藥品駐廠監(jiān)察員管理辦法(試行)_第1頁
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PAGEPAGE8附件2特殊藥品經(jīng)營企業(yè)基本情況登記表填報企業(yè)：（蓋章）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申請時間：年月日吉林省食品藥品監(jiān)督管理局填報說明一、本表填寫必須使用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字跡清晰。二、企業(yè)基本情況經(jīng)營方式：批發(fā)或零售。申報定點類別：蛋白同化制劑、肽類激素批發(fā)銷售額及利稅：填報前三年情況企業(yè)名稱機構(gòu)編碼地址郵政編碼許可證編號許可證有效期至年月經(jīng)營范圍申報定點類別法人代表人固定電話單位傳真企業(yè)負責人固定電話E-mail特殊藥品管理負責人固定電話移動電話蛋白同化制劑、肽類激素藥品采購人員電話及身份證號碼蛋白同化制劑、肽類激素經(jīng)營部門名稱聯(lián)系電話企業(yè)從業(yè)人員情況總?cè)藬?shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師及以上藥士其它企業(yè)基本情況蛋白同化制劑、肽類激素經(jīng)營管理人員一覽表職務姓名畢業(yè)院校蛋白同化制劑肽類激素管理文件、制度目錄序號文件名稱編號頁數(shù)附件3蛋白同化制劑、肽類激素定點經(jīng)營現(xiàn)場檢查報告企業(yè)名稱許可證編號許可證有效期申報定點類別蛋白同化制劑、肽類激素檢查時間檢查依據(jù)《反興奮劑條例》陪同部門陪同人員職務綜合評定：存在的主要問題：需要說明的其他問題：組員簽字觀察員簽字組長簽字附件4符合定點經(jīng)營蛋白質(zhì)同化制劑、肽類激素企業(yè)匯總表市食品藥

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