國家能源集團(tuán)近十年典型事故案例分析

國家能源集團(tuán)近十年典型事故案例分析

剛才，大家看了烏海能源駱駝山“3.1”特別重大透水事故警示片，這起事故造成了32人死亡、7人受傷，代價(jià)巨大，教訓(xùn)慘痛。結(jié)合集團(tuán)公司近十年的事故分析，我從中選出10起典型事故，和大家一起反思、警醒。導(dǎo)語提綱典型事故案例事故原因分析一、典型事故案例我們挑選6起典型傷亡事故和4起重大涉險(xiǎn)事故作分析。

重大涉險(xiǎn)事故4起人身傷亡事故6起二類一類典型事故案例2010年神新公司寬溝煤礦“10.8”沖擊地壓事故

發(fā)生事故的綜采工作面位于一采區(qū)西翼B4-1號(hào)煤層，埋深317米；煤層上部存在達(dá)200米以上的粗砂巖、粉砂巖互層基本頂；煤層直接底為厚度5.2米的層狀中砂巖，老底為厚度13米的粗砂巖。2010年10月8日8點(diǎn)42分當(dāng)煤機(jī)自上向下割煤至第14架時(shí)，工作面突發(fā)沖擊地壓，致4人死亡、1人受傷。采煤機(jī)搖臂當(dāng)場折斷，液壓支架立柱折斷，破壞力之大，沒見過現(xiàn)場的難以想象。01現(xiàn)場照片溜子接頭折斷大量煤被拋出綜采液壓支架立柱折斷采煤機(jī)搖臂折斷主要原因及暴露的問題

1.對(duì)沖擊地壓認(rèn)識(shí)不夠，研究不足。寬溝煤礦B4-1煤層頂?shù)装寰鶠閳?jiān)硬砂巖，基本頂厚度達(dá)200米以上，具備發(fā)生沖擊地壓災(zāi)害的煤巖條件。但新疆公司主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)寬溝煤礦的巨厚砂巖頂板圍巖條件下可能產(chǎn)生的危害沒有引起高度重視，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

2.安全措施失效，管理責(zé)任不落實(shí)。新疆公司分管領(lǐng)導(dǎo)及部門未組織對(duì)循環(huán)放頂安全技術(shù)措施實(shí)施效果進(jìn)行論證和評(píng)價(jià)，生產(chǎn)管理力量配備較弱，存在管理責(zé)任不落實(shí)的情況。

3.專業(yè)技術(shù)人員安全履職能力不足。相關(guān)安全管理人員、技術(shù)人員沖擊地壓防治知識(shí)不足、危險(xiǎn)源的辨識(shí)能力不足。作業(yè)人員自保、互保能力不強(qiáng)。022011年神東寸草塔二礦“7.12”瓦斯爆炸事故

寸草塔二礦為低瓦斯礦井，礦井有移動(dòng)瓦斯抽采系統(tǒng)，根據(jù)需要可對(duì)上隅角插管抽放。2011年7月12日，為切斷備采工作面進(jìn)風(fēng)順槽頂頭處與密閉相連一根鋼帶，違章進(jìn)行電氣焊作業(yè)，引爆了密閉內(nèi)瓦斯，共造成3人死亡、2人受傷。事故現(xiàn)場示意圖主要原因及暴露的問題

1.嚴(yán)重違規(guī)使用電氣焊作業(yè)。備采工作面進(jìn)風(fēng)順槽密閉內(nèi)瓦斯?jié)舛冗_(dá)2.78%時(shí)，仍安排在距離密閉前0.7m處氣割頂板鋼帶，嚴(yán)重違反《煤礦安全規(guī)程》。

2.密閉施工管理嚴(yán)重不到位。在封閉22113備采面進(jìn)風(fēng)順槽巷道前未斷開或拆除頂板π型鋼帶，密閉掏槽深度不合格，且施工結(jié)束后沒有及時(shí)組織驗(yàn)收。

3.技術(shù)管理嚴(yán)重不到位。在施工22113備采面進(jìn)風(fēng)順槽密閉時(shí)，未制訂安全技術(shù)措施，屬無措施施工。

4.現(xiàn)場安全管理嚴(yán)重不到位。在22113備采面進(jìn)風(fēng)順槽密閉前氣割頂板鋼帶時(shí)，無跟班領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場統(tǒng)一指揮，未指派專職瓦檢員、安監(jiān)員盯在作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行自始至終的檢查與監(jiān)督。2014年神朔鐵路朱蓋塔站污水井“7.25”窒息事故03

2014年7月25日下午，神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間綜合服務(wù)工區(qū)，在污水井進(jìn)行水泵檢修及更換作業(yè)過程中，違規(guī)作業(yè)、盲目施救，致使作業(yè)及后續(xù)救援的4人遇難。

事故污水井主要原因及暴露的問題

1.專業(yè)技能不足，違章作業(yè)。污水井水泵更換屬于受限空間作業(yè)，作業(yè)人員缺乏遵守受限空間作業(yè)操作規(guī)程的意識(shí)，也缺乏監(jiān)測和評(píng)估危險(xiǎn)源的技能。

2.安全預(yù)控措施缺位。事發(fā)工區(qū)未按要求配備氣體檢測設(shè)備，也沒有進(jìn)行作業(yè)安全防護(hù)，更未在作業(yè)前開展危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。班組作業(yè)人員未掌握作業(yè)流程和作業(yè)區(qū)域的危險(xiǎn)因素。

3.應(yīng)急救援組織不力，施救方式不當(dāng)。在先期人員入井跌倒昏迷的情況下，同組作業(yè)人員未能采取有效防護(hù)措施，盲目下井施救，最終釀成死亡4人的較大事故。

4.安全責(zé)任落實(shí)不到位。領(lǐng)導(dǎo)干部重運(yùn)輸安全，輕后勤安全。檢查車、機(jī)、供、電單位多，深入后勤單位檢查少，在責(zé)任落實(shí)上存在盲區(qū)漏洞。

042016年包神鐵路海勒斯壕南地源熱泵系統(tǒng)工程“2.20”火災(zāi)事故

2016年2月20日，外委施工單位在處理海勒斯壕南機(jī)務(wù)段地源熱泵供水管路凍結(jié)故障過程中，在未制定故障搶修方案和安全技術(shù)措施、技術(shù)人員和現(xiàn)場安全管理人員缺位情況下，作業(yè)人員使用液化氣噴燈實(shí)施解凍作業(yè)。在受限空間內(nèi)使用明火，導(dǎo)致管道保溫層起火，引發(fā)火災(zāi)事故，致使在同一隧道進(jìn)行其它作業(yè)的3人中毒身亡。事故現(xiàn)場示意圖主要原因及暴露的問題

1.以包代管。新準(zhǔn)鐵路公司作為建設(shè)單位，未將施工隊(duì)伍納入本單位安全管理體系中，在安全監(jiān)管上存在死角和盲區(qū)。金瓷公司作為承建單位在施工現(xiàn)場沒有建立安全管理機(jī)構(gòu)，沒有建立安全管理制度，對(duì)施工資質(zhì)審查不嚴(yán)，解凍作業(yè)前施工負(fù)責(zé)人沒有到現(xiàn)場盯控。

2.非法轉(zhuǎn)包。中標(biāo)方清華同方股份公司將海勒斯壕南機(jī)務(wù)段地源熱泵系統(tǒng)工程轉(zhuǎn)包給北京世紀(jì)海潤建筑工程有限公司。

3.作業(yè)人員安全能力嚴(yán)重不足?，F(xiàn)場作業(yè)人員是施工單位臨時(shí)從社會(huì)上雇傭的，沒有接受過施工安全教育培訓(xùn)，不掌握專業(yè)知識(shí)及動(dòng)火作業(yè)安全知識(shí)，缺乏逃生知識(shí)和自救互救技能。2019年寧夏煤業(yè)煤制油分公司氣化廠“12.9”窒息事故

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2019年12月9日，在煤粉給料罐氮?dú)猸h(huán)境未完全得到置換的情況下，承包商河南九州作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入煤粉給料罐作業(yè)，造成2名作業(yè)人員窒息死亡。事故現(xiàn)場照片事故現(xiàn)場示意圖11#煤粉給料罐主要原因及暴露的問題

1.作業(yè)人員落實(shí)崗位安全責(zé)任、辨識(shí)危險(xiǎn)源的能力嚴(yán)重不足。氣體置換作業(yè)未進(jìn)行任何復(fù)查與確認(rèn)，致使氮?dú)猸h(huán)境未完全置換。2.現(xiàn)場監(jiān)管缺失，違規(guī)作業(yè)。在質(zhì)檢分析人員未到場進(jìn)行作業(yè)前分析的情況下，監(jiān)護(hù)人未阻止作業(yè)人員進(jìn)入受限空間；作業(yè)人員未經(jīng)質(zhì)檢人員重新分析便違規(guī)進(jìn)入煤粉給料罐進(jìn)行作業(yè)。

3.業(yè)務(wù)保安部門責(zé)任落實(shí)不到位。工藝交出方案存在缺陷，業(yè)務(wù)保安措施不到位。4.氣體置換、氣體分析，現(xiàn)場監(jiān)管等環(huán)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重失誤和違規(guī)操作，反映寧夏煤業(yè)及煤制油分公司在安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)、風(fēng)險(xiǎn)管控、外委隊(duì)伍管理方面存在嚴(yán)重漏洞。

062020年國電寧夏石嘴山電廠“1.18”閥門室群傷事故

2020年1月18日，石嘴山電廠在進(jìn)行凈化站調(diào)閥電動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)的回裝與調(diào)試作業(yè)時(shí)，調(diào)閥前的融冰裝置焊口崩開，原水管線內(nèi)部汽水混合物大量噴出，致8人不同程度燙傷。事故現(xiàn)場照片外部內(nèi)部凈化站閥門室地坑內(nèi)設(shè)備布置、傷員分布自制融冰裝置（焊口已崩開）主要原因及暴露的問題

1.對(duì)外委隊(duì)伍安全管理不到位。分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)業(yè)務(wù)部門責(zé)任落實(shí)嚴(yán)重不到位。外委單位從業(yè)人員資質(zhì)不滿足現(xiàn)場作業(yè)要求，外委人員培訓(xùn)不到位，對(duì)設(shè)備、系統(tǒng)不熟悉，不能有效辨識(shí)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)并采取針對(duì)性措施。2.設(shè)備管理不到位。融冰系統(tǒng)安裝后未納入正常運(yùn)行設(shè)備進(jìn)行監(jiān)管，未列入技術(shù)質(zhì)量監(jiān)督范圍，就地表計(jì)故障發(fā)現(xiàn)處理不及時(shí)，設(shè)備隱患發(fā)現(xiàn)治理不及時(shí)。3.工作票制度執(zhí)行監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)分析不到位，工作票安全措施與任務(wù)不符，工作過程中隨意增加、更換工作組成員，工作票審核、許可、監(jiān)督責(zé)任落實(shí)嚴(yán)重不到位。

072018年“4.14”包頭礦業(yè)李家壕選煤廠火災(zāi)事故

2018年4月14日，選煤廠3號(hào)產(chǎn)品倉部分水煤突然潰出，造成741膠帶機(jī)機(jī)尾局部被埋并壓死，膠帶打滑，驅(qū)動(dòng)滾筒與膠帶摩擦起火。該事故未造成人員傷亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失444.27萬元。事發(fā)期間，李家壕煤礦31112采煤工作面正過斷層，淋水大，井下產(chǎn)生的水煤未采取有效措施進(jìn)行處理，致使水煤進(jìn)入選煤廠3、4號(hào)產(chǎn)品倉。

事故現(xiàn)場示意圖過火長度87.6米，垮塌50.4米主要原因及暴露的問題

1.嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)。自投運(yùn)以來，741膠帶機(jī)過載時(shí)存在因打滑保護(hù)動(dòng)作，膠帶機(jī)無法正常啟動(dòng)的問題，但裝車站一直采用繞過保護(hù)裝置的方式啟動(dòng)膠帶機(jī)。

2.現(xiàn)場應(yīng)急處置不當(dāng)。當(dāng)741膠帶機(jī)皮帶秤顯示無瞬時(shí)量時(shí)，裝車員沒有直接停止運(yùn)行；膠帶機(jī)崗位巡視工發(fā)現(xiàn)膠帶停止運(yùn)行，但給料機(jī)仍在運(yùn)行時(shí)，未及時(shí)就地緊急停止膠帶機(jī)，也未采取膠帶機(jī)火災(zāi)應(yīng)急處置措施，喪失最佳滅火時(shí)機(jī)，導(dǎo)致火災(zāi)擴(kuò)大。3.業(yè)務(wù)保安嚴(yán)重缺位。膠帶機(jī)煙霧報(bào)警裝置一直未接入監(jiān)控系統(tǒng)，膠帶摩擦冒煙后，未能發(fā)出報(bào)警停機(jī)信息；膠帶機(jī)因過載保護(hù)電流設(shè)置偏大，導(dǎo)致膠帶被壓死時(shí)過載保護(hù)沒有起到保護(hù)作用。

082018年大雁集團(tuán)雁南煤礦“4·19”火災(zāi)事故

雁南煤礦28#煤層屬I類容易自燃煤層，最短自然發(fā)火期33天。I0128207工作面于2018年3月13日交與機(jī)電安裝公司進(jìn)行回撤，至4月19日回撤工期已歷時(shí)37天，超過最短自然發(fā)火期。

2018年4月19日，由于防滅火措施不力，導(dǎo)致采空區(qū)遺煤自然發(fā)火，有害氣體造成24名作業(yè)人員出現(xiàn)不同程度的一氧化碳中毒癥狀，其中1人重度中毒。事故現(xiàn)場示意圖高溫發(fā)火區(qū)域主要原因及暴露的問題

1.違章指揮，應(yīng)急處置不當(dāng)。礦跟班領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場安排改變工作面通風(fēng)方式，不僅未有效抑制一氧化碳超限，反而加劇了采空區(qū)自發(fā)發(fā)火，且在整個(gè)處理險(xiǎn)情過程中，礦跟班領(lǐng)導(dǎo)沒有安排受火災(zāi)威脅區(qū)域人員撤到安全地點(diǎn)。

2.相關(guān)部門和人員安全責(zé)任落實(shí)不到位。雁南煤礦28#煤最短自然發(fā)火期33天，但是I0128207工作面回采及回撤時(shí)均按65天的自然發(fā)火期進(jìn)行管理。而且在工作面采空區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)煤炭氧化加劇征兆后，仍未采取有效措施，導(dǎo)致采空區(qū)煤炭持續(xù)自燃氧化而發(fā)火，CO濃度持續(xù)升高。

3.監(jiān)測檢測數(shù)據(jù)無效。雁南煤礦KJF2000N安全監(jiān)控系統(tǒng)系統(tǒng)監(jiān)測分站監(jiān)測數(shù)據(jù)偏差較大，此次事故中安全監(jiān)控系統(tǒng)在一氧化碳實(shí)際超限后監(jiān)測設(shè)備未能及時(shí)發(fā)出報(bào)警信息。另外，人工檢測數(shù)據(jù)一氧化碳最高僅為60ppm，與實(shí)際情況不符。

4.災(zāi)害防護(hù)知識(shí)不足?，F(xiàn)場作業(yè)人員出現(xiàn)頭疼、惡心等一氧化碳中毒典型癥狀時(shí)，沒有判斷出一氧化碳超限，反而繼續(xù)作業(yè)，險(xiǎn)些釀成重大事故。92018年國電電力莊河電廠“11.12”氫氣泄漏爆燃較大設(shè)備事故

2018年11月12日，莊河電廠1號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組發(fā)生油氫泄漏，造成氫氣爆燃。事故造成1號(hào)機(jī)組主廠房坍塌，部分動(dòng)力電纜和控制電纜燒損，2號(hào)機(jī)組被迫打閘停機(jī)，全廠失電。直接經(jīng)濟(jì)損失1898萬元，無人員傷亡。事故現(xiàn)場照片50136刀閘機(jī)械連桿未分閘到位廠房坍塌主要原因及暴露的問題

1.運(yùn)行人員崗位技能欠缺，刀閘狀態(tài)判斷不準(zhǔn)確。運(yùn)行人員只查看了輔助接點(diǎn)觸發(fā)的狀態(tài)顯示，沒有核查確認(rèn)刀閘就地位置指示器，違反了《防止電力生產(chǎn)事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》關(guān)于斷路器、隔離開關(guān)的操作規(guī)定。

2.運(yùn)行管理不到位。莊河公司運(yùn)行規(guī)程對(duì)機(jī)組停機(jī)時(shí)重要電氣倒閘操作的保護(hù)功能投退要求粗放且存在錯(cuò)誤，在發(fā)變組處于熱備用狀態(tài)時(shí)退出了全部發(fā)變組保護(hù)。

3.設(shè)備管理存在漏洞。莊河電廠對(duì)近年多次發(fā)生維修的重要刀閘設(shè)備未予足夠重視，未準(zhǔn)確掌握設(shè)備的真實(shí)健康狀況，設(shè)備部件銹蝕、刀閘狀態(tài)就地觀察窗損壞等缺陷未得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除。102019年煤直接液化裝置第一反應(yīng)器“3.26”故障事故2019年3月26日，煤直接液化裝置第一反應(yīng)器器壁局部超溫冒煙，反應(yīng)器出現(xiàn)嚴(yán)重鼓包變形，裝置緊急停工，檢修至今。反應(yīng)器主要物料是油煤漿、氫氣，易燃易爆，運(yùn)行工況是溫度431℃，壓力18.3MPa。一旦泄漏，不堪設(shè)想。事故現(xiàn)場示意圖局部變形位置位于反應(yīng)器西北側(cè)距地面29米處當(dāng)時(shí)運(yùn)行工況：反應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)料負(fù)荷75%；煤液化第一反應(yīng)器加權(quán)溫度431℃，出口溫度455℃；煤液化第二反應(yīng)器加權(quán)溫度455℃；反應(yīng)系統(tǒng)壓力18.3MPa。主要原因及暴露的問題

1.對(duì)反應(yīng)器沉積結(jié)焦情況研判不充分。反應(yīng)器內(nèi)構(gòu)件技術(shù)改造后，鑒于物料內(nèi)流場發(fā)生變化，煤制油公司未能及時(shí)采取有效措施，確保設(shè)備運(yùn)行安全。2.重要儀器儀表失靈。礦物質(zhì)集聚焦塊形成隔離層，熱偶套管和密度計(jì)儀表被包裹覆蓋，導(dǎo)致儀表顯示失靈。

3.關(guān)鍵設(shè)備損壞嚴(yán)重。反應(yīng)器內(nèi)出現(xiàn)大量礦物質(zhì)沉積，在礦物質(zhì)集聚物焦塊和器壁間形成隔離區(qū)，局部反應(yīng)熱量不能及時(shí)帶走，造成反應(yīng)器器壁局部超溫鼓包變形。二、事故原因分析

（一）政治站位不高。上述事故暴露出落實(shí)“以人為本”、“人的生命大于天”的安全發(fā)展理念出了問題。廠、礦、段一把手既是生產(chǎn)指揮員、戰(zhàn)斗員，也是職工生命安全的守護(hù)者。如果在實(shí)際工作中嘴上喊得響、手上抓得松，隱患長期得不到治理，早晚釀成事故。政治站位不高，統(tǒng)籌安全和發(fā)展的理念和能力必然存疑。

（二）責(zé)任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)責(zé)任制各個(gè)單位都有，各項(xiàng)規(guī)章制度也很多，每項(xiàng)工作都有人管、有人負(fù)責(zé)，但在落實(shí)上卻層層衰減、虛化，“千條高壓線、個(gè)個(gè)不帶電”。特別是像作業(yè)現(xiàn)場安全技術(shù)措施、崗位標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，以及設(shè)備保護(hù)監(jiān)控裝置等這些最基本的東西都得不到落實(shí)，很難想象安全管理責(zé)任能夠真正落實(shí)到位，安全工作不抓實(shí)抓細(xì)，事故也就得不到有效遏制。

二、事故原因分析

（三）風(fēng)險(xiǎn)管控不扎實(shí)。從近幾年的集團(tuán)公司安全檢查情況來看，同類隱患反復(fù)出現(xiàn)，其根本原因就是“一把手”風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。一是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足，二是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)缺失，三是部分人員抱有僥幸心理，四是不按科學(xué)規(guī)律辦事。二、事故原因分析