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文檔簡介
肺血栓栓塞癥
肺血栓栓塞癥
1肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)是指來自靜脈或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病。肺血栓栓塞癥2肺栓塞(pulmonaryembolismPE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征。肺梗死(pulmonaryinfarctionPI)肺栓塞后支配區(qū)的局部肺組織因血流(動(dòng)脈流入和靜脈流出)受阻或中斷而發(fā)生缺血、壞死。肺栓塞(pulmonaryembolismPE)是以各種3肺栓塞發(fā)病率肺栓塞在國外發(fā)病率很高。美國每年約70萬以上患有癥狀的肺栓塞,為心肌梗死發(fā)病的一半,是腦血管疾病發(fā)病人數(shù)的3倍。每年死于肺栓塞的患者約10%~15%,在臨床死亡原因中居第三位。肺栓塞發(fā)病率肺栓塞在國外發(fā)病率很高。4肺栓塞發(fā)病情況國外尸解資料:總發(fā)生率為5~14%,老年人中可達(dá)25%,心臟病中高達(dá)30~50%,如用特殊技術(shù)檢查可達(dá)60%。肺栓塞發(fā)病情況國外尸解資料:總發(fā)生率為5~14%,老年人中可5二、發(fā)病的危險(xiǎn)因素
1.原發(fā)性因素:主要因遺傳變異引起,如V因子突變、蛋白c缺乏、蛋白s缺乏和抗凝酶缺乏;2.繼發(fā)性因素:骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥。二、發(fā)病的危險(xiǎn)因素1.原發(fā)性因素:主要因遺傳變異引起,6發(fā)病的危險(xiǎn)因素高齡心臟病肥胖妊娠與分娩長期臥床:不活動(dòng)、術(shù)后、創(chuàng)傷、偏癱深靜脈血栓發(fā)病的危險(xiǎn)因素高齡7栓子的來源和性質(zhì)深靜脈血栓(下肢深V79%、生殖腺V11.5%)右心房或右心室感染性病灶腫瘤:瘤栓(13%)脂肪栓:下肢長骨骨折所致多見(3%)羊水栓(1%)空氣栓栓子的來源和性質(zhì)深靜脈血栓(下肢深V79%、生殖腺V118三、病理與病理生理
1.病理(大體)血栓來源:下腔v路徑,上腔v路徑或右心腔,其中以下肢深靜脈特別是從摑靜脈上端到髂靜脈段下肢近端(占50%--90%)栓塞以多部位或雙側(cè)性多見,一般以右側(cè)肺和下肺葉(85%)更易多見.三、病理與病理生理
1.病理(大體)9三、病理與病理生理
2.病生:⑴心房血流栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)一定程度-----機(jī)械阻塞,神經(jīng)體液,低氧――肺動(dòng)脈收縮――肺阻力增加――肺動(dòng)脈高壓――右室后負(fù)荷增加――右室壁張力增加――右室擴(kuò)大――室間隔左移,左室功能受損――心輸出量下降――血壓下降,休克,冠狀動(dòng)脈灌注壓下降,心肌缺血三、病理與病理生理
2.病生:101.神經(jīng)體液因素引起支氣管痙攣2.肺泡表面活性物質(zhì)減少⑵栓塞部---3.毛細(xì)血管通透性增加——1.低氧血癥位血流減少2.低碳酸4.肺泡萎縮肺不張
5.通氣/血流比值失調(diào)
6.胸腔積液三、病理與病理生理三、病理與病理生理11三、病理與病理生理
⑶肺組織梗死:肺組織同時(shí)接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體三重氧氣供應(yīng),故肺動(dòng)脈栓塞時(shí)較少出現(xiàn)肺梗死。三、病理與病理生理
⑶肺組織梗死:肺組織同時(shí)接受肺動(dòng)脈、支12四.臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)以栓子的大小、數(shù)量和多次栓子遞增時(shí)間、同時(shí)存在其他心肺疾病、個(gè)體反應(yīng)有關(guān)。四.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以栓子的大小、數(shù)量和多次栓子遞增時(shí)間13
㈠癥狀:癥狀多種多樣,但均無特異性。
1.呼吸困難及氣促(80%-90%)以活動(dòng)后明顯。2.胸痛、胸膜炎痛(40%-70%)、心絞痛樣疼痛(4-12%)經(jīng)常為鈍痛,夾板樣3.暈厥,可為唯一和首發(fā)癥狀4.咯血常為小量、大量咯血少見。5.煩躁不安、驚恐、瀕死感。6..咳嗽7.心悸㈠癥狀:癥狀多種多樣,但均無特異性。1.呼吸困難及氣促14㈡體征1.呼吸急促、R>20次/分,肺部可聞急哮鳴音和細(xì)濕羅音、胸膜摩擦音及胸腔積水。2.心動(dòng)過速、血壓下降或體表頸靜脈充盈或搏動(dòng),P2亢進(jìn)或分裂、P2>A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3.紫紺4.深靜脈血栓癥狀和體征:下肢腫脹、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、行走后患肢易疲勞或腫脹加重,約半數(shù)下肢深靜脈血栓患者無癥狀。㈡體征1.呼吸急促、R>20次/分,肺部可聞急哮鳴音15肺栓塞后的非特異的臨床表現(xiàn)發(fā)熱DIC急性腹痛無菌性肺膿腫無癥狀的肺部結(jié)節(jié)肺栓塞后的非特異的臨床表現(xiàn)發(fā)熱16肺梗死后綜合征一般發(fā)生于肺栓塞后5~15天,可出現(xiàn)類似心肌梗死后綜合征:心包炎、發(fā)熱、胸骨后疼痛、胸膜炎、白細(xì)胞增多和血沉增快。處理方法:予腎上腺皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松龍30mg/d*5天)肺梗死后綜合征一般發(fā)生于肺栓塞后5~15天,可出現(xiàn)類似心肌梗17五.輔助檢查
1.動(dòng)脈血?dú)?、低氧、低碳酸血癥,肺泡動(dòng)脈血?dú)夥謮翰頟(A-a)O2增大。2.心電圖,大多為非特異性心電圖異常。⑴V1-V4T波改變和ST段異常;⑵SIQIIITIII征即I導(dǎo)S波加深,III導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)⑶完全不完全右束支傳導(dǎo)阻滯,肺性P波,電軸右偏順轉(zhuǎn)。觀察心電圖動(dòng)態(tài)改變比靜態(tài)改變異常更有意義。五.輔助檢查1.動(dòng)脈血?dú)?、低氧、低碳酸血癥,肺泡動(dòng)脈血18五.輔助檢查3.胸部X線片:無特異性,僅憑X片不能確診或排除PTE,但是提供疑診PTE線索和除外其他疾病具有重要價(jià)值⑴局部性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失,肺葉透亮度增加;⑵肺野局部浸潤陰影,尖端指向肺門楔型陰影;⑶肺膨脹不全或不張、胸腔積液;⑷右下肺動(dòng)脈干增寬或肺動(dòng)脈段突出,右心室擴(kuò)大;⑸患側(cè)橫膈抬高。五.輔助檢查3.胸部X線片:無特異性,僅憑X片不能確診或排除19五.輔助檢查4.超聲心動(dòng)圖:在提高診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值,是劃分次大面積PTE的依據(jù),若發(fā)現(xiàn)右房或右室血栓,同時(shí)符合臨床PTE可以作出診斷;超聲檢查偶可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端血栓而確診。對于嚴(yán)重PTE:超聲表現(xiàn)為右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低;右室右房擴(kuò)大,室間隔左移;肺動(dòng)脈擴(kuò)張,三尖瓣返流速度增快;下肺靜脈擴(kuò)張、吸氣時(shí)不萎陷,這些只提示肺動(dòng)脈高壓,右室高負(fù)荷,肺源性肺病,高度懷疑PTE,不能診斷五.輔助檢查4.超聲心動(dòng)圖:在提高診斷和除外其他心血管疾患方20五.輔助檢查5.螺旋CT和電子束CT造影能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子,是PTE的診斷手段之一。直接征象:肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征),或完全充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。間接征象:肺野楔形密度增高影,條帶狀密度增高影,盤狀肺不張,中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。五.輔助檢查5.螺旋CT和電子束CT造影能夠發(fā)現(xiàn)段以上21五.輔助檢查6.MRI:對段以上肺動(dòng)脈栓子診斷的敏感性和特異性較高,流空效應(yīng)。應(yīng)用技術(shù)為:心電門控的自旋回波五.輔助檢查6.MRI:對段以上肺動(dòng)脈栓子診斷的敏感性和特異22五.輔助檢查7.核素肺通氣/灌注掃描是PET的主要診斷方法,典型征象是:呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯象不匹配。因影響的疾病較多,所以結(jié)果判斷較復(fù)雜,需結(jié)合臨床。一般可將結(jié)果分三類:(1)高度可能,其征象為至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損,而該部位通氣良好或X線胸片無異常;(>90%)(2)正常或接近正常;(3)非診斷性異常,其征象介于高度可能與正常之間。五.輔助檢查7.核素肺通氣/灌注掃描是PET的主要診斷23五.輔助檢查8.血漿D--二聚體:D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,血栓時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其增高,D-二聚體對急性PTE診斷敏感性92%,特異性40%,因手術(shù)、腫瘤、炎癥感染組織壞死等情況均升高,若其含量低于500vg/l,可基本除外PTE。五.輔助檢查8.血漿D--二聚體:D-二聚體是交聯(lián)纖24五.輔助檢查9.肺動(dòng)脈造影(85~90%)直接征象:血管內(nèi)造影充盈缺損,伴或不伴軌道征的血流阻斷;間接征象:肺動(dòng)脈血流緩慢,局部低灌注等。10.深靜脈血栓檢查五.輔助檢查9.肺動(dòng)脈造影(85~90%)25五.診斷
1.根據(jù)臨床情況疑診PTE存在危險(xiǎn)因素,特別是多個(gè)危險(xiǎn)因素,臨床上出現(xiàn)不明原因呼吸困難、胸痛、暈厥、休克或單或雙側(cè)不對稱的下肢浮腫、疼痛者,結(jié)合X線片、心電圖、動(dòng)脈血?dú)饪梢稍\。這樣病人易盡快做D二聚體檢查以除外診斷,作超聲檢查提示PTE診斷和排除其他疾?。òㄏ轮┪澹\斷1.根據(jù)臨床情況疑診PTE26五.診斷2、對疑診病例進(jìn)一步檢查下列項(xiàng)目明確診斷:①、核素肺通氣/灌注掃描A.結(jié)果高度可能,可診斷PTE(90%);B.結(jié)果正?;蚪咏r(shí)可基本除外PTE;C.結(jié)果非診斷性異常需進(jìn)一步檢查;②、螺旋CT.電子束CT.MRI有助于發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓確診,有人建議螺旋CT為一線確診手段。③、肺動(dòng)脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)確診后的病人要進(jìn)一步檢查危險(xiǎn)因素。五.診斷2、對疑診病例進(jìn)一步檢查下列項(xiàng)目明確診斷:27臨床上考慮肺栓塞可能的因素高度(80~100)存在危險(xiǎn)因素存在不能解釋的呼吸困難、心動(dòng)過速、或胸膜性胸痛存在不能解釋的影像學(xué)異?;驓怏w交換異常中度(20~79)不是高度或低度臨床可能性低度(1~19%)不存在危險(xiǎn)因素雖然有呼吸困難、心動(dòng)過速或或胸膜性胸痛的存在,但是臨床上可以解釋這些現(xiàn)象雖然有影像學(xué)異常或氣體交換異常的存在,但是可由另一種臨床原因所解釋臨床上考慮肺栓塞可能的因素高度(80~100)存在危險(xiǎn)因素中28五.診斷3、臨床診斷分類①.大面積PTE:臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn),即體循環(huán)血壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg持續(xù)15分鐘以上,須除外其他原因休克②.非大面積PTE不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)③.次大面積,非大面積PTE一部分患者出現(xiàn)超聲右室運(yùn)動(dòng)功能減弱,或臨床上出現(xiàn)有心功能不全表現(xiàn)。五.診斷3、臨床診斷分類29六.治療:
原則:對高度疑診PTE不具備條件或病情暫不能進(jìn)行相關(guān)確診,在比較充分排除其他疾病的可能時(shí),并無顯著出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下可考慮溶栓和抗凝治療,以免延誤病情。六.治療:原則:對高度疑診PTE不具備條件或病情暫不能進(jìn)30鑒別診斷冠狀動(dòng)脈供血不足細(xì)菌性炎癥胸膜炎急性心梗鑒別診斷冠狀動(dòng)脈供血不足31六.治療1:一般治療①、嚴(yán)密的生命體征、心電圖監(jiān)測②、大面積的要監(jiān)護(hù)病房,絕對臥床,防栓子再次脫落。保持大便通暢;③、對癥處理疼痛、發(fā)熱;六.治療1:一般治療32六.治療2:呼吸循環(huán)支持治療①、低氧血癥給吸氧治療,嚴(yán)重呼衰時(shí)用無面罩機(jī)械通氣或氣管插管通氣,避免氣管切開,以免影響溶栓抗凝治療;②、循環(huán)治療:A.對右心功能不全,正排血量下降但血壓尚正常者給一定的肺血管擴(kuò)張和正性肌力藥物,如多巴酚丁胺和多巴胺;B.出現(xiàn)血壓下降者可增大多巴酚丁胺和多巴胺的劑量或用間羥胺、腎上腺素治療。六.治療2:呼吸循環(huán)支持治療333:溶栓治療⑴溶栓適應(yīng)癥:A.主要適用于大面積PTE,B.對次大面積PTE,即血壓正常但超聲示右室功能減退或臨床出現(xiàn)右心功能不全若無禁忌癥可以溶栓,對血壓、右室運(yùn)動(dòng)均正常者不推薦溶栓。3:溶栓治療⑴溶栓適應(yīng)癥:343:溶栓治療⑵絕對禁忌癥A.活動(dòng)內(nèi)出血B.近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血3:溶栓治療⑵絕對禁忌癥353:溶栓治療⑶相對禁忌癥A.2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺;B.2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng);C.10天內(nèi)的胃腸出血;D.15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷;E.1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科、眼科手術(shù);F.難以控制的重度高血壓,收縮>180mmHg,舒張壓>110mmHg;G.近期的心肺復(fù)蘇;H.血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L;I.妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重的肝腎功不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變,出血性疾??;3:溶栓治療⑶相對禁忌癥363:溶栓治療⑷方法
A.尿激酶:負(fù)荷量4400IU/kg,靜脈注射10分鐘,隨后以2200Iu/kg.h持續(xù)靜脈滴注12小時(shí)或20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí);B.鏈激酶:25萬Iu靜脈滴注30分鐘,用前注射氟美松10mg,防過敏反應(yīng)Crt-PA(重組組織型纖維蛋白溶酶原):100mg于2h內(nèi)靜注3:溶栓治療⑷方法
A.尿激酶:負(fù)荷量4400IU/kg,靜373:溶栓治療⑸溶栓時(shí)間:多控制在14天內(nèi),因可能存在血栓形成的動(dòng)態(tài)過程,所以對溶栓時(shí)間不做嚴(yán)格規(guī)定。uk.sk溶栓期間勿同時(shí)用肝素;溶栓結(jié)束后應(yīng)2-4小時(shí)測定一次凝血酶原時(shí)間(PT)或部分活化凝血酶時(shí)間(APTT),當(dāng)其水平低于正常值2倍,即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。3:溶栓治療⑸溶栓時(shí)間:多控制在14天內(nèi),因可能存在血栓形成384:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令
肝素⑴、適應(yīng)癥;臨床疑診PTE時(shí),即可用肝素或低分子肝素治療;⑵、禁忌癥應(yīng)用肝素/低分子肝素前測定APTT.PT及血常規(guī)(血小板),注意是否存在抗凝的禁忌癥:活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未予控制的嚴(yán)重高血壓。4:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令肝素394:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令⑶、方法A:肝素用法:2000-5000IU或80Iu/kg靜脈注射,繼之以18IU/kg.h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療后24小時(shí)內(nèi)每4-6小時(shí)監(jiān)測APTT,根據(jù)APTT調(diào)整劑量,盡快使APTT達(dá)到并維持正常值的1.5-2.5倍,達(dá)穩(wěn)定治療后每天測APTT。B:肝素亦可皮下注射給藥:一般先于靜脈注射負(fù)荷量2000-5000Iu,然后按250Iu/kg每12小時(shí)皮下注射一次,調(diào)整注射劑量使注射后6-8小時(shí)的APTT達(dá)到治療水平。4:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令⑶、方法40表1根據(jù)APTT監(jiān)測結(jié)果調(diào)整靜脈肝素劑量的方法APTT初始劑量及調(diào)整劑量下次APTT測定間隔基礎(chǔ)APTT初始劑量:80IU/kg靜脈注射,然后按18IU·kg-1·h-1靜脈滴注4—6h<35S(<1.2倍正常值)予80IU/kg靜脈注射,然后增加靜脈滴注劑量4IU·kg-1·h-16h35—45S(1.2—1.5倍正常值)予40IU/kg靜脈注射,然后增加靜脈滴注劑量2IU·kg-1·h-16h46—70S(1.5—2.3倍正常值)無需調(diào)整劑量6h71—90S(2.3—3.0倍正常值)減少靜脈滴注劑量2IU·kg-1·h-16h>90S(>3倍正常值)停藥1h,然后減少劑量3IU·kg-1·h-1后恢復(fù)靜脈注射6h表1根據(jù)APTT監(jiān)測結(jié)果調(diào)整靜脈肝素劑量的方法APTT初414:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令⑷注意事項(xiàng)、肝素可引起血小板減少,肝素用后3-5天血小板若短時(shí)間用肝素亦7-10天、14天復(fù)查,很少于2周后出現(xiàn)血小板減少,若出現(xiàn)血小板迅速減少或持續(xù)降低達(dá)30%以上或血小板計(jì)數(shù)<100*107/L停用肝素,停用后10天內(nèi)血小板逐漸恢復(fù)。4:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令⑷注意事項(xiàng)、424:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令低分子肝素用法:⑴、按體重給藥(見各廠說明書)⑵、不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量⑶、引起出血和血小板減少發(fā)生率低。5-7天內(nèi)不用監(jiān)測血小板,當(dāng)多于7天需每隔2-3天監(jiān)測血小板。4:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令低分子肝素434:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令肝素和低分子肝素應(yīng)用至少5天,至到臨床情況穩(wěn)定,對大面積PTE肝素約需10天或更長,肝素過量易引起出血,一旦發(fā)生要用帶陽電荷的魚精蛋白中和(每100mg可中和100Iu肝素)4:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令肝素和低分子肝素應(yīng)用至444:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令華發(fā)令:⑴、加藥時(shí)機(jī):應(yīng)用肝素/低分子肝素后第1-3天加口服華發(fā)令,⑵、用法:初始劑量3-5mg/d,因華發(fā)令需數(shù)天達(dá)最大作用,因此和肝素重疊應(yīng)用4-5天,⑶、停用:當(dāng)連續(xù)2天達(dá)到國際化標(biāo)準(zhǔn)比率(INR)達(dá)到2.5(2.0-3.0)時(shí)或PT延長至1.5-2.5倍時(shí)即可停用肝素。4:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令華發(fā)令:454:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令⑷、注意:在到達(dá)治療水平前應(yīng)每日測INR,其后每周2-3次,逐漸穩(wěn)定后每周一次。長期應(yīng)用者每4周一次,開始用INR和PT調(diào)整華發(fā)令劑量。⑸、抗凝時(shí)間:華發(fā)令療程至少3-6個(gè)月,個(gè)別病例可長期應(yīng)用。妊娠前3個(gè)月和最后6周禁用華發(fā)令,可用肝素,產(chǎn)后和哺乳期可用華發(fā)令,育齡用注意避孕。華發(fā)令并發(fā)癥是出血,用維生素K抵抗。4:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令⑷、注意:在到達(dá)治療水46外科治療肺栓塞取栓術(shù)腔靜脈阻斷術(shù)外科治療肺栓塞取栓術(shù)47肺血栓栓塞癥
肺血栓栓塞癥
48肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)是指來自靜脈或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病。肺血栓栓塞癥49肺栓塞(pulmonaryembolismPE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征。肺梗死(pulmonaryinfarctionPI)肺栓塞后支配區(qū)的局部肺組織因血流(動(dòng)脈流入和靜脈流出)受阻或中斷而發(fā)生缺血、壞死。肺栓塞(pulmonaryembolismPE)是以各種50肺栓塞發(fā)病率肺栓塞在國外發(fā)病率很高。美國每年約70萬以上患有癥狀的肺栓塞,為心肌梗死發(fā)病的一半,是腦血管疾病發(fā)病人數(shù)的3倍。每年死于肺栓塞的患者約10%~15%,在臨床死亡原因中居第三位。肺栓塞發(fā)病率肺栓塞在國外發(fā)病率很高。51肺栓塞發(fā)病情況國外尸解資料:總發(fā)生率為5~14%,老年人中可達(dá)25%,心臟病中高達(dá)30~50%,如用特殊技術(shù)檢查可達(dá)60%。肺栓塞發(fā)病情況國外尸解資料:總發(fā)生率為5~14%,老年人中可52二、發(fā)病的危險(xiǎn)因素
1.原發(fā)性因素:主要因遺傳變異引起,如V因子突變、蛋白c缺乏、蛋白s缺乏和抗凝酶缺乏;2.繼發(fā)性因素:骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥。二、發(fā)病的危險(xiǎn)因素1.原發(fā)性因素:主要因遺傳變異引起,53發(fā)病的危險(xiǎn)因素高齡心臟病肥胖妊娠與分娩長期臥床:不活動(dòng)、術(shù)后、創(chuàng)傷、偏癱深靜脈血栓發(fā)病的危險(xiǎn)因素高齡54栓子的來源和性質(zhì)深靜脈血栓(下肢深V79%、生殖腺V11.5%)右心房或右心室感染性病灶腫瘤:瘤栓(13%)脂肪栓:下肢長骨骨折所致多見(3%)羊水栓(1%)空氣栓栓子的來源和性質(zhì)深靜脈血栓(下肢深V79%、生殖腺V1155三、病理與病理生理
1.病理(大體)血栓來源:下腔v路徑,上腔v路徑或右心腔,其中以下肢深靜脈特別是從摑靜脈上端到髂靜脈段下肢近端(占50%--90%)栓塞以多部位或雙側(cè)性多見,一般以右側(cè)肺和下肺葉(85%)更易多見.三、病理與病理生理
1.病理(大體)56三、病理與病理生理
2.病生:⑴心房血流栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)一定程度-----機(jī)械阻塞,神經(jīng)體液,低氧――肺動(dòng)脈收縮――肺阻力增加――肺動(dòng)脈高壓――右室后負(fù)荷增加――右室壁張力增加――右室擴(kuò)大――室間隔左移,左室功能受損――心輸出量下降――血壓下降,休克,冠狀動(dòng)脈灌注壓下降,心肌缺血三、病理與病理生理
2.病生:571.神經(jīng)體液因素引起支氣管痙攣2.肺泡表面活性物質(zhì)減少⑵栓塞部---3.毛細(xì)血管通透性增加——1.低氧血癥位血流減少2.低碳酸4.肺泡萎縮肺不張
5.通氣/血流比值失調(diào)
6.胸腔積液三、病理與病理生理三、病理與病理生理58三、病理與病理生理
⑶肺組織梗死:肺組織同時(shí)接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體三重氧氣供應(yīng),故肺動(dòng)脈栓塞時(shí)較少出現(xiàn)肺梗死。三、病理與病理生理
⑶肺組織梗死:肺組織同時(shí)接受肺動(dòng)脈、支59四.臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)以栓子的大小、數(shù)量和多次栓子遞增時(shí)間、同時(shí)存在其他心肺疾病、個(gè)體反應(yīng)有關(guān)。四.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以栓子的大小、數(shù)量和多次栓子遞增時(shí)間60
㈠癥狀:癥狀多種多樣,但均無特異性。
1.呼吸困難及氣促(80%-90%)以活動(dòng)后明顯。2.胸痛、胸膜炎痛(40%-70%)、心絞痛樣疼痛(4-12%)經(jīng)常為鈍痛,夾板樣3.暈厥,可為唯一和首發(fā)癥狀4.咯血常為小量、大量咯血少見。5.煩躁不安、驚恐、瀕死感。6..咳嗽7.心悸㈠癥狀:癥狀多種多樣,但均無特異性。1.呼吸困難及氣促61㈡體征1.呼吸急促、R>20次/分,肺部可聞急哮鳴音和細(xì)濕羅音、胸膜摩擦音及胸腔積水。2.心動(dòng)過速、血壓下降或體表頸靜脈充盈或搏動(dòng),P2亢進(jìn)或分裂、P2>A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3.紫紺4.深靜脈血栓癥狀和體征:下肢腫脹、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、行走后患肢易疲勞或腫脹加重,約半數(shù)下肢深靜脈血栓患者無癥狀。㈡體征1.呼吸急促、R>20次/分,肺部可聞急哮鳴音62肺栓塞后的非特異的臨床表現(xiàn)發(fā)熱DIC急性腹痛無菌性肺膿腫無癥狀的肺部結(jié)節(jié)肺栓塞后的非特異的臨床表現(xiàn)發(fā)熱63肺梗死后綜合征一般發(fā)生于肺栓塞后5~15天,可出現(xiàn)類似心肌梗死后綜合征:心包炎、發(fā)熱、胸骨后疼痛、胸膜炎、白細(xì)胞增多和血沉增快。處理方法:予腎上腺皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松龍30mg/d*5天)肺梗死后綜合征一般發(fā)生于肺栓塞后5~15天,可出現(xiàn)類似心肌梗64五.輔助檢查
1.動(dòng)脈血?dú)狻⒌脱?、低碳酸血癥,肺泡動(dòng)脈血?dú)夥謮翰頟(A-a)O2增大。2.心電圖,大多為非特異性心電圖異常。⑴V1-V4T波改變和ST段異常;⑵SIQIIITIII征即I導(dǎo)S波加深,III導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)⑶完全不完全右束支傳導(dǎo)阻滯,肺性P波,電軸右偏順轉(zhuǎn)。觀察心電圖動(dòng)態(tài)改變比靜態(tài)改變異常更有意義。五.輔助檢查1.動(dòng)脈血?dú)?、低氧、低碳酸血癥,肺泡動(dòng)脈血65五.輔助檢查3.胸部X線片:無特異性,僅憑X片不能確診或排除PTE,但是提供疑診PTE線索和除外其他疾病具有重要價(jià)值⑴局部性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失,肺葉透亮度增加;⑵肺野局部浸潤陰影,尖端指向肺門楔型陰影;⑶肺膨脹不全或不張、胸腔積液;⑷右下肺動(dòng)脈干增寬或肺動(dòng)脈段突出,右心室擴(kuò)大;⑸患側(cè)橫膈抬高。五.輔助檢查3.胸部X線片:無特異性,僅憑X片不能確診或排除66五.輔助檢查4.超聲心動(dòng)圖:在提高診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值,是劃分次大面積PTE的依據(jù),若發(fā)現(xiàn)右房或右室血栓,同時(shí)符合臨床PTE可以作出診斷;超聲檢查偶可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端血栓而確診。對于嚴(yán)重PTE:超聲表現(xiàn)為右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低;右室右房擴(kuò)大,室間隔左移;肺動(dòng)脈擴(kuò)張,三尖瓣返流速度增快;下肺靜脈擴(kuò)張、吸氣時(shí)不萎陷,這些只提示肺動(dòng)脈高壓,右室高負(fù)荷,肺源性肺病,高度懷疑PTE,不能診斷五.輔助檢查4.超聲心動(dòng)圖:在提高診斷和除外其他心血管疾患方67五.輔助檢查5.螺旋CT和電子束CT造影能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子,是PTE的診斷手段之一。直接征象:肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征),或完全充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。間接征象:肺野楔形密度增高影,條帶狀密度增高影,盤狀肺不張,中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。五.輔助檢查5.螺旋CT和電子束CT造影能夠發(fā)現(xiàn)段以上68五.輔助檢查6.MRI:對段以上肺動(dòng)脈栓子診斷的敏感性和特異性較高,流空效應(yīng)。應(yīng)用技術(shù)為:心電門控的自旋回波五.輔助檢查6.MRI:對段以上肺動(dòng)脈栓子診斷的敏感性和特異69五.輔助檢查7.核素肺通氣/灌注掃描是PET的主要診斷方法,典型征象是:呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯象不匹配。因影響的疾病較多,所以結(jié)果判斷較復(fù)雜,需結(jié)合臨床。一般可將結(jié)果分三類:(1)高度可能,其征象為至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損,而該部位通氣良好或X線胸片無異常;(>90%)(2)正?;蚪咏#唬?)非診斷性異常,其征象介于高度可能與正常之間。五.輔助檢查7.核素肺通氣/灌注掃描是PET的主要診斷70五.輔助檢查8.血漿D--二聚體:D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,血栓時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其增高,D-二聚體對急性PTE診斷敏感性92%,特異性40%,因手術(shù)、腫瘤、炎癥感染組織壞死等情況均升高,若其含量低于500vg/l,可基本除外PTE。五.輔助檢查8.血漿D--二聚體:D-二聚體是交聯(lián)纖71五.輔助檢查9.肺動(dòng)脈造影(85~90%)直接征象:血管內(nèi)造影充盈缺損,伴或不伴軌道征的血流阻斷;間接征象:肺動(dòng)脈血流緩慢,局部低灌注等。10.深靜脈血栓檢查五.輔助檢查9.肺動(dòng)脈造影(85~90%)72五.診斷
1.根據(jù)臨床情況疑診PTE存在危險(xiǎn)因素,特別是多個(gè)危險(xiǎn)因素,臨床上出現(xiàn)不明原因呼吸困難、胸痛、暈厥、休克或單或雙側(cè)不對稱的下肢浮腫、疼痛者,結(jié)合X線片、心電圖、動(dòng)脈血?dú)饪梢稍\。這樣病人易盡快做D二聚體檢查以除外診斷,作超聲檢查提示PTE診斷和排除其他疾病(包括下肢)五.診斷1.根據(jù)臨床情況疑診PTE73五.診斷2、對疑診病例進(jìn)一步檢查下列項(xiàng)目明確診斷:①、核素肺通氣/灌注掃描A.結(jié)果高度可能,可診斷PTE(90%);B.結(jié)果正?;蚪咏r(shí)可基本除外PTE;C.結(jié)果非診斷性異常需進(jìn)一步檢查;②、螺旋CT.電子束CT.MRI有助于發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓確診,有人建議螺旋CT為一線確診手段。③、肺動(dòng)脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)確診后的病人要進(jìn)一步檢查危險(xiǎn)因素。五.診斷2、對疑診病例進(jìn)一步檢查下列項(xiàng)目明確診斷:74臨床上考慮肺栓塞可能的因素高度(80~100)存在危險(xiǎn)因素存在不能解釋的呼吸困難、心動(dòng)過速、或胸膜性胸痛存在不能解釋的影像學(xué)異常或氣體交換異常中度(20~79)不是高度或低度臨床可能性低度(1~19%)不存在危險(xiǎn)因素雖然有呼吸困難、心動(dòng)過速或或胸膜性胸痛的存在,但是臨床上可以解釋這些現(xiàn)象雖然有影像學(xué)異?;驓怏w交換異常的存在,但是可由另一種臨床原因所解釋臨床上考慮肺栓塞可能的因素高度(80~100)存在危險(xiǎn)因素中75五.診斷3、臨床診斷分類①.大面積PTE:臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn),即體循環(huán)血壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg持續(xù)15分鐘以上,須除外其他原因休克②.非大面積PTE不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)③.次大面積,非大面積PTE一部分患者出現(xiàn)超聲右室運(yùn)動(dòng)功能減弱,或臨床上出現(xiàn)有心功能不全表現(xiàn)。五.診斷3、臨床診斷分類76六.治療:
原則:對高度疑診PTE不具備條件或病情暫不能進(jìn)行相關(guān)確診,在比較充分排除其他疾病的可能時(shí),并無顯著出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下可考慮溶栓和抗凝治療,以免延誤病情。六.治療:原則:對高度疑診PTE不具備條件或病情暫不能進(jìn)77鑒別診斷冠狀動(dòng)脈供血不足細(xì)菌性炎癥胸膜炎急性心梗鑒別診斷冠狀動(dòng)脈供血不足78六.治療1:一般治療①、嚴(yán)密的生命體征、心電圖監(jiān)測②、大面積的要監(jiān)護(hù)病房,絕對臥床,防栓子再次脫落。保持大便通暢;③、對癥處理疼痛、發(fā)熱;六.治療1:一般治療79六.治療2:呼吸循環(huán)支持治療①、低氧血癥給吸氧治療,嚴(yán)重呼衰時(shí)用無面罩機(jī)械通氣或氣管插管通氣,避免氣管切開,以免影響溶栓抗凝治療;②、循環(huán)治療:A.對右心功能不全,正排血量下降但血壓尚正常者給一定的肺血管擴(kuò)張和正性肌力藥物,如多巴酚丁胺和多巴胺;B.出現(xiàn)血壓下降者可增大多巴酚丁胺和多巴胺的劑量或用間羥胺、腎上腺素治療。六.治療2:呼吸循環(huán)支持治療803:溶栓治療⑴溶栓適應(yīng)癥:A.主要適用于大面積PTE,B.對次大面積PTE,即血壓正常但超聲示右室功能減退或臨床出現(xiàn)右心功能不全若無禁忌癥可以溶栓,對血壓、右室運(yùn)動(dòng)均正常者不推薦溶栓。3:溶栓治療⑴溶栓適應(yīng)癥:813:溶栓治療⑵絕對禁忌癥A.活動(dòng)內(nèi)出血B.近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血3:溶栓治療⑵絕對禁忌癥823:溶栓治療⑶相對禁忌癥A.2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺;B.2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng);C.10天內(nèi)的胃腸出血;D.15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷;E.1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科、眼科手術(shù);F.難以控制的重度高血壓,收縮>180mmHg,舒張壓>110mmHg;G.近期的心肺復(fù)蘇;H.血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L;I.妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重的肝腎功不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變,出血性疾?。?:溶栓治療⑶相對禁忌癥833:溶栓治療⑷方法
A.尿激酶:負(fù)荷量4400IU/kg,靜脈注射10分鐘,隨后以2200Iu/kg.h持續(xù)靜脈滴注12小時(shí)或20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí);B.鏈激酶:25萬Iu靜脈滴注30分鐘,用前注射氟美松10mg,防過敏反應(yīng)Crt-PA(重組組織型纖維蛋白溶酶原):100mg于2h內(nèi)靜注3:溶栓治療⑷方法
A.尿激酶:負(fù)荷量4400IU/kg,靜843:溶栓治療⑸溶栓時(shí)間:多控制在14天內(nèi),因可能存在血栓形成的動(dòng)態(tài)過程,所以對溶栓時(shí)間不做嚴(yán)格規(guī)定。uk.sk溶栓期間勿同時(shí)用肝素;溶栓結(jié)束后應(yīng)2-4小時(shí)測定一次凝血酶原時(shí)間(PT)或部分活化凝血酶時(shí)間(APTT),當(dāng)其水平低于正常值2倍,即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。3:溶栓治療⑸溶栓時(shí)間:多控制在14天內(nèi),因可能存在血栓形成854:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令
肝素⑴、適應(yīng)癥;臨床疑診PTE時(shí),即可用肝素或低分子肝素治療;⑵、禁忌癥應(yīng)用肝素/低分子肝素前測定APTT.PT及血常規(guī)(血小板),注意是否存在抗凝的禁忌癥:活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未予控制的嚴(yán)重高血壓。4:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令肝素864:抗凝治療(肝素/低分子肝素、華法令
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