慢性腎臟病人胰島素使用

關(guān)于慢性腎臟病人胰島素使用第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日血糖與終末期腎病糖尿病是慢性腎功能不全的首要病因，美國(guó)統(tǒng)計(jì)44.2%的終末期腎病是由糖尿病腎病進(jìn)展而來(lái)良好的血糖控制可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，降低透析病人的死亡率如何使用胰島素達(dá)到血糖的良好控制？

Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,2005第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日胰島素簡(jiǎn)介什么是胰島素？胰島素生理功能及代謝胰島素種類和作用特點(diǎn)胰島素治療并發(fā)癥第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日腎內(nèi)科合并糖尿病胰島素的使用腎功能失代償病人血糖譜特點(diǎn)腎功能失代償病人血糖控制目標(biāo)腎功能失代償病人胰島素種類和劑量選擇透析病人胰島素使用低血糖的處理第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日什么是胰島素胰島素蛋白質(zhì)激素，源于胰島素原的裂解，與C肽等分子量釋放；半衰期5~15分鐘結(jié)構(gòu)由A、B兩個(gè)肽鏈組成，A鏈有21個(gè)氨基酸，B鏈有30個(gè)氨基酸，共26種51個(gè)氨基酸組成第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日胰島素生理分泌胰島β細(xì)胞分泌受葡萄糖、精氨酸等的刺激分泌

正常人分泌總量—0.8U/kg/d,基礎(chǔ)及餐前胰島素分泌各占1/2第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日胰島素生理功能體內(nèi)唯一降低血糖的激素同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日胰島素生理功能糖代謝促進(jìn)肌肉、脂肪組織攝取和利用葡萄糖，抑制肝糖分解和糖原異生脂肪代謝促進(jìn)脂肪合成與貯存，抑制脂肪分解蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)的分解第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)源性及外源性胰島素生理代謝內(nèi)源性胰島素：

正常人75%在肝臟代謝，25%在腎臟代謝外源性胰島素：無(wú)肝臟首過效應(yīng)，主要在腎臟代謝腎功能不全的糖尿病患者......

CaroneFa,PetersonDR.AmJPhysiol1980;238:F151–F158.第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日正常胰腺的胰島素分泌曲線PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.PlasmaInsulin(U/mL)7550250Time4:008:0012:0016:0020:0024:0028:0032:00BreakfastLunchDinner基礎(chǔ)狀態(tài):分泌1u/1h高血糖時(shí):分泌5u/1h低血糖時(shí):停止分泌第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日胰島素的劑型

短效及速效胰島素優(yōu)泌林R,諾和靈R,甘舒霖R

優(yōu)泌樂，諾和銳

中效及預(yù)混胰島素優(yōu)泌林N,諾和靈N,甘舒霖N

優(yōu)泌林30R,諾和靈30R優(yōu)泌樂25,諾和銳30

長(zhǎng)效效胰島素甘精胰島素,地特胰島素來(lái)得時(shí),長(zhǎng)秀霖,諾和平第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日各種胰島素制劑的特點(diǎn)

皮下注射作用時(shí)間(h)

作用類別制劑開始高峰持續(xù)

超短效賴脯胰島素（lispro）0.2-0.30.5-1.53-5

門冬胰島素（arspart）0.2-0.31-33-5

短效普通胰島素（regularinsulin）0.52-46-8

中效低魚精蛋白鋅胰島素(NPH)1-36-1218-26

長(zhǎng)效特慢胰島素鋅混懸液(ultraenteinsulin)3-814-2428-36

甘精胰島素(glargin)1-2無(wú)峰值24

注：因受胰島素吸收、降解等多種因素影響，且個(gè)體差異大，作用時(shí)間僅供參考

第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日各種胰島素作用時(shí)間對(duì)比02 4681012141618202224(小時(shí)) 血漿胰島素濃度常規(guī)人胰島素NPH胰島素

速效胰島素類似物

長(zhǎng)效胰島素第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日短效NPH胰島素的作用每天多次胰島素注射:三短一中第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日NPH胰島素的作用僅使用中效胰島素第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日RegularNPH胰島素的作用預(yù)混胰島素兩針注射第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日短效胰島素的作用僅用短效胰島素第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日胰島素治療的并發(fā)癥低血糖反應(yīng)皮下脂肪萎縮胰島素過敏體重增加鈉水潴留眼屈光不正第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日低血糖原因

降糖藥物劑量過大未按時(shí)就餐,運(yùn)動(dòng)過量

酗酒肝腎功能異常激素減量

第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日腎功能失代償病人血糖譜特點(diǎn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)大，后果嚴(yán)重血糖波動(dòng)大第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日血糖波動(dòng)大的原因腎衰病人胰島素清除減少，同時(shí)腎臟糖異生減少尿毒癥毒素導(dǎo)致胰島素抵抗加重，肝臟糖異生增加，外周組織對(duì)糖的利用減少多種藥物影響胰島素作用第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日血糖波動(dòng)大的原因血液透析前后患者的糖代謝、胰島素代謝與敏感性等方面存在明顯的差異透析液糖濃度影響血糖食欲下降和不規(guī)則進(jìn)食第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日腎功能失代償病人血糖控制目標(biāo)

DCCT及UKPDS研究

將血糖控制于正?；蚪咏Ｋ娇梢詼p少微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展對(duì)于終末期腎病患者死亡主要原因?yàn)樾哪X血管并發(fā)癥和感染，嚴(yán)格的血糖控制是否仍有必要？第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日指南建議ADVANCE、ACCORD和VADT試驗(yàn)：在糖尿病病程較長(zhǎng)、年齡較大并具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的人群中，強(qiáng)化血糖控制不能減少心血管疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。ACCORD試驗(yàn)還顯示在上述人群中，強(qiáng)化血糖控制與死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日腎功能失代償病人血糖控制目標(biāo)MakRH.SeminDial2000;13:4–8.第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日腎功能失代償病人胰島素種類選擇個(gè)體化選擇僅用短效胰島素每日一次中效胰島素兩次預(yù)混三短一中長(zhǎng)效胰島素不做首選第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日腎功正常糖尿病患者胰島素劑量選擇每日四次胰島素注射：U/(kg·d)；U/(kg·d)每日一次中效或長(zhǎng)效胰島素：起始劑量0.2U/(kg·d)每日兩次預(yù)混胰島素：起始劑量0.2～0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前中國(guó)胰島素泵治療指南（2009）&中國(guó)糖尿病診療指南2010版第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日腎功能失代償病人胰島素劑量選擇

腎功能不全時(shí)，胰島素抵抗增強(qiáng)，胰島素清除下降，總體效果，胰島素需要量減少。從顯性蛋白尿階段(尿蛋白>0.5

g/24h、GFR>80ml/min)到終末期腎病階段(GFR<10ml/min)，胰島素需要量下降50%

BiesenbachG,RamlA,SchmekalB,Eichbauer-Sturm

G.DiabetMed2003;20:642–645.第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日腎功能失代償病人胰島素劑量選擇GFR在輕度下降對(duì)胰島素代謝影響小GFR>50ml/min，可不做劑量調(diào)整GFR<50ml/min，胰島素減量25%GFR<10ml/min，胰島素減量50%

SnyderRW,BernsJS.SeminDial2004;17:365-370

第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日透析病人由于胰島素抵抗減輕，胰島素需要量減少10名2型糖尿病腎病患者，平均透析時(shí)間2.3年給予每日2200kcal標(biāo)準(zhǔn)飲食行24小時(shí)正葡萄糖鉗夾,以使在透析前24h、透析中及透析后24h的血糖維持于5.5±1.1mmol/L記錄上述三個(gè)階段胰島素需要量EugeneSOBNGWIMD,PhD.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineMarch9,2010透析對(duì)胰島素需要量的影響第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日研究結(jié)果第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日研究結(jié)論透析前后基礎(chǔ)胰島素需要量會(huì)有25%的下降餐前胰島素需要量并未有明顯變化胰島素總需要量在透析后有15%的減少

透析當(dāng)天及透析后基礎(chǔ)胰島素注意減量第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)糖尿病診療指南2010版低血糖處理流程第三十三頁(yè)，