肺炎支原體感染診治中的若干問題

肺炎支原體感染診治中的若干問題陸權(quán)，車大鈿上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院［關(guān)鍵詞］肺炎，支原體；診斷；藥物療法國際兒科學(xué)雜志2007.34卷.第4期7月刊支原體(mycoplasma)是一類無細(xì)胞壁、呈多形性、可以通過除菌濾器的微生物，也是迄今能在無生命培養(yǎng)基中生長繁殖的最小的原核細(xì)胞微生物。已發(fā)現(xiàn)的人體支原體有16種，歸屬于柔膜體綱(Mollicutes)、支原體目(Mycoplamatales)、支原體科(Mycoplasrnaaceae)。支原體科又分成兩個(gè)屬，即支原體屬(Mycoplasma)和脲原體屬(Ureaplasma)，而對人類有致病作用的有3種：肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)、人型支原體(Mycoplasmahominis)和解脲脲原體(Ureaplasmaurealyticum)。本文僅對MP流行病學(xué)和診治中若干熱點(diǎn)問題綜述并予評價(jià)。1MP感染流行病學(xué)的誤區(qū)1.1MP感染率的概念文獻(xiàn)報(bào)道MP的感染率為9.6%?66.7%，弓I證不同作者的資料，應(yīng)該考慮其對象是來自不同國家與地區(qū)、不同年份與季節(jié)、不同年齡與就診單位，同時(shí)要注意不同的檢測方法、所用試劑以及不同的判定標(biāo)準(zhǔn)等均足以影響結(jié)果。這種資料相互間可比性不強(qiáng)，極少是基于社區(qū)人群的感染率評估。一定要注意臨床檢測的陽性率不等同于流行病學(xué)上的感染率和發(fā)病率，我們應(yīng)重視多中心、大樣本資料，重視有全年四季發(fā)病率的資料，重視歷年動態(tài)連續(xù)監(jiān)測的資料以及基于社區(qū)人群的資料。Rastawicki等報(bào)道1970?1997年波蘭華沙25932例MP感染的流行病學(xué)概況，結(jié)果表明，MP感染在28年間有6個(gè)流行高峰，其中1987至1990年感染率＜1%，1991至1992年上升達(dá)9.4%?20.0%，1993年15.7%，1994年14.7%，1995年14.3%，而1996年又升為18.5%，1997年則下降為14.0%。Ngeow等報(bào)道亞洲12個(gè)醫(yī)學(xué)中心1756例社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者，其中1374例(兒童患者占448例)有雙份血清MP-IgM資料，結(jié)果表明MP占病原的12.2%，單份血清MP-IgM抗體滴度持續(xù)升高者10.2%，兩者合計(jì)達(dá)22.4%。韓國首爾國立大學(xué)醫(yī)院Yu等報(bào)道，2000至2003年該院兒科住院患兒共1319例，間接顆粒凝集法顯示MP抗體滴度＞1:640的頻度分布情況為:2000年上半年0.8%，下半年37.8%；2001年上半年17.7%，下半年6.6%；2002年上半年僅0.6%，下半年1.4%；2003年上半年3.4%，下半年高達(dá)30.4%，可見間隔3年出現(xiàn)又一次MP抗體滴度的升高。Korppi等前瞻研究201例CAP中MP占30%，MP是＞5歲小兒CAP最常見的病原。黃海輝等報(bào)道上海地區(qū)244例＞2歲的CAP患兒多中心多病原聯(lián)合監(jiān)測，MP急性感染占病原的26.7%，排列于各種病原之首，其中2?4歲高達(dá)35.7%，5?14歲47.4%。1.2實(shí)驗(yàn)方法學(xué)明顯影響感染率支原體培養(yǎng)陽性率依然較低，目前臨床上多依賴MP抗體檢測，而對MP急性感染診斷當(dāng)屬M(fèi)P-IgM測定。兒科界在MP感染診斷標(biāo)準(zhǔn)上并不統(tǒng)一，所用試劑和方法也很混亂，極待規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化。近年多采用顆粒凝集法(PA)測定MP抗體，確診MP急性感染則應(yīng)強(qiáng)調(diào)雙份血清恢復(fù)期抗體滴度上升4倍或下降至原來的1/4或MP-IgM抗體滴度持續(xù)＞1:160。使用不同試劑可以得出不同的陽性率，Csamgo等對504例健康人和102例MP感染者用酶免疫法(EIA)檢測MP-IgM、IgG和IgA，分別使用了4種不同的試劑(以生產(chǎn)廠家的首字母L、S、B、N代表)，結(jié)果提示，健康人群中MP-IgM陽性率分別為14.9%(L)、16.0%(S)、2.8%、3.8%(N),而MP感染患者中陽性率40.2%(L)、42.2%(S)、9.8%(的、16.7%(N)。MP-IgA陽性檢出率健康人群68.5%(L)、22.8%(S),而MP感染患者達(dá)100%(L)、53.8%(S)。顯然，不同試劑盒檢測陽性率差別很大，有可能導(dǎo)致MP感染的過度診斷或漏診。1.3MP易感人群的誤區(qū)4?20歲是MP最易感人群。Srifuengfung等進(jìn)行了一項(xiàng)基于門診811例呼吸道感染患兒的調(diào)研，乳膠凝集法顯示l?4歲MP抗體陽性率24.8%,5?9歲組達(dá)40.3%。Othman等報(bào)道澳洲新南威爾士兒童MP感染的情況，高發(fā)年齡為5?9歲。瑞士Baer等觀察巴塞爾大學(xué)兒童醫(yī)院住院CAP患兒中MP病原地位，1?3歲組22%，＞3歲?7歲組35%，＞7歲組40%。近年國內(nèi)文獻(xiàn)中有報(bào)道嬰幼兒期MP的高感染率，但據(jù)此得出MP感染的發(fā)病年齡有''越來越小趨勢”這一結(jié)論是不妥當(dāng)?shù)?。因?yàn)閷ο蟛⒎腔谏鐓^(qū)各年齡組人群，而是住院患兒，是經(jīng)過基層醫(yī)院和門診''選擇”出來的且樣本量小，而住院對象以嬰幼兒為主、總體年齡分布就呈偏態(tài)。雖然MP感染可以發(fā)生在嬰幼兒甚至新生兒，但高峰發(fā)病年齡依然是學(xué)齡前和學(xué)齡兒。我院2001至2004年10887例CAP患兒MP陽性率與年齡關(guān)系如下：0?6月齡1.21%，?1歲組5.08%，?3歲組14.23%，?5歲組18.95%，?10歲組28.13%，＞10歲組30.27%，趨勢卡方分析顯示0?14歲間，隨年齡增大，MP＞陽性串增力口(x2=704.8,P＜0.001)。2MP肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1臨床征象單純依靠臨床征象無法確診MP肺炎。MP可以引起上下呼吸道感染，病程大部分呈亞急性、漸進(jìn)性，可持續(xù)1個(gè)月以上。開始有咽痛，一旦感染波及氣管、支氣管、細(xì)支氣管，就可能出現(xiàn)頑固難愈的咳嗽、持續(xù)干咳或少痰，影響患兒睡眠，可以引起喘息，發(fā)熱并不明顯或僅低熱。5%(3%?10%)MP感染是嚴(yán)重的，如引起肺炎等。合并其他病原感染者往往較重，F(xiàn)erwerda等報(bào)道，混合其他病原感染者達(dá)50%，可以是病毒、細(xì)菌（尤其肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）和肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等，所以在確診MP肺炎，尤其在治療效果不佳時(shí)，尚不能否定其他病原的混合感染。免疫缺陷或藥物性免疫抑制患兒、唐氏綜合征和鐮狀細(xì)胞性貧血患兒以及有心肺功能障礙者，MP肺炎往往較重°MP肺炎的嚴(yán)重性還與宿主細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)，引起細(xì)支氣管炎可致細(xì)支氣管閉塞。要注意：＜5歲的患兒MP感染大部分輕微，表現(xiàn)為鼻卡他癥狀和無發(fā)熱的喘鳴，而5?15歲兒童最易發(fā)生MP肺炎（可高達(dá)30%以上）。Ngeow等也指出，亞洲兒童MP肺炎有喘鳴癥狀者占23.9%（成年患者占13.6%），提示兒科醫(yī)生診治喘鳴和慢性咳嗽時(shí)要考慮MP感染。2.2胸部放射學(xué)征象胸部X線片所見無特異性，可呈彌漫性浸潤或伴網(wǎng)狀浸潤或有實(shí)變，20%患兒為雙側(cè)性。未治療者的胸部X線片改變可持續(xù)數(shù)周，部分患兒則可有胸腔滲出。Kim等報(bào)道MP肺炎1?2年后，高分辨胸部CT可以發(fā)現(xiàn)34%患兒在MP肺炎部位有息肉或纖維結(jié)節(jié)形成等后遺表現(xiàn)。2.3實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、C反應(yīng)蛋白等均無特異性。支原體培養(yǎng)分離是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但技術(shù)要求高、耗時(shí)長，無早期診斷價(jià)值。血清特異性抗體測定是目前l(fā)臨床診斷MP感染的最常用的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。MP-IgM檢測有補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接熒光抗體試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)和酶聯(lián)免疫吸附測定等。近年多用PA測定MP-IgM抗體，確診MP急性感染則應(yīng)強(qiáng)調(diào)雙份血清(間隔2周)恢復(fù)期抗體滴度上升4倍或下降至原來的1/4或抗體滴度持續(xù)＞1:160。還可檢測MP-IgA抗體，其出現(xiàn)較IgM稍晚，但持續(xù)時(shí)間長，特異性強(qiáng)。檢測MP-IgG可供回顧性診斷，是病原學(xué)追蹤的較好手段，但無早期診斷價(jià)值。目前部分醫(yī)療單位仍在使用的MP冷凝集試驗(yàn)，在病后第1周末出現(xiàn)陽性，3?4周達(dá)峰，2個(gè)月后消失，陽性標(biāo)準(zhǔn)為N1:32，但其敏感性、特異性較差。EIA檢測鼻咽分泌物MP抗原，察覺范圍MP103?105克隆形成單位/ml。1992年Skakni等首先評估在兒童使用PCR法從支氣管肺泡灌洗液或鼻咽分泌物中檢測MP。PCR技術(shù)具有高度特異性和敏感性，1?2d內(nèi)得以確診，屆時(shí)臨床上根本無法與其他病原感染相區(qū)分，這就使MP感染的早期診斷和抗生素正確選擇成為可能。最早靶序列是MP特異性144bp序列，之后有P1黏附基因、16SrRNA基因、ATP酶框架基因和延伸因子(elongationfactor)基因。套式PCR方法可增加敏感性，其靈敏度是PCR法的1萬?10萬倍，而Honda等推出毛細(xì)管PCR(capillaryPCR)，Nadal等使用半套式16SrDNAPCR技術(shù)，Hardegger等則描述了熒光實(shí)時(shí)PCR(realtimePCR)方法，這種方法與半套式16SrDNAPCR的一致性達(dá)到97.4%。實(shí)時(shí)PCR將PCR的靈敏性和探針雜交的特異性合二為一，Maltezou等應(yīng)用此方法在痰液中檢測MP，發(fā)現(xiàn)了22%MP-IgM陰性的MP感染病例，作者認(rèn)為如果將實(shí)時(shí)PCR和EIA檢測MP-IgM相結(jié)合，則在MP感染急性期可以達(dá)到83%陽性檢出率。多重PCR(multiplexPCR)技術(shù)能同時(shí)檢測不同病原微生物，例如MP與肺炎衣原體、軍團(tuán)菌和百日咳桿菌等’。PCR技術(shù)檢測MP的敏感性和特異性范圍分別是78%?92%以及92%?100%。應(yīng)注意26%?36%在末稀釋的鼻咽吸出物中存在PCR抑制物，但這種抑制物并不存在于咽拭子中。3MP肺炎的病原治療3.1選擇抗微生物藥物MP無細(xì)胞壁，故應(yīng)該選擇能干擾和抑制微生物蛋白合成的藥物，如作用于核糖體50s的大環(huán)內(nèi)酯類、核糖體30s的四環(huán)素類和干擾DNA合成的喹諾酮類。根據(jù)我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，喹諾酮類抗菌藥對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應(yīng)避免用于18歲以下的未成年人；四環(huán)素類引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下患兒。由此，大環(huán)內(nèi)酯類是小兒MP肺炎的首選抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素等。新型的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在體外對支原體有很高的敏感性，克拉霉素MIC為0.008mg/L，阿奇霉素0.0003?0.031mg/L，羅紅霉素0.00625?0.0156mg/L，常規(guī)劑量足可達(dá)到此有效濃度。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會制定的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）（上）》［以下簡稱《指南》（上）］中對5歲以上CAP患兒推薦可以首選大環(huán)內(nèi)酯類，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類，就是考慮該年齡段小兒MP肺炎、肺炎衣原體肺炎比率較高，而新一代大環(huán)內(nèi)酯類可以覆蓋大部分小兒CAP病原微生物。另一類備選抗生素是四環(huán)素類，包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素等，8歲以上小兒可以使用。3.2用藥途徑、劑量和療程輕度MP肺炎可以口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括紅霉素和新一代大環(huán)內(nèi)酯類，例如阿奇霉素、克拉霉素和羅紅霉素等。這些藥物從循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)尚缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)對照療效研究證據(jù)，臨床實(shí)踐中不可能對MP肺炎患兒設(shè)空白對照組而不予抗微生物治療，因此文獻(xiàn)資料報(bào)道多為相互間比較，臨床療效基本上是等效的，但均缺乏MP清除率資料?，F(xiàn)實(shí)問題是我國兒科臨床過多選擇靜脈途徑給藥，阿奇霉素靜脈制劑有過度使用現(xiàn)象，根據(jù)2005年版《中華人民共和國藥典》臨床用藥須知，＜6個(gè)月CAP小兒，阿奇霉素療效和安全性尚未確立，應(yīng)慎用。阿奇霉素靜脈使用有可能引起嚴(yán)重過敏性休克反應(yīng)。遵循藥動學(xué)/藥效學(xué)原則確定各種藥物每日的用藥次數(shù)，具體劑量可以參照《指南》（下"重度MP肺炎在疾病進(jìn)展期可以靜脈用藥，但還是應(yīng)該適時(shí)轉(zhuǎn)變成胃腸道用藥，可以采用抗生素序貫療法。靜脈滴注紅霉素、阿奇霉素有胃腸道不適等不良反應(yīng)，兒科臨床有添加維生素B6、維生素、、碳酸氫鈉、654-2等報(bào)道，無證據(jù)支持這種經(jīng)驗(yàn)用藥的有效性，且添加藥可能改變血pH值，影響紅霉素、阿奇霉素的療效，這兩種藥物均在堿性條件下活性增強(qiáng)。MP肺炎療程多為3周，個(gè)別會更長，應(yīng)根據(jù)具體病情而定。3.3支原體血癥和難治性MP肺炎傳統(tǒng)觀念認(rèn)為MP很少侵入血循環(huán)，而MP肺外并發(fā)癥多是其產(chǎn)生的超氧離子、神經(jīng)毒素、磷脂酶等使宿主細(xì)胞受損、全身炎性反應(yīng)和MP致自身免疫反應(yīng)所致?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展改變了這種觀點(diǎn)，Daxkoeck等對29例MP感染致CAP患兒的血清用實(shí)時(shí)PCR技術(shù)與常規(guī)PCR技術(shù)作對比研究顯示，所有標(biāo)本常規(guī)PCR均陰性，但實(shí)時(shí)PCR檢出15例MP感染（52%陽性率），說明MP可以侵入血循環(huán)，支原體血癥客觀存在。對這部分患兒紅霉素療效優(yōu)于阿奇霉素，前者有效血濃度明顯高于后者。難治性MP肺炎尚無統(tǒng)一確切的定義，通常指合并有肺外并發(fā)癥、病情進(jìn)展迅速甚至發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、抗MP治療2周體溫?zé)o法控制、肺部陰影長期持續(xù)存在者等，其中相當(dāng)部分是重度MP肺炎。''難治”者要重新審核MP肺炎的診斷及其他病原性肺炎，包括肺結(jié)核及非感染性肺部疾患。確定MP肺炎者要考慮存在支原體血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征或自身免疫反應(yīng)，還要考慮合并其他病原微生物感染，包括病毒、細(xì)菌、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等；要根據(jù)藥動判藥效學(xué)原則審視現(xiàn)行治療的合理性，包括選用抗生素及其劑量、每日用藥次數(shù)、患兒依從性和療程等；最后，要警惕MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥。對于肺部陰影長期持續(xù)者，還要考慮MP引起閉塞性細(xì)支氣管炎致肺不張的可能。3.4MP耐藥問題耐藥是MP為了生存而導(dǎo)致的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、代謝等一系列改變°MP缺乏細(xì)胞壁，因此對作用于細(xì)胞壁的抗生素有固有耐藥性，這包括B內(nèi)酰胺類和萬古霉素類等。對作用于核糖體、可以干擾蛋白質(zhì)合成的抗菌藥物MP是敏感的，這包括四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類。Bebear等指出，支原體屬對四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮的耐藥均屬獲得性耐藥，已有解脲脲原體和人型支原體對四環(huán)素、氟喹諾酮耐藥的報(bào)道。MP四環(huán)素耐藥系tetM基因突變或通過轉(zhuǎn)座子Tn916攜帶耐藥基因的轉(zhuǎn)移，而氟喹諾酮類藥物耐藥系其耐藥決定區(qū)拓?fù)洚悩?gòu)酶4個(gè)靶基因gyrA、gyrB、parC和parE突變所致，但這類突變的概率很小，如環(huán)丙沙星1X10-6-3X10-7，左氧氟沙星、莫西沙星和力口替沙星等僅3X10-8?7X10-9。MP對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥在小兒更有現(xiàn)實(shí)意義，Matsuoka等報(bào)告2000至2003年日本3個(gè)地區(qū)76株MP，有13株對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，其中12株紅霉素MIC>256mg/L，1株8mg/L。作者利用PCR技術(shù)和限制性片段長度