡子宮內膜息肉切除術(TCRP)治療AUB-P療效顯著，且優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術納入220例子宮內膜息肉伴AUB患者，根據(jù)患者所選術式分為兩組：宮腔鏡電切手術(TCRP)組108例,行宮腔鏡子宮內膜息肉切除術；傳統(tǒng)組112例，行傳統(tǒng)刮宮術比較2組手術時間、術中出血量、手術一次性成功率、月經改善情況、術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率臨床合理用藥,2014,7(8A):107-8組別傳統(tǒng)組TCRP組例數(shù)112(%)108(%)手術時間（min）46.3±10.931.6±10.6*術中出血量（ml）63.5±23.139.6±16.2*手術一次性成功101（90.2）108（100.0）月經改善92（82.1）103（95.4）*術后并發(fā)癥10（8.9）0#復發(fā)15（13.4）2（1.9）#注：與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05，#P<0.0167異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022宮腔鏡子宮內膜息肉切除術(TCRP)治療AUB-P療效顯著，67宮腔鏡內膜息肉切除術后口服COC

或放置LNG-IUS對息肉復發(fā)的影響116例宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后患者，34例術后1個月開始應用COC(COC組)，39例術后1個月放置LNG-IUS(LNG-IUS組)，43例僅行宮腔鏡手術切除息肉(對照組)息肉復發(fā)率(%)

P=0.013少量月經者的比例(%)

P=0.000血紅蛋白水平(g/L)

***與對照組相比P<0.05中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):249-51術后隨訪12個月，3組的息肉復發(fā)率、月經量情況和血紅蛋白情況68異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022宮腔鏡內膜息肉切除術后口服COC

或放置LNG-IUS對息肉68（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷診斷：臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查確診需病理檢查臨床表現(xiàn)：子宮腺肌病可表現(xiàn)為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤）主要表現(xiàn)為月經過多和經期延長，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經69異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：16異常子宮出血診療69（二）AUB-A治療藥物治療：癥狀較輕、不愿手術者可試用COC、促性腺激素釋放激素激動劑

（GnRH-a）及LNG-IUS近期無生育要求、子宮小于孕8周者可放置LNG-IUS；對子宮大小大于孕8周大小者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯(lián)合應用手術治療：無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術有生育要求、若是子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術治療治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定70異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（二）AUB-A治療藥物治療：治療視患者年齡、癥狀、有無生育70COC用于治療AUB-A有效性：長期服用可有效地控制腺肌病的相關癥狀作用機制：通過抑制腺肌病病灶以及在位內膜中芳香酶的表達使用療程：可長期服用安全性：使用前期可能存在激素相關不良反應臨床應用：可延遲疾病的進展或復發(fā)，術后長期用藥可明顯減少腺肌病或內異癥病灶的浸潤等，阻止疾病進展，避免其復發(fā)中華婦產科雜志,

2013,48(3)：233-671異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022COC用于治療AUB-A有效性：長期服用可有效地控制腺肌病的71COC聯(lián)合病灶切除術治療AUB-A納入61例行子宮腺肌病病灶切除術的患者其中COC組18例：術后月經來潮第1-5天開始口服去氧孕烯0.15mg/炔雌醇30μg，連續(xù)21天為1療程，服用3個療程(3個月)；其余43例單純行子宮腺肌病病灶切除術觀察治療前后患者月經量情況及疾病復發(fā)情況治療后月經量減少者比例（%）復發(fā)率（%）實用婦產科雜志,2011,27(3):207-1072異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022COC聯(lián)合病灶切除術治療AUB-A納入61例行子宮腺肌病病灶72GnRH-a用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關癥狀如月經過多，并可緩解痛經，甚至縮小子宮，療效顯著1作用機制：形成低雌激素環(huán)境，使子宮縮小2使用療程：一般治療3-6個月，停藥后癥狀就會復發(fā)，復發(fā)后可再次用藥安全性：低雌相關癥狀：潮熱多汗等，長期使用可出現(xiàn)骨質疏松臨床應用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情給予輔助生殖技術治療。近期無生育需求者，對于子宮大于孕8周的子宮腺肌癥可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應用31.中國實用婦科與產科雜志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:480–373異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022GnRH-a用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相73GnRH-a治療AUB-A療效顯著衛(wèi)生巾用量(片)痛經程度分級子宮體積(cm3)血清CA125水平(kU/L)

對26例子宮腺肌病患者予GnRH-a3.6mg皮下注射，每4周1次，同時加用利維愛1.25mg/d口服，兩者均連用6個月。觀察療效中國實用婦科與產科雜志,2005,21(10):620-2P<0.05P<0.01P<0.01P<0.0174異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022GnRH-a治療AUB-A療效顯著衛(wèi)生巾用量(片)痛經程度分74LNG-IUS用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關癥狀如月經過多，并可緩解痛經，療效顯著1作用機制：局部釋放左炔諾孕酮，使子宮內膜萎縮使用療程：月經量及痛經在36個月的放置觀察期內均顯著緩解1安全性：放置前期的出血模式改變，點滴出血可持續(xù)3-6個月臨床應用：適用于近期無生育需求者對于子宮小于8周的子宮腺肌病，可放置LNG-IUS對于子宮大于孕8周的子宮腺肌病，可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應用1.AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-775異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022LNG-IUS用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB75LNG-IUS用于治療AUB-A月經失血圖(PBAC)評分子宮體積(ml)

******較LNG-IUS放置前P<0.05納入47例子宮腺肌病患者，放置LNG-IUS，觀察放置前后月經量情況及子宮大小，共隨訪了36個月AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-7.*76異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022LNG-IUS用于治療AUB-A月經失血圖(PBAC)評分子76促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）聯(lián)合LNG-IUS治療AUB-AMedPrincPract2013;22:480–483月經量(%)

P<0.005P<0.01P<0.05納入21例子宮體積>妊娠12周的患者，先行皮下注射GnRHa3-4次，子宮長度<10cm時放置LNG-IUS。隨訪12個月觀察月經量及痛經VAS評分變化機制：因單用GnRHa患者易出現(xiàn)低雌激素癥狀，停用GnRHa后子宮腺肌病復發(fā)，故該研究在給予患者GnRHa治療3～4次后放置LNG-IUS，子宮體積比治療前縮小，LNG-IUS可以維持對子宮腺肌病的抑制狀態(tài)48.6±13.753.8±11.736.7±9.758.2±11.5痛經VAS評分P<0.005P<0.01P<0.0123.2±9.621.6±5.877異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）聯(lián)合LNG-IUS治療77（三）AUB-L臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：子宮平滑肌瘤可表現(xiàn)為黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB常表現(xiàn)為經期延長或月經過多黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴重診斷：可經盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)確診可通過術后病理檢查78異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（三）AUB-L臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：25異常子宮出血診療78（三）AUB-L治療藥物治療：以月經過多為主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可緩解癥狀有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3～6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術治療手術治療：合并黏膜下肌瘤者，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術優(yōu)勢明確對嚴重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術等治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等79異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（三）AUB-L治療藥物治療：治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴79子宮肌瘤藥物治療總結AnnMedHealthSciRes.2014;4(Suppl3):S185-92.分類作用獲益風險不良反應COC抑制排卵，抑制性類固醇分泌使子宮平滑肌瘤增長風險降低17%；減少出血并增加血細胞比容血栓事件；肝細胞腺瘤（極少）點滴出血；乳腺疼痛；頭痛；胃腸不適孕激素抑制排卵和性類固醇合成；引起內膜蛻變，誘發(fā)“假孕狀態(tài)”改善出血高達70%；閉經達30%，減小子宮體積達50%骨質流失（長期使用醋酸甲羥孕酮）不規(guī)則出血/點滴出血；卵巢囊腫LNG-IUS使子宮內膜萎縮減少出血高達99%；減小子宮體積達40%裝置脫落卵巢囊腫；痤瘡GnRH-a通過促性腺激素分泌抑制作用降低雌激素水平縮小子宮體積高達50%；引起閉經高發(fā)生率長期使用導致骨質流失潮熱（>90%）；陰道萎縮；頭痛；情緒障礙SPRM抑制排卵；抑制孕激素對子宮肌瘤組織的作用改善出血高達98%；減小子宮肌瘤體積達53%子宮內膜長期安全性未知短期使用引起子宮內膜良性改變NSAID:非甾體抗炎藥,LNG?IUS:左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng),COC:復方口服避孕藥,GnRH?a:促性腺激素釋放激素類似物，SPRM:選擇性孕激素受體調節(jié)劑,MPA:醋酸甲羥孕酮80異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022子宮肌瘤藥物治療總結AnnMedHealthSciR80（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經稀發(fā)交替發(fā)生少數(shù)為IMB，患者常有不孕常見于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者診斷：對于年齡≥45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應行診刮并行病理檢查有條件者首選宮腔鏡直視下活檢不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因81異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：不典型增生和惡變是A81（四）AUB-M治療需根據(jù)內膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案年齡>40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術對年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個月后行診刮加吸宮如內膜病變未逆轉應繼續(xù)增加劑量，3～6個月后再復查如內膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術治療在使用孕激素的同時，應對子宮內膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療82異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（四）AUB-M治療需根據(jù)內膜病變輕重、患者年齡及有無生育82甲羥孕酮、甲地孕酮

用于逆轉非典型子宮內膜增生及子宮內膜癌I級GynecolOncol.2012Apr;125(1):263-70*子宮內膜逆轉療效評價標準：完全緩解：病理學完全應答，組織學退化為正常子宮內膜，包括增殖、分泌不活動或萎縮的子宮內膜部分緩解：病理學部分應答，組織學退化為單純性或復雜性子宮內膜增生，但不伴非典型增生無反應：治療后內膜病變無變化病情進展：復雜性非典型子宮內膜增生組織學惡變?yōu)樽訉m內膜癌，或I期1級子宮內膜癌組織學進展為更高級/期或需手術治療子宮內膜逆轉*情況（%）一項薈萃分析，包含11項研究中的117例復雜性非典型子宮內膜增生患者及102例I期1級子宮內膜癌患者，服用甲羥孕酮或甲地孕酮至少6個月

83異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022甲羥孕酮、甲地孕酮

用于逆轉非典型子宮內膜增生及子宮內膜癌I832011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內膜癌及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E內膜病變I醫(yī)源性N未歸類FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.84異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/20222011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP84（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：病因包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常除表現(xiàn)為月經過多外，也可有IMB和經期延長等表現(xiàn)以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個診斷范疇內，其實可以通過篩查甄別具體原因85異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：以往合并輕度血液疾病85（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷診斷：須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應咨詢血液病專家。包括：

（1）初潮起月經過多

（2）具備下述病史中的1條：既往有產后出血外科手術后出血或牙科操作相關的出血

（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷每月1～2次鼻出血經常牙齦出血有出血傾向家族史86異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷診斷：33異常子宮出血診療和治86（五）AUB-C治療治療應與血液科和其他相關科室共同協(xié)商，原則上應以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經出血藥物治療：婦科首選藥物治療主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內膜萎縮治療，有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助手術治療：藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮改善全身狀況后行手術治療（包括子宮內膜切除術和子宮全切除術）87異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（五）AUB-C治療治療應與血液科和其他相關科室共同協(xié)商，87（六）AUB-O臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：伴排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足常見于青春期、絕經過渡期，也可見于生育期常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經，經量、經期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血88異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（六）AUB-O臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：35異常子宮出血診療和治療88

月經頻發(fā)，月經過多，經期延長，不規(guī)律月經

規(guī)范查體，經陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH，性激素6項，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常規(guī)盆腔超聲檢查有個人或家族出血傾向史血液科會診AUB-C子宮內膜癌高危因素子宮結構異?；顧z，宮腔鏡AUB-M宮腔鏡，腹腔鏡，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N++++++++---最常用的手段是基礎體溫測定（BBT）、估計下次月經前5～9d（相當于黃體中期）血孕酮水平測定同時應在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因（六）AUB-O診斷89異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022月經頻發(fā)，月經過多，經期延長，不規(guī)律月經規(guī)范查體，經陰道89（六）AUB-O治療治療原則：出血期止血并糾正貧血止血及適用人群：孕激素子宮內膜脫落法：適用于血紅蛋白>80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者大劑量雌激素內膜修復法：出血時間長、量多致血紅蛋白<80g/L的青春期患者高效合成孕激素內膜萎縮法：此法不適用于青春期患者COC：適用于長期而嚴重的無排卵出血刮宮術：刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內膜病理變化，除外惡性病變90異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（六）AUB-O治療治療原則：出血期止血并糾正貧血止血及適90（六）AUB-O治療治療原則：血止后調整周期預防子宮內膜增生和AUB復發(fā)調整周期：主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素COC主要適合于有避孕要求的婦女對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預防子宮內膜增生91異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022（六）AUB-O治療治療原則：血止后調整周期預防子宮內膜增91美國婦產科臨床指南推薦LNG-IUS用于治療AUB-OObstetGynecol.2013Jul;122(1):176-852013年美國婦產科臨床指南提示：LNG-IUS對各年齡組的AUB-O均有效，既可減少出血量，又可預防不排卵對子宮內膜的長期風險，對有需求的患者是一種簡單、有效、可逆的長效治療方案--證據(jù)等級B92異常子宮出血診療和治療指南解讀12/31/2022美國婦產科臨床指南推薦LNG-IUS用于治療AUB-OObs922013加拿大指南推薦LNG-IUS的療效，等同于子宮內膜切除術，在進行手術治療前，應先考慮使用LNG-IUSI-A--SOGCClinicalPracticeGuideline，JObstetGynaecolCan2013;35(5):473–475傾向于子宮內膜切除傾向于曼月樂?治療月經過多2年，曼月樂?

和子宮內膜切除術減少月經血量效果相當6個月24個月12個月校正后月經量減少的均值50-30-5010-10030PBAC總評分(95%CI)-31.96(-65.96to2.04)7.45(-12.37to27.26)-26.70(-78.54to25.15)KaunitzAM,etal.ObstetGynecol2009