老年人口腔健康狀況及其相關(guān)生活質(zhì)量問卷調(diào)查

老年人口腔健康狀況及其相關(guān)生活質(zhì)量問卷調(diào)查您的性別：［單選題］*。男。女戶口類型：［單選題］*。城市。農(nóng)村家庭地址：新疆和田地區(qū)墨玉縣：［單選題］*。縣城。吐外特鄉(xiāng)。普恰克其鄉(xiāng)。其他*您的年齡：［填空題］*您的民族：［單選題］*。漢族。維吾爾族。哈薩克族。回族。其他您的文化程度：［單選題］*。小學(xué)及以下。初中。高中或中專。大專以上您的婚姻狀況：［單選題］*。已婚。喪偶。離異。未婚您的退休前或曾經(jīng)的職業(yè)：［單選題］*。農(nóng)民。工人。經(jīng)商/服務(wù)業(yè)從業(yè)人員。醫(yī)生。教師。干部。其他*您的醫(yī)保類型：［多選題］*口城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合）口城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險口商業(yè)醫(yī)療保險口公費醫(yī)療保險您每月收入大約是：元。［填空題］*您每月支出大約是：元。［填空題］*您的居住情況：［單選題］*。獨居。與配偶同居。與子女同居（兩代）。與配偶、子女同居。與子女孫輩同居（三代）。其它*您吸煙嗎？［單選題］*。吸煙。已戒煙（請?zhí)恋?5題）。從不吸（請?zhí)恋?6題）近一個月內(nèi)，您平均每天吸多少支煙？［單選題］*o<1支/天01-5支/天o6-10支/天o11-20支/天o21-40支/天￡41支/天您的煙齡多少年？年［填空題］*您是否患有以下疾?。浚鄱噙x題］*口沒有慢性病口高血壓口心臟病口高血脂口腦血管疾?。ㄖ酗L(fēng)、腦梗塞等）口糖尿病口慢性阻塞性肺部疾病口慢性消化系統(tǒng)疾病口類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎口骨質(zhì)疏松癥口貧血口惡性腫瘤□其他*總的來說，您認為您的健康狀況是：［單選題］*。好。較好。一般。較差。差第二部分老年人飲食習(xí)慣及營養(yǎng)狀況您的身高：cm，體重：―kg。［填空題］*近三個月，是否有體重減輕：［單選題］*。體重減輕超過3kg。體重減輕了1?3kg。體重增加。體重沒變化。不知道過去的3個月是否曾遭受心理壓力或罹患急性?。浚蹎芜x題］*。是。否活動情況如何：［單選題］*。臥床或在椅子上。能下床或椅子，但不能外出。能外出是否有神經(jīng)心理問題：［單選題］*。嚴重的癡呆或抑郁。輕度癡呆。無心'理問題過去三個月是否由于食欲不振、咀嚼或吞咽困難而導(dǎo)致食物攝入量減少？［單選題］*。飯量嚴重減少。飯量有所減少。飯量基本沒有變化您的飲食習(xí)慣及攝入頻率：［矩陣單選題］*每天/次每天1次每周3~6每周1~2每月1~3很少/從不

次次次新鮮水果OOOOOO新鮮蔬菜OOOOOO堅果、干果、瓜子等硬質(zhì)食物OOOOOO燒烤食物OOOOOO甜點心（餅干、面包、蛋糕）及糖果（巧克力、含糖口香糖）OOOOOO甜飲料（糖水、可樂等碳酸飲料、橙汁、蘋果汁等不汁）OOOOOO磚茶、綠茶等OOOOOO

含糖牛奶/oOO酸奶/奶粉第三部分口腔健康狀況淋巴結(jié)［單選題］*觀察和觸摸淋巴結(jié)o0:沒有腫大O1:腫大，無疼痛O2:腫大及疼痛嘴唇［單選題］*觀察、觸診，或詢問其本人、家庭成員或工作人員（如護理人員）o0:平滑、濕潤，呈粉紅色O1:干燥，皸裂，或口角發(fā)紅o2:白色或紅色斑塊，出血或潰瘍持續(xù)2周舌頭［單選題］*觀察、觸診，或詢問其本人、家庭成員或工作人員（如護理人員）o0:濕潤，呈粉紅色，粗糙度正常O1:光滑狀、團塊狀，嚴重的溝裂或發(fā)紅o2:光滑、發(fā)紅，伴有白色或紅色斑塊；或潰瘍持續(xù)2周口腔黏膜［單選題］*觀察、觸診，或詢問其本人、家庭成員或工作人員（如護理人員）o0:濕潤，呈粉紅色。1:干燥、磨損、粗糙發(fā)紅，或腫脹。2:白色或紅色的斑塊，出血，變硬；或潰瘍持續(xù)2周牙齒周圍牙齦和（或）假牙覆蓋的牙齦［單選題］*用壓舌板或棉簽前端輕輕按壓牙齦。0：呈粉紅色伴有輕微壓痕；假牙覆蓋牙齦光滑、呈粉紅色。1：有1-6顆牙齒周圍牙齦覆蓋緣發(fā)紅；假牙覆蓋存在發(fā)紅或痛點。2:有7顆以上的牙齒牙齦緣紅腫、出血，或牙齒松動；假牙覆蓋牙齦廣泛發(fā)紅或疼痛唾液分泌及對組織的影響［單選題］*觸摸舌體（自邊緣往中心方向）及口底。0：組織濕潤，感知唾液流動且性狀正常。1：組織干燥，唾液呈粘性。2:組織干燥發(fā)紅，無唾液天然牙［單選題］*觀察并計數(shù)齲壞或有缺損的牙齒。0：無齲齒或牙體缺損及殘根。1：有1-3顆齲齒或存在牙體缺損的牙齒或殘根。2:有4顆以上的齲齒或存在牙體缺損的牙齒或殘根；單頜少于4顆牙齒存留假牙［單選題］*觀察并詢問病人，家庭成員或工作人員（如護理人員）。0：使用時間較長且無破損。1：有1顆假牙破損或脫落；或僅在進食、美觀需求時才使用。2:有1顆以上的假牙破壞或脫落；或整副假牙丟失或從來都不戴牙齒咬合狀況（包括天然牙及人工牙）［單選題］*觀察并計數(shù)在咀嚼位上下頜正常咬合成對的牙齒（咬合是指上、下頜閉合時，上下齒列的相互關(guān)系，咬合關(guān)系是全口的牙齒正常咬合時的尖窩相對的關(guān)系，正常咬合的時候是上牙包住下牙，上牙蓋住下牙三只分之一屬于正常。）。0：有12對及以上正常咬合關(guān)系的牙齒。1：有8-11對正常咬合關(guān)系的牙齒。2:有7對及以下正常咬合關(guān)系的牙齒口腔衛(wèi)生狀況［單選題］*觀察牙齒或假牙表面。0：口腔或假牙表面清潔，無食物殘渣或結(jié)石覆蓋。1：口腔或假牙表面有1-2處存在食物殘渣或結(jié)石附著。2:口腔或假牙表面大多部位存在食物殘渣或結(jié)石附著牙列是否完整？［單選題］*牙列：口腔中有上牙有下牙，上牙所有的牙齒加在一塊叫做上牙列，下牙齒所有的牙齒加在一塊叫做下牙列。。是（請?zhí)恋?0題）。否牙列缺損―顆。［填空題］*牙列缺損是指部分牙齒缺失導(dǎo)致的恒牙牙列不完整。牙列缺損會影響患者咀嚼、輔助發(fā)音的功能和美觀，同時還可能影響口頜系統(tǒng)的健康。天然牙有—顆。［填空題］*是否有假牙？［單選題］*。是。否（請?zhí)恋?0題）假牙類型：［多選題］*口全口假牙全口義齒是對無牙頜患者的常規(guī)修復(fù)治療方法。全口義齒是采用人工材料替代缺失的上頜或下頜完整牙列及相關(guān)組織的可摘義齒修復(fù)體?？诳烧植考傺揽烧植苛x齒臨床上運用比較多，是利用天然牙和基托下的黏膜和骨組織作為支持來修復(fù)的一種方式，可以自行摘戴?？诠潭傺拦潭x齒是利用缺牙間隙兩端或者一端的天然牙作為基牙進行的修復(fù)，磨除牙體組織比較多。口種植假牙種植牙，是以種植體作為支持和固位完成的一種修復(fù)方式，它的價位高，效果比較好，被譽為人類的第三副牙齒。總的來說，您認為您的口腔健康狀況是：［單選題］*。好。較好。一般。較差。差目前以下哪些口腔問題困擾您：［多選題］*口牙列缺失口齲齒口牙齦出血口牙痛口牙結(jié)石口口腔潰瘍口口腔異味口口干口牙列不齊□塞牙□其他*口都沒有第四部分老年人口腔健康知信行問卷調(diào)查表口腔健康知識［矩陣量表題］*同意不同意不清楚口腔問題表現(xiàn)D01.牙齒缺失表明口腔不健康D02.蛀牙表明口腔不健康D03.牙痛表明口腔不健康D04.牙齦出血表明口腔不健D05.口臭表明口腔不健康D06.有牙結(jié)石表明oo口腔不健康口腔健康影響因素oooD07.ooo未漱口影響口腔健康D08.吃甜食影響口腔健康oooD09.喝碳酸飲料影響口腔健康oooD10.未按時刷牙影響口腔健康oooD11.吸煙影響口腔健康ooo口腔清潔方式D12.可以用漱口代替刷牙oooD13.沒有牙齒就不ooo

清潔口腔D14.刷牙力度大些牙齒會更干凈oooD15.刷牙最好用溫水oooD16.假牙可以泡在熱水里口腔清潔用品oooD17.飯后使用牙線利于口腔健康oooD18.茶葉水漱口有一定好處oooD19.使用含氟牙膏刷牙能夠預(yù)防蛀牙ooo口腔健康信念［矩陣量表題］*同意不同意不清楚同意不同意不清楚口腔健康的益處D01.能提高生活質(zhì)D02.對整體的健康有幫助D03.幫助口腔舒適D04.預(yù)防一些口腔疾病D05.能張口輕松,利于社會交往口腔問題的嚴重性D06.口腔細菌可能影響全身健康D07.老年人口腔問題很常見，對健康影響不是很大D08.吸煙多的人容易患牙周病D09.牙周病會導(dǎo)致牙齒松動生活習(xí)慣對口腔問題的易感性D10.喝碳酸飲料多的人易患牙蝕D11.吃甜食多的人易得蛀牙D12.飯后未及時漱口易長口腔細菌保持口腔健康的障礙D13.年紀大了，定期去醫(yī)院檢查不方D14.去醫(yī)院費用高，加重經(jīng)濟負擔(dān)D15.沒人告訴自己該怎么辦D16.沒人陪同去醫(yī)院做檢查

D17.每天堅持飯后漱口太麻44.口腔健康行為［矩陣量表題］*從不很少有時經(jīng)?？偸强谇粻顩r處理行為D01.發(fā)現(xiàn)牙齒有殘根及時去醫(yī)院處理oooooD02.發(fā)現(xiàn)蛀牙及時去醫(yī)院處ooooo理D03.出現(xiàn)牙齦膿腫及時去醫(yī)ooooo院檢查D04.出現(xiàn)牙齦出血ooooo及時去醫(yī)

院檢查D05.發(fā)現(xiàn)牙齒掉了及時去醫(yī)院處理oooooD06.出現(xiàn)口臭及時去醫(yī)院oooooD07.發(fā)生牙痛及時去醫(yī)院處理ooooo口腔清潔行為D08.每次進食后及時漱口oooooD09.每天刷牙至少2次oooooD10.每3個月更換1次牙刷oooooD11.每次刷牙刷夠。3分鐘您每日清潔義齒（假牙）的次數(shù)？［單選題］若為種植義齒，此題不用回答。無義齒（請?zhí)恋?7題）。有義齒，但幾乎不戴或丟失（請?zhí)恋?7題）o0o1o2o>3次您用什么溶液浸泡義齒（假牙）［多選題］口冷水（純凈水）口熱水口食鹽水口假牙清潔液□蘇打水□其他*您使用牙線嗎？［單選題］*。是。否。沒聽過您使用的牙刷刷毛？［單選題］。軟毛。硬毛。中等。不知道。不刷牙（請?zhí)恋?0題）您刷牙的方式？［單選題］*。橫刷法（左右刷）。豎刷法（上下刷）。橫豎混合。隨意刷。水平顫抖拂刷法牙痛時，您一般是怎么做的？［單選題］*。挺一挺就過去了。自己找藥吃?？囱泪t(yī)。其他*您是否使用什么特殊方法保護牙齒嗎？［單選題］*。否。是*您注重自己的牙齒美觀嗎？［單選題］*。是。否您認為您的牙齒美觀狀況怎么樣？［單選題］*。整齊美觀。一般。存在牙列不齊等問題您覺得牙齒的美觀與否對形象重要嗎？［單選題］*。很重要。一般。牙齒對形象沒有任何影響您贊同“牙疼不是病”這句話嗎？［單選題］*。同意。不同意。不清楚您贊同“牙好牙壞是天生的，與自己的保護無關(guān)”嗎？［單選題］*。同意。不同意。不清楚您認為人老后，牙齒松動、掉牙是必然的嗎？［單選題］*。同意。不同意。不清楚您認為掉牙后應(yīng)及時鑲牙嗎？［單選題］*。是。否。不清楚您認為通過牙醫(yī)的治療能夠改善口腔健康狀況嗎？［單選題］*。同意。不同意。不清楚您認為應(yīng)該定期做口腔健康檢查嗎？［單選題］*。同意。不同意。不清楚您了解口腔保健知識途徑：［多選題］*口家庭成員口周圍同事、朋友口廣播口電視口網(wǎng)絡(luò)口報紙/健康書籍口宣傳欄及宣傳手冊口口腔科醫(yī)生□其他*第五部分老年人口腔衛(wèi)生服務(wù)需求和利用您認為您需要看牙醫(yī)嗎？［單選題］*C更距D需；C。不需要。不清楚您看過牙醫(yī)嗎？［單選題］*。是。否（請?zhí)恋?1題）您會定期看牙醫(yī)嗎？［單選題］*。是。否，有必要才會去看您上一次看牙距現(xiàn)在多長時間？［單選題］*。5年以上（請?zhí)恋?1題）o2-5年（請?zhí)恋?1題）01-2年（請?zhí)恋?1題）06-12個月。不到6個月您上次看牙的原因？［多選題］*口牙疼口牙齦出血口掉牙去鑲牙或做假牙口牙齒松動□牙敏感口齲齒口口腔外傷□定期口腔檢查口牙齒美容（矯正、美白牙齒）您上次看牙，醫(yī)生給您做了什么治療或處理？［多選題］*□拔牙口補牙口鑲假牙或修假牙口種植牙齒□牙周治療（包括洗牙）口黏膜治療口牙齒美容治療□健康宣教□其它*您上次看牙就診何種醫(yī)療機構(gòu)：［單選題］*。私人牙科診所。綜合醫(yī)院口腔科。社區(qū)口腔科。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。村衛(wèi)生室。其他*選擇就診該醫(yī)療機構(gòu)的主要原因：［多選題］*口收費較低口距離較近就醫(yī)方便口朋友或家人推薦口醫(yī)生的技術(shù)口無所謂，在哪里看牙病都可以□其他原因*您上次看牙的醫(yī)療費用：元［填空題］*您未去看牙醫(yī)的原因［多選題］*口感覺不嚴重口自行服藥口沒時間口經(jīng)濟困難口附近沒有牙醫(yī)口擔(dān)心治療過程傳染病口擔(dān)心看牙過程疼痛口擔(dān)心治療效果不佳口掛號太難□其他：*您聽說過洗牙嗎？［單選題］*。是。否（請?zhí)恋?8題）您認為洗牙的目的是什么？［多選題］*口清除牙結(jié)石，控制牙菌斑□美白牙齒口去除口腔異味□其他*口不清楚您認為洗牙是否會對牙齒造成傷害？［單選題］*。是。否。不清楚您認為根據(jù)自己的口腔衛(wèi)生狀況需要洗牙嗎？［單選題］*C更距。而；C。不需要。不清楚您洗過牙嗎［單選題］*。是。否（請?zhí)恋?8題）最近一次洗牙距現(xiàn)在多長時間？［填空題］*

第六部分老年人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量老年口腔健康評估指數(shù)量表［矩陣量表題］*總是經(jīng)常有時很少從不生理功能F01.您經(jīng)常因為牙齒或假牙的原因限制所吃食物的種類和數(shù)量嗎？F02.您在咬或者咀嚼食物時有困難嗎？F03.您吞咽食物時經(jīng)常