癌痛常用藥物的不良反應(yīng)及防治對(duì)策

癌痛常用藥物的不良反應(yīng)及防治對(duì)策藥物名稱不良反應(yīng)不良反應(yīng)的處置枸櫞酸芬太尼注射液一般不良反應(yīng)為眩暈、視物模糊、惡心、嘔吐、低血壓、膽道括約肌痙攣、喉痙攣及出汗等。偶有肌肉抽搐。嚴(yán)重副反應(yīng)為呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心動(dòng)過緩，如不及時(shí)治療，可發(fā)生呼吸停止、循環(huán)抑制及心臟停搏等。有成癮性，但較哌替啶輕。一、預(yù)防和治療便秘不良反應(yīng)始終是阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療時(shí)不容忽視的問題。醫(yī)師一旦為患者用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，就應(yīng)該同時(shí)用預(yù)防便秘的緩瀉劑。預(yù)防①多飲水，多攝取含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)；②緩瀉劑：適量用番瀉葉、麻仁丸或便乃通等緩瀉劑。應(yīng)告訴患者如何根據(jù)個(gè)體情況調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)整緩瀉劑用藥劑量，并且養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣。如果患者3天未排大便就應(yīng)給予更積極的治療。治療①評(píng)估便秘的原因及程度；②增加刺激曲馬多注射液1、常見惡心、嘔吐、便秘、口干、頭昏、嗜睡、出汗。2、少見過敏反應(yīng)、低血壓、心動(dòng)過速、胃腸功能紊亂、頭痛、視覺異常、情緒不穩(wěn)、欣快、活動(dòng)減退、機(jī)能亢進(jìn)、認(rèn)知和感覺障礙、驚厥、精神混亂、藥物依賴性、幻覺、戒斷綜合征、瘙癢、皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、排尿障礙、尿潴留、呼吸困難、支氣管痙攣、呼吸抑制。3、罕見高血壓和心動(dòng)過緩。性瀉藥的用藥劑量；③重度便秘可選擇其中一種強(qiáng)效瀉藥（容積性瀉藥）:硫酸鎂30~60ml，qd，比沙可啶2~3片，qd，比沙可啶直腸內(nèi)灌腸，qd；乳果糖30~60ml，qd：山梨醇30ml，q12h，連用3次，繼后必要時(shí)重復(fù)用藥；④必要時(shí)灌腸；⑤必要時(shí)減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥物。二、阿片類藥物引起惡心嘔吐的發(fā)生率約30%，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多在4~7天內(nèi)緩解?；颊呤欠癯霈F(xiàn)惡心嘔吐不良反應(yīng)及其嚴(yán)重程度有較大的個(gè)體差異。癌癥患者既往化療過程中惡心嘔吐反應(yīng)嚴(yán)重者，初用阿片類藥物容易產(chǎn)生惡心嘔吐。患者出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)排除其他原因所鹽酸曲馬多片偶見出汗、惡心、嘔吐、納差、頭暈、無力、思睡等。罕見皮疹、心悸、體位性低血壓，在病人疲勞時(shí)更易產(chǎn)生。致的惡心嘔吐，如便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥等。惡心嘔吐一般出現(xiàn)在用藥初期1周內(nèi)，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，癥狀會(huì)逐漸減輕，并完全消失。1.預(yù)防：初用阿片類藥物的第1周內(nèi)，最好1.偶見過敏、皮疹、瘙癢、眩暈、嗜睡、注意力分散、視力下降、惡心、嘔吐、出同時(shí)給予胃復(fù)安等止吐藥預(yù)防，如果惡心癥狀消失則可停用止吐藥。避免發(fā)生便秘可能會(huì)減少難治性惡心嘔吐的發(fā)生。阿片片汗、便秘、口干、排尿困難等。2.罕見體位性低血壓及呼吸抑制等。2.治療：輕度惡心可選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇。重度惡心嘔吐應(yīng)按時(shí)給予止吐藥，必要時(shí)用恩丹西酮或格拉西酮。對(duì)于持續(xù)性重度惡心嘔吐的患者，應(yīng)了解是否合并便秘。由于便秘可能加重惡心嘔吐反應(yīng)，因此對(duì)于嚴(yán)重惡心嘔吐的患者，應(yīng)注意及時(shí)解除便秘癥狀。惡心嘔吐持3.長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐受性和藥物依賴性。

鹽酸嗎啡注射液心血管系統(tǒng)：可使外周血管擴(kuò)張，產(chǎn)生直立性低血壓。鞘內(nèi)和硬膜外給藥可致血壓下降。呼吸系統(tǒng)：直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支氣管痙攣和喉頭水腫。腸道：惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛。泌尿系統(tǒng)：少尿、尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留。精神神經(jīng)系統(tǒng)：一過性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復(fù)視、妄想、幻覺。內(nèi)分泌系統(tǒng)：長(zhǎng)期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經(jīng)、泌乳抑制。眼：瞳孔縮小如針尖狀。皮膚：蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫。戒斷反應(yīng)：對(duì)本藥有依賴或成癮者，突然停用或給予阿片受體拮抗藥可出現(xiàn)戒斷綜合征，表現(xiàn)為流淚、流涕、出汗、瞳孔散大、血壓升高、心率加快、體溫升高、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌肉關(guān)節(jié)疼痛及神經(jīng)、精神興奮性增高，表現(xiàn)為驚恐、不安、打呵欠、震顫和失眠。續(xù)1周以上者，需減少阿片類藥物用藥劑量或換用藥物，也可以改變用藥途徑。三、少數(shù)患者在最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)，數(shù)日后癥狀多自行消失。部分患者因長(zhǎng)時(shí)期受疼痛困擾而失眠，初用阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療數(shù)日內(nèi)的過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)可能與疼痛控制后嗜睡有關(guān)。如果患者出現(xiàn)顯著的過度鎮(zhèn)靜癥狀，則減低阿片類藥物用藥劑量，待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)痛。少數(shù)情況下，患者的過度鎮(zhèn)靜癥狀持續(xù)加重，此時(shí)應(yīng)警惕出現(xiàn)藥物過量中毒及呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)嗜睡及過度鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)注意排除引起嗜睡及意識(shí)障礙的其他原因，如使用其他中樞鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥等。預(yù)防：初次使用阿片類藥物時(shí)劑量不宜過高，劑量調(diào)整以25%~50%幅度逐漸增加。老年人尤其應(yīng)注意謹(jǐn)慎滴定用藥劑量。治療：減少阿片類藥物用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或換用其他鎮(zhèn)痛藥物，或改變用藥途徑。除茶、咖啡等飲食調(diào)節(jié)外，必要時(shí)可給予興奮劑治療，如咖啡因100?200mg，口服，q6h，哌甲酯5?10mg，分別于早上和中午用藥：右旋苯丙胺5?10mg，口服，1次/日。四、尿潴留發(fā)生率彳氐于5%。某些因素可能增加發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)性，如同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、腰麻術(shù)后、合并前列腺增生等。腰椎麻醉術(shù)后，使用阿片類藥物發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)率可能增加至30%。在同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑的患者中，尿潴留發(fā)生率可能高達(dá)20%。預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。避免膀胱過度充盈，給患者良好的排尿時(shí)間和空間。治療：誘導(dǎo)自行排尿可以采取流水誘導(dǎo)法或熱水沖會(huì)陰部法和/或膀胱區(qū)按摩法。誘導(dǎo)排尿失敗時(shí)，可考慮導(dǎo)尿。對(duì)于難以緩解的持續(xù)尿潴留患者可考慮換用鎮(zhèn)痛藥物。五、皮膚瘙癢的發(fā)生率彳低于1%。皮脂腺萎縮的老年患者、皮膚干燥、晚期癌癥、黃疸及伴隨糖尿病等患者，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時(shí)容易出現(xiàn)皮膚瘙癢。預(yù)防：皮膚護(hù)理，避免加重藥物性瘙癢的不良刺激。注意皮膚衛(wèi)生，避免搔抓、摩擦、強(qiáng)刺激性外用藥、強(qiáng)堿性肥皂等不良刺激，貼身內(nèi)衣宜選擇質(zhì)地松軟的棉制品。治療：輕度瘙癢可給予適當(dāng)皮膚護(hù)理即可，不需要全身用藥。瘙癢癥狀嚴(yán)重者，可以適當(dāng)選哌替啶注射液現(xiàn)輕度的眩暈、出汗、口干、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、直立性低血壓?，F(xiàn)腦脊液壓升高、膽管內(nèi)壓力升高。皮下注射局部有刺激性；靜脈注射后可出現(xiàn)外周血管擴(kuò)張，血壓下降，尤其與氯丙嗪和中樞抑制藥合用時(shí)。

3.時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、焦慮、興奮、疲倦、排尿困難、尿痛、震顫、發(fā)熱、咽痛擇局部用藥和全身用藥。局部用藥主要選擇無刺激性止癢藥。皮膚干燥可選用凡士林、羊毛脂或尿素脂等潤(rùn)膚劑。全身用藥主要選擇H1受體拮抗劑類的抗組胺藥物?？蛇x擇下列藥物之一：苯海拉明4mg口服，每日3次，或12mg口服，每日1次；托普帕敏5mg口服，每日2次：異丙嗪25mg口服，每日2次；羥嗪10mg口服，每日2次。阿利馬嗪5mg口服，每日2次。該類藥物有明顯的鎮(zhèn)靜作用，與阿片類藥物同期應(yīng)用時(shí)，可能增強(qiáng)相互的鎮(zhèn)靜作用。因此，建議選擇低劑量，并注意個(gè)體化調(diào)整用藥劑量。六、眩暈的發(fā)生率約6%。眩暈主要發(fā)生于阿片類藥物治療的初期。晚期癌癥、老年人、體質(zhì)虛弱、合并貧血等患者，用阿片類藥時(shí)容易發(fā)生眩暈。預(yù)防初次使用阿片類藥物時(shí)劑量不宜過高，應(yīng)避免初始用藥劑量過高。方法輕度眩暈可能在使用阿片類藥數(shù)日后自行緩解。中重度眩暈則需要酌情減低阿片類藥物的用藥劑量。嚴(yán)重者可以酌情考慮選擇抗組胺類藥物、抗膽堿能類藥物或催眠鎮(zhèn)靜類藥物，以減輕眩暈癥狀。如苯海拉明25mg口服，或美克洛嗪25mg口服。七、精神錯(cuò)亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。阿片類藥物引起精神錯(cuò)亂罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全的患者。臨床應(yīng)注意鑒別其他原因所致的精神錯(cuò)亂，如其他精神藥物所致的高鈣血癥。治療：合用輔助性藥物以減低阿片類藥物用藥劑量；可給予氟哌啶醇0.5?2mg，口服，q4?6h。使用哌替啶的患者易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。去甲哌替啶是哌替啶的毒性代謝產(chǎn)物，其半衰期3?18h，長(zhǎng)期用藥容易蓄積。哌替啶的中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)與用藥劑量及代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的血漿濃度相關(guān)哌替啶口服生物利用度差，重度疼痛者口服用藥需要加大劑量，此時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)將會(huì)明顯增加。因此哌替啶被列為癌癥疼痛不推薦使用的阿片類藥物。八、阿片類藥物過量和中毒。疼痛本身是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸等不良反應(yīng)的天然拮抗劑。然而當(dāng)用藥劑量不當(dāng)，尤其是合并腎功能不全時(shí)，患者可能出現(xiàn)呼吸抑制。1.呼吸抑制臨床表現(xiàn)阿片藥物所致的呼吸抑制表現(xiàn)為呼吸次數(shù)減少（＜8次/分）和/或潮氣量減少、潮式呼吸、紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀磷酸可待因片治療劑量的可待因產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性比嗎啡小，長(zhǎng)期或大量服用可能產(chǎn)生下述不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)：幻覺等精神癥狀；呼吸減弱、減慢或不規(guī)則；心率失常。少見不良反應(yīng)：驚厥、耳鳴、精神抑郁、震顫或不能自控的肌肉收縮和肌肉強(qiáng)直等；可待因與嗎啡相似，具有劑量相關(guān)性的組胺釋放作用，極少數(shù)情況下靜脈用藥后可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、瘙癢、固定性紅斑、猩紅熱樣皮炎或顏面水腫等；偶見惡心、嘔吐、便秘和眩暈。長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥和藥物依賴，停藥時(shí)可引起戒斷綜合征。常用量所致依賴程度較嗎啡為弱，典型的癥狀為：雞皮疙瘩、食欲減退、腹瀉、牙痛、惡心嘔吐、流涕、寒戰(zhàn)、打噴嚏、打呵欠、睡眠障礙、胃痙攣、多汗、乏力、心動(dòng)過速、情緒激動(dòng)或原因不明的發(fā)熱。大劑量明顯抑制呼吸中樞，單次口服劑量超過60mg時(shí)，某些病人可出現(xiàn)煩躁不安等中樞神經(jīng)興奮癥狀，并且呈現(xiàn)劑量依賴性。逾量服用本品時(shí)，可很快出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如頭暈、嗜睡、昏迷、煩躁、精神錯(cuò)舌L、瞳孔針尖樣縮小、嘔吐、瘙癢、共濟(jì)失調(diào)、皮膚腫脹、癲癇、低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸微弱、神志不清、呼吸深度抑制、發(fā)紺、少尿、體

溫下降、皮膚濕冷和肌無力。還可導(dǎo)致肺水腫，嚴(yán)重缺氧、休克、循環(huán)衰竭、瞳孔散大，甚至死亡。小兒用藥過量可致驚厥，致死劑量500?1000mg。中毒后解救可采取洗胃或催吐等措施以排除胃中藥物，給予拮抗劑N-乙酰半胱氨酸或靜注納絡(luò)酮。不宜使用活性炭，以免影響拮抗劑的吸收，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可行人工呼吸至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，有時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過緩和低血壓。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡。2.呼吸抑制的解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣；呼吸復(fù)蘇；使用阿片拮抗劑：納洛酮0.4mg加入10ml生理鹽水中，靜脈緩慢推注，必要時(shí)每2分鐘增加0.1mg。嚴(yán)重呼吸抑制時(shí)每2?3分鐘重復(fù)給藥，或?qū)⒓{洛酮2mg加入500ml生理鹽水或5%葡萄糖中(0.004mg/ml)靜脈滴注。輸液速度根據(jù)病情決定，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，直到患者恢復(fù)自主呼吸。解救治療應(yīng)考慮到阿片類控釋片可在體內(nèi)持續(xù)釋放的問題?？诜盟幹卸菊弑匾獣r(shí)洗胃。綜上所述，阿片類藥物的不良反應(yīng)除便秘不良反應(yīng)外，大多是暫時(shí)性或可耐受的。嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)一般出現(xiàn)在用藥的最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失。預(yù)防性治療可以減輕或者避免阿片類藥物的不良反應(yīng)。便秘可以通過