心外科護理病歷

外科護理病歷病人：***科室：心外科病史介紹：***，女，30歲，主訴“胸悶氣促一年，加重伴心悸三個月”，患者一年前始活動后出現(xiàn)胸悶氣促，休息后能緩解伴有心慌不適，無咳嗽，咳痰，無惡心，嘔吐，夜間可平臥，無陣發(fā)性呼吸困難，平素?zé)o口唇發(fā)紺，無蹲踞史，生長發(fā)育與同齡人相仿，易患感冒。于今年九月份胸悶氣促加重伴心悸于外院就診，查心電圖提示有房增大，查心臟彩超提示先天性心臟病、房間隔缺損、肺動脈高壓，口服將高壓藥物治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)來我院，起病以來，患者精神欠佳，食欲睡眠尚可，大小便正常，體重未見明顯改變，既往否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，無乙肝、結(jié)核等傳染病，無過敏史體格檢查：T:36.5P90次/分R20次/分BP119/75mmHg心臟彩超提示先天性心臟病，房間隔缺損，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈高壓，聽診胸骨左緣2,3肋間可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖提示右心肥厚，X線表現(xiàn)右心室，心房增大，肺紋理增多，肺動脈段突出。住院簡介：患者于12月29日入院，于2014年1月2日在全麻下體外循環(huán)下行房間隔缺損修補術(shù)+三尖瓣成形術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)入心外ICU,帶入心包胸骨后引流管、尿管、右頸靜脈輸液管道、動脈有創(chuàng)血壓，給予機械通氣，管道固定良好引流通暢，胸部正中傷口敷料干潔，給予多巴胺、腎上腺素，鉀泵，硝普鈉，速尿等藥物治療，并吸氧監(jiān)測動脈血氣、中心靜脈壓、心電監(jiān)護等，患者期間出現(xiàn)體溫高，予以指導(dǎo)溫水擦身后復(fù)測體溫正常，患者恢復(fù)良好于1月2日14:00停機械通氣?；颊哂谵D(zhuǎn)入心外普通病房，帶出多巴胺泵、尿管，1月5日拔出心包胸骨后引流管，無不適，患者于1月7日行華法林口服抗凝，行相關(guān)宣教，1月9日拔出右頸內(nèi)靜脈，于1月13日出院，行出院宣教術(shù)前護理問題：焦慮與心臟疾病及手術(shù)有關(guān)。護理措施:向病人介紹手術(shù)治療的必要性、簡單過程、及手術(shù)成功后的獲益等，幫助病人保持穩(wěn)定的情緒，增強信心。進行呼吸、閉氣、咳嗽訓(xùn)練以便術(shù)中順利配合。進行床上排尿排便訓(xùn)練，避免術(shù)后因臥位不習(xí)慣而引起排便困難。充分給氧予以間斷或持續(xù)吸氧，提高肺內(nèi)氧分壓，有利于肺血管擴張，增加肺的彌散那功能，糾正缺氧，同時鎮(zhèn)靜。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，備皮備血、青霉素過敏試驗等。

2、飲食指導(dǎo)

說明術(shù)前禁食禁水的意義，為防止手術(shù)過程中嘔吐引起誤吸甚至窒息，手術(shù)前12小時需禁食，術(shù)前6

小時禁水。

3、呼吸道準(zhǔn)備指導(dǎo)

術(shù)前注意保暖、預(yù)防感冒，對有上呼吸道感染和肺部感染者必須在控制感染后才能進行手術(shù)。肺部并發(fā)癥是心臟術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)前必須訓(xùn)練腹式深呼吸和咳嗽排痰，有利于減輕疼痛防止肺部并發(fā)癥。有效咳痰方法：進行數(shù)次隨意的深呼（腹式呼吸），在吸氣終了屏氣片刻然后進行咳嗽（咳嗽應(yīng)在深呼吸后進行），這樣可使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道并隨咳嗽排出。

4、術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)

手語訓(xùn)練指導(dǎo)，術(shù)后需要呼吸機輔助呼吸時患者不能講話。為使患者能更好地與醫(yī)護人員進行非語言溝通，術(shù)前要教會患者

用手語表達(dá)自己的意愿。如傷口疼痛就皺皺眉頭，想小便時可握拳等?；颊咧灰c頭或搖頭示意一下，護士會用簡單的話語與其溝通術(shù)后1、低效性呼吸型態(tài)與手術(shù)、麻醉、人工輔助呼吸、體外循環(huán)和術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。密切觀察，加強呼吸系統(tǒng)的管理，維持有效的通氣。觀察病人有無發(fā)紺、鼻翼煽動、點頭或張口呼吸，定期聽診雙肺呼吸音并記錄，觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和幅度，呼吸機是否與呼吸同步，監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)病人情況調(diào)整呼吸機參數(shù)。妥善固定氣管插管定時測量氣管插管位置，防止氣管插管脫出或者移位。保持呼吸道通暢及時清理呼吸道分泌物和嘔吐物；吸痰前后充分給氧，每次吸痰時間不超過15秒，以免機體缺氧，吸痰時動作輕柔，敏捷，注意觀察病人反應(yīng)，出現(xiàn)心電圖異?；蜓躏柡投瘸掷m(xù)下降應(yīng)停止吸痰。痰液粘稠者可給予霧化吸入稀釋痰液。拔出氣管插管后，予以氧氣霧化吸入減輕喉頭水腫，指導(dǎo)病人深呼吸和有效咳嗽，促進排痰。2、心排出量減少與心臟疾病、心功能減退、血容量不足、水電解質(zhì)失衡有關(guān)。監(jiān)測心功能，維持有效循環(huán)，持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律、血壓、中心靜脈壓，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。觀察皮膚色澤和溫度，濕度，甲床毛細(xì)血管充盈及動脈搏動情況，及早發(fā)現(xiàn)微循環(huán)灌注量不足和組織缺氧，及時給與相應(yīng)處理。監(jiān)測和記錄液體出入量包括24h或者每小時尿量，評估容量是否足夠。補液的護理嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)用血管活性物質(zhì)時，嚴(yán)格遵醫(yī)囑配制藥物劑量和濃度，并應(yīng)用輸液泵控制輸液速度和用量，并單獨通道進入盡量避免外周血管輸入。3、急性疼痛與手術(shù)切口有關(guān)有效鎮(zhèn)痛，判斷疼痛的輕重程度性質(zhì)及誘因，遵醫(yī)囑可口服或肌注鎮(zhèn)痛藥。4、心包胸骨后引流管的護理間斷擠壓引流管，觀察并記錄引流液的性質(zhì)及量。保持引流通暢，若引流量持續(xù)2h超過4ml/(kg·h)，考慮有活動性出血，及時報告醫(yī)生，并做好再次開胸止血的準(zhǔn)備。嚴(yán)格無菌操作，妥善固定引流瓶及引流管的位置，翻身或者床上活動時防止脫管或者牽拉造成疼痛。5．體溫過高：與感染及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。密切監(jiān)測體溫的變化，發(fā)現(xiàn)體溫高于38攝氏度時，報告醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑給予抗感染治療，必要時給予物理降溫，及時更換衣物，床單等，加強皮膚、口腔護理，減少細(xì)菌增生。6、潛在并發(fā)癥：急性心臟壓塞監(jiān)測中心靜脈壓，使其維持在5∽12cm水柱做好引流管護理，注意觀察引流液體的量和性狀。嚴(yán)密觀察病情，若病人出現(xiàn)頸靜脈怒張，動脈壓降低，心音遙遠(yuǎn)，中心靜脈壓≥25cm水柱，引流量由多突然減少，擠壓引流管有血凝塊流出等癥狀時，應(yīng)警惕心臟壓塞的可能，及時通知醫(yī)生處理。7、潛在并發(fā)癥：腎功能不全術(shù)后留置無菌導(dǎo)尿管，每小時測尿量一次，監(jiān)測患者尿pH及尿比重。觀察尿量、尿色變化、有無血紅蛋白尿等，發(fā)生血紅蛋白尿者，可靜脈注射5%碳酸氫鈉堿化尿液，防止血紅蛋白沉積在腎小管導(dǎo)致腎功能損害。尿量減少時應(yīng)及時找出原因，并停用腎毒性藥物，懷疑腎衰竭時應(yīng)限制水及電解質(zhì)的攝入，若診斷為腎衰竭時，應(yīng)考慮做透析。8、潛在并發(fā)癥：感染密切觀察體溫變化，觀察傷口局部有無隆起、壓痛并溢出白色分泌物等感染征象，若發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生。定期檢查血常規(guī)了解白細(xì)胞計數(shù)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則保持病人口腔和皮膚的衛(wèi)生，做好晨間、晚間護理，必要時做尿道口及口腔護理。病人病情平穩(wěn)后，及時撤出各種管道。合理應(yīng)用抗生素。加強營養(yǎng)支持，進行飲食宣教，給予高蛋白高能量高維生素飲食，避免油膩高脂肪飲食。9.潛在并發(fā)癥：腦功能障礙與患者體外循環(huán)中可能產(chǎn)生的各種栓子造成腦梗死有關(guān)。術(shù)前評估有無近期顱腦損傷，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識、瞳孔、肢體活動情況；病人若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、躁動、嗜睡等異常表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征時，應(yīng)及時通知醫(yī)師，協(xié)助處理。病人未出現(xiàn)腦功能障礙。10.潛在并發(fā)癥：急性左心衰與手術(shù)后左心負(fù)荷加重，術(shù)中或術(shù)后輸液速度或者量未控制誘發(fā)急性左心功能不全嚴(yán)格控制輸液的速度及量術(shù)前可疑左房高壓或者左心功能不全時，需24h監(jiān)測左房壓，注意是否出現(xiàn)肺靜脈高壓加強觀察，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、泡沫痰時，警惕肺水腫，立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理遵醫(yī)囑及時應(yīng)用嗎啡、強心劑、利尿劑、血管擴張劑，并及時清理氣道分泌物應(yīng)用呼吸機輔助呼吸時，采用呼吸末正壓呼吸。11.潛在并發(fā)癥：心律失常與手術(shù)切口可能損傷竇房結(jié)導(dǎo)致竇性或者交界性心動過緩。嚴(yán)密觀察心電圖維持靜脈輸液通道，以便發(fā)現(xiàn)異常時及時使用抗心律失常藥物。安置心臟起搏器時，加強傷口的觀察及護理，及時發(fā)現(xiàn)出血及感染12.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)失衡與長期使用強心、利尿藥物及進食不足有關(guān)。措施：監(jiān)測血氣分析及電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時糾正，低血鉀時，按照補鉀原則補鉀，盡量口服補鉀，速度不宜過快，見尿補鉀，盡量選擇深靜脈泵入，禁止直接靜脈推注。 健康教育活動:術(shù)后兩周應(yīng)多休息，預(yù)防感染，盡量回避人員聚集的場所。外出時戴口罩，并隨天氣變化及時增減衣服。居室應(yīng)勤通風(fēng)，保持清潔，可做適當(dāng)?shù)幕顒?，避免做跑跳或過于激烈的運動，防止造成心臟的負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)生指導(dǎo)循循漸進進行運動?；顒釉瓌t是先戶內(nèi)后戶外，活動量由小到大，循序漸進。適當(dāng)補充營養(yǎng)，易食有營養(yǎng)易消化的飲食，如面片，餛飩、稀飯，保證充足的蛋白質(zhì)和維生素的攝入，如瘦肉，魚，雞蛋，水果，各種蔬菜，但不要暴飲暴食，易少量多餐。用藥期間遵醫(yī)囑應(yīng)定期到醫(yī)院檢查，觀察藥物的療效和毒、副反應(yīng)等，并在醫(yī)師的指導(dǎo)下根據(jù)情況調(diào)整用藥劑量或停藥、換藥。不可自行減量。每次服用強心藥前測量脈搏數(shù)，心率低于60次／分者應(yīng)停服.口服抗凝藥物華法林的宣教：出院后告知患者定期檢查凝血酶原時間及采血的注意事項。服藥時可以定時服用，以養(yǎng)成習(xí)慣，避免漏服，漏服時不可補服。服藥期間嚴(yán)密觀察出血情況，如發(fā)現(xiàn)牙齲出血、女性患者月經(jīng)量過多，皮膚出現(xiàn)青紫瘀斑等，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時調(diào)整藥物用量拆線后一周，傷口愈合方可洗浴，用溫?zé)崴丛】纱龠M血液循環(huán)。要注意口腔衛(wèi)生，防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。手