急性呼吸困難與氣道管理

關(guān)于急性呼吸困難與氣道管理第一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容病例摘要阻塞性呼吸困難的臨床特點(diǎn)急性呼吸困難的鑒別診斷思路緊急人工氣道的建立開(kāi)放氣道（A）和人工呼吸(B)在心肺腦復(fù)蘇中的地位第二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日病例摘要患者，男，22歲，2013年12月15日來(lái)我科急診主訴：咳嗽、咳痰1月余，氣促2天伴加重20分鐘現(xiàn)病史：1月余前無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽以夜間明顯，痰量較多，為白粘痰，易咳出，無(wú)血絲痰、膿痰。無(wú)胸痛、發(fā)熱。曾到外院門(mén)診診治，考慮“過(guò)敏性支氣管炎”，服用孟魯司特，氨茶堿、氨溴索等藥物，效果不佳。2天前開(kāi)始出現(xiàn)氣促，呼吸困難，外院再次就診給予布地奈德吸入，病情未見(jiàn)緩解。入院前20分鐘呼吸困難加重，不能言語(yǔ)，呼120接至我院既往、家族史：體健，服裝廠(chǎng)工作，家族史無(wú)特殊否認(rèn)藥物過(guò)敏史第三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日病例摘要HR140bpm，RR40bpm，BP160/90mmHg，SpO292%查體：神志模糊，不能言語(yǔ)，面色稍紫紺，呼吸急促，呼氣延長(zhǎng)，三凹征不明顯，雙肺呼吸音弱，對(duì)稱(chēng)，未聞及濕羅音及哮鳴音；心律齊，無(wú)雜音；腹軟，未觸及包塊，雙下肢無(wú)浮腫，末梢循環(huán)好第四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日病例摘要初步診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（重型）治療：地塞米松5mgiv，氨茶堿0.125iv腎上腺素0.5mgH，氣促不能緩解甲強(qiáng)龍80mg，腎上腺素，氨茶堿普米克-令舒、萬(wàn)托林、愛(ài)全樂(lè)噴喉快速補(bǔ)液等處理，癥狀仍不能緩解第五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日病例摘要建立人工氣道和機(jī)械通氣：力月西、嗎啡鎮(zhèn)靜，維庫(kù)溴銨肌松后成功置入7號(hào)氣管導(dǎo)管接呼吸機(jī)輔助呼吸設(shè)置SIMV+PCV模式，PC20mmHg，RR18bpm,FiO2100%呼吸機(jī)不能送氣，TV僅120ml，且患者SpO2下降，HR減慢至40bpm立即予球囊輔助通氣，腎上腺素1mgIV后,HR及SpO2逐漸恢復(fù)

第六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日病例摘要改為容控模式，設(shè)置TV480ml，RR18bpm,FiO2100%發(fā)現(xiàn)Ppeak50cmH2O，Pplat40cmH2O，呼吸機(jī)報(bào)警且患者SpO2及HR再次下降，再次給予球囊輔助通氣，腎上腺素IV,HR及SpO2再次恢復(fù)

持續(xù)鎮(zhèn)靜、肌松藥維持，逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)仍用容控模式，TV320ml，RR25-30bpm，F(xiàn)iO260

%MV8-10L/min，Ppeak36cmH2O，Pplat30cmH2O

第七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日病例摘要輔助檢查血?dú)夥治觯篜H7.25，PO2145mmHg,PCO258mmHg血常規(guī):WBC26.44×109

，Hb167g/l，Plt325×109

生化、肝功（-）出凝血常規(guī)（-）PCT:1.15ng/mlBNP162pg/ml復(fù)查血?dú)夥治觯篜H:7.2，PaO265mmHg，PCO275mmHg第八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日病例摘要第九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日病例摘要12.16急診纖支鏡檢查：見(jiàn)距離氣管隆突1-2cm一占位，并向左右兩側(cè)主支氣管延伸并堵塞氣管，聲門(mén)至氣管通暢，腫物性質(zhì)未明確轉(zhuǎn)入SICU呼吸機(jī)支持SIMV+PEEPPC

12cmH2O,PS

12cmH2O,PEEP5cmH2O仍然發(fā)現(xiàn)患者氣道壓力高，潮氣量小，呼吸困難無(wú)明顯緩解第十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日病例摘要12.17纖支鏡檢查：見(jiàn)距氣管導(dǎo)管末端約2-3cm處可見(jiàn)氣管后方條索腫物凸向氣道,延伸約2cm可見(jiàn)約3*4內(nèi)生菜花樣異物堵塞主氣道,剩余0.5-1cm縫隙通氣,表面粘膜充血,纖支鏡未能通過(guò)

第十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日病例摘要12.17胸部CT：縱隔內(nèi)氣管隆突周?chē)[塊并隆突上氣管局部重度狹窄，考慮惡性腫瘤，氣管來(lái)源可能，需與縱隔來(lái)源惡性腫瘤侵犯氣管鑒別第十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日第十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日第十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日阻塞性呼吸困難的臨床特點(diǎn)第十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日PiO2150mmHgPAO2100PACO240外呼吸externelresp.肺通氣ventilation換氣gasexchangePvO240mmHgPvCO246mmHgPaO2100mmHgPaCO240mmHg第十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日肺通氣障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損呼吸肌無(wú)力彈性阻力增加胸壁損傷氣道狹窄或阻塞第十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日1、限制性通氣障礙——吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受限引起的通氣不足原因機(jī)制呼吸中樞抑制呼吸肌不能收縮呼吸動(dòng)力胸廓及胸膜疾患肺組織變硬順應(yīng)性限制性通氣障礙第十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日2、阻塞性通氣障礙

——?dú)獾廓M窄或阻塞所致的通氣障礙影響氣道阻力最主要的因素是氣道內(nèi)徑管壁痙攣、腫脹、纖維化；管腔被粘液、滲出物、異物阻塞；肺組織彈性降低對(duì)氣道壁的牽引力減弱均可使氣道阻力增大，而引起阻塞性通氣不足第十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)解剖位置可分為：

中央性氣道阻塞胸外阻塞表現(xiàn)為：吸氣性呼吸困難胸內(nèi)阻塞表現(xiàn)為：呼氣性呼吸困難

外周性氣道阻塞內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管阻塞，主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難肺泡通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓攸c(diǎn)

PaO2↓PaCO2↑第二十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日阻塞部位對(duì)呼吸的影響中央氣管阻塞吸氣呼氣吸氣性呼吸困難胸外第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日阻塞部位對(duì)呼吸的影響中央氣道阻塞吸氣呼氣呼氣性呼吸困難胸內(nèi)第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日阻塞部位對(duì)呼吸的影響呼氣性呼吸困難外周氣道阻塞20203025正常肺氣腫等壓點(diǎn)等壓點(diǎn)氣道等壓點(diǎn)上移用力呼氣引起氣道閉合第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日急性呼吸困難的鑒別診斷思路呼吸困難(dyspnea)的定義

患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)，紫紺，端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常，是呼吸功能不全的一個(gè)重要癥狀第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日急性呼吸困難的鑒別診斷思路【病因】肺源性呼吸困難：上呼吸道、支氣管與肺臟疾?。恍啬ぜ膊。豢v隔疾??；胸廓及呼吸肌功能障礙心源性呼吸困難：左、右心功能不全中毒性呼吸困難：酸中毒、化學(xué)毒物中毒、藥物中毒血源性呼吸困難：重癥貧血、大出血和休克神經(jīng)精神性和肌病性呼吸困難：如重癥腦部疾病、癔病、重癥肌無(wú)力等

第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日急性呼吸困難的鑒別診斷思路肺源性呼吸困難：臨床可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸困難(1)喉及氣管病變(2)急性細(xì)支氣管炎(3)肺部感染(4)支氣管哮喘(5)慢性阻塞性病變第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日急性呼吸困難的鑒別診斷思路(6)急性肺水腫(7)肺栓塞、肺梗死(8)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)(9)自發(fā)性氣胸(10)胸腔積液(11)縱隔腫瘤及嚴(yán)重的縱隔氣腫(12)嚴(yán)重的胸廓畸形第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日緊急人工氣道的建立非確定性人工氣道

簡(jiǎn)便易實(shí)施，快捷，但不可靠、易變確定性人工氣道

能保證可靠有效的通氣并適宜長(zhǎng)時(shí)間使用，可靠安全，包括氣管內(nèi)插管和氣管切開(kāi)第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日緊急人工氣道的建立非確定性人工氣道手法開(kāi)放氣道口咽通氣管、鼻咽通氣管面罩和簡(jiǎn)易呼吸器喉罩食管-氣管聯(lián)合通氣管第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日緊急人工氣道的建立手法開(kāi)放氣道①仰頭抬頦法最佳②仰頭托下頜法較好③仰頭抬頸法差④單純托起下頜最差第三十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日緊急人工氣道的建立口咽通氣管鼻咽通氣管第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日口-面罩通氣

推頜法仰頭舉頦法

第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日球囊-面罩通氣

足夠的通氣量使胸廓明顯抬高

第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日喉罩第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日食管-氣管聯(lián)合通氣管(ETC)第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日緊急人工氣道的建立確定性人工氣道氣管內(nèi)插管：經(jīng)鼻、經(jīng)口、盲插、明視、光纖引導(dǎo)、逆行等經(jīng)皮喉穿刺通氣環(huán)甲膜穿刺術(shù)氣管切開(kāi)第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日開(kāi)放氣道（A）和人工呼吸(B)在心肺腦復(fù)蘇中的地位2010心肺復(fù)蘇指南首次提出在BLS中原來(lái)的A-B-C順序改為C-A-B順序這個(gè)改變并不意味開(kāi)放氣道和人工呼吸的價(jià)值降低了沒(méi)有足夠的氧氣，不可能恢復(fù)自主循環(huán)第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日開(kāi)放氣道（A）和人工呼吸(B)在心肺腦復(fù)蘇中的地位C-A-B的理由是絕大多數(shù)的心臟驟停源于心臟搏動(dòng)的突然停止（盡管可能有多種原因），盡早心臟按壓可以維持循環(huán)絕大多數(shù)目擊者不愿意實(shí)施口對(duì)口人工呼吸，按照A-B-C順序就不