血液透析原理及臨床應(yīng)用

血液透析原理及臨床應(yīng)用血液透析原理血液透析原理及其臨床應(yīng)用

南京總醫(yī)院，解放軍腎病研究所。

季大璽

一

血液透析的原理

血液透析(Hemodialysis，HD)通過其生物物理機(jī)制，完成對(duì)溶質(zhì)及水的清除和轉(zhuǎn)運(yùn)，其基本原理是通過彌散(Diffusion)、對(duì)流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各種內(nèi)源性和外源性"毒素"；通過超濾(Ultrafiltration)和滲透(Osmosis)清除體內(nèi)潴留的水分，同時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境接近正常從而達(dá)到治療的目的。

1.溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)

a.彌散轉(zhuǎn)運(yùn)

溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，稱此現(xiàn)象為彌散。溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運(yùn)能源來自溶質(zhì)的分子或微粒自身的不規(guī)則運(yùn)動(dòng)(布朗運(yùn)動(dòng))。在兩種溶液之間放置半透膜，溶質(zhì)通過半透膜從高濃度溶液向低濃度溶液中運(yùn)動(dòng)，稱為透析。這種運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力是濃度梯度。HD的溶質(zhì)交換主要是通過彌散轉(zhuǎn)運(yùn)來完成的。血液中的代謝廢物向透析液側(cè)移動(dòng)，從而減輕尿毒癥癥狀；透析液中鈣離子和堿基移入血液中，以補(bǔ)充血液的不足。為敘述方便，一般提到的是凈物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，實(shí)際上通過膜的溶質(zhì)交換是雙向性的。

b.對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)

溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動(dòng)，稱對(duì)流。溶質(zhì)和溶劑一起移動(dòng)是磨擦力作用的結(jié)果。不受溶質(zhì)分子量和其濃度梯度差的影響?？缒さ膭?dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差，即所謂溶質(zhì)牽引作用(SolventDrag)。HD和血液過濾(Hemofiltration，HF)時(shí)，水分從血液側(cè)向透析側(cè)或?yàn)V液側(cè)移動(dòng)(超濾)時(shí)，同時(shí)攜帶水分中的溶質(zhì)通過透析膜。超濾液中的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，就是通過對(duì)流的原理進(jìn)行的。反映溶質(zhì)在超濾時(shí)可被濾過膜清除的指標(biāo)是篩選系數(shù)，它是超濾液中某溶質(zhì)的濃度除以其血中濃度。因此，利用對(duì)流清除溶質(zhì)的效果主要由超濾率和膜對(duì)此溶質(zhì)篩選系數(shù)決定。

c.吸附

吸附是通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華(VanderWassls)力和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如b2-M、補(bǔ)體、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。在血液透析過程中，血液中某些異常升高的蛋白質(zhì)、毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達(dá)到治療目的。

2.水的轉(zhuǎn)運(yùn)

液體在水力學(xué)壓力梯度或滲透壓梯度作用下通過半透膜的運(yùn)動(dòng)，稱超濾。臨床透析時(shí)，超濾是指水分從血液側(cè)向透析液側(cè)移動(dòng)；反之，如果水分從透析液側(cè)向血液側(cè)移動(dòng)，則稱反超濾。

3.酸堿平衡紊亂的糾正

透析患者每天因食物代謝產(chǎn)生50~100mEq的非揮發(fā)性酸，由于患者的腎功能障礙，這些酸性物質(zhì)不能排出體外，只能由體內(nèi)的堿基中和。體內(nèi)中和酸性產(chǎn)物的主要物質(zhì)是碳酸氫鹽，因此尿毒癥患者血漿中的H2CO3濃度常降低，平均為20~22mEq/L左右。透析時(shí)常利用透析液中較血液濃度高的堿基彌散入血來中和體內(nèi)的酸性產(chǎn)物。

二

影響透析效率的因素

1.透析器類型

目前各種類型透析器對(duì)中、小分子物質(zhì)的清除以及對(duì)水分超濾的效率較大程度上取決于透析膜性能。如聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜和聚丙烯膜等對(duì)中分子物資和水分清除效果優(yōu)于銅仿膜透析器。此外，透析效率尚與透析器有效透析面積成正比。一般應(yīng)選用透析面積為1.2~1.5m2的透析器為宜。

2.透析時(shí)間

透析時(shí)間與透析效率呈正比。使用中空纖維透析器，一般每周透析時(shí)間為12~15h。

3.血液和透析液的流量

每分鐘流入透析器內(nèi)的血液和透析液流量與透析效果密切相關(guān)。HD過程中，體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物如肌酐或尿素氮的清除率，一般可由簡化的清除率公式計(jì)算：

清除率＝

Ci＝某溶質(zhì)流入透析器濃度；

Co＝某容質(zhì)流出透析器的濃度；

QB＝入透析器的血流量(ml/min)。

從公式中可以看出：(1)血流量越大，清除率越高；(2)在透析過程中，血液內(nèi)某一溶質(zhì)的清除與該物質(zhì)在血液側(cè)與透析液側(cè)的濃度的梯度差呈正比，為保持最大的濃度梯度差，可以增加透析液流量。此外，清除效果尚與透析液通過透析器時(shí)接觸透析膜的量、面積、時(shí)間有關(guān)。血流與透析液在透析器內(nèi)反向流動(dòng)，可增加接觸時(shí)間。故透析液流量亦直接影響溶質(zhì)的清除。常規(guī)HD要求血流量為200~300ml/min，透析液流量為500ml/min。若能提高血流量至300ml/min，或必要時(shí)提高透析液流量至600~800ml/min，則更可提高透析效率。

4.跨膜壓力

HD過程中體內(nèi)水分的清除，主要靠超濾作用。超濾率與跨膜壓(TMP)密切相關(guān)。TMP越大，超濾作用越強(qiáng)。在常規(guī)HD時(shí)為擴(kuò)大TMP，一般在透析液側(cè)加上負(fù)壓，通常為20~26.6kPa(150~200mmHg)，使水分從血液側(cè)迅速向透析液側(cè)流動(dòng)。因此，在透析過程中，及時(shí)調(diào)節(jié)TMP甚為重要。血壓正常患者，在血流量為200ml/min時(shí)，入口端平均動(dòng)脈壓(MAP)小于10.6~12kPa(80~90mmHg)。而出口端MAP小于6.6~8kPa(50~60mmHg)。若出口端MAP過低提示透析器內(nèi)阻力增加，升高則提示靜脈回路內(nèi)有阻力或見于體內(nèi)靜脈壓升高。此外，增加血流量至300ml/min亦可明顯提高透析器兩端MAP。透析器內(nèi)MAP還受血流量和靜脈端回路阻力的影響。TMP實(shí)際上應(yīng)等于透析器平均動(dòng)脈壓與透析液側(cè)的負(fù)壓測定之和。

5.溶質(zhì)分子量

在彌散過程中，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)速率與其分子量有關(guān)。尿毒癥患者血液中蓄積小分子量的物質(zhì)如尿素、肌酐等通過透析膜的彌散速率高，銅仿膜中空纖維透析器對(duì)尿素的清除率可達(dá)130~180ml/min，而中分子量的物質(zhì)(分子量300~5000之間)彌散速率低，而分子量超過5000以上的物質(zhì)不能通過一般材料的透析膜。在對(duì)流過程中，在膜截留分子量以下的溶質(zhì)其轉(zhuǎn)運(yùn)速率取決于溶液轉(zhuǎn)運(yùn)速率，而與分子量無關(guān)。

三

血液透析的適應(yīng)證和禁忌證

血液透析是目前公認(rèn)的清除血液中各種內(nèi)源性和外源性"毒素"效力又高又快的血液凈化方式。臨床適用于各種原因的急性或慢性腎功能衰竭，水分過量(急性肺水腫，嚴(yán)重腎病綜合征等)、電解質(zhì)紊亂、某些藥物或毒物中毒。嚴(yán)格來說，HD沒有絕對(duì)禁忌證。只需要從患者、病情及設(shè)備條件衡量利弊，選擇一種血液凈化方式。

1.適應(yīng)證

a.急性腎功能衰竭

HD治療急性腎功能衰竭(ARF)的目的是：(1)清除體內(nèi)過多的水分及毒素；(2)維持酸堿平衡；(3)為用藥及營養(yǎng)治療創(chuàng)造條件；(4)避免多臟器功能障礙綜合征等并發(fā)癥的出現(xiàn)。凡高分解代謝者(每日血尿素氮上升超過或等于14.3mmol/L，肌酐超過或等于177?mol/L，鉀上升1~2mmol/L，HCO3-下降大于或等于2mmol/L，)立即進(jìn)行透析。非高分解代謝者，但符合下述第一項(xiàng)并有其它任何一項(xiàng)者，即可進(jìn)行透析：(1)無尿48小時(shí)以上；(2)血尿素氮(BUN)超過或等于21.4mmol/L(60mg/dl)；(3)血肌酐(Cr)超過或等于442?mol/L(5mg/dl)；(4)血鉀超過或等于6.5mmol/L；(5)HCO3-小于15mmol/L，CO2結(jié)合力小于13.4mmol/L(35Vol%)；(6)有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)或意識(shí)障礙；(7)誤輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白高于12.4mmol/L。

b.慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭應(yīng)用HD治療的目的是：(1)維持患者生命，恢復(fù)工作；(2)對(duì)有可逆性急性加重因素的慢性腎功能衰竭患者，血液透析治療可幫助其渡過危險(xiǎn)期；(3)配合腎移植。HD不僅可作為移植患者的術(shù)前準(zhǔn)備，而且可作為移植后出現(xiàn)ARF及急慢性排斥或移植腎失敗的應(yīng)急措施。

慢性腎功能衰竭HD的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我國由于醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)條件的限制，多數(shù)患者透析較晚，故影響透析療效。目前，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谕肝?。透析指征?1)內(nèi)生肌酐清除率小于10ml/min；(2)BUN高于28.6mmol/L(80mg/dl)，或Cr高于707.2?mol/L(8mg/dl)；(3)血尿酸增高伴有痛風(fēng)者；(4)有高鉀血癥；(5)有代謝性酸中毒；(6)口中有尿毒癥氣味，伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；(7)慢性充血性心力衰竭，腎性高血壓或尿毒癥性心包炎，用一般治療無效者；(8)出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如個(gè)性改變、不安腿綜合征等。

c.急性藥物或毒物中毒

凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，即相對(duì)分子質(zhì)量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻，而不固定于某一部位者，均可采取透析治療。應(yīng)在服藥物或毒物后8~12h內(nèi)進(jìn)行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透析治療。下列情況并非透析禁忌癥：(1)呼吸暫停；(2)難治性低血壓；(3)昏迷；(4)肺部感染；(5)原有肝、腎、肺疾患或糖尿病者。通過HD可以清除的藥物有：(1)鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類、格魯米特、甲丙氨酯、甲喹酮、副醛、水合氯醛、氯氮卓、地西泮；(2)醇類：甲醇、乙醇、異丙醇；(3)止痛藥：阿司匹林、水楊酸類、非那西丁、對(duì)乙酰氨基酚；(4)抗生素類：氨基糖甙類抗生素、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古霉素、先鋒霉素II等；(5)內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素；(6)金屬類：銅、鈣、鐵、鈷、鎂、汞、鉀、鋰、鉍；(7)鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物；(8)興奮藥：苯丙胺、甲基丙胺、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼、異惡唑酰肼；(9)其它：砷、硫氰酸鹽、苯胺、重鉻酸鉀、利血平、地高辛、麥角胺、樟腦、四氯化碳、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、一氧化碳、奎寧、氯磺丙脲。

d.其它疾病

嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，用一般療法難以生效者；肝昏迷、肝腎綜合征；肝硬化頑固腹水；高膽紅素血癥；高尿酸血癥；牛皮癬；精神分裂癥。

2.禁忌證

近年來，隨著透析技術(shù)的改進(jìn)，血液透析已無絕對(duì)的禁忌證。下列情況為相對(duì)的禁忌證。(1)休克或低血壓，血壓低于80mmHg(10.7kPa)者；(2)嚴(yán)重的心肌病變導(dǎo)致的肺水腫及心力衰竭；(3)嚴(yán)重心律失常；(4)有嚴(yán)重出血傾向或腦出血；(5)晚期惡性腫瘤；(6)極度衰竭、臨終患者；(7)精神病及不合作者，或家屬不同意透析者。

四

透析機(jī)器及透析器的選擇

1.透析機(jī)的選擇

應(yīng)選擇定容型透析機(jī)及碳酸氫鹽透析液，并根據(jù)患者情況選擇不同鈉濃度的透析液。

2.透析器的選擇

銅仿膜透析器生物相容性差，該膜可激活補(bǔ)體，發(fā)生低氧血癥和中性粒細(xì)胞減少。有條件的應(yīng)選擇碳酸脂膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜和醋酸纖維膜透析器。作者單位主要應(yīng)用聚砜膜、聚酰胺膜及聚丙烯腈膜。在相同條件下，老年人和有心血管功能不穩(wěn)定、肺部并發(fā)癥者，應(yīng)選擇生物相容性好的人工合成膜，兒童宜選擇容積較小的透析器。一般情況下，對(duì)透析器及透析膜不必作過多的選擇。

五

透析時(shí)機(jī)和速度

目前，對(duì)于ARF總的趨勢是早期、多次或連續(xù)性進(jìn)行血液透析治療，可有效地糾正尿毒癥引起的一系列病理生理改變，不僅有利于預(yù)防某些危險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，而且也有利于原發(fā)病的治療及腎功能的恢復(fù)。

透析的合并癥通常多發(fā)生于透析的早期。因此，透析開始時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行，尤其是在透析開始后的前30min，血流量應(yīng)適當(dāng)控制。大多數(shù)成人可耐受150~200ml/min的血流量，此時(shí)血尿素氮的清除也足以達(dá)到預(yù)期目的。對(duì)于緊急透析患者，透析應(yīng)該緩慢進(jìn)行。在1~4次透析過程中，血尿素氮的清除率只需保持在1~2ml/(kg·min)；患者如處于高危狀態(tài)，其尿素氮的清除率亦不應(yīng)超過3ml/(kg·min)。高分解代謝的患者，則不必嚴(yán)格遵守以上原則，否則不足以控制尿毒癥的發(fā)展。

六

血液透析技術(shù)故障及急性并發(fā)癥

1.血液透析技術(shù)故障

a.透析膜破裂

常因靜脈端突然阻塞、負(fù)壓過大或透析器多次復(fù)用所致，此時(shí)可見透析液被血染。透析膜破裂需要更換透析器，合理復(fù)用透析器，是防止透析膜破裂的關(guān)鍵。

b.凝血

肝素劑量不足、低血壓時(shí)間長、血流量不足、血液濃縮、血流緩慢等均可誘發(fā)透析器及血液管道凝血。臨床表現(xiàn)為血流緩慢、靜脈壓升高或降低，隨后除氣室內(nèi)泡沫增多或管道內(nèi)出現(xiàn)凝血塊。凝血的防治措施是：(1)測定凝血時(shí)間；(2)合理應(yīng)用肝素；(3)提高血流量；(4)防止低血壓；(5)嚴(yán)重凝血時(shí)立即停止透析，嚴(yán)禁將血液驅(qū)回體內(nèi)。

c.透析液高溫

常因血液透析機(jī)加熱器失控所致，曾有透析液溫度達(dá)55℃發(fā)生溶血和高鉀血癥而死亡的報(bào)道。防治的措施是：(1)透析前應(yīng)該認(rèn)真檢修血液透析機(jī)溫度監(jiān)護(hù)器；(2)如果發(fā)生此意外，透析器及血液管道內(nèi)血液不能輸入體內(nèi)，應(yīng)立即輸新鮮血使紅細(xì)胞維持在一定水平，用無鉀透析液繼續(xù)透析，密切注意高鉀血癥所致的心臟改變。

d.透析液配制錯(cuò)誤

使用低滲性透析液可導(dǎo)致低鈉血癥，血清鈉低于120mmol/L，臨床表現(xiàn)為水中毒，如頭痛、抽搐、溶血，伴有背痛與腹痛。高滲透析液可引起高鈉血癥、細(xì)胞脫水，表現(xiàn)為口渴、頭痛、定向力喪失、木僵和昏迷。低鈉血癥發(fā)生后應(yīng)立即改為正常透析液透析；高鈉血癥發(fā)生后，應(yīng)輸入低滲液體，用正常透析液透析。

e.硬水綜合征

常因反滲機(jī)故障所致。透析液內(nèi)鈣、鎂含量增加，出現(xiàn)高鈣和高鎂血癥，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高、皮膚燒灼感、發(fā)癢、發(fā)紅、興奮和昏迷。定期檢修水處理系統(tǒng)，確保反滲水質(zhì)量合格。

f.空氣栓塞

常見原因：(1)血泵前管道有破損；(2)透析液內(nèi)有氣體擴(kuò)散到血液內(nèi)；(3)肝素泵漏氣；(4)空氣捕捉器傾倒；(5)驅(qū)血時(shí)將氣體驅(qū)入；(6)連接管道或溶解動(dòng)靜脈瘺內(nèi)血栓時(shí)空氣進(jìn)入體內(nèi)。臨床表現(xiàn)以空氣多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、神志不清，甚至死亡。強(qiáng)調(diào)預(yù)防；一旦發(fā)生要立即夾住管道，左側(cè)臥位，取頭低腳高位至少20min，使氣體停留在右心房，并逐漸擴(kuò)散至肺部，吸純氧(面罩給氧)，右心房穿刺抽氣。氣體未抽出前禁止心臟按摩，注射脫水劑及地塞米松，用高壓氧艙治療等。

g.發(fā)熱

透析開始后即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱者，多為復(fù)用透析器及管道污染、殘留甲醛、消毒不徹底或預(yù)充血進(jìn)入體內(nèi)后引起的輸血反應(yīng)。透析1h后出現(xiàn)的發(fā)熱多為致熱原反應(yīng)。透析前仔細(xì)檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期；嚴(yán)格無菌操作；如患者發(fā)熱應(yīng)作血培養(yǎng)；輕者靜推地塞米松5mg或靜滴琥珀酸鈉氫化可的松50~100mg，重者應(yīng)停止透析，同時(shí)給予廣譜抗生素。

h.病毒性肝炎

是維持性透析患者嚴(yán)重的感染并發(fā)癥之一，可在患者之間交叉?zhèn)鞑?，甚至可造成?duì)醫(yī)務(wù)人員的威脅，引起肝炎的流行。應(yīng)定期檢查患者和醫(yī)務(wù)人員的肝功能、乙型肝炎標(biāo)志物和抗HCV抗體及HCVRNA監(jiān)測。工作人員注意個(gè)人防護(hù)，帶手套和口罩，在透析室內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)餐。操作中勿刺破皮膚，如有暴露創(chuàng)口，應(yīng)暫不從事透析工作。復(fù)用的透析器及血液管道須經(jīng)過過氧乙酸消毒。透析中盡量避免輸血。HBsAg陽性患者應(yīng)隔離透析，按傳染病患者隔離、消毒措施處理。透析器，血液管道及穿刺針用后丟棄。醫(yī)護(hù)人員及透析患者可以主動(dòng)免疫，注射疫苗。丙型肝炎可用干擾素治療。

2.血液透析急性并發(fā)癥

血液透析過程中急性并發(fā)癥，即使在現(xiàn)代化的透析中心亦時(shí)有發(fā)生。這些急性并發(fā)癥可能很嚴(yán)重，甚至死亡。

a.

首次使用綜合征

首次使用綜合征是指使用新透析器在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生過敏反應(yīng)。多見于使用銅仿膜或其它纖維素膜透析器者，而用聚丙烯腈膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚碳酸膜透析器不發(fā)生或很少發(fā)生，其原因是補(bǔ)體被透析膜經(jīng)旁路途徑活化而產(chǎn)生反應(yīng)。而白細(xì)胞介素-1(IL-1)、血管舒緩素、前列腺素等的活化和釋放，消毒劑氧化乙烯(與蛋白結(jié)合形成半抗原)和醋酸鹽等可能亦與這種過敏反應(yīng)有關(guān)。重復(fù)使用透析器、新透析器使用前充分沖洗等可減少首次使用綜合征的發(fā)生率。

首次使用綜合征多數(shù)在透析開始5~30min發(fā)生。輕者有胸痛、皮膚瘙癢、血壓下降。輕者給予一般對(duì)癥治療就可以緩解。重者出現(xiàn)呼吸困難、全身燒灼感、胸腹巨痛、血壓下降、休克，偶有心臟驟?；蛩劳?。重者應(yīng)立即停止透析，體外循環(huán)血液不宜再回輸，給予吸氧，予抗組織胺或類固醇及腎上腺素等藥物治療。如呼吸、心跳驟停，必須立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

b.

失衡綜合征

目前認(rèn)為血清滲透壓降低在其發(fā)病機(jī)制中起主要作用。血清滲透壓降低，尤其當(dāng)透析后血清滲量下降40mOsm/(kg·HO2)時(shí)，水分可進(jìn)入腦組織引起腦組織水腫，也有人認(rèn)為透析時(shí)盡管患者的酸中毒被糾正，動(dòng)脈血PH升高，但腦脊液的PH卻下降，腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒使細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，致使腦水腫?？砂l(fā)生于透析中或透析剛結(jié)束時(shí)，早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、煩躁、頭痛，嚴(yán)重者驚厥、意識(shí)障礙甚至昏迷，常伴有腦電圖異常。

預(yù)防失衡綜合征最簡單的方法是縮短透析時(shí)間，增加透析頻率。對(duì)于嚴(yán)重水腫、酸中毒、血尿素氮過高或首次透析的患者，不宜采用大面積或高效透析器。透析液鈉濃度以140~150mmol/L為宜，不應(yīng)用低鈉透析液來糾正患者的高鈉狀態(tài)。輕度失衡綜合征可用高滲葡萄糖或3%鹽水40ml靜脈注射。嚴(yán)重者應(yīng)停止透析，靜脈滴注20%甘露醇。癲癇樣發(fā)作時(shí)可靜脈注射安定5~10mg，5~10min可重復(fù)一次，或用苯巴比妥類藥物。

c.肌肉痙攣

透析中肌肉痙攣的發(fā)生率為10%~15%。發(fā)生原因是超濾過快和低氧血癥。肌肉痙攣雖非致命但是患者十分痛苦。多見于足部、腓腸肌和腹壁，呈痛性痙攣。預(yù)防方法是減少透析間期體重的增加，以防止超濾過快過多。肌肉痙攣發(fā)生時(shí)可靜脈注射高滲鹽水，高滲葡萄糖溶液或碳酸氫鈉。用硝本地平可改善癥狀。

d.低血壓

血液透析中的低血壓是指平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg(4kPa)以上，或收縮壓降至90mmHg(12kPa)以下。低血壓發(fā)生率25%~50%，常伴有惡心、嘔吐、乏力、頭痛、抽搐及嗜睡等，但有些患者可全無癥狀，尤其一些老年人，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致心跳驟停。透析中低血壓多數(shù)與過量脫水使血容量急劇下降有關(guān)，在很短的時(shí)間內(nèi)超濾過量，致使心搏出量和輸出量降低。部分患者在醋酸鹽透析開始后不久，由于血漿醋酸鹽濃度迅速上升，引起周圍血管擴(kuò)張和組織缺氧導(dǎo)致低血壓，尤其老年人、糖尿病患者、婦女及兒童發(fā)生率更高，而改用碳酸氫鹽透析后明顯改善。如用非容量控制的透析機(jī)，醫(yī)護(hù)人員缺乏經(jīng)驗(yàn)，超濾過快，使有效循環(huán)血容量急驟減少，從而導(dǎo)致低血壓。另外，透析機(jī)負(fù)壓裝置失靈，血管通路靜脈端不暢，使靜脈壓升高而致透析器正壓升高等，也可以引起低血壓。

透析間期體重增加過多或透析時(shí)間縮短，則需增加超濾率。故應(yīng)限制患者透析間期體重的增長率(低于1kg/d)。有些患者為了多飲水而虛報(bào)體重，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)超濾量的錯(cuò)誤估計(jì)。當(dāng)患者接近干體重時(shí)，體液由周圍組織回到血管中的速度減慢，有些患者在透析間期體重增加很少，甚至不增加。此時(shí)超濾就會(huì)發(fā)生低血壓。當(dāng)透析液鈉濃度低于血漿時(shí)，從透析器回流的血液與周圍組織液相比呈低滲性。為維持血清滲透壓平衡，水分從血中進(jìn)入組織間液，造成血容量驟減，而這一作用在透析開始時(shí)因血鈉突然下降而特別明顯。許多抗高血壓藥抑制血管收縮，由于這些藥物的作用持續(xù)至透析過程中，故在透析當(dāng)日應(yīng)讓患者停用降壓藥物。導(dǎo)致低血壓的其它原因還有心功能不全、心律失常、心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、出血及感染等。少數(shù)患者透析中甚至透析間期發(fā)生低血壓，原因不明。低血壓的防治應(yīng)根據(jù)不同的原因采用不同的防治措施。若由于醋酸鹽不耐受可改用碳酸氫鹽透析。還可改用血液濾過或血液透析濾過治療。使用高效透析或高通量透析必須應(yīng)用碳酸氫鹽透析，透析液溫度選用34~36℃為宜。精確計(jì)算脫水量及干體重。透析間期體重增長應(yīng)少于1kg/d，每小時(shí)超濾不宜超過患者體重的1%，每次超濾量應(yīng)不超過