醫(yī)學(xué)呼氣一氧化氮檢測(cè)技術(shù)培訓(xùn)課件

呼氣一氧化氮檢測(cè)技術(shù)呼氣一氧化氮檢測(cè)技術(shù)1發(fā)展背景：20年2000余篇臨床循證技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：氣道炎癥標(biāo)志物呼氣測(cè)定臨床指南：呼吸系統(tǒng)疾病的診療監(jiān)控鑒別診斷–氣常檢：炎癥分型，疾病分類分級(jí)監(jiān)測(cè)預(yù)后–炎癥儀：監(jiān)測(cè)療效，預(yù)測(cè)發(fā)展發(fā)作常檢應(yīng)用：規(guī)范化與個(gè)體化臨床應(yīng)用

@常見(jiàn)呼吸道疾病門診

@哮喘分型與監(jiān)控 @慢性咳嗽病因鑒別 @鼻炎鼻竇炎鼻息肉鑒別

@嬰幼兒喘息分型與監(jiān)控

@孕婦篩查及婦幼保健

@慢阻肺分型與監(jiān)控

@腫瘤化療與心肺手術(shù)監(jiān)測(cè)發(fā)展前景內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景發(fā)展背景：20年2000余篇臨床循證內(nèi)容2內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景內(nèi)容3呼出氣一氧化氮由氣道細(xì)胞產(chǎn)生發(fā)炎時(shí)濃度升高消炎時(shí)濃度下降內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景諾貝爾獎(jiǎng)：一氧化氮的生物指示與調(diào)節(jié)作用血管或氣道炎癥或藥物一氧化氮?dú)獾阑蜓芷べ|(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮一氧化氮具有生物指示與調(diào)節(jié)作用炎癥或藥物促進(jìn)或抑制一氧化氮產(chǎn)生exhaledNitricOxide

呼出氣一氧化氮?dú)獾姥装Y生物標(biāo)志物呼出氣一氧化氮內(nèi)容諾貝爾獎(jiǎng)：一氧化氮的生物指示與調(diào)節(jié)作4上呼吸道

鼻竇>1000ppb(最高)鼻腔15–50ppbATS/ERSrecommendationsforstandardizedproceduresfortheonlineandofflinemeasurementofexhaledlowerrespiratorynitricoxideandnasalnitricoxide.AmJRespirCritCareMed,2005,171:912-9302005年ATS/ERS技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道支氣管5-50ppb肺泡<10ppb(最低)如何準(zhǔn)確測(cè)定并區(qū)分上下呼吸道細(xì)胞產(chǎn)生的一氧化氮？測(cè)試要求先吸干凈空氣(避免環(huán)境影響)后呼壓力>5cmH2O（分離上下呼吸道）流速恒定時(shí)間4–10秒呼氣方式口呼下呼吸道

在線：同時(shí)采樣與分析離線：先采樣、后分析鼻呼上呼吸道潮氣上下呼吸道分段支氣管與肺泡鼻腔與鼻竇內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景測(cè)試安全便捷、適合任何場(chǎng)所任何人，但達(dá)到ppb測(cè)量精度并保持穩(wěn)定性，絕非易事。國(guó)際百家單位20余年技術(shù)研發(fā)，成者寥寥無(wú)幾流速增加eNO降低恒速測(cè)試口呼標(biāo)準(zhǔn)50ml/s測(cè)試注意事項(xiàng)

測(cè)試前1小時(shí)不得飲食、煙酒、肺功能測(cè)試

避免悶熱悶濕擁擠污染環(huán)境

穩(wěn)定呼氣，避免憋氣、換氣上呼吸道 ATS/ERSrecomme5Q=∫Idt=v[eNO]v容積參數(shù)與使用環(huán)境及呼氣組成無(wú)關(guān)，儀器可自行標(biāo)定（自標(biāo)定）小氣量自標(biāo)定eNO測(cè)定技術(shù)技術(shù)發(fā)展化學(xué)發(fā)光儀

1997年NIOX*,GE,EcoMedics化學(xué)傳感器

2005年MINO*,Medisoft電量傳感器

2010年Sunvou*(*藥監(jiān)許可）準(zhǔn)確性1-3ppb3-5ppb或10%穩(wěn)定性外標(biāo)定（外部鋼瓶配氣校準(zhǔn)）維護(hù)穩(wěn)定性自標(biāo)定檢驗(yàn)校準(zhǔn)便利性大氣量（300毫升10秒持續(xù)呼氣）小氣量（30毫升）功能性口呼、鼻呼、潮氣、分段、在線、離線口呼、鼻呼、在線口呼、鼻呼、潮氣、分段、在線、離線內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景積分值Q=∫Idtv容積參數(shù)小氣量eNO測(cè)定技術(shù)技6146位兒童(4-11歲,哮喘為主)eNO,ppb范圍均值成功率MINO5-1162975%SUNVOU5-1122898%Measurementofexhalednitricoxide:Comparisonofdifferentanalyzers,Respirology201015,1203–120885人（正常、哮喘、慢阻肺）eNO,ppb范圍均值Medisoft6-24324.8NIOX0-19714.5MINO5-20816.3EcoMedics4-10313.155位兒童（4-9歲）eNO,ppb范圍均值成功率MINO1-487.873%NIOX4-479.993%CanWeUsePortableNitricOxideAnalyzerinYoungChildren?PediatrPulmonol.2011;46:627–631SUNVOU與NIOX等臨床性能等效一致重復(fù)性無(wú)顯著差異便利性與成功率較高內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景不同測(cè)定技術(shù)的臨床對(duì)比146位兒童(4-11歲,哮喘為主)eNO,ppb范圍7eNO臨床意義AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevelsforClinicalApplications，AmJRespirCritCareMed2011184.pp602–615/AnofficialATS/ERSstatement:AsthmaControlandExacerbation,AmJRespirCritCareMed2009180.pp59-99/Consensusstatementontheuseoffractionalexhalednitricoxide

intheclinicalmanagementofasthma,NationalJewishHealth,Dec.2009內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景IgE檢測(cè)eNO檢測(cè)肺功能測(cè)試癥狀與病史嗜中性粒細(xì)胞增多抗生素治療嗜酸性粒細(xì)胞增多激素治療反復(fù)發(fā)作慢性炎癥感染過(guò)敏反復(fù)感染,嗜中性與嗜酸性、上與下呼吸道炎癥合并發(fā)病機(jī)制

檢測(cè)方法對(duì)嗜酸性炎癥顯著升高–鑒別對(duì)激素類治療顯著降低–監(jiān)測(cè)早于肺功能測(cè)試與癥狀–預(yù)測(cè)呼吸病本質(zhì)是氣道炎癥eNO監(jiān)測(cè)氣道炎癥按炎癥看病治病eNO臨床意義AnOfficialATSClinica8內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景呼氣流速：50ml/s偏態(tài)分布2-200ppb均值16ppb哮喘穩(wěn)定期切點(diǎn)50ppb(準(zhǔn)確率>90%)切點(diǎn)25ppb嗜酸性炎癥/激素治療（準(zhǔn)確率>80%)非嗜酸性炎癥非激素治療(嗜中性炎癥抗生素治療）下呼吸道呼氣流速：5ml/s準(zhǔn)正態(tài)分布200-3000ppb均值700ppb嗜酸性炎癥（鼻炎）鼻竇炎鼻息肉切點(diǎn)150ppb纖毛不動(dòng)癥上呼吸道按炎癥（eNO）看病治病

切點(diǎn)：炎癥診療的切入點(diǎn)，并非正?；騾⒖贾?，無(wú)癥狀及病史，eNO過(guò)高或過(guò)低并不代表不正常

監(jiān)測(cè)：對(duì)無(wú)明確切點(diǎn)（基準(zhǔn)較高/較低或非標(biāo)準(zhǔn)流速測(cè)定等）或預(yù)后診療，依據(jù)eNO變化率進(jìn)行個(gè)體化診療

要點(diǎn)：必須結(jié)合癥狀病史，必要時(shí)結(jié)合肺功能等檢測(cè)手段慢阻肺穩(wěn)定期eNO分布與炎癥切點(diǎn)內(nèi)容呼氣流速：50ml/s哮喘切點(diǎn)50ppb切點(diǎn)25pp9ATS2011年官方eNO臨床指南：按炎癥看病治病內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景低中高≥12歲：eNO<2525-50>50ppb＜12歲：eNO<2020-35>35ppb如果比上次測(cè)定值增加>40%，作為“高”值比上次測(cè)定值增加>10ppb比上次測(cè)定值增加>20%鑒別診斷：近期未使用激素藥物的呼吸病患非嗜酸性炎癥非激素治療結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷（考慮激素治療）嗜酸性炎癥激素治療非嗜酸性哮喘/喘息非嗜酸性支氣管炎非嗜酸性慢阻肺其它疾病結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷（考慮激素治療）過(guò)敏性哮喘/喘息嗜酸性支氣管炎混合炎癥慢阻肺其它疾病監(jiān)控管理：接受激素治療的哮喘或其它疾病非嗜酸性炎癥考慮其它疾病考慮并發(fā)癥調(diào)節(jié)治療方案檢查藥物依從性檢查過(guò)敏或感染考慮增加劑量或LABA如eNO仍高，考慮其它疾病或并發(fā)癥提示治療有效考慮減藥停藥4周后復(fù)查eNO繼續(xù)治療消炎，監(jiān)測(cè)eNOeNO降低并穩(wěn)定后可考慮減藥如果停藥，必須監(jiān)測(cè)eNO,防止復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呼吸系統(tǒng)疾病癥狀包括持續(xù)性咳嗽、氣喘、胸悶與呼吸困難等常見(jiàn)癥狀

長(zhǎng)期抽煙使eNO切點(diǎn)降低，對(duì)<12歲兒童，年齡降低1歲，切點(diǎn)降低1ppb

非嗜酸性炎癥疾病主要為感染誘發(fā)的嗜中性炎癥疾病，可考慮抗生素治療

其它疾病或并發(fā)癥，包括氣道與非氣道疾病，詳見(jiàn)下頁(yè)說(shuō)明基于切點(diǎn)(50ml/s口呼)基于監(jiān)測(cè)炎癥分型疾病分類有癥狀無(wú)癥狀備注ATS2011年官方eNO臨床指南：按炎癥看病治病內(nèi)容低10eNO測(cè)定值臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)eNO高或升高eNO低或降低eNO變化不確定儀器發(fā)現(xiàn)測(cè)定值與臨床判斷有出入，首先考慮儀器是否準(zhǔn)確遵循標(biāo)準(zhǔn)指南，檢驗(yàn)校準(zhǔn)儀器（尚沃產(chǎn)品有自標(biāo)定功能，可隨時(shí)檢驗(yàn)校準(zhǔn)）

非疾病因素其次考慮臨床測(cè)試或非疾病因素隨年齡或身高增加而略有升高測(cè)試三小時(shí)前飲食高防腐劑及煙熏腌制燒烤食品、小吃、姜蔥蒜、韭菜等（建議測(cè)試前三小時(shí)不要食用）測(cè)試前接觸污染環(huán)境

測(cè)試時(shí)憋氣或鼻腔氣進(jìn)入測(cè)試半小時(shí)前運(yùn)動(dòng)、肺功能測(cè)試、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、誘導(dǎo)痰檢查（建議測(cè)試前半小時(shí)不做這些項(xiàng)目）

長(zhǎng)期抽煙或飲酒過(guò)度

強(qiáng)力呼吸/換氣過(guò)度缺氧（例如高海拔）測(cè)試時(shí)呼氣流量變化或擾動(dòng)

測(cè)試時(shí)斷氣、喚氣、口水進(jìn)入

儀器或受試者悶熱悶濕環(huán)境測(cè)試性別差異略有變化

其它疾病或并發(fā)癥因素然后結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮其它疾病或并發(fā)癥病毒或細(xì)菌感染過(guò)敏及過(guò)敏性鼻炎慢阻肺加重或發(fā)作肝硬化、肝炎肺移植急性排斥肝肺綜合癥肺癌放射性肺炎肺結(jié)核感染手術(shù)后感染纖毛運(yùn)動(dòng)障礙（極低）囊性纖維化心肺動(dòng)脈高壓/心臟病肺動(dòng)脈栓塞支氣管擴(kuò)張鼻竇炎胃食道反流聲帶功能障礙/焦慮、抑郁HIV感染急性呼吸窘迫綜合癥纖維性肺泡炎系統(tǒng)性硬化病間質(zhì)性肺病塵肺等職業(yè)病(以上疾病eNO的升高或降低取決于具體的病因病理及疾病類型)內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景如果發(fā)現(xiàn)eNO與上述疾病或并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)，請(qǐng)挖掘形成并發(fā)表國(guó)際上關(guān)注的臨床研究eNO測(cè)定值臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)eNO高或升高eNO低或降低eN11內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景非特異性呼吸道疾病指南首推，eNO門診“氣常檢”價(jià)值PrimaryCareResp.J20081797-10按炎癥看病治病，安全有效、便捷易行準(zhǔn)確性94%，而肺功能僅為53%不到3分鐘，而肺功能需要至少15分鐘注意eNO與氣道誘導(dǎo)痰及粘膜活檢的氣道細(xì)胞數(shù)目高度關(guān)聯(lián)，因此作為氣道炎癥的指標(biāo)血常檢的細(xì)胞計(jì)數(shù)并不直接反映氣道的細(xì)胞分布，不能直接用于氣道炎癥及呼吸病診斷肺功能檢測(cè)不能直接區(qū)分過(guò)敏（嗜酸性粒細(xì)胞）或感染（嗜中性粒細(xì)胞）炎癥病因適用范圍門診最常見(jiàn)的呼吸困難、咳嗽、氣喘、胸悶等癥狀，尤其是初次門診或急性發(fā)作，并不具特異性，而且肺功能測(cè)試常屬正常

這些癥狀、尤其是室內(nèi)外環(huán)境污染（如陰霾季節(jié)或室內(nèi)裝修）誘發(fā)，主要病因是感染（嗜中性粒細(xì)胞增多）或過(guò)敏（嗜酸性粒細(xì)胞增多）eNO氣常檢門診

標(biāo)準(zhǔn)流速口呼eNO測(cè)定

測(cè)定值>25ppb且癥狀持續(xù)6周（兒童20ppb且持續(xù)4周），按嗜酸性炎癥（過(guò)敏）采用SABA或/及激素治療；否則按嗜中性炎癥（感染）采用抗生素治療

隨訪監(jiān)測(cè)進(jìn)一步確診內(nèi)容非特異性呼吸道疾病價(jià)值注意適用范圍eNO氣常檢門診12哮喘分型及監(jiān)控指南推薦、歐美普及的規(guī)范化臨床應(yīng)用效益相比于肺功能診療按哮喘本質(zhì)診療降低醫(yī)藥費(fèi)46%降低發(fā)作率18%降低住院率89%降低誤工誤學(xué)率價(jià)值哮喘本質(zhì)是慢性氣道炎癥，表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)與可逆性受阻

哮喘雖然按過(guò)敏、感染、職業(yè)、運(yùn)動(dòng)等分型；按病情與肺功能分級(jí)（GINA)，但均未聯(lián)系到炎癥本質(zhì)eNO依據(jù)哮喘本質(zhì)按炎癥分型分級(jí)，按切點(diǎn)與監(jiān)測(cè)值規(guī)范化與個(gè)體化診療

哮喘eNO也與IgE相關(guān)位于切點(diǎn)哮喘或氣喘為特征的呼吸病<切點(diǎn)低值

感染性哮喘抗生素治療

非炎癥病因<切點(diǎn)低值如癥狀消失，考慮減藥或停藥

如癥狀還在，考慮其它病

考慮并發(fā)癥加入LTRA或LABA治療>切點(diǎn)高值如癥狀消失，不可停藥，防治復(fù)發(fā)

如癥狀還在，檢查藥物依從性

檢查環(huán)境過(guò)敏原

增藥或口服激素

考慮抗IgE治療>切點(diǎn)高值

過(guò)敏性哮喘激素藥治療(ICS+SABA)eNO測(cè)定鑒別病因eNO測(cè)定監(jiān)測(cè)預(yù)后*對(duì)切點(diǎn)中值或其它情況，如果eNO升高顯著或/及病情加重發(fā)作，考慮激素治療內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景哮喘分型及監(jiān)控效益價(jià)值位于切點(diǎn)哮喘或氣喘為特征的呼吸病<切點(diǎn)13內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景根據(jù)eNO個(gè)體化變化進(jìn)行規(guī)范化階梯治療監(jiān)測(cè)藥物依從藥量未減eNO回升依從性問(wèn)題正確用藥

eNO回落年805020高eNO發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)提示用藥無(wú)癥狀已經(jīng)停藥

2周后發(fā)作急珍恢復(fù)并堅(jiān)持用藥預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)劑量增加eNO降低

QVAR加倍eNO回升環(huán)境問(wèn)題避免過(guò)敏原eNO降低監(jiān)測(cè)環(huán)境影響哮喘監(jiān)管舉例內(nèi)容根據(jù)eNO個(gè)體化變化進(jìn)行規(guī)范化階梯治療監(jiān)測(cè)藥物依從藥14正常鼻炎哮喘哮喘合并鼻炎哮喘合并鼻竇炎DiagnosticClassificationofPersistentRhinitisandItsRelationshiptoExhaledNitricOxideandAsthma,CHEST/131/5/MAY,2007內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景哮喘與鼻炎及鼻竇炎：同一氣道、同一疾病。哮喘合并鼻炎（國(guó)內(nèi)醫(yī)院病例）ICS治療4周后，eNO從500降低并穩(wěn)定在70ppb

考慮哮喘合并過(guò)敏性鼻炎，加入鼻炎治療，eNO持續(xù)降低到30ppb，病情顯著改善治療CRS及/或nP，eNO降低，哮喘改善Treatmentofchronicrhinosinusitisanditseffectsonasthma,EurRespirJ2006;28:68–74哮喘合并鼻竇炎/鼻息肉（1）治療鼻竇炎/鼻息肉，eNO降低、哮喘改善（2）藥物優(yōu)于手術(shù)，eNO降低與哮喘改善更為顯著（3）對(duì)上下呼吸道炎癥共存的疾病，eNO診療作用更顯著優(yōu)于肺功能方法eNO降低率%哮喘合并鼻炎、鼻竇炎或鼻息肉時(shí)，eNO更高，下呼吸道激素治療后仍可能較高或仍有癥狀。此時(shí)，應(yīng)考慮并同時(shí)治療上下呼吸道疾病正常鼻炎哮喘哮喘合并鼻炎哮喘合并鼻竇炎Diagnostic15內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景

慢性咳嗽病因復(fù)雜，診斷繁瑣，誤診誤治率較高呼出氣一氧化氮測(cè)定便捷有效，可鑒別主要病因主要病因癥狀與其它診斷eNOnNO治療注解咳嗽變異性哮喘（CVA）夜間刺激性咳嗽，肺功能激發(fā)陽(yáng)性顯著升高正常SABA/ICSeNO標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定與切點(diǎn)結(jié)合癥狀鑒別嗜酸性支氣管炎（EB）刺激性干咳，肺功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析顯著升高正常ICS上氣道咳嗽綜合癥（UACS）或鼻后滴漏（PNDS）白天刺激性咳嗽，肺功能正常，鼻竇片CT/鼻咽鏡檢查正常升高（鼻炎）或降低（鼻竇炎）抗組胺藥物/ICSnNO監(jiān)測(cè)或比較結(jié)合癥狀鑒別（見(jiàn)后面舉例）變異性咳嗽（AC）刺激性干咳，肺功能正常，IgE檢查升高升高抗組胺藥物/ICS胃食道反流性咳嗽（GERC)白天咳嗽為主，反酸、噯氣、食管pH監(jiān)測(cè)正常正常制酸藥eNO測(cè)定值>切點(diǎn)，排除UACS、AC與GERC，結(jié)合癥狀區(qū)分CVA與EBeNO測(cè)定值<切點(diǎn)，排除CVA與EB，nNO測(cè)定可鑒別UACS鼻炎鼻竇炎eNO切點(diǎn)范圍25-50ppb,準(zhǔn)確率80–90%，許多采取中值37ppb切點(diǎn)

咳嗽變異性哮喘及慢性咳嗽內(nèi)容慢性咳嗽病因復(fù)雜，診斷繁瑣，誤診誤治率較高主要病因16內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景MeasurementofNasalNitricOxideIsUsefulfortheDiagnosisofSinusitis-InducedProlongedCough,TohokuJournalofExperimentalMedicineVol.223(2011)No.2P145-151

標(biāo)準(zhǔn)口呼測(cè)試：該例基準(zhǔn)值高于標(biāo)準(zhǔn)10ppb，故取35及50ppb作為EB與CVA切點(diǎn)15ml/s鼻呼測(cè)試：對(duì)UACS采取280ppb作為切點(diǎn)，低值是鼻竇炎、高值是鼻炎由于缺乏鼻呼氣規(guī)范化切點(diǎn)，可通過(guò)靜音與哼鳴測(cè)定值比較，鑒別鼻炎與鼻竇炎慢性咳嗽鑒別診斷舉例鼻竇炎無(wú)鼻竇炎或鼻堵塞，哼鳴可使鼻竇高濃度NO更多呼出，顯著高于靜音測(cè)定鼻竇炎或鼻息肉，鼻竇口堵塞，哼鳴與靜音測(cè)定差別不顯著鼻炎鼻竇炎EurJClinInvestigation,2004,34,555靜音哼鳴靜音哼鳴鼻炎內(nèi)容MeasurementofNasalNitri17內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景上呼吸道疾病鑒別監(jiān)測(cè)nNO對(duì)哮喘不變，對(duì)鼻炎升高，但對(duì)鼻竇炎與鼻息肉降低nNO可監(jiān)測(cè)鑒別鼻炎鼻竇炎鼻息肉，并可聯(lián)合診療合并性哮喘

相比于鼻內(nèi)鏡、x光與CT等方法，nNO無(wú)創(chuàng)安全、便捷有效鑒別診斷50ml/s靜音鼻呼正常值30-60ppb鼻炎過(guò)高；而鼻竇炎/鼻息肉則過(guò)低正常鼻竇炎Am.J.Respir.Crit.CareMed.2005172512-5135ml/s靜音鼻呼值范圍寬、但監(jiān)測(cè)值變化顯著，更適于病情與療效監(jiān)測(cè)評(píng)估AmJRhino&Allergy,2011:25(6),383升高提示鼻炎發(fā)展降低表明治療有效無(wú)改善中度改善顯著改善nNO升高關(guān)聯(lián)鼻竇炎療效Allergy2006:61:717–724監(jiān)測(cè)預(yù)后國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)推薦低流速被動(dòng)鼻呼氣測(cè)定特別適于哼鳴與靜音測(cè)定值比較鑒別鼻炎與鼻竇炎靜音哼鳴鼻炎或正常鼻竇炎或鼻息肉內(nèi)容上呼吸道疾病鑒別監(jiān)測(cè)nNO對(duì)哮喘不變，對(duì)鼻炎升高，18內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景嬰幼兒（0-3歲）喘息等呼吸道疾病

指南推薦0-3歲嬰幼兒用潮氣測(cè)定，3歲以上標(biāo)準(zhǔn)化50ml/s呼氣測(cè)定

已經(jīng)證實(shí)嬰幼兒潮氣eNO與氣道高反應(yīng)、肺功能指標(biāo)及IgE高度關(guān)聯(lián)eNO高過(guò)敏性喘息eNO低感染性喘息監(jiān)測(cè)：預(yù)測(cè)發(fā)作發(fā)展eNO升高提示喘息發(fā)作及哮喘堅(jiān)持激素治療、防止發(fā)展成哮喘Exhalednitricoxidedifferentiatesairwaydiseasesinthefirst2yearsoflife,PediatricResearch2006;60:461‐5Exhalednitricoxide,lungfunction,andexacerbationsinwheezyinfantsandtoddlers,JALLERGYCLINIMMUNOL2010,125,1228eNO高氣道高反應(yīng)陽(yáng)性eNO低氣道高反應(yīng)陰性分型：按炎癥看病內(nèi)容嬰幼兒（0-3歲）喘息等呼吸道疾病指南推薦0-3歲19內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景孕婦篩查及婦幼保健歐美最新臨床應(yīng)用熱點(diǎn)不抽煙不過(guò)敏抽煙但不過(guò)敏不抽煙但過(guò)敏又抽煙又過(guò)敏孕婦懷孕期間eNO易升高，提示不僅自身、而且將來(lái)新生兒的呼吸道疾病發(fā)病率均將升高ElevatedExhaledNitricOxideinNewbornsofAtopicMothersPrecedesRespiratorySymptoms,AmJRespirCritCareMedVol174.pp1292–1298,2006eNO組對(duì)比組激素用藥量Managementofasthmainpregnancyguidedbymeasurementoffractionofexhalednitricoxide:adouble-blind,randomisedcontrolledtrial，Lancet，2011，378，983孕婦、胎兒與新生兒對(duì)環(huán)境污染與抽煙尤為敏感，eNO(及eCO)均將顯著升高。英國(guó)NHS2009年規(guī)定孕婦定期接受呼氣監(jiān)測(cè)，作為降低新生兒與孕婦發(fā)病率（及早產(chǎn)難產(chǎn)流產(chǎn)與胎兒缺陷）的主要干預(yù)手段哮喘發(fā)作率eNO組對(duì)比組,AmJRespirCritCareMedVol161.pp1757–1759,2000環(huán)境污染（化學(xué)物及PM2.5等）引起孕婦及新生兒eNO與發(fā)病率顯祖增加孕婦新生兒基于eNO升高表征的發(fā)病率%按eNO治療規(guī)范化干預(yù)，可

降低孕婦發(fā)病率50%與用藥量50%，并同時(shí)

降低新生兒發(fā)病率50%與住院率80%孕婦受過(guò)敏、抽煙等影響，eNO升高，自身及新生兒發(fā)病率均升高內(nèi)容孕婦篩查及婦幼保健不抽煙抽煙但不抽煙又抽煙孕婦懷孕20內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景慢阻肺（COPD）eNO臨床應(yīng)用及研究熱點(diǎn)

慢阻肺發(fā)展：穩(wěn)定期慢阻肺大都以嗜中性炎癥為主，eNO較低，如果eNO升高>10ppb或40%，提示加重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)（例如重污染期間國(guó)內(nèi)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些慢阻肺穩(wěn)定期患者eNO增加后病情加重突發(fā)）慢阻肺、尤其對(duì)抽煙患者，eNO較低，即便采用變化率判據(jù)，也不如哮喘的那么顯著，使eNO臨床應(yīng)用受到一定限制。最新的進(jìn)展的是采用支氣管與肺泡eNO分段測(cè)定技術(shù)，可以更好地用于慢阻肺及間質(zhì)性肺病的診療。

慢阻肺分型：當(dāng)慢阻肺合并嗜酸性炎癥或哮喘時(shí)（混合炎癥），eNO>25ppb或升高，提示可加入激素治療（國(guó)內(nèi)有些醫(yī)院已經(jīng)證實(shí)）內(nèi)容慢阻肺（COPD）慢阻肺發(fā)展：穩(wěn)定期慢阻肺大都以嗜21內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景腫瘤化療及心肺手術(shù)監(jiān)測(cè)eNO臨床應(yīng)用及研究熱點(diǎn)胸部腫瘤如肺癌、食管癌、淋巴瘤、胸腺瘤以及乳腺癌等接受放射治療后可出現(xiàn)放射性肺炎等，監(jiān)測(cè)化療前后eNO變化可對(duì)其預(yù)測(cè)放射性肺炎化療后可能一段時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)，化療前后eNO變化>40%，提示放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)eNO變化率越大，放射性肺炎越早出現(xiàn)心臟、肺部及心肺復(fù)蘇手術(shù)后還可能引起肺部受損，導(dǎo)致呼吸衰竭。監(jiān)測(cè)手術(shù)前后eNO變化也可對(duì)其預(yù)測(cè)Exhalednitricoxidepredictsradiationpneumonitisinesophagealandlungcancerpatientsreceivingthoracicradiation,RadiotherapyandOncology,2011,101,443Decreasedexhalednitricoxidemaybeamarkerofcardiopulmonarybypass–inducedinjuryTheAnnalsofThoracicSurgery,1998,66,532與COPD情況類似，相比于哮喘，有些情況下，這些肺部問(wèn)題的eNO值較低而且變化并非那么顯著。因此，最近的熱點(diǎn)是使用分段測(cè)定。CanexhaledNOfractionpredictradiotherapy-inducedlungtoxicityinlungcancerpatients?RadiationOncology2012,7:117

手術(shù)后肺部受損，eNO降低手術(shù)或化療前，肺功能或eNO異常（過(guò)低過(guò)高），尤其是胸部及腹部治療后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率超過(guò)70%。eNO治療前測(cè)定被用來(lái)提示治療的風(fēng)險(xiǎn)程度。內(nèi)容腫瘤化療及心肺手術(shù)監(jiān)測(cè)胸部腫瘤如肺癌、食管癌、淋巴22流量測(cè)定值范圍意義特征單流量（50ml/s）eNO(ppb)2-200氣道炎癥標(biāo)準(zhǔn)流量至少兩個(gè)流量(>50ml/s)JawNO(pl/s)CavNO(ppb)500–4000<10支氣管炎癥肺泡炎癥與流量無(wú)關(guān)

JawNO變化顯著，更適合COPD監(jiān)測(cè)

CavNO與抽煙及激素?zé)o關(guān)，與嗜中性炎癥關(guān)聯(lián)至少三個(gè)流量(<&>50ml/s)CawNO(ppb)CavNO(ppb)DawNO(pl/s/ppb)50-300<105-30支氣管炎癥肺泡炎癥彌散功能內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景分段測(cè)定技術(shù)及應(yīng)用eNO臨床研究應(yīng)用熱點(diǎn)流量測(cè)定值范圍意義特征單流量（50ml/s）eNO(ppb)23疾病eNOJawNOCavNO哮喘，穩(wěn)定期↗↗→哮喘，加重或急性發(fā)作↗↗↗↗慢阻肺，穩(wěn)定期→→↗↗慢阻肺，加重或急性發(fā)作↗↗↗↗肺泡炎，肺炎→→↘↗心肺動(dòng)脈高壓↘↘→↗囊性纖維化（CF)→↘→↘↘↗職業(yè)肺病，塵肺→↘→↘↘↗阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）→↗→↗↘

ExhaledNitricOxideinPulmonaryDiseases,AComprehensiveReview,CHEST2010;138(3):682–692

DefiningtheroleofexhalednitricoxidemeasurementsinCOPD,Respirology(2010)15,385–386Reviewofexhalednitricoxideinchronicobstructivepulmonarydisease2012J.BreathRes.6047101

Exhalednitricoxide(FENO)innon-pulmonarydiseases，2012J.BreathRes.6

ExhaledNitricOxideinOccupationalRespiratoryMedicineandEnvironmentalHealth:StateofArt

CriticalReviewsinEnvironmentalScienceandTechnologyVolume41,Issue20,2011eNO技術(shù)成熟，可用于哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病，按嗜酸性炎癥有否進(jìn)行分類分型，指導(dǎo)激素治療，監(jiān)測(cè)加重及急性發(fā)作。

分段測(cè)定對(duì)肺泡小氣道及/或嗜中性炎癥為主的疾病具有更大的作用，但尚需技術(shù)提升以及標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化。內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景疾病eNOJawNOCavNO哮喘，穩(wěn)定期↗↗→哮喘，加重或24內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景eNO/eCO、EBC、eVOC分子診斷呼氣檢測(cè)前景廣泛，尚沃正在開發(fā)的技術(shù)eNOeCO生物標(biāo)志物氣道炎癥氧化應(yīng)激哮喘↑↑↑↑慢阻肺→↑↑↑支氣管炎→↑↑↑纖維化→↓↑↑↑間質(zhì)性肺病↑JPHYSIOLOGY&PHARMACOLOGY2008,59,9–17呼出一氧化氮與一氧化碳聯(lián)檢呼出氣冷凝液（EBC）生化分析美國(guó)一家診所病人EBC酸度測(cè)定的實(shí)拍照片呼出氣快速冷凝后，含有極其豐富的分子信息，從離子到蛋白，從炎癥到氧化應(yīng)激標(biāo)志物，應(yīng)用范圍極其廣泛，包括肺癌診斷。商業(yè)化的應(yīng)用包括：EBC酸：胃食道反流檢測(cè)EBC醛：氧化應(yīng)激檢測(cè)呼出氣指紋分析呼出氣含有上百種生物氣體標(biāo)志物，構(gòu)成呼出氣指紋圖譜，同時(shí)檢測(cè)10種就可以鑒別診斷多種疾病，其中肺癌檢出率已經(jīng)超過(guò)CT等目前的最好技術(shù)。利用多種傳感器聯(lián)檢的產(chǎn)品已經(jīng)申請(qǐng)美國(guó)藥監(jiān)認(rèn)證許可。內(nèi)容eNO/eCO、EBC、eVOCeNOeCO生25標(biāo)準(zhǔn)化呼氣標(biāo)志物測(cè)定儀自標(biāo)定、小氣量、多功能口呼、鼻呼、潮氣、分段、在線、離線、升級(jí)拓展….eNO、eCO、eCHO……內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景標(biāo)準(zhǔn)化呼氣標(biāo)志物測(cè)定儀口呼、鼻呼、潮氣、分段、在線、離線、升26呼氣一氧化氮檢測(cè)技術(shù)呼氣一氧化氮檢測(cè)技術(shù)27發(fā)展背景：20年2000余篇臨床循證技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：氣道炎癥標(biāo)志物呼氣測(cè)定臨床指南：呼吸系統(tǒng)疾病的診療監(jiān)控鑒別診斷–氣常檢：炎癥分型，疾病分類分級(jí)監(jiān)測(cè)預(yù)后–炎癥儀：監(jiān)測(cè)療效，預(yù)測(cè)發(fā)展發(fā)作常檢應(yīng)用：規(guī)范化與個(gè)體化臨床應(yīng)用

@常見(jiàn)呼吸道疾病門診

@哮喘分型與監(jiān)控 @慢性咳嗽病因鑒別 @鼻炎鼻竇炎鼻息肉鑒別

@嬰幼兒喘息分型與監(jiān)控

@孕婦篩查及婦幼保健

@慢阻肺分型與監(jiān)控

@腫瘤化療與心肺手術(shù)監(jiān)測(cè)發(fā)展前景內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景發(fā)展背景：20年2000余篇臨床循證內(nèi)容28內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景內(nèi)容29呼出氣一氧化氮由氣道細(xì)胞產(chǎn)生發(fā)炎時(shí)濃度升高消炎時(shí)濃度下降內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景諾貝爾獎(jiǎng)：一氧化氮的生物指示與調(diào)節(jié)作用血管或氣道炎癥或藥物一氧化氮?dú)獾阑蜓芷べ|(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮一氧化氮具有生物指示與調(diào)節(jié)作用炎癥或藥物促進(jìn)或抑制一氧化氮產(chǎn)生exhaledNitricOxide

呼出氣一氧化氮?dú)獾姥装Y生物標(biāo)志物呼出氣一氧化氮內(nèi)容諾貝爾獎(jiǎng)：一氧化氮的生物指示與調(diào)節(jié)作30上呼吸道

鼻竇>1000ppb(最高)鼻腔15–50ppbATS/ERSrecommendationsforstandardizedproceduresfortheonlineandofflinemeasurementofexhaledlowerrespiratorynitricoxideandnasalnitricoxide.AmJRespirCritCareMed,2005,171:912-9302005年ATS/ERS技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道支氣管5-50ppb肺泡<10ppb(最低)如何準(zhǔn)確測(cè)定并區(qū)分上下呼吸道細(xì)胞產(chǎn)生的一氧化氮？測(cè)試要求先吸干凈空氣(避免環(huán)境影響)后呼壓力>5cmH2O（分離上下呼吸道）流速恒定時(shí)間4–10秒呼氣方式口呼下呼吸道

在線：同時(shí)采樣與分析離線：先采樣、后分析鼻呼上呼吸道潮氣上下呼吸道分段支氣管與肺泡鼻腔與鼻竇內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景測(cè)試安全便捷、適合任何場(chǎng)所任何人，但達(dá)到ppb測(cè)量精度并保持穩(wěn)定性，絕非易事。國(guó)際百家單位20余年技術(shù)研發(fā)，成者寥寥無(wú)幾流速增加eNO降低恒速測(cè)試口呼標(biāo)準(zhǔn)50ml/s測(cè)試注意事項(xiàng)

測(cè)試前1小時(shí)不得飲食、煙酒、肺功能測(cè)試

避免悶熱悶濕擁擠污染環(huán)境

穩(wěn)定呼氣，避免憋氣、換氣上呼吸道 ATS/ERSrecomme31Q=∫Idt=v[eNO]v容積參數(shù)與使用環(huán)境及呼氣組成無(wú)關(guān)，儀器可自行標(biāo)定（自標(biāo)定）小氣量自標(biāo)定eNO測(cè)定技術(shù)技術(shù)發(fā)展化學(xué)發(fā)光儀

1997年NIOX*,GE,EcoMedics化學(xué)傳感器

2005年MINO*,Medisoft電量傳感器

2010年Sunvou*(*藥監(jiān)許可）準(zhǔn)確性1-3ppb3-5ppb或10%穩(wěn)定性外標(biāo)定（外部鋼瓶配氣校準(zhǔn)）維護(hù)穩(wěn)定性自標(biāo)定檢驗(yàn)校準(zhǔn)便利性大氣量（300毫升10秒持續(xù)呼氣）小氣量（30毫升）功能性口呼、鼻呼、潮氣、分段、在線、離線口呼、鼻呼、在線口呼、鼻呼、潮氣、分段、在線、離線內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景積分值Q=∫Idtv容積參數(shù)小氣量eNO測(cè)定技術(shù)技32146位兒童(4-11歲,哮喘為主)eNO,ppb范圍均值成功率MINO5-1162975%SUNVOU5-1122898%Measurementofexhalednitricoxide:Comparisonofdifferentanalyzers,Respirology201015,1203–120885人（正常、哮喘、慢阻肺）eNO,ppb范圍均值Medisoft6-24324.8NIOX0-19714.5MINO5-20816.3EcoMedics4-10313.155位兒童（4-9歲）eNO,ppb范圍均值成功率MINO1-487.873%NIOX4-479.993%CanWeUsePortableNitricOxideAnalyzerinYoungChildren?PediatrPulmonol.2011;46:627–631SUNVOU與NIOX等臨床性能等效一致重復(fù)性無(wú)顯著差異便利性與成功率較高內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景不同測(cè)定技術(shù)的臨床對(duì)比146位兒童(4-11歲,哮喘為主)eNO,ppb范圍33eNO臨床意義AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevelsforClinicalApplications，AmJRespirCritCareMed2011184.pp602–615/AnofficialATS/ERSstatement:AsthmaControlandExacerbation,AmJRespirCritCareMed2009180.pp59-99/Consensusstatementontheuseoffractionalexhalednitricoxide

intheclinicalmanagementofasthma,NationalJewishHealth,Dec.2009內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景IgE檢測(cè)eNO檢測(cè)肺功能測(cè)試癥狀與病史嗜中性粒細(xì)胞增多抗生素治療嗜酸性粒細(xì)胞增多激素治療反復(fù)發(fā)作慢性炎癥感染過(guò)敏反復(fù)感染,嗜中性與嗜酸性、上與下呼吸道炎癥合并發(fā)病機(jī)制

檢測(cè)方法對(duì)嗜酸性炎癥顯著升高–鑒別對(duì)激素類治療顯著降低–監(jiān)測(cè)早于肺功能測(cè)試與癥狀–預(yù)測(cè)呼吸病本質(zhì)是氣道炎癥eNO監(jiān)測(cè)氣道炎癥按炎癥看病治病eNO臨床意義AnOfficialATSClinica34內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景呼氣流速：50ml/s偏態(tài)分布2-200ppb均值16ppb哮喘穩(wěn)定期切點(diǎn)50ppb(準(zhǔn)確率>90%)切點(diǎn)25ppb嗜酸性炎癥/激素治療（準(zhǔn)確率>80%)非嗜酸性炎癥非激素治療(嗜中性炎癥抗生素治療）下呼吸道呼氣流速：5ml/s準(zhǔn)正態(tài)分布200-3000ppb均值700ppb嗜酸性炎癥（鼻炎）鼻竇炎鼻息肉切點(diǎn)150ppb纖毛不動(dòng)癥上呼吸道按炎癥（eNO）看病治病

切點(diǎn)：炎癥診療的切入點(diǎn)，并非正?；騾⒖贾?，無(wú)癥狀及病史，eNO過(guò)高或過(guò)低并不代表不正常

監(jiān)測(cè)：對(duì)無(wú)明確切點(diǎn)（基準(zhǔn)較高/較低或非標(biāo)準(zhǔn)流速測(cè)定等）或預(yù)后診療，依據(jù)eNO變化率進(jìn)行個(gè)體化診療

要點(diǎn)：必須結(jié)合癥狀病史，必要時(shí)結(jié)合肺功能等檢測(cè)手段慢阻肺穩(wěn)定期eNO分布與炎癥切點(diǎn)內(nèi)容呼氣流速：50ml/s哮喘切點(diǎn)50ppb切點(diǎn)25pp35ATS2011年官方eNO臨床指南：按炎癥看病治病內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景低中高≥12歲：eNO<2525-50>50ppb＜12歲：eNO<2020-35>35ppb如果比上次測(cè)定值增加>40%，作為“高”值比上次測(cè)定值增加>10ppb比上次測(cè)定值增加>20%鑒別診斷：近期未使用激素藥物的呼吸病患非嗜酸性炎癥非激素治療結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷（考慮激素治療）嗜酸性炎癥激素治療非嗜酸性哮喘/喘息非嗜酸性支氣管炎非嗜酸性慢阻肺其它疾病結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷（考慮激素治療）過(guò)敏性哮喘/喘息嗜酸性支氣管炎混合炎癥慢阻肺其它疾病監(jiān)控管理：接受激素治療的哮喘或其它疾病非嗜酸性炎癥考慮其它疾病考慮并發(fā)癥調(diào)節(jié)治療方案檢查藥物依從性檢查過(guò)敏或感染考慮增加劑量或LABA如eNO仍高，考慮其它疾病或并發(fā)癥提示治療有效考慮減藥停藥4周后復(fù)查eNO繼續(xù)治療消炎，監(jiān)測(cè)eNOeNO降低并穩(wěn)定后可考慮減藥如果停藥，必須監(jiān)測(cè)eNO,防止復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呼吸系統(tǒng)疾病癥狀包括持續(xù)性咳嗽、氣喘、胸悶與呼吸困難等常見(jiàn)癥狀

長(zhǎng)期抽煙使eNO切點(diǎn)降低，對(duì)<12歲兒童，年齡降低1歲，切點(diǎn)降低1ppb

非嗜酸性炎癥疾病主要為感染誘發(fā)的嗜中性炎癥疾病，可考慮抗生素治療

其它疾病或并發(fā)癥，包括氣道與非氣道疾病，詳見(jiàn)下頁(yè)說(shuō)明基于切點(diǎn)(50ml/s口呼)基于監(jiān)測(cè)炎癥分型疾病分類有癥狀無(wú)癥狀備注ATS2011年官方eNO臨床指南：按炎癥看病治病內(nèi)容低36eNO測(cè)定值臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)eNO高或升高eNO低或降低eNO變化不確定儀器發(fā)現(xiàn)測(cè)定值與臨床判斷有出入，首先考慮儀器是否準(zhǔn)確遵循標(biāo)準(zhǔn)指南，檢驗(yàn)校準(zhǔn)儀器（尚沃產(chǎn)品有自標(biāo)定功能，可隨時(shí)檢驗(yàn)校準(zhǔn)）

非疾病因素其次考慮臨床測(cè)試或非疾病因素隨年齡或身高增加而略有升高測(cè)試三小時(shí)前飲食高防腐劑及煙熏腌制燒烤食品、小吃、姜蔥蒜、韭菜等（建議測(cè)試前三小時(shí)不要食用）測(cè)試前接觸污染環(huán)境

測(cè)試時(shí)憋氣或鼻腔氣進(jìn)入測(cè)試半小時(shí)前運(yùn)動(dòng)、肺功能測(cè)試、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、誘導(dǎo)痰檢查（建議測(cè)試前半小時(shí)不做這些項(xiàng)目）

長(zhǎng)期抽煙或飲酒過(guò)度

強(qiáng)力呼吸/換氣過(guò)度缺氧（例如高海拔）測(cè)試時(shí)呼氣流量變化或擾動(dòng)

測(cè)試時(shí)斷氣、喚氣、口水進(jìn)入

儀器或受試者悶熱悶濕環(huán)境測(cè)試性別差異略有變化

其它疾病或并發(fā)癥因素然后結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮其它疾病或并發(fā)癥病毒或細(xì)菌感染過(guò)敏及過(guò)敏性鼻炎慢阻肺加重或發(fā)作肝硬化、肝炎肺移植急性排斥肝肺綜合癥肺癌放射性肺炎肺結(jié)核感染手術(shù)后感染纖毛運(yùn)動(dòng)障礙（極低）囊性纖維化心肺動(dòng)脈高壓/心臟病肺動(dòng)脈栓塞支氣管擴(kuò)張鼻竇炎胃食道反流聲帶功能障礙/焦慮、抑郁HIV感染急性呼吸窘迫綜合癥纖維性肺泡炎系統(tǒng)性硬化病間質(zhì)性肺病塵肺等職業(yè)病(以上疾病eNO的升高或降低取決于具體的病因病理及疾病類型)內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景如果發(fā)現(xiàn)eNO與上述疾病或并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)，請(qǐng)挖掘形成并發(fā)表國(guó)際上關(guān)注的臨床研究eNO測(cè)定值臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)eNO高或升高eNO低或降低eN37內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景非特異性呼吸道疾病指南首推，eNO門診“氣常檢”價(jià)值PrimaryCareResp.J20081797-10按炎癥看病治病，安全有效、便捷易行準(zhǔn)確性94%，而肺功能僅為53%不到3分鐘，而肺功能需要至少15分鐘注意eNO與氣道誘導(dǎo)痰及粘膜活檢的氣道細(xì)胞數(shù)目高度關(guān)聯(lián)，因此作為氣道炎癥的指標(biāo)血常檢的細(xì)胞計(jì)數(shù)并不直接反映氣道的細(xì)胞分布，不能直接用于氣道炎癥及呼吸病診斷肺功能檢測(cè)不能直接區(qū)分過(guò)敏（嗜酸性粒細(xì)胞）或感染（嗜中性粒細(xì)胞）炎癥病因適用范圍門診最常見(jiàn)的呼吸困難、咳嗽、氣喘、胸悶等癥狀，尤其是初次門診或急性發(fā)作，并不具特異性，而且肺功能測(cè)試常屬正常

這些癥狀、尤其是室內(nèi)外環(huán)境污染（如陰霾季節(jié)或室內(nèi)裝修）誘發(fā)，主要病因是感染（嗜中性粒細(xì)胞增多）或過(guò)敏（嗜酸性粒細(xì)胞增多）eNO氣常檢門診

標(biāo)準(zhǔn)流速口呼eNO測(cè)定

測(cè)定值>25ppb且癥狀持續(xù)6周（兒童20ppb且持續(xù)4周），按嗜酸性炎癥（過(guò)敏）采用SABA或/及激素治療；否則按嗜中性炎癥（感染）采用抗生素治療

隨訪監(jiān)測(cè)進(jìn)一步確診內(nèi)容非特異性呼吸道疾病價(jià)值注意適用范圍eNO氣常檢門診38哮喘分型及監(jiān)控指南推薦、歐美普及的規(guī)范化臨床應(yīng)用效益相比于肺功能診療按哮喘本質(zhì)診療降低醫(yī)藥費(fèi)46%降低發(fā)作率18%降低住院率89%降低誤工誤學(xué)率價(jià)值哮喘本質(zhì)是慢性氣道炎癥，表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)與可逆性受阻

哮喘雖然按過(guò)敏、感染、職業(yè)、運(yùn)動(dòng)等分型；按病情與肺功能分級(jí)（GINA)，但均未聯(lián)系到炎癥本質(zhì)eNO依據(jù)哮喘本質(zhì)按炎癥分型分級(jí)，按切點(diǎn)與監(jiān)測(cè)值規(guī)范化與個(gè)體化診療

哮喘eNO也與IgE相關(guān)位于切點(diǎn)哮喘或氣喘為特征的呼吸病<切點(diǎn)低值

感染性哮喘抗生素治療

非炎癥病因<切點(diǎn)低值如癥狀消失，考慮減藥或停藥

如癥狀還在，考慮其它病

考慮并發(fā)癥加入LTRA或LABA治療>切點(diǎn)高值如癥狀消失，不可停藥，防治復(fù)發(fā)

如癥狀還在，檢查藥物依從性

檢查環(huán)境過(guò)敏原

增藥或口服激素

考慮抗IgE治療>切點(diǎn)高值

過(guò)敏性哮喘激素藥治療(ICS+SABA)eNO測(cè)定鑒別病因eNO測(cè)定監(jiān)測(cè)預(yù)后*對(duì)切點(diǎn)中值或其它情況，如果eNO升高顯著或/及病情加重發(fā)作，考慮激素治療內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景哮喘分型及監(jiān)控效益價(jià)值位于切點(diǎn)哮喘或氣喘為特征的呼吸病<切點(diǎn)39內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景根據(jù)eNO個(gè)體化變化進(jìn)行規(guī)范化階梯治療監(jiān)測(cè)藥物依從藥量未減eNO回升依從性問(wèn)題正確用藥

eNO回落年805020高eNO發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)提示用藥無(wú)癥狀已經(jīng)停藥

2周后發(fā)作急珍恢復(fù)并堅(jiān)持用藥預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)劑量增加eNO降低

QVAR加倍eNO回升環(huán)境問(wèn)題避免過(guò)敏原eNO降低監(jiān)測(cè)環(huán)境影響哮喘監(jiān)管舉例內(nèi)容根據(jù)eNO個(gè)體化變化進(jìn)行規(guī)范化階梯治療監(jiān)測(cè)藥物依從藥40正常鼻炎哮喘哮喘合并鼻炎哮喘合并鼻竇炎DiagnosticClassificationofPersistentRhinitisandItsRelationshiptoExhaledNitricOxideandAsthma,CHEST/131/5/MAY,2007內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景哮喘與鼻炎及鼻竇炎：同一氣道、同一疾病。哮喘合并鼻炎（國(guó)內(nèi)醫(yī)院病例）ICS治療4周后，eNO從500降低并穩(wěn)定在70ppb

考慮哮喘合并過(guò)敏性鼻炎，加入鼻炎治療，eNO持續(xù)降低到30ppb，病情顯著改善治療CRS及/或nP，eNO降低，哮喘改善Treatmentofchronicrhinosinusitisanditseffectsonasthma,EurRespirJ2006;28:68–74哮喘合并鼻竇炎/鼻息肉（1）治療鼻竇炎/鼻息肉，eNO降低、哮喘改善（2）藥物優(yōu)于手術(shù)，eNO降低與哮喘改善更為顯著（3）對(duì)上下呼吸道炎癥共存的疾病，eNO診療作用更顯著優(yōu)于肺功能方法eNO降低率%哮喘合并鼻炎、鼻竇炎或鼻息肉時(shí)，eNO更高，下呼吸道激素治療后仍可能較高或仍有癥狀。此時(shí)，應(yīng)考慮并同時(shí)治療上下呼吸道疾病正常鼻炎哮喘哮喘合并鼻炎哮喘合并鼻竇炎Diagnostic41內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景

慢性咳嗽病因復(fù)雜，診斷繁瑣，誤診誤治率較高呼出氣一氧化氮測(cè)定便捷有效，可鑒別主要病因主要病因癥狀與其它診斷eNOnNO治療注解咳嗽變異性哮喘（CVA）夜間刺激性咳嗽，肺功能激發(fā)陽(yáng)性顯著升高正常SABA/ICSeNO標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定與切點(diǎn)結(jié)合癥狀鑒別嗜酸性支氣管炎（EB）刺激性干咳，肺功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析顯著升高正常ICS上氣道咳嗽綜合癥（UACS）或鼻后滴漏（PNDS）白天刺激性咳嗽，肺功能正常，鼻竇片CT/鼻咽鏡檢查正常升高（鼻炎）或降低（鼻竇炎）抗組胺藥物/ICSnNO監(jiān)測(cè)或比較結(jié)合癥狀鑒別（見(jiàn)后面舉例）變異性咳嗽（AC）刺激性干咳，肺功能正常，IgE檢查升高升高抗組胺藥物/ICS胃食道反流性咳嗽（GERC)白天咳嗽為主，反酸、噯氣、食管pH監(jiān)測(cè)正常正常制酸藥eNO測(cè)定值>切點(diǎn)，排除UACS、AC與GERC，結(jié)合癥狀區(qū)分CVA與EBeNO測(cè)定值<切點(diǎn)，排除CVA與EB，nNO測(cè)定可鑒別UACS鼻炎鼻竇炎eNO切點(diǎn)范圍25-50ppb,準(zhǔn)確率80–90%，許多采取中值37ppb切點(diǎn)

咳嗽變異性哮喘及慢性咳嗽內(nèi)容慢性咳嗽病因復(fù)雜，診斷繁瑣，誤診誤治率較高主要病因42內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景MeasurementofNasalNitricOxideIsUsefulfortheDiagnosisofSinusitis-InducedProlongedCough,TohokuJournalofExperimentalMedicineVol.223(2011)No.2P145-151

標(biāo)準(zhǔn)口呼測(cè)試：該例基準(zhǔn)值高于標(biāo)準(zhǔn)10ppb，故取35及50ppb作為EB與CVA切點(diǎn)15ml/s鼻呼測(cè)試：對(duì)UACS采取280ppb作為切點(diǎn)，低值是鼻竇炎、高值是鼻炎由于缺乏鼻呼氣規(guī)范化切點(diǎn)，可通過(guò)靜音與哼鳴測(cè)定值比較，鑒別鼻炎與鼻竇炎慢性咳嗽鑒別診斷舉例鼻竇炎無(wú)鼻竇炎或鼻堵塞，哼鳴可使鼻竇高濃度NO更多呼出，顯著高于靜音測(cè)定鼻竇炎或鼻息肉，鼻竇口堵塞，哼鳴與靜音測(cè)定差別不顯著鼻炎鼻竇炎EurJClinInvestigation,2004,34,555靜音哼鳴靜音哼鳴鼻炎內(nèi)容MeasurementofNasalNitri43內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景上呼吸道疾病鑒別監(jiān)測(cè)nNO對(duì)哮喘不變，對(duì)鼻炎升高，但對(duì)鼻竇炎與鼻息肉降低nNO可監(jiān)測(cè)鑒別鼻炎鼻竇炎鼻息肉，并可聯(lián)合診療合并性哮喘

相比于鼻內(nèi)鏡、x光與CT等方法，nNO無(wú)創(chuàng)安全、便捷有效鑒別診斷50ml/s靜音鼻呼正常值30-60ppb鼻炎過(guò)高；而鼻竇炎/鼻息肉則過(guò)低正常鼻竇炎Am.J.Respir.Crit.CareMed.2005172512-5135ml/s靜音鼻呼值范圍寬、但監(jiān)測(cè)值變化顯著，更適于病情與療效監(jiān)測(cè)評(píng)估AmJRhino&Allergy,2011:25(6),383升高提示鼻炎發(fā)展降低表明治療有效無(wú)改善中度改善顯著改善nNO升高關(guān)聯(lián)鼻竇炎療效Allergy2006:61:717–724監(jiān)測(cè)預(yù)后國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)推薦低流速被動(dòng)鼻呼氣測(cè)定特別適于哼鳴與靜音測(cè)定值比較鑒別鼻炎與鼻竇炎靜音哼鳴鼻炎或正常鼻竇炎或鼻息肉內(nèi)容上呼吸道疾病鑒別監(jiān)測(cè)nNO對(duì)哮喘不變，對(duì)鼻炎升高，44內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景嬰幼兒（0-3歲）喘息等呼吸道疾病

指南推薦0-3歲嬰幼兒用潮氣測(cè)定，3歲以上標(biāo)準(zhǔn)化50ml/s呼氣測(cè)定

已經(jīng)證實(shí)嬰幼兒潮氣eNO與氣道高反應(yīng)、肺功能指標(biāo)及IgE高度關(guān)聯(lián)eNO高過(guò)敏性喘息eNO低感染性喘息監(jiān)測(cè)：預(yù)測(cè)發(fā)作發(fā)展eNO升高提示喘息發(fā)作及哮喘堅(jiān)持激素治療、防止發(fā)展成哮喘Exhalednitricoxidedifferentiatesairwaydiseasesinthefirst2yearsoflife,PediatricResearch2006;60:461‐5Exhalednitricoxide,lungfunction,andexacerbationsinwheezyinfantsandtoddlers,JALLERGYCLINIMMUNOL2010,125,1228eNO高氣道高反應(yīng)陽(yáng)性eNO低氣道高反應(yīng)陰性分型：按炎癥看病內(nèi)容嬰幼兒（0-3歲）喘息等呼吸道疾病指南推薦0-3歲45內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景孕婦篩查及婦幼保健歐美最新臨床應(yīng)用熱點(diǎn)不抽煙不過(guò)敏抽煙但不過(guò)敏不抽煙但過(guò)敏又抽煙又過(guò)敏孕婦懷孕期間eNO易升高，提示不僅自身、而且將來(lái)新生兒的呼吸道疾病發(fā)病率均將升高ElevatedExhaledNitricOxideinNewbornsofAtopicMothersPrecedesRespiratorySymptoms,AmJRespirCritCareMedVol174.pp1292–1298,2006eNO組對(duì)比組激素用藥量Managementofasthmainpregnancyguidedbymeasurementoffractionofexhalednitricoxide:adouble-blind,randomisedcontrolledtrial，Lancet，2011，378，983孕婦、胎兒與新生兒對(duì)環(huán)境污染與抽煙尤為敏感，eNO(及eCO)均將顯著升高。英國(guó)NHS2009年規(guī)定孕婦定期接受呼氣監(jiān)測(cè)，作為降低新生兒與孕婦發(fā)病率（及早產(chǎn)難產(chǎn)流產(chǎn)與胎兒缺陷）的主要干預(yù)手段哮喘發(fā)作率eNO組對(duì)比組,AmJRespirCritCareMedVol161.pp1757–1759,2000環(huán)境污染（化學(xué)物及PM2.5等）引起孕婦及新生兒eNO與發(fā)病率顯祖增加孕婦新生兒基于eNO升高表征的發(fā)病率%按eNO治療規(guī)范化干預(yù)，可

降低孕婦發(fā)病率50%與用藥量50%，并同時(shí)

降低新生兒發(fā)病率50%與住院率80%孕婦受過(guò)敏、抽煙等影響，eNO升高，自身及新生兒發(fā)病率均升高內(nèi)容孕婦篩查及婦幼保健不抽煙抽煙但不抽煙又抽煙孕婦懷孕46內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景慢阻肺（COPD）eNO臨床應(yīng)用及研究熱點(diǎn)

慢阻肺發(fā)展：穩(wěn)定期慢阻肺大都以嗜中性炎癥為主，eNO較低，如果eNO升高>10ppb或40%，提示加重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)（例如重污染期間國(guó)內(nèi)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些慢阻肺穩(wěn)定期患者eNO增加后病情加重突發(fā)）慢阻肺、尤其對(duì)抽煙患者，eNO較低，即便采用變化率判據(jù)，也不如哮喘的那么顯著，使eNO臨床應(yīng)用受到一定限制。最新的進(jìn)展的是采用支氣管與肺泡eNO分段測(cè)定技術(shù)，可以更好地用于慢阻肺及間質(zhì)性肺病的診療。

慢阻肺分型：當(dāng)慢阻肺合并嗜酸性炎癥或哮喘時(shí)（混合炎癥），eNO>25ppb或升高，提示可加入激素治療（國(guó)內(nèi)有些醫(yī)院已經(jīng)證實(shí)）內(nèi)容慢阻肺（COPD）慢阻肺發(fā)展：穩(wěn)定期慢阻肺大都以嗜47內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用發(fā)展前景腫瘤化療及心肺手術(shù)監(jiān)測(cè)eNO臨床應(yīng)用及研究熱點(diǎn)胸部腫瘤如肺癌、食管癌、淋巴瘤、胸腺瘤以及乳腺癌等接受放射治療后可出現(xiàn)放射性肺炎等，監(jiān)測(cè)化療前后eNO變化可對(duì)其預(yù)測(cè)放射性肺炎化療后可能一段時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)，化療前后eNO變化