惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤

關于惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日2惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤杜××，女，35歲因“左頸部神經(jīng)鞘膜瘤術后2年，肺轉(zhuǎn)移11月”入院。2010-3-8行左頸部神經(jīng)鞘膜瘤手術

術后病理：（左頸部）軟組織肉瘤伴壞死，結(jié)合免疫組化，符合惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤。術后放療

2011-4-12省腫瘤醫(yī)院病理示：（右肺腫塊穿刺）少量肺及纖維組織內(nèi)見少量軟組織肉瘤浸潤，并伴退變、壞死。化療6次（異環(huán)磷酰胺2d1-3+美司納400mgd1-3+鹽酸比柔表星45mgd1-3）

左肩部可及一大小約13×8cm腫塊，質(zhì)硬，邊界尚清，活動度差，無壓痛。

第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日3惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤××，男，12y身高124cm胸背部可見多個大小不一、散在的咖啡色斑塊頸部及胸肋部可觸及多個纖維瘤，質(zhì)軟，活動度可患者兒子第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日4研究背景和意義2主要內(nèi)容概述1流行病學2臨床表現(xiàn)3診斷與治療4惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤研究進展5第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo5惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日6惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤（Maligantperipheralnervesheathtumor,MPNST）是一種起源于周圍神經(jīng)，或繼發(fā)于神經(jīng)纖維瘤，或顯示神經(jīng)鞘膜不同成分分化的梭形細胞肉瘤，曾被稱為神經(jīng)源性肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤。惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤概述（Overview）第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日7惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤髓鞘(Myelinsheath):由多層不斷圍繞軸突的施萬細胞的細胞膜構成。髓鞘富含脂類物質(zhì)及蛋白質(zhì)。第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日8鑒別MPNST神經(jīng)纖維瘤（NF）神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤神經(jīng)纖維瘤?。ňC合征）約有半數(shù)繼發(fā)于神經(jīng)纖維瘤病極少數(shù)從神經(jīng)鞘膜瘤惡變而來第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日9惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤幾乎全部由施萬細胞構成神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)纖維瘤包括施萬細胞等不同來源的細胞組成任何年齡，青年多見，無性別差異任何年齡，青年多見，無性別差異頭、頸、肢體的屈曲面皮下的無痛、逐漸增大、單發(fā)腫塊一般無神經(jīng)功能障礙邊緣切除、不損傷神經(jīng)有包膜、不侵犯神經(jīng)纖維無包膜、侵犯神經(jīng)纖維皮膚、皮下或外周神經(jīng)的無痛、逐漸增大的腫塊一般有神經(jīng)功能障礙癥狀不得不切除一部分神經(jīng)第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日10惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤染色體顯性遺傳病牛奶咖啡斑、腋窩雀斑、神經(jīng)纖維瘤、骨骼異常、生長發(fā)育障礙≥6個直徑大于1.5cm的牛奶咖啡斑，可認為患有此病。有潛在的惡變率及死亡率神經(jīng)纖維瘤病（VonRecklinghausen綜合征）第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日11惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤1.上皮細胞型2.歧化間質(zhì)或上皮分化型3.黑色素沉著型4.黑色素沉著樣粒砂體型MPNST亞型第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日12研究背景和意義2主要內(nèi)容概述1流行病學2臨床表現(xiàn)3診斷與治療4惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤研究進展5第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日13發(fā)病率約1/10萬，占軟組織肉瘤的5-10%性別男女比例大致相等或女性稍多，繼發(fā)于NF者，男性較多年齡可發(fā)生于任何年齡，以20-50歲多見，兒童較為少見，繼發(fā)于NF者，發(fā)病年齡可提前10歲惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤約有半數(shù)起于多發(fā)神經(jīng)纖維瘤病，極少數(shù)從神經(jīng)鞘瘤惡變而來第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日14好發(fā)于周圍神經(jīng)干上，如坐骨神經(jīng)、臂叢、骶叢N腫瘤最常見于上下肢的近端和軀干惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤5年及10年生存率約為34-52%、23-34%局部復發(fā)率約為42-54%，遠處轉(zhuǎn)移率為28-43%第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日15研究背景和意義2主要內(nèi)容概述1流行病學2臨床表現(xiàn)3診斷與治療4惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤研究進展5第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日16進行性增大的腫塊神經(jīng)支配區(qū)域疼痛神經(jīng)功能缺失

右肩部惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）癥狀第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日17惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤詢問病史應注意：1.腫塊發(fā)生的時間、持續(xù)時間、生長方式等；2.是否有疼痛（尤其是靜息痛）、感覺麻木、肌力減退；3.有無提示癌性病變的全身癥狀；4.有無神經(jīng)纖維瘤病等癌前病變的家族史。第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日18惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤體1.腫塊的質(zhì)地、有無搏動、活動度等2.有無Tinels征3.有無固定的感覺和運動缺失癥狀4.檢查腫塊周圍的局部結(jié)構有無改變5.注意有無神經(jīng)纖維瘤病的特異性體征，如牛奶咖啡斑、Lisch結(jié)節(jié)牛奶咖啡斑征第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日19研究背景和意義2主要內(nèi)容概述1流行病學2臨床表現(xiàn)3診斷與治療4惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤研究進展5第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日20惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤診斷(Diagnosis)臨床表現(xiàn)癥狀、體征影像學檢查Bus、CT、MRI、PET-CT病理學手術、活檢第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日21惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤病理學診斷標準MPNST的診斷必須符合以下條件之一：1、腫瘤起自于神經(jīng)纖維瘤，特別是叢狀神經(jīng)纖維瘤和伴有NF1者，約占2/3;2、腫瘤起自于周圍神經(jīng)；3、從良性神經(jīng)腫瘤如神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、節(jié)細胞神經(jīng)瘤、節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤或嗜鉻細胞瘤等發(fā)展而來；4、雖不伴有NF1，但瘤細胞的組織學形態(tài)與大多數(shù)的MPNST相同，免疫組化和（或）電鏡觀察也提示瘤細胞具有施萬細胞分化。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日22惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤鏡下表現(xiàn)①鏡下MPNST多表現(xiàn)為一種以梭形為主的多細胞型腫瘤。②核染色質(zhì)豐富、深染，核形不規(guī)則，不對稱，呈伸長彎曲的波浪狀。③大多數(shù)病灶可出現(xiàn)局部壞死和活躍的有絲分裂現(xiàn)象，核分裂像易見。第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日23綜合治療手術生物治療放療化療惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤治療策略第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日24惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤手術（Surgery）手術切除的范圍：1、囊內(nèi)切除在腫瘤包膜內(nèi)切除腫瘤實體2、邊緣切除在反應區(qū)內(nèi)切除腫瘤，包括腫瘤實體及包膜3、廣泛切除在正常組織中進行切除，包括腫瘤實體，包膜，反應區(qū)4、根治性切除包括腫瘤實體，包膜，反應區(qū)及正常組織在內(nèi)的整個間室內(nèi)容物第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日25惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤手術（Surgery）低度惡性I期

無輔助放療廣泛切除術前放療反應滿意邊緣切除高度惡性II、III期

無輔助放療根治性切除術前放療反應滿意廣泛切除術前放療反應不滿意根治性切除術前放療反應不滿意廣泛切除第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日26惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤化療（Chemotherapy）化療目前廣泛應用于局部晚期、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移、無手術或放療指征的軟組織肉瘤的治療。目前多柔比星（ADM）和異環(huán)磷酰胺（IFO）是應用最廣的兩種化療藥物。以ADM、IFO為基礎的化療方案在轉(zhuǎn)移患者的治療、新輔助治療、輔助治療中均進行了相應的研究。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日27惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤NCCN實踐指南認為，II期、III期四肢軟組織肉瘤，腫瘤切緣＞1cm，隨機臨床研究資料表明，含阿霉素（ADM）的輔助化療，可增加無病生存期，但不增加總生存期。腫瘤切緣＜1cm，是否常規(guī)行術后輔助化療意見不一。多柔比星，50～75mg/m2，3～4周重復，一線治療單藥有效率為20%～30%，其主要劑量限制性毒性為心臟毒性。21天的單劑ADM（＞70mg/m2）是軟組織肉瘤的標準一線治療方案。第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日28惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤異環(huán)磷酰胺，9g/m2，3周重復，一線治療有效率為20%左右。隨機研究證明，以ADM為基礎及IFO為基礎的化療方案相互比較，PFS、OS沒有顯著差異，但ADM為基礎的方案耐受性更好。ET2743（trabectedin）為海鞘生物堿中提取的抗腫瘤藥物，能抑制核苷外切修復系統(tǒng)，促進凋亡，抑制細胞增殖，選擇性抑制MDR1。2001年歐盟批準其作為STS患者ADM、IFO為基礎方案治療失敗的二線選擇，1.5mg/m2，24小時持續(xù)靜脈滴注，21d重復。第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日29惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤目前研究發(fā)現(xiàn)，吉西他濱（1.0～1.25g/m2，3周重復）和多西紫杉醇（100mg/m2，3周重復），單藥有效率分別為4%～18%及17%。一項II期臨床研究發(fā)現(xiàn)，吉西他濱聯(lián)合多西紫杉醇與單藥吉西他濱相比，有效率分別為16%和11%，無進展生存時間為6.2個月和2.6個月，總生存18個月和11.2個月，并且其不良反應可耐受。但目前吉西他濱、多西紫杉醇仍未被批準作為STS的常規(guī)治療。

第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日30惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤預后(Prognosis)MPNST惡性程度高，預后差，多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肺、骨、胸膜和腹膜后，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。神經(jīng)纖維瘤病惡變者，轉(zhuǎn)移率超過60%。有研究表明，伴有神經(jīng)纖維瘤病的MPNST患者的5年生存率僅為16%，明顯差于未伴有神經(jīng)纖維瘤病患者的53%。由于發(fā)病率低，目前尚無有關MPNST治療結(jié)果的大宗研究報道，其預后主要與腫瘤的大小、病理級別、組織學亞型以及手術是否徹底等相關。第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日31研究結(jié)果顯示，由叢狀神經(jīng)纖維瘤惡變而成MPNST者常伴有p53和Ink4a基因的突變和Notch通道的信號異常。MPNST患者體內(nèi)許多不同的生長因子都發(fā)生了上調(diào)，如血小板源性生長因子、成纖維細胞生長因子和外皮生長因子等。以Ras翻譯后修飾為作用靶點的法呢酰基轉(zhuǎn)移酶抑制物（FTIs）對MPNST的抑制作用在動物模型中已經(jīng)得到證實，臨床試驗正處于計劃階段。惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤研究進展第三十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日32惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤杜××，女，35歲因“左頸部神經(jīng)鞘膜瘤術后2年，肺轉(zhuǎn)移11月”入院。2010-3-8行左頸部神經(jīng)鞘