急性心肌梗塞護理查房

關于急性心肌梗塞護理查房第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日病史匯報

患者楊某某，女，66歲，住院號1356441，4-14入院。右上周圍型肺癌并全身廣泛轉移放化療后，口服分子靶向藥物厄羅替尼治療，院外有惡心嘔吐，進食后加重，伴胸部疼痛，起始為右胸及右上肢放射痛，因左胸前區(qū)疼痛，咳嗽后癥狀加重，無視物模糊，無頭痛頭暈，來我科治療。

.既往史：有高血壓病史3年余，規(guī)律服用“倍他樂克、纈沙坦膠囊”降壓治療，血壓控制可。“亞急性甲狀腺炎”病史6年，未服用相關藥物及復查甲功。2年前體檢發(fā)現血糖高，患者一直未在意未行相關診治，目前口服拜糖平控制血糖。否認冠心病、肝炎、結核病史，有黃芪藥物過敏史，臨床表現為全身瘙癢。

第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日病史匯報入院后查血液分析示WBC

13.61G/L，RBC

2.53T/L，HGB

72g/L，PLT

294G/L，電解質未見明顯異常，ALT

41U/L，AST

172U/L，BUN

5.23mmol/L，Cr

187.4umol/L，心電圖示1、竇性心動過速

2、完全性右束支傳導阻滯

3、急性前間壁、前壁心肌梗死，請心內3科急會診，建議查床邊心臟彩超，完善肌鈣蛋白、心肌酶譜等檢查，床邊心臟彩超示主動脈瓣退行性變左房擴大

左室前壁、前間壁運動明顯低平，左室心尖部室壁瘤形成三尖瓣少量反流心功能減低、心包積液（中等量），胸、腹主動脈未見明顯夾層征象，請示心內科后轉入。

補充病史：患者于2012年因活動后胸悶，行冠狀動脈造影明確診斷為冠心病，術后給予冠心病相關治療（具體不詳），其癥狀控制，但半年后自行停用相關藥物，隨后再次出現活動后胸悶，因其程度較輕，未正規(guī)診治。于2016-04-11下午突發(fā)胸悶，伴出汗，位于右側下胸部及劍突區(qū)，癥狀持續(xù)約2小時，程度逐漸減輕，但未完全緩解，于當地醫(yī)院就診，給予止痛對癥處理，其癥狀持續(xù)至04-12下午13:00左右緩解。

第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日檢查結果第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日

冠心病

急性心肌梗死

室壁瘤形成告病危，建議轉ICU進一步治療給予抗血小板、抗凝、調脂、降壓、降糖、改善循環(huán)、抑酸護胃等治療第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日討論惡性腫瘤晚期合并急性心肌梗死的觀察要點急性心肌梗死的護理措施第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日7定義急性心肌梗死是冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌發(fā)生嚴重持久的缺血導致心肌壞死。

第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機制基本病因是冠狀動脈粥樣硬化并發(fā)粥斑塊破裂、出血、血管腔內血栓形成，動脈內膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時，如該動脈與其它冠狀動脈間側支循環(huán)未充分建立，即可導致該動脈所供應的心肌嚴重而持久缺血。在冠狀動脈嚴重狹窄的基礎上，心肌需血量猛增或冠脈血供銳減，使心肌缺血達1小時以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日10臨床表現1.先兆表現：約半數病人發(fā)病數日或數周有新發(fā)生的心絞痛，或原有的心絞痛發(fā)作頻繁且程度加重，持續(xù)時間長，硝酸甘油效果不好，或有乏力，胸悶，心悸，發(fā)作時伴惡心，嘔吐，大汗，血壓波動，心律失常等癥狀。。第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日2023/1/1copyright2006AllRightsReserved112.主要表現：（1）疼痛：為最早出現，最突出的癥狀，表現為持續(xù)心前區(qū)或胸骨后或劍突下出現難以忍受的壓榨性疼痛，疼痛持續(xù)時間長，一般＞30分鐘，常伴有大汗，有瀕死感；休息或口含硝酸甘油不能緩解。第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日122、發(fā)熱：T38°C左右，持續(xù)約1周，白細胞增高、血沉增快，一般在發(fā)病24～48小時出現，為壞死物質吸收所致。3、胃腸道癥狀：可有惡心，嘔吐，上腹脹痛，嚴重者可有呃逆。體征：心率增快或減慢，心尖區(qū)可聞舒張期奔馬律，心音減低，血壓下降，有左心衰竭和休克相應的體征。第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日134、心源性休克：疼痛時血壓可下降，如疼痛緩解時，收縮壓〈80mmHg，同時病人煩躁，面色蒼白或青紫，皮膚濕冷，脈搏細速，尿量減少，反應遲鈍，常與心肌梗死數小時至一周內發(fā)生。5、心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多發(fā)生于病后1-2天內，而以24小時內發(fā)生率最高，也最危險，前壁心肌梗死常出現快速性心律失常，如室性心動過速。心室顫動常是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死易發(fā)生慢性心律失常，如房室傳導阻滯，并伴有血壓下降。

第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日四、實驗室檢查第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日16輔助檢查1.心電圖的改變（1）特征性改變：寬而深的異常的Q波；S-T段抬高；出現倒置的T波第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日17(2)動態(tài)性改變：起病數小時后S-T段弓背向上抬高與T波連接成單項曲線：出現病理性Q波：數日后S-T段恢復至基線水平，T波低平，倒置或雙向；數周后T波可逐漸恢復，病理性Q波永久遺留第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日并發(fā)癥乳頭肌功能失調或斷裂心尖區(qū)出現收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。心臟破裂起病一周內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3~4肋間出現響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。栓塞見于起病后1~2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。心室壁瘤多見于左心室。左側心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。心肌梗死后綜合癥發(fā)生率約10%，與心肌梗死后數周至數月內出現，可反復發(fā)生，表現為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。可能為機體對壞死物質過敏。第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日治療1、一般治療包括休息、加強監(jiān)護、建立靜脈通路等。無禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改為75-150mg每日一次，長期服用。2、保守治療對癥處理解除疼痛可選用以下藥物：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時1-2小時內再注射一次。以后每4-6小時可重復使用(2)疼痛較輕者可用可待因或口服。(3)硝酸脂類：硝酸異山梨醇脂或膠囊5-20mg每日三次。

(4)β-受體阻滯劑：美托洛爾25-50mg每日2次；緩釋片100-200mg每日次；阿替洛爾12.5-25mg每日1次。(5)抗血小板凝集：低分子肝素鈉、有呼吸困難和發(fā)紺者通過鼻導管或面罩給予間斷或持續(xù)給氧。第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日3、溶栓治療在起病12小時內使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內的血栓，可使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到灌注。瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使梗死范圍減少。常用藥物：1）尿激酶(uk)150-200bu30分鐘內靜脈滴注。2）鏈激酶(sk)150bu靜脈滴注在60分鐘每滴完。

3）瑞替普酶注意：溶栓治療后必須聯合應用肝素抗凝治療，否則血管早期再閉塞率較高。第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日討論惡性腫瘤晚期合并急性心肌梗死的觀察要點急性心肌梗死的護理第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日

護理診斷1、疼痛疼痛是最突出的癥狀，程度較重難以忍受，并出現煩躁冷汗，恐懼或瀕死感，與心肌缺血低氧有關。2、恐懼感由于持久而難以忍受的劇烈疼痛，對設備及治療方法不了解，以及現實的或設想的對自身健康的威脅，病人常有恐懼瀕死感。3、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關。4、自理缺陷和活動無耐力與急性疼痛，心律失常及心輸出量減少有關。5、便秘與緊張恐懼、臥床、體虛無力、飲食不合理有關。6、潛在并發(fā)癥心律失常、心源性休克、心力衰竭。7、知識缺乏對疾病防治、病情復發(fā)的認識不足，缺乏自我休健意識。第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日27護理措施1.一般護理（1）休息：急性心肌梗死病人第一周前三天絕對臥床休息：第四天可進行關節(jié)主動運動，坐位洗漱，進餐：第二周坐椅子上進餐，洗手：第三周逐步離床在室內緩步走動。（2）飲食：第一周宜流質或半流質飲食。心功能不全及有高血壓史者限制鈉伴有糖尿病者應控制碳水化合物攝入量。（3）心理護理：病人常有緊張恐懼心理，情緒緊張可使交感神經興奮，血中兒茶酚胺增高，引起心率增快，血壓升高，使心肌耗氧量增加，誘發(fā)心律失常，心力衰竭和心源性休克，使病情加重。第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日28(4)保持大便通暢：急性心肌梗死病人長期臥床，進食少，消化功能減退，加上疼痛后應用嗎啡或哌替啶，抑制消化腺分泌等，易引起便秘，切忌用力排便，以防誘發(fā)心律失常，心臟破裂和猝死等，故應給與緩瀉劑，或用開塞露納肛。2.心電監(jiān)護。3.病情觀察(1)急性心肌梗死的先兆表現為無明顯誘因出現劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，含服硝酸甘油不能緩解并伴有胃腸道癥狀，心動過緩和血壓改變等癥狀。心電圖檢查顯示S-T一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或升高。第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日29

（2）三大并發(fā)癥觀察1）心律失常：①室性期前收縮，落在前一心博T波上；②頻發(fā)室性期前收縮，每分鐘超過5次；③多源性室性期前收縮或室性期前收縮呈二聯律；④室性心動過速或心室顫動。2）心源性休克：休克早期病人可有煩躁不安，呼吸加快，皮膚濕冷，繼之血壓下降等。3）心力衰竭：心衰早期病人可突然出現呼吸困難，咳嗽，心率加快，舒張早期奔馬律，嚴重時可出現急性肺水腫，易發(fā)展為心源性休克。第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日30健康教育1.積極治療高血壓，高脂血癥，糖尿病等有關疾病。2.合理調整飲食，禁煙酒及刺激性食物，肥胖者應節(jié)制總熱量，適當控制進食量，并結合體力活動，適當降低體重。3.按醫(yī)囑堅持服藥，隨身攜帶保健盒。指導病人進行自我心理控制，保持情緒穩(wěn)定。4.指導病人與家屬掌握簡易急救方法。5.康復鍛煉指導，急性心肌梗死6