感染性休克的治療進(jìn)展

關(guān)于感染性休克的治療進(jìn)展第一頁，共六十二頁，2022年，8月28日

SIRS感染敗血癥嚴(yán)重敗血癥感染性休克胰腺炎燒傷創(chuàng)傷其它SIRSContinuumBoneatal.Chest1992;101:1644第二頁，共六十二頁，2022年，8月28日易感染部位Bernard&WheelerNEJM336:912,1997第三頁，共六十二頁，2022年，8月28日SIRSSystemicInflammatoryResponseSyndrome(SIRS)疾病開始出現(xiàn)兩種以上下列表現(xiàn):體溫>38C或<36C心率>90bpm呼吸頻率>20bpmWBC>12,000,<4,000或帶狀核中性粒細(xì)胞>10%Bone,etal.1992.Chest101:1644-1655第四頁，共六十二頁，2022年，8月28日SepsisSepsisSIRS+感染SeveresepsisSepsis+器官功能障礙,低灌注或低血壓,可伴有乳酸中毒，少尿或急性意識障礙.SepticShock

雖然已經(jīng)適當(dāng)?shù)娜萘刻娲委?仍然低血壓和灌注異常（血乳酸濃度≥4mmol/L）Bone,etal.1992.Chest101:1644-1655SBP<90或通常40<或用縮血管藥維持MAP90BE<-5mmol/L乳酸>2mmol/L少尿<30ml/hr肌苷>0.16mmol/L中毒性意識障礙FIO2>0.4和PEEP>5維持氧合第五頁，共六十二頁，2022年，8月28日MortalitySepticShock53-63%20-53%SevereSepsis300,0007-17%Sepsis400,000IncidenceBalk,R.A.CritCareClin2000;337:52MortalityIncreasesinSepticShockPatientsApproximately200,000patientsincluding70,000Medicarepatientshavesepticshockannually第六頁，共六十二頁，2022年，8月28日嚴(yán)重敗血癥發(fā)生率與死亡率隨年齡增加AngusCritCareMed29:1301,2001MortalityIncidence第七頁，共六十二頁，2022年，8月28日確認(rèn)嚴(yán)重敗血癥時發(fā)生的器官功能障礙BernardNEJM344:699,2001第八頁，共六十二頁，2022年，8月28日感染微生物產(chǎn)物(外毒素/內(nèi)毒素)細(xì)胞反應(yīng)氧化酶氧化血小板激活激肽補(bǔ)體凝血病/DIC血管/器官系統(tǒng)損害MODS死亡內(nèi)皮損壞內(nèi)皮損壞凝血激活細(xì)胞因子TNF,IL-1,IL-6嚴(yán)重敗血癥的發(fā)病機(jī)理第九頁，共六十二頁，2022年，8月28日Excessiveinflammatorymediatorproductionduringsepsis(Riedemannetal.NatMed2003;9:517)Pro-inflammatorycytokines+chemokinesROSproductionEnzymereleaseVascularpermeabilityBacterialkillingDICTachypneaFeverLeukocytosisTachycardiaPeripheralresistanceEdemaTissuedamageOrganfailureLeukocytopeniaShutdownofneutrophil&PhagocyticcellfunctionSusceptibilitytoinfectionHYPERREACTIVEIMMUNERESPONSEHYPOREACTIVEIMMUNERESPONSE,IMMUNEPARALYSISCOMPLEMENTSYSTEMCOAGULATION

SYSTEMSerumproteinsBacteriaTraumaShockEpithelialcellsEndothelialcellsPMNMacrophagesCausativeAgents:Dynamictime-courseoftheinflammatoryresponseduringduringsepsisIntensityofInflammatoryresponse第十頁，共六十二頁，2022年，8月28日TheSurvivingSepsisCampaignwasinitiatedin2002bytheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,theInternationalSepsisForum,andtheSocietyofCriticalCareMedicinewiththeintenttoreducemortalityratesinseveresepsisby25%in5years.TheSurvivingSepsisCampaign第十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日第十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日InitialResuscitationDiagnosisAntibiotictherapySourceControlFluidtherapyVasopressorsInotropicTherapySteroidsRecombinantHumanActivatedProteinC(rhAPC)[drotrecoginalfa(activated)]BloodProductAdministrationMechanicalVentilationSedation,Analgesia,andNeuromuscularBlockadeinSepsisGlucoseControlRenalReplacementBicarbonateTherapyDeepVeinThrombosisProphylaxisStressUlcerProphylaxisLimitationofSupportSurvivingSepsisCompaignDellinger,et.al.CritCareMed2004,32:858-873.第十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日SackettDL.Chest1989;95:2S–4SSprungCL,BernardGR,DellingerRP.IntensiveCareMedicine2001;27(Suppl):S1-S2改良的DELPHI分級系統(tǒng)第十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日

EGDT復(fù)蘇最初6小時目標(biāo)（1C）

CVP:8–12mmHgMAP65mmHgUOP0.5mLkg-1/hr-1中心靜脈(上腔靜脈)或SvO270%如果CVP達(dá)到8–12mmHg，SvO2<70%PRBCsHct30%多巴酚丁胺最大到20g/kg/min第十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日初始6小時的復(fù)蘇捆綁工作測量血清乳酸在抗菌素使用前獲取血培養(yǎng)如果在急診室，3小時內(nèi)使用廣譜抗菌素（如果是住院病人，1小時內(nèi)）。如果存在低血壓和/或乳酸>4輸注初始液體沖擊量20cc/kg晶體液對液體沖擊無反應(yīng)，仍然低血壓，應(yīng)用升壓藥物，維持MAP>65對盡管輸液復(fù)蘇治療，仍持續(xù)低血壓者(septicshock)，和/或乳酸>4mmol/L a.使CVP>8 b.使ScVO2>70%或SVO2>65%第十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日RiversEetal.NEnglJMed2001;345:1368-1377第十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日TheImportanceofEarlyGoal-Directed

TherapyforSepsisInducedHypoperfusionAdaptedfromTable3,page1374,withpermissionfromRiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001;345:1368-1377In-hospitalmortality

(allpatients)0102030405060StandardtherapyEGDT28-daymortality

60-daymortalityNNTtoprevent1event(death)=6-8Mortality(%)第十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日目標(biāo)導(dǎo)向療法–

執(zhí)行結(jié)果死亡率下降:44.8%至24.5%費(fèi)用下降:23.4%住院日縮短:4天(32.6%)住院費(fèi)用下降:從$135k至$82k第十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日第二十頁，共六十二頁，2022年，8月28日Sepsis捆綁處理ManagementBundle后續(xù)目標(biāo)導(dǎo)向治療在24小時內(nèi)完成給予低劑量類固醇激素給予drotrecoginalpha強(qiáng)化葡萄糖控制(80-110)如果行機(jī)械通氣,保持Pplat<30第二十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日嚴(yán)重Sepsis的現(xiàn)代治療CurrentTreatmentofSevereSepsis抗菌療法血流動力學(xué)處理輔助通氣應(yīng)用糖皮質(zhì)激素血糖控制Drotrecoginalfa其它支持療法第二十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日抗菌療法感染預(yù)防迅速培養(yǎng)（1C）不能延誤治療至少1/3血培養(yǎng)陰性根據(jù)經(jīng)驗(yàn)采取迅速有效的抗菌療法合適的抗菌療法比單一的注射劑量更重要抗菌療法延遲1小時,生存率就有差別第二十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日血流動力學(xué)處理中心靜脈置管液體復(fù)蘇延誤循環(huán)容量的恢復(fù)將增加發(fā)病率和死亡率實(shí)際上容量需求(6-10L)快速輸注(20分鐘內(nèi),3L)不存在“正?！钡腃VP和PCWP第二十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日液體復(fù)蘇早期復(fù)蘇液體沖擊療法達(dá)到生理灌注要求MAP>65尿量>25ml/hr確定病人的特定的CVP維持輸液避免速度過快過多液體增加發(fā)病率/死亡率第二十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日液體復(fù)蘇目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他種類液體（1B）。原理：安全性實(shí)驗(yàn)表明使用白蛋白等同于晶體液。使用膠體可以明顯降低死亡率（P=0.09）避免單獨(dú)應(yīng)用血制品作為容量治療一旦復(fù)蘇危急，評估進(jìn)一步劑量需求第二十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日液體復(fù)蘇:碳酸氫鈉在sepsis治療上，很少指征細(xì)胞內(nèi)pH下降增加死亡率對于低灌注致高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值≥7.15時，不要使用碳酸氫鈉來改善血流動力學(xué)或用于減少升壓藥使用（1B）。第二十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日ChangingpHHasLimitedValueTreatment Before AfterNaHCO3(2mEq/kg)pH 7.22 7.36PAOP 15 17Cardiacoutput 6.7 7.50.9%NaClpH 7.24 7.23PAOP 14 17Cardiacoutput 6.6 7.3CooperDJ,etal.AnnInternMed1990;112:492-498第二十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日液體復(fù)蘇:輸血紅細(xì)胞輸注有爭議超正常的氧供沒有益處增加Hct，減少毛細(xì)血管血流

發(fā)生TRALI后果的可能性高加拿大資料輸血hgb<7.0研究結(jié)果不包括危重病考慮給低Hb、低灌注的病人輸注濃縮紅血球第二十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日血液制品

成年患者Hb＜70g/L時應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L（1B）促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1B）若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）反對使用抗凝血酶（1B）第三十頁，共六十二頁，2022年，8月28日血液制品

輸血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L

血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險較大外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L第三十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日TransfusionStrategy

intheCriticallyIllFigure2A,page414,reproducedwithpermissionfromHebertPC,WellsG,BlajchmanMA,etal.Amulticenter,randomized,controlledclinicaltrialoftransfusionrequirementsincriticalcare.NEnglJMed1999;340:409-417第三十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日血管升壓類藥物指征盡管進(jìn)行液體復(fù)蘇，仍然低灌注嚴(yán)重低血壓的初始治療管理與監(jiān)測中心靜脈通路有創(chuàng)動脈壓肺動脈導(dǎo)管第三十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日血管加壓類藥物療法:目標(biāo)MAP>60-65消解乳酸性酸中毒改善SvO2增加灌注的證據(jù)精神狀態(tài)尿量毛細(xì)血管再充盈第三十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日多巴胺劑量依賴性增加MAP-介導(dǎo)血管收縮-介導(dǎo)增加每搏量灌注增加不確定增強(qiáng)腎功能是個神話應(yīng)該列為第二線藥物第三十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日去甲腎上腺素一線藥物增加MAP顯著的α作用，收縮血管輕度

β作用增加SV成功改善93%pts的血流動力學(xué)和氧供(多巴胺31%)有效降低乳酸改善尿量(排出>輸入)第三十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日去甲腎上腺素心動過速有限的內(nèi)臟低灌注有限的腎缺血需要合適的液體復(fù)蘇第三十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日腎上腺素增加MAP強(qiáng)效α作用，收縮血管強(qiáng)效

β作用，增加SV可能降低灌注增加氧耗增加乳酸水平局部組織缺血無證據(jù)能降低死亡率第三十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日新福林純α作用，收縮血管增加MAP但不增加CO/HR可能減少灌注減少CO增加乳酸考慮與多巴酚丁胺一起使用當(dāng)有心動過速時，考慮使用第三十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日加壓素增加MAP增加血管平滑肌張力增加血管對兒茶酚胺的反應(yīng)成功應(yīng)用于心跳驟停的病人作為第三線藥物，使Sepsis病人受益低的固定劑量持續(xù)輸注對嚴(yán)重低灌注病人有潛能第四十頁，共六十二頁，2022年，8月28日多巴酚丁胺增加CO主要是β腎上腺能作用可引起低血壓提示容量復(fù)蘇不當(dāng)很少在sepsis病人早期應(yīng)用改善復(fù)蘇病人的灌注降低乳酸改善尿量第四十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日輔助通氣正常潮氣量(6ml/kgIBW)降低氣道壓(PPLAT<30)最佳的PEEP允許性高碳酸血癥壓力vs容量環(huán)第四十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日%MortalityARDSnetMechanicalVentilationProtocolResults:MortalityAdaptedfromFigure1,page1306,withpermissionfromTheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork.NEnglJMed2000;342:1301-1378第四十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素Glucocorticoids增加sepsis病人的發(fā)病率/死亡率必須考慮激素的危險：高血糖胃/胃或十二指腸潰瘍肌肉和神經(jīng)疾病皮膚潰破CNS作用：精神病，失眠，意識模糊用于腎上腺功能不足的病人對于成人膿毒性休克患者靜脈腎上腺皮質(zhì)激素的給與，只建議在血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感時應(yīng)用（2C）第四十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日控制血糖(1B)減少通氣天數(shù)和腎臟損害降低死亡率增加低血糖的發(fā)病率考慮血糖范圍80-150(2C)第四十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日治療終點(diǎn)毛細(xì)血管再充盈<2sec肢體溫暖尿量>1ml/kg/hr意識清楚乳酸水平下降中心靜脈氧飽和度>70%第四十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日重組人活化蛋白C

RecombinantHumanActivatedproteinCrhAPC活化蛋白C是一種人體自身產(chǎn)生的蛋白，具有抗凝和抗炎作用。它促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑制血栓形成，并通過阻斷細(xì)胞因子的釋放，減輕炎癥反應(yīng)。但是在嚴(yán)重感染的病人，將蛋白C轉(zhuǎn)化為活化蛋白C的能力受損。有些研究證實(shí)，經(jīng)活化蛋白C治療的病人，存活可能性更大。第四十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日推薦用于由于severesepsis，危及生命的MODS、septicshock或其引起的ARDS，（大多數(shù)APACHEII≥25）的成年患者。它有增加出血的可能，而且價格昂貴。推薦低死亡危險嚴(yán)重膿毒癥成年患者（大多數(shù)APACHEII＜20或一個器官衰竭），不接受rhAPC。（1A）重組人活化蛋白C

第四十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日DrotrecoginAlfa第一線藥物，成功應(yīng)用于嚴(yán)重sepsis病人的治療減少微血管的血栓減少高危病人的死亡率減少低灌注的持續(xù)時間癥狀出現(xiàn)24小時內(nèi)使用增加致命性出血的風(fēng)險資料的有效性受質(zhì)疑非常昂貴第四十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日MortalityandNumbersofOrgansFailingPercentMortality010203040506012345PlaceboDrotrecoginNumberofOrgansFailingatEntryAdaptedfromFigure4,pageS91,withpermissionfromBernardGR.Drotrecoginalfa(activated)(recombinanthumanactivatedproteinC)forthetreatmentofseveresepsis.CritCareMed2003;31[Suppl.]:S85-S90第五十頁，共六十二頁，2022年，8月28日rhAPC的禁忌癥rhAPC在嚴(yán)重病情或死亡危險的病人，如有下列臨床狀況，應(yīng)屬禁忌：

活動性內(nèi)出血最近(3個月內(nèi))出血性中風(fēng)最近(2個月內(nèi))顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)，或嚴(yán)重的腦外傷

伴有威脅生命的出血的創(chuàng)傷放置硬膜外導(dǎo)管顱內(nèi)新生物或占位或有腦疝的證據(jù)在輸注rhAPC時，血小板計數(shù)要維持在≥30,000第五十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日支持療法早期胃腸營養(yǎng)DVT預(yù)防（1A）應(yīng)激性潰瘍預(yù)防通氣病人半坐位30-45o

積極皮膚護(hù)理每天中斷鎮(zhèn)靜第五十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日預(yù)防DVT重度sepsis應(yīng)接受預(yù)防DVT治療（1A）每日2-3次小劑量普通肝素每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（1A）如彈力襪高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防（2C）既往曾有DVT病史創(chuàng)傷骨科手術(shù)后極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素（2C）第五十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日支持療法注意細(xì)節(jié)改善預(yù)后預(yù)期的并發(fā)癥根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌素從多專科綜合組成員獲取完成標(biāo)準(zhǔn)方案ICU要有經(jīng)過培訓(xùn)的合適的人員第五十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日持續(xù)腎替代療法CRRT與Sepsis對伴有高代謝和液體過負(fù)荷的危重病人允許進(jìn)行體外治療三種可能治療機(jī)制對流擴(kuò)散膜吸附這些大概要針對膿毒性介質(zhì)（好的和壞的），給予血液凈化第五十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日腎替代療法不存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定間斷