急危重癥監(jiān)護

關于急危重癥監(jiān)護第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日第一節(jié)

概述第二節(jié)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護第三節(jié)循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護第四節(jié)腎功能監(jiān)測第五節(jié)其他器官功能監(jiān)護章節(jié)目錄第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日2第一節(jié)

概述急危重癥監(jiān)護是利用儀器、設備、技術方法，為危急重癥患者提供高質量的醫(yī)療，促進和服務，對危急重癥患者進行生理機能的連續(xù)監(jiān)測、必要的生命支持、并發(fā)癥的防治和加強的照料護理加快患者的康復，挽救其生命和器官、肢體功能，是繼基礎生命支持后的一種更高層次的醫(yī)療服務。近年來，急危重病的監(jiān)護已經(jīng)不僅僅局限于醫(yī)院專門的重癥監(jiān)護室（intensivecareunitICU），除存在于?？茀^(qū)域，如心內科的重癥監(jiān)護室（CCU），呼吸科監(jiān)護病房（RICU），新生兒監(jiān)護病房（SICU）等，在急診科也逐漸建立起監(jiān)護設備齊全的監(jiān)護區(qū)域，稱為急診重癥監(jiān)護病房（EICU），已成為急診醫(yī)療體系（emergencymedicalservicesystemEMSS）中重要的一環(huán)，在急診科或急診搶救區(qū)內完成搶救和監(jiān)護功能。危重癥的監(jiān)護，按系統(tǒng)可分為循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎功能系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，其中，以心、肺、腦、腎的監(jiān)測更為重要。主要的設備可分為監(jiān)測和治療兩類。常用的監(jiān)測設備有各種監(jiān)護儀、心電圖機、血糖檢測器、快速血氣和生化分析儀以及心臟血流動力學監(jiān)測設備、便攜超聲檢查設備等。常用治療設備有輸液微泵、注射泵、有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機、除顫器、搶救藥品和各種護理器具等。第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日第二節(jié)：呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護急診危重癥患者的呼吸功能監(jiān)護十分重要，氣道阻塞和呼吸停止是危及生命的最緊急情況。不僅要及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時搶救，還要通過呼吸功能狀態(tài)的變化預測病情發(fā)展、及時調整治療方案，并對治療結果做出評價。呼吸功能監(jiān)測主要包括：臨床癥狀體征、呼吸功能監(jiān)測、動脈血氣和酸堿監(jiān)測、肺功能監(jiān)測、氧療、呼吸機治療、胸部影像學檢查等。第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日（一）呼吸相關臨床癥狀在病理情況下，呼吸運動的頻率和節(jié)律均可發(fā)生改變，因此，對呼吸運動的觀測較為直觀。呼吸頻率和深度是反映肺通氣功能的重要指標,通過望、觸、叩、聽或利用監(jiān)護儀可了解肺通氣、肺舒張情況以及氣道是否有分泌物等。(1)呼吸頻率：是呼吸功能最簡單基本的監(jiān)測項目，可以通過目測，也可以通過儀器檢測。呼吸頻率的增快或減慢，均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙。每分鐘肺泡通氣量（MV）=[潮氣量（VT）—死腔量（VD）]×呼吸頻率（RR）。由此可見呼吸頻率與肺泡通氣量有著明顯的關系。(2)異常呼吸類型：危重患者常出現(xiàn)呼吸頻率的改變、呼吸困難、潮式呼吸、間斷呼吸、庫斯莫氏呼吸、嘆息樣呼吸等。(3)其他一些征象如大汗、心動過速、洪脈、焦慮不安、躁動、神志不清、不能安靜平臥、胸腹式呼吸交替出現(xiàn)（先胸部運動后腹部運動）、腹部矛盾運動（吸氣時腹部向內收縮）等，也提示了機體可能存在呼吸功能障礙。第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日（二）呼吸功能基本參數(shù)的監(jiān)測呼吸力學監(jiān)測包括氣道壓力、氣道阻力、肺順應性、最大吸氣壓和最大呼氣壓、跨膈壓的監(jiān)測等。（1）氣道阻力：臨床上常用食道壓監(jiān)測代替肺內壓監(jiān)測。食道測壓導管和流量儀測得的數(shù)據(jù)，通過公式能計算出氣道阻力。氣道阻力的大小與氣流速度、氣道的管徑、形態(tài)、氣體的特性如密度、粘滯度有關。在氣道粘膜水腫、充血、氣道痙攣和分泌物增多時，氣道阻力升高。（2）胸廓、肺順應性監(jiān)測：肺順應性分為靜態(tài)順應性與動態(tài)順應性。靜態(tài)肺順應性反映肺組織彈性，動態(tài)順應性除反映肺組織彈性外，還反映氣道阻力。肺充血、肺水腫和肺泡表面活性物質減少時，肺順應性下降。第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日（三）肺功能監(jiān)測（1）彌散功能監(jiān)測：反映肺換氣功能。肺彌散功能監(jiān)測方法很多，如重復吸收試驗、靜息通氣一分鐘氧吸收量、肺彌散量。肺彌散量是最常用的肺彌散功能參數(shù)，一般用一氧化碳進行彌散量測量，但對危重患者較難進行。（2）呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）：可反映肺泡內CO2分壓（PaCO2），監(jiān)測PETCO2不僅能夠反映患者通氣功能，還能反映循環(huán)和肺血流情況，確定氣管插管位置，及時發(fā)現(xiàn)呼吸機故障，調整呼吸機參數(shù)及指導撤機，了解肺泡無效腔和肺血流情況，評價患者循環(huán)情況。但是如果術中呼吸道管理不當或發(fā)生明顯呼吸、循環(huán)障礙和意外并發(fā)癥時，此時監(jiān)測的PETCO2不能真正代表PaCO2水平，如果按PETCO2調節(jié)通氣量，則可導致判斷失誤，甚至引起意外。（3）通氣血流比值（V/Q）：V/Q為每分鐘肺泡通氣量與每分肺血流量之比，該比值影響氣體交換。當比值>0.8時，表明生理無效腔增加；當比值<0.8時，表明發(fā)生了肺內分流。第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日肺功能的主要監(jiān)測指標正常值及臨床意義見表3-2-1。

第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日（四）動脈血氣分析和酸堿監(jiān)測

在人體新陳代謝過程中，氧與二氧化碳的吸收、排泄及輸送等過程正常與否，對維持人體心肺腦腎等器官功能具有重要意義。通氣、換氣、血流及呼吸動力功能等發(fā)生障礙，都會引起血氣的變化，因此血氣分析成為監(jiān)測呼吸功能的重要方法，對危重病人是一種基本的不可缺少的檢查，在診斷缺氧及酸堿失衡和指導危重病人的搶救具有特殊的重要性。(1)SpO2：主要用于監(jiān)測組織氧合功能，與PaO2有良好的相關性，在PaO2<99mmHg時，SpO2可以靈敏的反映PaO2的變化。當缺氧時，PaO2在60mmHg以下，此時SpO2急劇下降，比PaO2的下降更為靈敏。影響SPO2測定的因素有膚色、血紅蛋白、注射染料、血管收縮和靜脈充血的影響、探頭放置部位。(2)PaO2：主要表示血漿中物理溶解的氧分子產(chǎn)生的分壓力、是與物理溶解于血中之氧達到平衡的氧分壓，反映機體氧合功能情況，主要受肺通氣的影響，但肺血流量、吸氧濃度、心排血量等也可影響PaO2。(3)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：是監(jiān)測肺換氣功能的主要指標，當PaO2/FiO2<300mmHg時，為急性呼吸衰竭，當PaO2/FiO2<200mmHg時，為ARDS。(4)PaCO2：是反映肺通氣功能的重要指標，每分通氣量降低50%或增加50%，PaCO2增加兩倍或降低兩倍。第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日血氣分析主要參數(shù)正常值及臨床意義見表3-2-2第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日（五）呼吸機治療呼吸機是通過機械通氣，維持呼吸道通暢、改善通氣、防止二氧化碳蓄積、糾正組織缺氧、搶救呼吸衰竭的有力工具。主要是改善通氣功能，維持呼吸道通暢；改善換氣功能；減少呼吸功，有利于呼吸肌疲勞的恢復。當衰竭的呼吸肌功能得到恢復時，可考慮撤機。

必須符合的撤機最低標準：①臨床癥狀穩(wěn)定或改善，F(xiàn)iO2＜45%，PEEP≤5cmH2O，PaO2＞55mmHg；②最大呼氣后，最大吸氣負壓≤-20cmH2O；③肺活量≥10ml/kg；④每分鐘通氣量≤10L時，PaO2≤45mmHg。第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日（六）影像學檢查

（1）胸部X線

：床旁胸部X線操作方便，無需搬動患者，可以很快獲得檢查結果，以便了解人工氣道位置、肺內有無感染、肺不張和氣胸等病變，及時采取相應的治療措施。胸部X線能直接獲得肺部病變的性狀，連續(xù)對比能反映病變和臨床處理后的變化。（2）床旁超聲檢查：床旁便攜式B超機操作簡單、便捷，可以隨時在床旁進行胸腔探查和心臟功能判定，還可以通過超聲定位，指導進行胸腔穿刺等有創(chuàng)操作。（3）胸部CT：對病源的發(fā)現(xiàn)、定位及定量診斷較為可靠，可檢出X線胸片未發(fā)現(xiàn)的隱性病源；有助于對X線胸片發(fā)現(xiàn)的一些問題作出定性診斷，如鑒別腫塊為囊性、實質性、脂肪性或鈣化性；明確腫塊的位置、范圍，查明腫塊與縱隔的解剖聯(lián)屬。第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日第三節(jié)循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護

傳統(tǒng)的循環(huán)動力學監(jiān)護項目包括觀察意識表情、皮膚色澤、皮膚溫度、觸摸周圍動脈搏動的頻率和節(jié)律，測量動脈血液及中心靜脈壓等，這些都是評價心功能和循環(huán)功能非常有價值的指標。但危急重癥患者處于循環(huán)衰竭狀態(tài)，周圍脈搏難以觸及，需有效監(jiān)測手段。按照監(jiān)測途徑的不同，可將常用的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測方法分為有創(chuàng)監(jiān)測和無創(chuàng)監(jiān)測。常用的監(jiān)測指標有心率、血壓、中心靜脈壓、心排血量、肺動脈壓、肺動脈楔壓、肺循環(huán)阻力、尿量和肢體溫度等。第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日（一）心率與心律：心率可通過脈搏觸及、心臟聽診或心電監(jiān)護獲得，是反應心血管功能狀態(tài)的最為敏感的指標之一。低血容量休克時心率/收縮壓比值，即休克指數(shù)，其正常值為0.5（～0.45+0.21））。對于危急重癥患者，心率多是通過監(jiān)護儀獲得。心律監(jiān)測對及時發(fā)現(xiàn)致命性心律失常、影響血流動力學的節(jié)律變化，對電轉復、心臟起搏和抗心律失常藥物治療有重要作用。第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日（二）血壓：血壓是人重要的生命體征之一，是心臟泵血功能、血管外周阻力和全身血容量等指標的重要參數(shù)，反映了人體心臟和血管的功能狀況。監(jiān)測血壓可以了解患者的循環(huán)情況和血流動力學狀態(tài)。血壓的監(jiān)測從是否對患者造成創(chuàng)傷的角度，可分為有創(chuàng)血壓監(jiān)測和無創(chuàng)血壓監(jiān)測。有創(chuàng)血壓監(jiān)測方法有動脈置管和心電監(jiān)護儀檢測。無創(chuàng)血壓監(jiān)測包括心電監(jiān)護儀和血壓計測量。前者是將導管插入動脈內直接測量血壓的監(jiān)測方法，能連續(xù)、準確地提供收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓的數(shù)據(jù)，同時繪制動脈壓力曲線，能隨時發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血氣分析，且不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響，可作為危重患者監(jiān)測的首選方法。動脈置管常用位置有橈動脈、肱動脈和股動脈。現(xiàn)在許多心電監(jiān)護儀都具有監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓功能，并且可以與ECG同步顯示動脈壓曲線，兩者聯(lián)合分析可以評估心臟的電活動和機械功能狀況以及外周循環(huán)狀態(tài)。第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日（三）中心靜脈壓（CVP）：是指右心房及上下腔靜脈胸腔段壓力，是評估右心室前負荷、右心功能、周圍血管張力的指標。正常值為4～12cmH2O（0.39～1.18KPa）。它可以反映體內血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化，對指導補血、補液的量和速度，防止心臟過度負荷及指導應用強心、利尿和擴血管等緊急處理具有重要參考意義。當CVP＜0.39KPa，血壓降低，尿量減少時，提示血容量不足，需迅速補液；若CVP＜0.39KPa,血壓升高（其中舒張壓升高明顯）時，提示周圍血管收縮，可能為兒茶酚胺分泌增多，需給予補液、擴管及鎮(zhèn)靜處理。若CVP＞1.47KPa，血壓升高，尿量增多時，提示血容量過剩，需減慢輸液速度或者暫停，予以利尿等相應處理；若血壓進行性下降，則表示有明顯的心功能不全和發(fā)生肺水腫的可能，此時應嚴格控制液體量，并予以強心、利尿等處理。中心靜脈壓是通過靜脈置管的有創(chuàng)方式測得，靜脈置管的位置包括肘部靜脈、大隱靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈和鎖骨下靜脈。第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日

（四）血氧飽和度（SpO2）：血氧飽和度SpO2是血液中被氧結合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結合的血紅蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的濃度，它是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)。正常人體動脈血的血氧飽和度為98%，靜脈血為75%。一般認為SpO2正常應不低于94%，在94%以下為供氧不足。臨床上當PaO2<90mmHg時即為低氧，嚴重低氧血癥是麻醉死亡的常見原因，約占心臟驟停或嚴重腦細胞損害死亡的1/3到2/3。SpO2監(jiān)測可及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，指導調節(jié)患者吸氧流量、氣管插管、氣管切開及拔管，為適時適度吸痰提供科學依據(jù)，為機械通氣患者選擇呼吸機工作條件提供參考，同時為安全轉運病人提供了依據(jù)。第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日血氧飽和度測量方法傳統(tǒng)的血氧飽和度測量方法是先進行人體采血，再利用血氣分析儀進行電化學分析，測出血氧分壓PO2計算出血氧飽和度。這種方法比較麻煩，且不能進行連續(xù)的監(jiān)測。目前的測量方法是采用指套式光電傳感器，測量時，只需將傳感器套在人手指上，利用手指作為盛裝血紅蛋白的透明容器，使用波長660nm的紅光和940nm的近紅外光作為射入光源，測定通過組織床的光傳導強度，來計算血紅蛋白濃度及血氧飽和度，儀器即可顯示人體血氧飽和度，為臨床提供了一種連續(xù)無損傷血氧測量儀器。具有非侵入性及連續(xù)測量的優(yōu)點，已成為重癥監(jiān)護的必備設備。但是，它受肢端血循環(huán)情況、外來光線、血紅蛋白量、膚色差異、肢端位置變化或脈搏不正常等因素的影響。第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日混合靜脈血氧飽和度（SVO2）混合靜脈血氧飽和度（SVO2）是指從肺動脈或右心房取血所測得的血氧飽和度，代表全身灌注血管床的混合靜脈血氧飽和度的平均值，反映全身的氧供應和氧需求的平衡狀態(tài)。SvO2不僅反映呼吸功能、氧合狀態(tài)，也反映了循環(huán)功能變化和機體組織的氧消耗，是組織氧利用的一個綜合標志，且具有一定的穩(wěn)定性，可早期預測心肺功能不全，通常能在血液動力學出現(xiàn)明顯變化之前報警。目前該監(jiān)測方法在心臟外科患者中應用較為普遍。第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日（五）心排出量（CO）：其影響因素包括靜脈回流血量、心包壓高低、心率快慢、小動脈舒縮狀態(tài)及心肌收縮力大小等。其中靜脈回流及心肌收縮力是最關鍵因素。心排出量的監(jiān)測方法有無創(chuàng)和微創(chuàng)兩類，無創(chuàng)監(jiān)測包括食管多普勒超聲、胸腔電阻抗法、指示劑稀釋法、部分二氧化碳復吸技術、脈搏波形分析等。雖然無創(chuàng)心排出量監(jiān)測方法具有操作簡單，方便快捷，無創(chuàng)傷及費用較低等優(yōu)點，但是由于相關技術的限制以及外界影響因素，在測量準確度方面與有創(chuàng)監(jiān)測存在一定差異。第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日（六）肺動脈插管及壓力監(jiān)測：用帶有漂浮球囊的導管進入肺毛細血管并嵌塞阻斷肺動脈血流時所測得的肺毛細血管壓力，其正常值為12～18mmHg（1.60～2.40KPa）。直接監(jiān)測右心房壓力、肺動脈壓力、肺小動脈楔壓、心輸出量等指標。肺小動脈楔壓（PCWP）是左室前負荷與左心功能狀態(tài)的指標，反映左房壓及左心室充盈壓。PCWP升高提示肺循環(huán)阻力增加或肺淤血和左室功能不良。臨床適應癥包括心肌梗死、心力衰竭、心血管手術；肺栓塞、呼吸功能衰竭；嚴重創(chuàng)傷、各種類型休克；嗜鉻細胞瘤及其他內外科危重患者。

第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日（七）其他監(jiān)測

（1）尿量：尿量是衡量心功能和心排出量是否正常的簡便而又有意義的指標之一。記錄單位時間內的尿量可以評價循環(huán)功能：當尿量<30ml/h，常提示血容量不足或心功能不全；當尿量極少或無尿時，常提示血壓<60mmHg，腎動脈痙攣。（2）體溫：人皮膚的溫度主要由血液循環(huán)狀態(tài)決定，肢體溫度和色澤反映末梢灌注情況?；颊咚闹珳嘏?、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇紅潤，表明組織灌注好，四肢冰涼、皮膚蒼白表明組織灌注差。ICU的危急重癥病人常用中心溫度與外周溫度之差或皮膚溫度之差來表示周圍灌注情況。（3）心電監(jiān)護：心電監(jiān)護不僅可以連續(xù)監(jiān)測心電圖的變化，顯示多導聯(lián)心電圖波形，可以選擇顯示單個導聯(lián)，并且除顯示心率、節(jié)律變化以外，還可以分析心律失常和ST段的變化。臨床使用的心電監(jiān)護儀，除監(jiān)護心電圖及心率外，可同時進行血壓、呼吸、氧飽和度等生命體征的監(jiān)測。心電監(jiān)測的種類可分為心電監(jiān)測系統(tǒng)和心電圖監(jiān)護儀；動態(tài)心電圖檢測儀；遙控心電圖檢測儀。第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日（4）超聲心動圖檢測：包括M型超聲、二維超聲、脈沖多普勒、連續(xù)多普勒、彩色多普勒血流顯像。多普勒超聲心動圖又有脈沖多普勒超聲心動圖、連續(xù)波多普勒超聲心動圖、彩色多普勒超聲心動圖之分，其中，彩色多普勒超聲心動圖已成為臨床應用較為普遍的的心臟功能檢測方法。不僅能夠動態(tài)觀察不同超聲軸面心臟結構的變化，心臟各房室心肌舒縮活動狀態(tài)，以及各瓣膜、大血管的形態(tài)變化；還能測定心臟射血分數(shù)（EF）。超聲心動圖方便攜帶，可重復檢測，便于床旁使用，成為心血管循環(huán)系統(tǒng)方便實用的監(jiān)測方法。（5）胸腔阻抗法循環(huán)檢測：為無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的方法，與有創(chuàng)血流動力學檢測有良好的相關性。并因其可連續(xù)觀察心排血量與其無創(chuàng)、安全、簡便、可靠、可重復性等特點而更具臨床優(yōu)勢。在危重病的監(jiān)護治療中，可以動態(tài)、連續(xù)的觀察血流動力學變化，對心、肺、組織灌注和氧合功能進行監(jiān)測，得到同步、連續(xù)、即時的生理數(shù)據(jù)，結合中心靜脈壓監(jiān)測、心臟超聲、心肌標志物等指標進行完整而系統(tǒng)的診斷，以及時了解患者的循環(huán)功能，并指導液體復蘇，減少并發(fā)癥的發(fā)生。第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日第四節(jié)腎功能監(jiān)測

腎功能監(jiān)測在臨床上有重要的意義，各種疾病嚴重時，腎臟是最易受累的臟器之一。腎臟不僅是人體的排泄器官，還是重要的調節(jié)人體體液及電解質平衡的器官，腎臟功能監(jiān)測不僅可以有效預防急性腎功能損害，并判斷可能的病因、估計腎臟疾病嚴重性質及其預后，采取相應措施防止腎功能的進一步惡化。由于腎臟具有很強的儲備和代償能力，當其局部或輕微受損時并不一定出現(xiàn)腎功能異常，它還會受到腎外疾病如心衰、貧血、下尿路疾病等因素的影響，需結合其他臨床資料分析結果。腎功能監(jiān)測主要有：尿液檢查、腎小球功能監(jiān)測、腎小管功能監(jiān)測。第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日一、尿液檢查

（一）尿量：是監(jiān)測腎功能最基本、最直接的指標，多數(shù)情況下需要安置尿管以進行準確計量。尿量可以直接反映腎小管濾過率，因此少尿是急性腎功能衰竭最明顯的臨床表現(xiàn)。但是尿量僅是腎功能指標一方面表現(xiàn)，其受多種因素影響，需結合其他相關指標綜合分析。

正常人的尿量為1000～2000ml/24h。24h尿量多于2500ml稱為多尿。24h尿量尿量少于400ml或者每小時持續(xù)尿量少于17ml稱為少尿。24h尿量少于100ml稱為無尿。

正常的最低尿量是基于兩個基本前提，即穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物和良好的腎濃縮功能。在腎濃縮功能損害時，雖有較多的尿量，但并不足以排泄正常的代謝產(chǎn)物，如非少尿型腎功能衰竭。

多尿一般可分為生理性增多、病理性增多兩類，其中病理性增多多見于內分泌疾病如糖尿病、尿崩癥等；腎臟疾病因素多見于慢性腎盂腎炎、慢性間質性腎炎、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭早期、腎細小動脈硬化等；另可見于精神性多尿。少尿或無尿常見原因多為腎前性、腎實質性損害、腎后性因素等。第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日（二）尿液常規(guī)檢查

（1）尿比重：反映腎臟濃縮和稀釋尿液的能力，同時是反映血容量的有效指標。當尿中存在蛋白質、糖、甘露醇及造影劑等大分子量物質時，尿比重會升高，因此尿比重常常不能準確地反映腎臟的濃縮能力。（2）尿常規(guī)：臨床上常見的尿液顏色異常，主要包括血尿、血紅蛋白尿、膿尿、乳糜尿和膽紅素尿幾類。血尿和蛋白尿不是急性腎損傷的特征，而更多見于尿路損傷或腎小球疾患。相反，腎前性腎功能衰竭鏡下常無重要發(fā)現(xiàn)；而所謂“腎衰管型”是腎小管壞死和確立腎性腎功能衰竭診斷的有力證據(jù)。（3）尿鈉濃度：用來區(qū)分急性腎功能衰竭和腎前性因素引起的少尿。腎灌注不足時，尿鈉濃度常低于10mmol/L。而在急性腎功能衰竭中，尿鈉濃度仍高于30~40mmol/L。但在堿性尿液中，尿鈉濃度并不能準確地反映機體鈉平衡狀況，（4）鈉排泄分數(shù)：與測定尿鈉濃度一樣，是反映腎功能的另一個指標。（5）尿滲透壓

是反映腎小管濃縮功能的重要指標。尿滲透壓除受尿鈉濃度影響外，還受到尿素等其他物質的影響。在腎臟疾病中，尿濃縮能力的下降往往是早期表現(xiàn)之一，此時尿滲透壓與血滲透壓的差值往往小于50mmol/L。因此，滲透壓是反映腎功能的有用指標。第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、腎小球功能監(jiān)測

（一）腎小球濾過率測定（GFR）：是指單位時間內經(jīng)腎小球濾出的血漿濾液量（ml/min）。臨床上設計了多種物質的血漿清除率來測定腎小球濾過率，腎臟對某種物質的清除率是指單位時間內（min）將若干毫升血漿中含的該物質全部加以清除。如菊粉清除率測定、內生肌酐清除率測定等（二）內生肌酐清除率（Ccr）：是指腎臟在單位時間內能將多少毫升血漿中的肌酐完全清除，被完全清除肌酐的血漿毫升數(shù)即稱為血漿肌酐清除率，是目前評價腎濾過功能最常用的方法。（三）血清肌酐（SCr）：血清肌酐是反映腎小球濾過率的常見指標，但比較遲鈍。當腎小球濾過功能下降時，血肌酐即上升。當腎小球濾過率降至正常人的1/3時，血肌酐才明顯上升。另外，甲狀腺功能亢進、肢端肥大癥等也可使血清肌酐濃度上升。而妊娠、肝功能障礙及肌肉萎縮性病變等可導致肌酐濃度下降。第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日（四）血尿素氮（BUN）：血尿素氮的測定雖可反映腎小球的濾過功能，但并非是反映腎小球濾過功能的敏感指標。而且受感染、高熱、脫水、消化道出血、進食高蛋白飲食等許多非腎臟因素的影響，尤其在尿量減少時，更多的尿素被重吸收，血尿素氮的含量越高。BUN正常值為2.9~7.5mmol/L。（五）血清尿酸：尿酸是機體內嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，血清中尿酸一部分與白蛋白結合，其余部分以游離形式存在。尿酸除小部分由肝分解破壞外，大部分由腎小球濾過，被近端小管重吸收和遠端腎小管分泌，正常情況下，尿酸排泄率較低，當腎功能濾過損害時，含氮代謝產(chǎn)物中以尿酸更易潴留在血中，導致血清尿酸含量升高。（六）放射性核素檢測：Tc99m-乙二酰三胺五乙酸、I125-乙酰氨基三磺甲基異肽酸鹽和Cr51-乙二胺四乙酸檢查腎小球濾過功能，因其幾乎完全由腎小球濾過而清除，較內生肌酐清除率檢查準確靈敏。急慢性腎功能不全、腎上腺皮質功能不全、甲狀腺功能減退時均降低。第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日三、腎小管功能監(jiān)測（一）濃縮稀釋試驗

主要用于測定腎小管重吸收功能。現(xiàn)在臨床上采用簡化或改良的濃縮-稀釋試驗。方法是在試驗的24h內病人保持日常的飲食和生活習慣，晨8時排棄尿液，自晨8時到晚8時每2h留尿一次，晚8時至次日晨8時留尿一次，分別測定各次尿量和比重。日間尿量與夜間尿量之比為（3～4）：1；夜間12h尿量應小于750ml；最高尿比重應在1.020以上，最高尿比重與最低尿比重之差應大于0.009。若夜間尿量超過750ml提示早期腎功能不全；日間各時段尿量接近，最高尿比重低于1.018，則表示腎臟濃縮功能不全；當腎臟功能損害嚴重時，尿比重可固定在1.010左右（等張尿），可見于慢性腎炎、原發(fā)性高血壓病、腎動脈硬化等的晚期。第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日（二）尿液及血漿滲透濃度測定滲透濃度是指溶液中具有滲透活性的各種溶質微粒的總濃度，其與微粒的種類和性質無關，只要溶液的滲量相同，就具有相同的滲透壓。尿滲量多指尿內全部溶質微粒總量，可反映溶質和水的相對排泄速度，與溶質微粒的數(shù)量有關，不受蛋白質、糖等大分子結構的影響，故測定尿滲量更能切合實際的反映腎小管濃縮和稀釋功能。方法是針對尿量基本正常的病人。晚飯后禁水8h，次日凌晨8h收集尿液，并采靜脈血，肝素抗凝，分離血漿。使用冰點滲透壓計測定尿液和血漿滲量。成人正常尿液滲量為600～1000mmol/L,血漿為275～305mmol/L。尿液滲量/血漿滲量的比值為（3～4.5）:1。當尿滲量降低，尿滲量/血漿滲量比值顯著降低，提示多為慢性腎炎、多囊腎、阻塞性腎病等使得腎間質損害，遠端腎小管濃縮功能下降。腎前性少尿時，腎小管濃縮功能正常尿滲量＞500mmol/L,尿滲量/血漿滲量＞1.5；急性腎小管壞死導致腎性少尿時，尿滲量＜350mmol/L，尿滲量/血漿滲量＜1.1。當應用大量利尿劑時尿滲量可降低。第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日（三）自由水清除測定（CH2O）

CH2O可反映腎小管濃縮稀釋功能，是目前較為理想的測定指標。自由水清除率=尿量（ml/h）×（1-尿滲濃度/血滲濃度）正常值為-25～-100ml/h。CH2O的正值代表腎臟的稀釋功能，負值代表腎臟的濃縮功能，其常可作為判斷急性腎功能衰竭的早期指標，連續(xù)測定CH2O可為急性腎功能衰竭提供早期診斷和預后判斷的依據(jù)。如急性腎功能衰竭早期CH2O趨于零，在此指標出現(xiàn)后1～3d可出現(xiàn)臨床癥狀，當進入恢復期時CH2O重現(xiàn)負值。第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日（四）酚紅排泄試驗酚紅排泄試驗是用0.6%的酚磺肽1ml經(jīng)靜脈注射后，于15min、30min、60min、120min分別收集尿液1次（每次均需盡量排空膀胱），分別測定其酚紅的百分率。但該試驗并非特異性檢查方法，其排泄量很大程度上會受腎血流量的影響，各種原因引起的腎血流量減少，如休克、心功能不全、尿路梗阻、水腫以及藥物青霉素、阿司匹林等使得排泄量降低；甲狀腺功能亢進癥、低蛋白血癥和肝功能異常者可使排泄量增加。第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日第五節(jié)其他器官功能監(jiān)護第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日一、肝功能監(jiān)護

肝臟是人體最大的消化腺，是體內糖、蛋白質、脂質、維生素合成代謝的重要器官，且是合成白蛋白和某些凝血因子的唯一場所，肝臟可通過氧化、結合、還原及水解作用完成其代謝、解毒、合成等多項復雜生理功能。因此肝功能受損可對人體造成許多不良后果，并可累計其他系統(tǒng)功能。對肝功能監(jiān)測不僅可以協(xié)助診斷、判斷預后，同時也是監(jiān)控病情和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的重要手段。肝功能監(jiān)測的主要指標有：生化監(jiān)測、病毒學和免疫學監(jiān)測、儀器檢查、肝活組織檢查、肝臟支持，臨床上常用的為前兩者。第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日（一）生化監(jiān)測

（1）轉氨酶：谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST）是反映肝細胞損傷的血清酶學指標。轉氨酶升高可反映肝細胞損傷程度和范圍，各種急性病毒性肝炎、藥物或酒精引起急性肝細胞損傷時，血清ALT最敏感，而在慢性肝炎和肝硬化時，AST升高程度超過ALT，因此AST主要反映的是肝臟損傷程度。在肝炎發(fā)展過程中，由于大量肝細胞壞死，肝臟對膽紅素的排泄能力下降，膽紅素進行性升高，而轉氨酶不高，ALT下降，即所謂的“膽酶分離現(xiàn)象”，往往提示病情加重，預后不佳。（2）血清白蛋白：反映肝臟的合成功能。包括前白蛋白和白蛋白。前白蛋白、白蛋白下降提示肝臟合成蛋白質功能減弱。其降低程度與肝功能損害的嚴重程度是相平行的。第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日（3）凝血功能監(jiān)測：凝血功能檢查主要包括血漿凝血酶原時間（PT）及由PT計算得到的PT活動度、國際標準化比值（INR），纖維蛋白原（FIB），活化部分凝血活酶時間（APTT）和血漿凝血酶時間（TT）等指標。主要反映肝臟的合成功能。凝血酶原時間（PT）延長提示肝臟合成各種凝血因子的能力降低。特別是VII因子，是肝臟合成的半衰期短的凝血因子（半衰期為4~6小時），在肝功能受損時其最先減少。監(jiān)測凝血功能有助于了解患者有無凝血功能的異常，有效防止術中及術后出現(xiàn)出血不止等意外情況，并能提示醫(yī)生安全性用藥，為臨床及時發(fā)現(xiàn)和治療疾病爭取了更多的時間。結合其他實驗室檢查（如凝血因子測定、外周血涂片破碎紅細胞、纖維蛋白生成與轉換測定等）有助于診斷DIC（4）血清膽紅素：反映肝臟的分泌和排泄功能。包括總膽紅素、直接膽紅素、總膽汁酸?？偰懠t素、直接膽紅素的升高和皮膚鞏膜黃染的出現(xiàn)，提示肝功能障礙較嚴重。由于肝臟代償能力很強，且無特異性強、敏感度高的肝功能檢測方法，因而即使肝功能正常也不能排除肝臟病變，尤其在肝臟損害早期，肝功能監(jiān)測結果多為正常，只有在肝臟損害達到一定的程度時，才會出現(xiàn)肝功能監(jiān)測結果的異常。肝功能檢測結果受多種因素影響，因此臨床醫(yī)生應結合患者癥狀、病情及其他輔助檢查結果等綜合分析，以確定診斷及治療方案。第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日（二）病毒學和免疫學監(jiān)測

（1）病毒性肝炎的血清標志物：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎的檢查。（2）免疫學指標主要包括免疫球蛋白、抗線粒體抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗體和補體等。第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日（三）儀器檢查主要是使用腹部B超檢查肝臟形態(tài)、有無門靜脈高壓、有無腹水等，從而對引起肝病的病因提供診斷意義的證據(jù)；腦電圖檢查對確診肝性腦病有重要意義，此時可出現(xiàn)每秒4次的低幅δ波，波幅隨著病情加重而逐漸降低，腦電圖改變先于意識改變。第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日（四）肝組織活檢肝組織活檢主要適用于建立肝病的臨床診斷，判斷全身疾病是否累及肝臟，確定已知肝病的活動性、嚴重性，評價肝病治療效果，評價某些藥物治療的潛在肝毒性，明確病因等。第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日（五）肝臟支持肝臟支持主要是針對肝功能障礙及早進行病因治療，保肝治療。并注意預防肝性腦病和出血等并發(fā)癥，部分病人可得以恢復。在一般治療無法糾正時，可通過肝臟支持療法，清除肝內毒性代謝產(chǎn)物，穩(wěn)定內環(huán)境，減少肝臟進一步損害，中斷由于肝功能損害造成的代謝紊亂及毒性物質積聚，爭取肝臟再生和部分肝功能恢復的可能性。常用的方法有：活性炭血液灌注法，聚丙烯腈血液透析，生物人工肝，原位肝移植和胎肝異位移植等。第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、消化道功能監(jiān)護危重患者容易因嚴重創(chuàng)傷、大手術、大面積燒傷、腦血管意外和嚴重臟器功能衰竭、休克、敗血癥等應激狀態(tài)下出現(xiàn)消化道應激性潰瘍，應激性潰瘍可發(fā)生在食管、胃、十二指腸部位。應激性潰瘍起病突然，除原發(fā)病癥外，上消化道出血常為首發(fā)癥狀，其特點為嘔血或便血呈間歇性發(fā)作，可導致血液流變學的改變。其臨床表現(xiàn)主要有：嘔血與黑便，失血性周圍循環(huán)衰竭，貧血，發(fā)熱，氮質血癥，消化道癥狀如上腹部疼痛、飽脹不適、惡心嘔吐、食欲不振等癥狀。第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日上消化道出血主要監(jiān)測項目：（一）判斷出血部位

監(jiān)測出血是否來自上消化道，根據(jù)嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)、血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降的證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷。同時需排除口鼻、咽喉部出血，飲食及藥物引起的黑便，呼吸道疾病引起的咯血。臨床上還必須區(qū)分上消化道出血和下消化道出血，一般情況嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。但是上消化道短時間大量出血也可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時不伴嘔血，二者常難鑒別。需待病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日（二）出血嚴重程度和周圍循環(huán)狀態(tài)的監(jiān)測判斷急性大出血嚴重程度最有價值的標準是血容量減少所導致的周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)，周圍循環(huán)衰竭大多是急性大出血導致死亡的直接原因。因此，對急性消化道出血患者，應將對周圍循環(huán)狀態(tài)的有關檢查放在首位，并依此做出相應的緊急處理。需動態(tài)監(jiān)測血壓和心率，并綜合其他指標判斷出血程度。（表3-5-1上消化道出血程度分級）第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日第四十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日（三）監(jiān)測出血是否停止應激性潰瘍所致消化道出血經(jīng)過恰當治療，大多與短期內停止出血，由于腸道內積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3d）才能排盡，故不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標。當出現(xiàn)某些情況時考慮再出血，如反復嘔血或黑便次數(shù)增多；周圍循環(huán)衰竭經(jīng)充分補液或臨床癥狀未見明顯改善；血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。在臨床監(jiān)護中須反復評估以下癥狀：惡心、嘔吐、嘔吐物及嘔吐量、嘔血及血的顏色、血量；大便性狀和量；黃疸和出