一季度護(hù)理不良事件分析報(bào)告

一季度護(hù)理不良事件分析報(bào)告一季度護(hù)理不良大事分析報(bào)告

201*年一季度護(hù)理不良大事分析報(bào)告

護(hù)理不良大事發(fā)生工程次數(shù)比率護(hù)理不良大事發(fā)生工程次數(shù)比率跌倒墜床病人投訴器械斷裂330%110%110%110%導(dǎo)尿致尿道損傷死亡錯(cuò)發(fā)消毒包輸錯(cuò)液111110%10%10%10%造成臨床護(hù)理不良大事的主要緣由是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、科室護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)不力、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，護(hù)理不良大事的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患沖突產(chǎn)生，嚴(yán)峻影響了醫(yī)療護(hù)理安全。

一、護(hù)理不良大事來源及后果

一季度共發(fā)生護(hù)理不良大事10起，來源于全院各個(gè)臨床科室。其中一般過失7起，安全隱患2起，嚴(yán)峻過失1起。

二、發(fā)生過失人員構(gòu)造

導(dǎo)致護(hù)理不良大事發(fā)生的護(hù)師：2人,護(hù)士：8人、助理護(hù)士：1人。

三、發(fā)生護(hù)理不良大事主要緣由

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：因不仔細(xì)執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中消失的不良大事仍占較高比例。詳細(xì)表現(xiàn)在用藥查

對(duì)不嚴(yán)，有時(shí)憑借主觀印象，如給病人進(jìn)展治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到姓名、藥名、輸液卡、三對(duì)比，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。（輸錯(cuò)藥）

2.不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。如：由于低年資護(hù)士較多，工作閱歷缺乏，對(duì)一些?？茖W(xué)問、根本常識(shí)、操作規(guī)程把握不堅(jiān)固，工作流程不熟識(shí)。（導(dǎo)尿致尿道損傷）

3.不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度：沒有嚴(yán)格根據(jù)分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀看和巡察，沒有仔細(xì)落實(shí)病人交接班制度，安康教育沒有告知清晰，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時(shí)巡察病房，向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)潛在的安全隱患。（跌倒、墜床、死亡）

4.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良大事發(fā)生：由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與效勞要求高，精神高度緊急，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱忱，對(duì)待病人冷漠。（病人投訴）

5.工作責(zé)任心不強(qiáng)。（錯(cuò)發(fā)消毒包）四、預(yù)防護(hù)理不良大事發(fā)生措施

1.仔細(xì)學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)展仔細(xì)檢查，對(duì)有疑問的醫(yī)囑,查明問清前方可處理。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必需嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行精確無誤。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，用藥需仔細(xì)落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)?？剖覒?yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程，正的確施治療。

2.嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，準(zhǔn)時(shí)巡察病房，親密觀看患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

3.護(hù)理部及科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)學(xué)問的把握。同時(shí)制定護(hù)理培訓(xùn)規(guī)劃，加強(qiáng)根底護(hù)理操作及?？谱o(hù)理技能訓(xùn)練。

4.護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊急和焦慮，減輕護(hù)士心理壓力，提高承受各種壓力的力量，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

5.護(hù)士長加強(qiáng)護(hù)理工作督查職責(zé)，特殊是重點(diǎn)護(hù)士、重點(diǎn)病人的護(hù)理工作督查。

過失的消失往往表現(xiàn)為連鎖反響，也就是經(jīng)過多個(gè)環(huán)節(jié)多雙眼睛，但就是沒有一個(gè)環(huán)節(jié)是仔細(xì)的，于是就消失不良后果。護(hù)士在醫(yī)學(xué)進(jìn)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的連續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良大事的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，擅長觀看分析和總結(jié)護(hù)理閱歷，全面提高護(hù)士整體素養(yǎng)，消退護(hù)理不良大事的隱患。

護(hù)理部

201*年4月

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201*年第一季度護(hù)理不良大事案例成因分析報(bào)告

例例科室數(shù)1111放療科外科血透室血透室護(hù)理不良大事數(shù)病人口服藥漏服高敏體質(zhì)病人過敏11內(nèi)科放療科科室護(hù)理不良大事新入院病人猝死產(chǎn)婦起床暈厥護(hù)工針刺傷透析病人腦出血

造成護(hù)理不良大事的主要緣由是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡察病房不準(zhǔn)時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。

護(hù)理不良大事的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患沖突產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。一、護(hù)理不良大事來源及后果

201*年第一季度共發(fā)生護(hù)理不良大事6例，來源于臨床科室及門診科室，雖未給患者造成嚴(yán)峻不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。二、發(fā)生不良大事的緣由

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：不仔細(xì)執(zhí)行各種查對(duì)制度，詳細(xì)表現(xiàn)用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人發(fā)藥時(shí)未能準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。

2、巡察病房不準(zhǔn)時(shí)，未能根據(jù)級(jí)別護(hù)理要求巡察病房，個(gè)別護(hù)士在值班，夜班如無新入院病人，則削減進(jìn)病房巡察次數(shù)，或巡察時(shí)走馬觀花，未認(rèn)真檢查病人的生命體征；或認(rèn)為新入院病人無大礙，未具體了解病人狀況準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺病情變化。

3、護(hù)理人員缺乏急救意識(shí)，不能準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺推斷并發(fā)癥的發(fā)生。透析病人為門診治療，大多數(shù)病人病情穩(wěn)定，生存期長，護(hù)理人員對(duì)透析中一般不良反響處理比擬有閱歷，對(duì)不常規(guī)的嚴(yán)峻并發(fā)癥沒有預(yù)先性，缺乏觀看處理閱歷。

4、個(gè)人防護(hù)不到位，特殊是在為患者進(jìn)展操作治療時(shí)，違反操作規(guī)程，個(gè)人防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，簡化流程，存在懶散心理，工作隨便性太強(qiáng)，導(dǎo)致被針刺傷。

5、安全防護(hù)措施不到位，未仔細(xì)向患者及家屬告知，對(duì)于一些病情不平穩(wěn)的患者，特殊是新入院病人、產(chǎn)后、術(shù)后患者未準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展評(píng)估，工作疏忽大意，導(dǎo)致產(chǎn)婦起床解手消失暈厥。

6、護(hù)士長監(jiān)管力度不夠，特殊是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)病人的治理。

三、預(yù)防護(hù)理不良大事發(fā)生的措施

1、護(hù)士長仔細(xì)組織學(xué)習(xí)核心制度，特殊是查對(duì)制度，必需做到人人嫻熟把握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人的治理，只有人人把握了流程、標(biāo)準(zhǔn)、才可能正確的執(zhí)行。2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，親密觀看患者病情變化，根據(jù)級(jí)別護(hù)理巡察病房，對(duì)高?；颊哌M(jìn)展評(píng)估，實(shí)行安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時(shí)告知家屬留陪侍人，必要時(shí)懸掛安全警示標(biāo)識(shí)。3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨便簡化流程，不能存在懶散心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良大事的發(fā)生。

4、護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管力度，加大安康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良大事要有預(yù)見性，將隱患消退在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路，或許就能削減許多不良大事的發(fā)生。