急性胰腺炎護理

關于急性胰腺炎護理第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日第十一節(jié)急性胰腺炎（auctepancreatitis）第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日

Questions1、胰腺的組織結構如何？2、胰腺是人體的第幾大腺體？？？第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日

胰腺胰腺外分泌：胰液（pH7～8），內含碳酸氫鹽和消化酶作用：中和進入十二指腸內胃酸、消化糖、蛋白質和脂肪內分泌：A細胞分泌胰高血糖素

B細胞分泌胰島素第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日胰液中的消化酶

生物活性：淀粉酶、脂肪酶等無生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰脂肪酶原、胰淀粉酶原磷脂酶原A等激活一系列其他酶消化食物胰蛋白酶彈性蛋白酶磷脂酶A→釋放溶血卵磷脂→胰腺組織壞死分解血管彈性纖維出血胰腺分泌消化酶十二指腸腸激酶胰蛋白酶原胰蛋白酶正常：胰液異常：胰蛋白酶原在胰腺內激活彈性蛋白酶原磷脂酶原A第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、概述定義：是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥。特點：以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特征。重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥。是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一。發(fā)病年齡：任何年齡、以青壯年居多第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日二、病因和病理（一）病因1、膽道疾?。撼Ｒ?，占50％以上膽石、感染、蛔蟲等胰管粘膜受損消化酶進入胰實質急性胰腺炎損傷膽總管、壺腹部（2）Oddi括約肌松弛富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管（3）膽道感染時細菌毒素、膽酸、非結合膽紅素經膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎Oddi括約肌水腫、痙攣（1）出口梗阻膽汁逆流入胰管激活胰酶激活胰酶第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日（一）病因2、胰管阻塞：結石、狹窄、腫瘤、蛔蟲—胰管阻塞---胰管內壓力過高--胰管小分支、胰腺腺泡破裂---胰液和消化酶外溢至間質---急性胰腺炎3、酗酒（國外常見病因）、暴飲暴食：刺激胰液分泌增加、Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫---胰管內壓力增高---胰液排出受阻—急性胰腺炎慢性嗜酒：形成胰液蛋白沉淀堵塞胰管—胰液排泄障礙4、其他：

---損傷胰腺手術與創(chuàng)傷（腹腔手術、外傷）內分泌與代謝性障礙（高鈣血癥、高脂血癥—胰管鈣化、胰液內脂質沉著）感染（流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥—增加胰液分泌）藥物（噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、四環(huán)素、磺胺類-胰液分泌或粘稠度增加）第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日（一）病因5、原因不明：8%-25%總之，Vater壺腹部的梗阻引起膽汁反流進入胰管內和各種原因造成的胰液分泌增多或排出障礙是導致急性胰腺炎的主要病因。

第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日1、膽管炎、結石、蟲→括約肌水腫痙攣→壺腹梗阻→膽道內壓↑→膽汁入胰管→│激│└----------------→Oddi括約肌松弛-------→十二指腸液入膽管------------------→│活│

2、胰管阻塞—→排瀉障礙—→胰管內壓力過高----→腺泡破裂----→胰液外溢至間質3、酗酒和暴飲暴食→胰腺分泌↑-----------------------------→胰液增加

Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫-----→│排瀉障礙│——---→│酶│4、其他：手術外傷、內分泌代謝、感染、、藥物、胰膽管造影等。│原│→淀粉酶→釋放→吸收入血-----→血尿淀粉酶升高

→脂肪酶→周圍脂肪壞死------------------------------→│血管│→擴血管→磷脂酶A→釋放溶血卵磷脂→胰腺組織壞死--→│活性│→降血壓→彈性蛋白酶→血管壁彈力纖維溶解→血管受損→│物質│→瘀點斑

出血及壞死→│毒素│→內出血→MOF（二）發(fā)病機制第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日（三）病理病因胰

內

環(huán)

境改

變激

活

胰

蛋

白

酶激

活

其它

胰

酶自

身

消

化及全

身

波

及急性水腫型輕癥急性胰腺炎MAP(mildAP)急性壞死型

重癥急性胰腺炎SAP(severeAP）第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日急性水腫型的病理特點：癥狀較輕、死亡率低（20%-30%）、自限性經過外觀：

胰腺腫大、變硬、分葉模糊、少量周圍組織壞死。

顯微鏡下：

間質充血、水腫、炎性細胞浸潤，少量腺泡壞死。第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日急性出血壞死型病理特點：起病急驟、癥狀嚴重、廣泛胰腺壞死，合并細菌感染，兇險、死亡率高（30%-60%）外觀：

胰腺彌漫性腫大、可明顯出血、大網(wǎng)膜和胰腺上大小不等的鈣皂

顯微鏡下：

①分葉結構消失，胰實質有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細胞浸潤，②水腫、出血和血栓形成；③炎癥反應。④病程稍長者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。

第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日Acutehemorrhagicpancreatitis.第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日三、評估發(fā)現(xiàn)（一）癥狀1、腹痛:

主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀2、惡心、嘔吐及腹脹3、發(fā)熱4、水、電解質及酸堿平衡紊亂5、低血壓和休克第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日水腫型腹痛的特點：

（1）時間：突然發(fā)作、飽餐或酗酒后

（2）部位：中上腹部偏右或條形偏左（3）性質：輕重不一,急性、疼痛劇烈、呈持續(xù)性鈍痛、刀割、鉆痛、絞痛、（4）放射：向腰背放射（束腰感）（5）緩解方式：仰臥位加劇，彎腰抱膝位可減輕疼痛（6）腹痛原因：炎癥刺激牽拉胰腺包膜上的神經末梢或腹腔N叢→腹痛炎性滲出液和胰液外滲刺激腹膜和腹膜后組織→腹痛炎癥累及腸道→腸脹氣、腸麻痹→腹痛胰管堵塞或伴膽囊炎、膽石癥→腹痛第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日2、惡心、嘔吐、腹脹：（1）反射性、大多頻繁而持久（2）嘔吐內容物：食物殘渣和膽汁（3）特點：吐后腹痛不緩解（4）代謝性堿中毒（5）腹脹、麻痹性腸梗阻（一）癥狀第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日3、發(fā)熱：水腫型—低、中度發(fā)熱、持續(xù)3～5d

壞死型—高熱

如果病人發(fā)熱持續(xù)1W以上不退，或者逐日升高，WBC數(shù)目增多，意味著病人出現(xiàn)了繼發(fā)感染（胰腺膿腫、膽道炎癥等）。（一）癥狀第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日4、水電解質平衡紊亂：

嘔吐頻繁者：脫水、代堿

出血壞死型：顯著脫水、代酸，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。5、低血壓和休克：只見于出血壞死型劇烈腹痛———————————————→┐惡心、嘔吐、消化道出血、滲出—→血容量↓——→│

壞死組織—→血管活性物質—→血管擴張—→│→休克

感染—→中毒—————————————→┘

胰腺壞死—→釋放心肌抑制因子—→心肌收縮不良（一）癥狀第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日急性水腫性胰腺炎—較輕，可有上腹壓痛、腹脹、腸鳴音減少急性出血壞死型胰腺炎—體征明顯（1）急性重病面容：痛苦表情、呼吸急促、脈搏增快、血壓下降（2）壓痛更劇烈、彌漫性腹膜炎（3）麻痹性腸梗阻:明顯腹脹（4）腹水征：移動性濁音（5）Grey-Turner征：兩側腰部皮膚暗灰藍色（6）Cullen征：臍周圍皮膚青紫（7）腹部觸及包塊：胰腺膿腫或假性囊腫（8）手足抽搐（低血鈣）、黃疸（二）體征第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日Grey-Turner征Cullen征第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日（三）并發(fā)癥DIC肺炎

敗血癥猝死糖尿病

全身并發(fā)癥：病后數(shù)天出現(xiàn)

急性腎功能衰竭ARDS心力衰竭消化道出血胰性腦病局部并發(fā)癥：

假性囊腫胰腺膿腫形成主要見于重癥胰腺炎第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日四、實驗室檢查1、淀粉酶測定：開始升高時間

高峰持續(xù)升高后，開始開始下降時間

持續(xù)時間診斷值血清淀粉酶

6-12h12-24h48h后3-5天500蘇氏U尿淀粉酶12-14h48h1-2周256溫氏U第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日四、實驗室檢查1、淀粉酶測定：注意事項：（1）抽血2-4mL、普通試管（2）動態(tài)觀察淀粉酶值：

淀粉酶的升高程度與病情嚴重程度并非完全一（3）排除其他疾?。簼兇┛住⒛c梗阻、膽石癥等（4）若病程超過5天：第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日2、血清脂肪酶測定

血清脂肪酶常在病后24-72h開始升高，持續(xù)7-10天，超過1.5u/l時有意義。3、C反應蛋白（CRP）

CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標志物，在胰腺壞死時CRP明顯升高。

4、血清正鐵蛋白（MHA）：起病后12h出現(xiàn)，只見于出血壞死型5、低血鈣癥：＜1.5mmol/L則預后不良。

多數(shù)患者血清鉀降低6、持久空腹血糖：＞10mmol/L反映胰腺壞死。7、X線、CT掃描：

水腫型：胰腺彌漫增大、光點增多、輪廓與周圍邊界不清楚

出血壞死型：腺體組織縮小、皂化斑、鈣化病灶、“哨兵袢”、結腸切割征、壞死區(qū)低回聲或低密度影8、白細胞計數(shù)：升高、中性粒細胞核左移第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日其他檢查血糖增高

血脂增高

血清膽紅素增高

與并發(fā)癥相關檢查低氧血癥/血清白蛋白降低/血尿素氮升高/凝血機理異常，均提示預后差第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日急性胰腺炎水腫型診斷流程疑診病人病史突發(fā)持續(xù)性上腹痛惡心、嘔吐輕度發(fā)燒上腹壓痛腹肌不緊張血淀粉酶升高尿淀粉酶升高外周血象升高五、診斷

第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日急性胰腺炎壞死型診斷流程疑診病人水腫型患者

劇烈腹痛高熱不退淀粉酶不降血鈣降低MHA陽性

血象升高顯著低氧血癥低蛋白血癥氮質血癥血糖升高B超/CT符合初診患者

彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻低血壓或休克五、診斷第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日六、治療要點內科治療原則：

1、減輕腹痛

2、減少胰液分泌

3、防治各種并發(fā)癥具體措施如下：

第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日六、治療要點（一）抑制或減少胰腺分泌（二）抑制胰酶活性（三）解痙止痛（四）抗感染（五）抗休克及糾正水、電解質酸堿平衡失調（六）營養(yǎng)支持（七）內鏡下oddis括約肌切開術（EST）（八）并發(fā)癥處理（九）手術治療（十）中醫(yī)治療

第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日六、治療要點（一）抑制或減少胰腺分泌1、禁食、禁飲、持續(xù)胃腸減壓2、抑酸治療：抑制胃酸分泌，從而減少胰液分泌（1）H2受體拮抗劑：甲氰咪胍200mgpo4次/日（2）質子泵抑制劑：抑制胃液、間接使胰液減少。奧美拉唑（3）抗膽堿能藥物：阿托品、654-2（4）生長抑素和其類似物：抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成生長抑素：首劑100ug靜注，再250ug/h靜滴奧曲肽：首劑100ug靜注，再25-50ug/h，持續(xù)靜滴3-7天，只用于出血壞死型善得定（醋酸奧曲肽）：0.1mg/次皮下注射6-8h一次抑制胰酶合成，降低oddis括約肌痙攣常用于預防胰腺術后并發(fā)癥。第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日六、治療要點（二）抑制胰酶活性適用癥：重癥胰腺炎早期常用藥：抑肽酶：20萬-50萬U/d,分2次靜滴加貝酯：100-300mg+GS2.5mg/kg速度靜滴（三）解痙止痛1、抗膽堿能藥：阿托品、654-22、劇痛者：杜冷丁

50~100mgimst!3、0.1%奴弗卡因0.5~1g+5%GNS500mLivbydrip4、禁用嗎啡、可待因：可引起oddis括約肌痙攣，加重疼痛。（四）抗感染：喹諾酮類+甲硝唑（氧氟沙星、環(huán)丙沙星）克林霉素、頭孢

第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日六、治療要點（五）抗休克及糾正水、電解質酸堿平衡失調補充電解質、血容量+血管活性藥物（六）營養(yǎng)支持：

TPN—無腸梗阻---EN（七）內鏡下oddis括約肌切開術（EST）：膽源性胰腺炎—膽道緊急減壓—去除梗阻適用：老年人不宜手術（八）并發(fā)癥處理

1、腹膜炎：腹膜透析

2、ARDS：氣管切開、呼吸機

3、急性腎衰：透析

第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日六、治療要點（九）手術治療適應癥：a:診斷不明確，又有急腹癥、彌漫性腹膜炎b:急性壞死型胰腺炎經內科治療無效c:繼發(fā)胰腺感染并膿腫、假性膿腫d:膽道梗阻E:腸穿孔、腸梗阻、腸麻痹壞死（十）中醫(yī)治療：清胰湯（柴胡、黃連、黃芩、積實、厚樸、水香、白芍、芒硝、大黃）

第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日六、治療要點（一）抑制或減少胰腺分泌（二）抑制胰酶活性（三）解痙止痛（四）抗感染（五）抗休克及糾正水、電解質酸堿平衡失調（六）營養(yǎng)支持（七）內鏡下oddis括約肌切開術（EST）（八）并發(fā)癥處理（九）手術治療（十）中醫(yī)治療

第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日病例分析

患者，男性，25歲，酗酒后突起上腹正中部劇痛6h，疼痛向腰背部呈帶狀放射，疼痛劇烈而持續(xù)，彎腰稍感減輕，伴惡心、嘔吐。查體：T：39℃、BP：87/58mmHg、呼吸：32次/min，神清、腹緊張，臍周壓痛、反跳痛、肝脾未及。化驗血清淀粉酶620U（Somogyi法），血氣分析PaO258mmHg，請問：（1）該患者可能的醫(yī)療診斷是什么？（2）該患者最主要的護理診斷是什么？（3）對該患者應采取哪些護理措施？第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日七、護理診斷1、舒適的改變：腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫和出血壞死有關2、組織灌注量改變：與嘔吐、禁食、胃腸減壓、脫水和出血有關。3、體溫過高：與胰腺壞死、繼發(fā)感染有關4、焦慮：與上腹疼痛及對該疾病知識缺乏了解、擔心預后不良有關5、知識缺乏：缺乏有關本病病因及防治知識。6、潛在的并發(fā)癥：急性腎功能衰竭、心功能不全、

ARDS、DIC、敗血癥第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日八、護理措施1、腹痛護理：（1）休息體位：絕對臥床休息、舒適體位（彎腰屈膝側臥位）防壓瘡和墜床（2）禁食禁飲1~3天、有明顯腹脹者胃腸減壓：減輕腹痛和腹脹禁食期間補液：液體入量3000mL/d以上、TPN、口腔護理（3）用藥護理：解痙止痛：阿托品、654-2、杜冷丁

抑制胃酸分泌藥物針灸：足三里觀察疼痛有無減輕：（4）安慰病人第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日八、護理措施2、組織灌注量改變：（1）觀察并記錄：嘔吐物色、氣味、量、有無血、膽汁、記錄24h出入水量、生命體征（BP、尿量、神志）、水電解質紊亂、監(jiān)測血液和尿液淀粉酶的改變

（2）維持水、電解質酸堿平衡：禁食期間液體入量3000mL/d以上（3）防治低血容量性休克：監(jiān)測每小時尿量，如﹤30ml/h提示低血容量引起腎灌注不足①迅速準備好搶救用物：靜脈切開包、人工呼吸機等②平臥位、吸氧、保暖③迅速建立靜脈通路：補充血容量④循環(huán)衰竭持續(xù)不好：按醫(yī)囑給予升壓藥，注意DIC第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日八、護理措施3、體溫過高護理（1）降溫：物理降溫、藥物降溫（2）抗生素：（3）出汗：及時更換衣服、保暖（4）口腔護理第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日八、護理措施4、營養(yǎng)支持：待癥狀好轉逐漸給予清淡流質、半流質、軟食恢復期應高碳水化合物、低蛋白、低脂飲食，仍禁止高脂飲食。5、心理護理：解釋、疏導工作第四十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日九、健康宣教1、疾病知識指導：原因、誘因

戒煙、戒酒，避免心理壓力過大對有膽道疾病史的病人，應積極治療2、生活指導：

合理飲食：規(guī)律、低脂、無刺激性、戒煙酒，防復發(fā)，避免油膩、粗糙、刺激性食物合理休息

第四十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日小結上腹突然有劇痛，前傾減輕食后重；發(fā)熱惡嘔血壓低，局部壓痛反跳痛；血尿淀酶白胞高，B超可見胰腺腫；禁食減壓抑分泌，解痙補液及擴容。第四十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日

思考題1、在我國引起急性胰腺炎最常見的病因為（）

A、膽道疾病B、腹部外傷

C、酗酒D、暴飲暴食

E、十二指腸乳頭鄰近部位病變2、確診急性胰腺炎，血清淀粉酶數(shù)值（Somogyi法）至少應超過（）

A、60單位B、150單位

C、250單位D、320單位

E、500單位

？？第四十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日

思考題3、某