慢性腎衰竭的護(hù)理

關(guān)于慢性腎衰竭的護(hù)理第一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日腎臟解剖學(xué)特點(diǎn)和生理腎臟的解剖學(xué)特點(diǎn)位置：腰的兩側(cè)右腎：于12胸椎與第3腰椎之間左腎：于11胸椎與第2腰椎之間大小與外形外形：像蠶豆，呈紅褐色大?。洪L(zhǎng)10-12cm，厚3-4cm，寬5-6cm重量：120-150g第二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

腎皮質(zhì)——腎小球、腎小管——腎單位腎髓質(zhì)腎盂——連輸尿管腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)第三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物維持人體滲透壓調(diào)節(jié)人體酸堿平衡（pH7.4）調(diào)節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血——生成促紅細(xì)胞生成素參與骨代謝——促使維生素D活化腎臟的生理功能排泄功能內(nèi)分泌功能第五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日腎臟是人體的重要器官，發(fā)揮著重要的生理功能。為什么要重視慢性腎臟病，可概括為四句話：患病人數(shù)驚人，危害健康嚴(yán)重，防治形勢(shì)嚴(yán)峻，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高。第六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

患病人數(shù)驚人

發(fā)達(dá)國(guó)家普通人群有6.5%-10%的人患有不同程度的腎臟疾病（其中美國(guó)患病人數(shù)超過(guò)2000萬(wàn)，每年收治的達(dá)100萬(wàn)），其中1/4為新增患病患者（未經(jīng)就醫(yī)的人數(shù)要大得多）。我國(guó)尚無(wú)確切的調(diào)查數(shù)據(jù)。初步調(diào)查結(jié)果為8%-9%（40歲以上人群）。估計(jì)我國(guó)患有不同程度腎臟疾病的人數(shù)會(huì)超過(guò)1億人。第七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日危害健康嚴(yán)重腎臟病與糖尿病、高血壓、心血管疾病密切相關(guān)糖尿病高血壓又導(dǎo)致腎損害，互為因果終末期腎臟?。蚨景Y）后果不良第八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)慢性腎臟疾病認(rèn)識(shí)率低防治率低合并心血管疾病認(rèn)識(shí)率低三高患病率高心血管疾病合并率高死亡率高三低防治形勢(shì)嚴(yán)峻第九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

醫(yī)療費(fèi)用高尿毒癥的治療，全世界每年花費(fèi)數(shù)百億美元。美國(guó)慢性腎臟病和尿毒癥患者占醫(yī)療人群7%，而占醫(yī)療費(fèi)總額24%，每例患者每年透析費(fèi)用6.5萬(wàn)美元；腎移植4萬(wàn)美元。我國(guó)雖然費(fèi)用較美國(guó)低，每例患者每年透析費(fèi)用約10萬(wàn)元人民幣，但家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然很重，是因病致貧的重要原因之一。第十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎功能衰竭定義：各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎功能衰竭分期

分期：CcrScr(μmol/L)癥狀腎功能代償期：35-50<133無(wú)腎衰早期：20-35133-450輕度貧血（氮質(zhì)血癥）夜尿增多腎衰竭10-20450-770貧血、酸中毒、（尿毒癥早期）消化道癥狀尿毒癥期＜10＞707各種尿毒癥癥狀

第十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂：H2O，Na:水鈉過(guò)多;

H+,K:代酸;高鉀血癥,低鉀血癥

Ca,P:高磷血癥,低鈣血癥氮質(zhì)血癥

(Scr,BUN升高)其它：脂代謝:

糖代謝:

維生素代謝（B6,….)

微量元素代謝(Se,Zn….)第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎衰臨床表現(xiàn)

各系統(tǒng)表現(xiàn)可能的誤診消化系統(tǒng)：厭食，惡心，…….肝炎，胃癌.血液系統(tǒng):貧血，出血，再障,“貧血待查”心血管系統(tǒng)：高血壓，動(dòng)脈硬化，心包炎“心肌病”呼吸系統(tǒng):氣短，“尿毒癥肺”間質(zhì)性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎癲癇，中風(fēng)，

骨骼系統(tǒng)：腎性骨病風(fēng)濕病,關(guān)節(jié)炎內(nèi)分泌系統(tǒng)：PTH增高，…….其它系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，肌肉,第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎衰竭的并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性左心衰竭；其它心腦血管病變高鉀血癥；尿毒癥腦病急性感染；大出血；慢性并發(fā)癥腎性貧血腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎衰竭的治療非透析治療：CRF病程延緩，生活質(zhì)量改善替代治療的普及：5年存活率85％全世界透析病例100＋萬(wàn)(國(guó)內(nèi)約12萬(wàn))

腎移植病例40余萬(wàn)－首例1956年(國(guó)內(nèi)約2.5萬(wàn))第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日非透析治療避免勞累（活動(dòng)量適宜〕飲食療法：低蛋白飲食0.6－0.8g/kg/d糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂及代謝性酸中毒對(duì)癥治療（貧血、高血壓、骨病等)延緩腎衰病程發(fā)展（LPD,控制高血壓,

糾正酸中毒，糾正貧血等〕積極治療CRF并發(fā)癥第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日替代治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎移植：尸體腎，活體腎其它血液凈化療法：

連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)，

CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(guò)(CVVH)，CVVHD

便攜式人工腎第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日血液透析第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日血液透析濾器第二十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日腹膜透析第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日腎移植第二十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日透析病人的護(hù)理措施第二十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日透析護(hù)理：心理護(hù)理透析患者的心理特點(diǎn)

1、緊張、恐懼

害怕透析過(guò)程中可能出現(xiàn)的痛苦，及出現(xiàn)并發(fā)癥。2、焦慮

醫(yī)療費(fèi)用昂貴，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。3

、抑郁、悲觀

擔(dān)心失去正常生活能力。

第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日透析護(hù)理：透前指導(dǎo)1、詳細(xì)向患者介紹血液透析室的環(huán)境和有關(guān)規(guī)章制度。2、講解血液透析的一般知識(shí)、治療方法、作用，講解透析前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)。3、血透中易出現(xiàn)的不良反應(yīng)及臨床表現(xiàn)，如惡心、頭暈、失衡、肌肉痙攣以及血壓的變化等。

第二十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日透析護(hù)理：并發(fā)癥觀察1、低血壓透析中脫水過(guò)多過(guò)快所致，病人可表現(xiàn)為惡心嘔吐、出汗、面色蒼白甚至意識(shí)喪失?？商Ц叽参?，吸氧，快速補(bǔ)液至血壓正常。2、失衡綜合征

當(dāng)肌酐、尿素氮較高時(shí)，首次透析后血中毒素下降較快，因血腦屏障顱內(nèi)毒素下降較慢，所致患者頭痛、惡心嘔吐、血壓升高等表現(xiàn)，可靜注50％葡萄糖60ml。3、出血透析過(guò)程中使用抗凝劑所致。可用魚(yú)精蛋白中和。透析后常規(guī)測(cè)體重，復(fù)查腎功能、電解質(zhì)情況。第二十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日血液透析的血管通路血液透析需要把患者的血液引出體外，通過(guò)透析器或其它凈化裝置凈化后再回到體內(nèi)去，這種引血通路稱為血管通路.建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順得進(jìn)行血液透析的基本保證。第二十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日血管通路的重要性維持性血液透析病人的生命線。直接影響病人的透析質(zhì)量。目前尚無(wú)最理想的血管通路。目前透析病人住院的最常見(jiàn)的原因。第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日血管通路的分類臨時(shí)性血管通路：直接動(dòng)靜脈穿刺中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管半永久性血管通路：帶有cuff的中心靜脈留置導(dǎo)管永久性血管通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日靜脈導(dǎo)管置管部位第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日臨時(shí)透析導(dǎo)管第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日半永久透析導(dǎo)管第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日透析導(dǎo)管護(hù)理

1、早期觀察導(dǎo)管置入處有無(wú)滲血、滲液。管腔內(nèi)有無(wú)回血。保持敷料干燥。2、留置股靜脈導(dǎo)管病人應(yīng)臥床休息，特別在翻身及穿脫衣褲時(shí)避免牽拉，以防留置導(dǎo)管滑脫。3、在洗臉時(shí)注意避免浸濕敷料。觀察敷料的是否完整，每天換藥一次。4、血液透析的深靜脈導(dǎo)管，一般情況不宜另做他用，如抽血、輸液等。如一定要用（如搶救時(shí)或大量補(bǔ)液等），使用后必須按照血液透析后導(dǎo)管的處理要求封管，以防堵塞。第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日透析導(dǎo)管護(hù)理封管肝素鹽水配置方法：

肝素鈉2ml+生理鹽水1ml封管步驟：1、消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)的原有肝素液。2、動(dòng)靜脈導(dǎo)管各注入生理鹽水沖凈管腔。3、各注入相應(yīng)導(dǎo)管容量肝素生理鹽水，動(dòng)脈管內(nèi)（紅管）注入1.5ml，靜脈管內(nèi)（藍(lán)管）注入1.4ml。4、無(wú)菌敷料包裹并妥善固定。第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指將鄰近的動(dòng)、靜脈通過(guò)外科手術(shù)吻合起來(lái)建立的血流通道，經(jīng)過(guò)這個(gè)通道，動(dòng)脈血流轉(zhuǎn)至靜脈，靜脈由于血流量增多，壓力增高，靜脈擴(kuò)張，形成動(dòng)脈化的血管，透析時(shí)直接穿刺，能夠得到足夠的血流量。第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)靜脈內(nèi)瘺第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)前護(hù)理1、選擇非慣用側(cè)手臂備用做內(nèi)瘺。2、保護(hù)該側(cè)血管避免動(dòng)脈或靜脈穿刺。3、保護(hù)該側(cè)手臂皮膚，避免破損，保持皮膚清潔，防止術(shù)后感染。第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)后護(hù)理

1、術(shù)后5-7天保持術(shù)側(cè)肢體干燥清潔，術(shù)側(cè)手臂應(yīng)適當(dāng)抬高，促使靜脈回流，減輕腫脹。請(qǐng)勿打濕或隨意去除敷料，若發(fā)現(xiàn)滲血不止、疼痛難忍請(qǐng)及時(shí)通知醫(yī)生。2、每天檢查內(nèi)瘺口是否通暢，即用另一側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)靜脈處，若捫及震顫，或聽(tīng)到血管雜音，則提示通暢，否則，應(yīng)懷疑有血栓形成，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系并及時(shí)處理。第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)后護(hù)理3、若術(shù)后傷口滲血，應(yīng)按醫(yī)囑服用阿司匹林預(yù)防血栓形成。4、包扎傷口的敷料不可過(guò)緊，衣袖要寬松，避免吻合口及手臂受壓，禁止在該側(cè)手臂測(cè)量血壓、輸液、抽血等。5、內(nèi)瘺一般在術(shù)后2周拆線。內(nèi)瘺的成熟取決于自身的血管條件，一般術(shù)后4—8周可以使用。第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)瘺功能鍛煉（1）每天兩次以上10分鐘有規(guī)律的握拳松拳運(yùn)動(dòng)，或用術(shù)側(cè)手捏健瘺球3-4次，每次10分鐘.（2）同時(shí)可壓迫造瘺的前臂，方法是用手或血壓計(jì)袖帶在吻合口上方輕輕加壓至靜脈中度擴(kuò)張，每15—20分鐘松開(kāi)一次，每天重復(fù)2—3次。（3）每天熱敷2—3次，每次15—20分鐘。傷口拆線前避免打濕敷料。第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日透析后內(nèi)瘺的護(hù)理透析結(jié)束后患者可先貼創(chuàng)口貼，再用紗布?jí)浩妊?，以不出血能觸及血管震顫音為宜，最后包扎按照患者肢體尺寸做好的繃帶再壓迫20—40分鐘，囑患者及時(shí)松開(kāi)繃帶，如病人凝血時(shí)間長(zhǎng)可適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)壓迫時(shí)間。內(nèi)瘺第一次使用可由護(hù)士直接指壓，時(shí)間5—10分鐘。透析結(jié)束當(dāng)天保持內(nèi)瘺干燥，第二天可用喜療妥，涂擦可預(yù)防感染，軟化血管。第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)瘺的日常護(hù)理1.內(nèi)瘺側(cè)肢體不能受壓，不能提重物，不能穿刺，不能測(cè)血壓，只供血液透析使用。2.注意內(nèi)瘺側(cè)肢體的清潔衛(wèi)生,保持干燥，預(yù)防感染。3.健瘺運(yùn)動(dòng)（特別是對(duì)于內(nèi)瘺充盈不理想者），或捏皮球。第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)瘺的日常護(hù)理4.透析后24小時(shí)可用濕熱毛巾熱敷血管，每天三次，每次一小時(shí)。5.勿穿袖口較緊的衣服，勿帶手鐲。6.正確的服用降壓藥，避免低血壓的發(fā)生，血壓偏低會(huì)影響內(nèi)瘺的充盈，同時(shí)控制干體重的增長(zhǎng)，透析時(shí)水分不能濾出過(guò)多，以免引起低血壓，體重增加過(guò)多者，只能多次少量的濾出。第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的評(píng)估看摸聽(tīng)第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)瘺的評(píng)估：看第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)瘺的評(píng)估：摸第四十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)瘺的評(píng)估：聽(tīng)第五十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)血液透析病人來(lái)說(shuō)，沒(méi)有血透通路就沒(méi)有生命!血透通路是您的生命線，所以要保護(hù)它、愛(ài)護(hù)它。第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日腹膜透析病人的護(hù)理第五十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日腹膜透析導(dǎo)管第五十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日腹膜透析原理第五十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日腹膜透析過(guò)程第五十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)管和出口處護(hù)理原則1、接觸導(dǎo)管之前，一定要洗手2、時(shí)刻將導(dǎo)管固定在皮膚上3、不要拉扯、扭轉(zhuǎn)或壓迫你的導(dǎo)管4、絕對(duì)不可在導(dǎo)管周圍使用剪刀5、絕對(duì)按照標(biāo)準(zhǔn)的方法來(lái)進(jìn)行導(dǎo)管和出口處的護(hù)理第五十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日消毒清洗傷口導(dǎo)管出口處護(hù)理覆蓋紗布第五十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日良好的出口竇道內(nèi)潮濕，無(wú)滲液，竇道內(nèi)可見(jiàn)肉芽組織并有部分上皮覆蓋，引流物粘稠，2天以上結(jié)痂1次，外口顏色淡桔紅色第五十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日感染出口（急性）出口處出現(xiàn)疼痛、紅腫，皮膚充血部位直徑大于腹透管直徑2倍以上，皮膚變硬，有膿性或血性引流物和外生的肉芽組織，竇道表皮的收縮。炎癥持續(xù)時(shí)間小于4周第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎臟病人飲食護(hù)理第六十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日飲食護(hù)理：低鹽飲食鈉鹽攝入過(guò)多會(huì)使腎功能惡化加速，急性腎衰竭時(shí)應(yīng)盡量減少鈉的攝入，少尿及無(wú)尿期水腫明顯或高血壓嚴(yán)重，應(yīng)給予低鈉飲食。正常人攝鹽量5-6g/天水腫患者2-3g/天5ml醬油=1g鹽第六十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白

在腎功能正常時(shí)，食物中的蛋白質(zhì)經(jīng)過(guò)消化、吸收，還有一部分進(jìn)過(guò)分解產(chǎn)生含氮的廢物，如尿素氮等，從腎臟排出體外。在腎功能衰退時(shí)，腎臟排泄代謝廢物的能力大大減退，尿素氮、肌酐等會(huì)蓄積在血中成為尿毒癥毒素。限制蛋白質(zhì)的攝入量并不是說(shuō)患者不能進(jìn)食蛋白質(zhì)含量高的食物，而是根據(jù)醫(yī)生的要求，以一定量的優(yōu)質(zhì)蛋白補(bǔ)充每日所需要的營(yíng)養(yǎng)。第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日非透析病人的蛋白質(zhì)攝入量血清肌酐蛋白質(zhì)攝入量＞1330.8克/公斤/天＞4450.6克/公斤/天＞8000.4克/公斤/天透析后病人的蛋白質(zhì)攝入量透析后病人不需嚴(yán)格限制飲食，因透析過(guò)程中丟失蛋白質(zhì)，應(yīng)增加攝入量：血液透析

克/公斤/天腹膜透析克/公斤/天第六十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日蛋白質(zhì)的好壞動(dòng)物性蛋白質(zhì)=好的蛋白質(zhì)魚(yú)、肉、蛋、奶、海鮮植物性蛋白質(zhì)=大多是壞的(除黃豆制品)米飯、面、蔬菜優(yōu)質(zhì)蛋白：高利用率、低毒素劣質(zhì)蛋白質(zhì)：低利用率、高毒素第六十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日各食物蛋白質(zhì)含量一碗飯6克四片面包

10克一碗蔬菜1克一兩肉7克一顆蛋7克二平匙肉絲、絞肉7克板豆腐7克240cc豆?jié){7克240cc牛奶8克第六十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日飲食護(hù)理：高鉀食物蔬菜類：莧菜空心菜菠菜土豆海帶等

水果類：香蕉番茄橘子櫻桃葡萄等谷豆類：全谷類紅豆綠豆黃豆等

其他類：咖啡巧克力花生腰果瓜子等第六十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日教會(huì)病人飲食技巧減少食物攝入鉀的辦法：1、不用菜湯或肉湯拌飯，做菜餡時(shí)去菜汁。2、蔬菜水煮或熱水中燙后去汁再炒，土豆切片后泡水20分鐘后去汁再炒。3、低溫冷藏食物比新鮮食物含鉀量少1/3。第六十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日飲食護(hù)理：高鈣低磷通常含鈣高的食物含磷也較高，控制蛋白質(zhì)的攝入有助于減輕高磷血癥，但低磷飲食可致鈣缺乏的危險(xiǎn)性更高，容易發(fā)生腎性骨病故病人可使用碳酸鈣和維生素D治療，使每天總鈣攝入量達(dá)到。磷攝取量需低于800mg/每天。含鈣磷高的食物：河蝦、奶酪、西瓜子、海蝦、芝麻、豆干、榛子、牛奶、黃豆、海帶第六十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日飲食護(hù)理：水該怎么喝平衡原則第六十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日水分平衡原則進(jìn)入：水、食物排出：尿、汗、糞便進(jìn)入=排出以體內(nèi)水分衡定為原則但…體內(nèi)水分持續(xù)增加時(shí)應(yīng)先減鹽