重癥病人的監(jiān)護(hù)-課件

重癥病人的監(jiān)護(hù)

1重癥病人的監(jiān)護(hù)1教學(xué)要求了解ICU的概念、人員結(jié)構(gòu)與要求；理解ICU收治對象；理解血流動力學(xué)監(jiān)測參數(shù)及其靜脈置管的護(hù)理；理解呼吸功能監(jiān)測的常用參數(shù)；掌握氧療及機(jī)械通氣的護(hù)理要點(diǎn)；理解氧療及機(jī)械通氣的適應(yīng)癥和方法；了解血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用。重點(diǎn)：ICU概述；血流動力學(xué)監(jiān)測和護(hù)理；呼吸功能的監(jiān)測；氧治療適應(yīng)癥、方法、護(hù)理；機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用。難點(diǎn)：ICU收治對象；血流動力學(xué)、呼吸功能監(jiān)測；氧治療適應(yīng)癥；機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用模式。2教學(xué)要求了解ICU的概念、人員結(jié)構(gòu)與要求；2ICU概述ICU始于對呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理

1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過氣管切開保持呼吸道暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的重要性。1970年，美國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會成立。加強(qiáng)醫(yī)療單位(intensivecareunit,ICU)是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院中危重患者集中治療的場所。我國ICU建立于80年代初，1991年11月由中華外科雜志等單位牽頭在北京舉辦了首屆加強(qiáng)醫(yī)療研討會。MODSARFARDS3ICU概述ICU始于對呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理3ICU設(shè)置及儀器設(shè)備500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICU，ICU床位占總床位的3%~6%。一個ICU6~8張床，床位間隔大于1.5cm。ICU設(shè)備:監(jiān)測設(shè)備:多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測儀、心臟血流動力學(xué)監(jiān)測儀、脈搏血氧飽和度儀、血?dú)夥治鰞x、心電圖機(jī)。監(jiān)護(hù)儀器左側(cè)顯示功能參數(shù)，右側(cè)為治療參數(shù)。治療設(shè)備:呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝置。4ICU設(shè)置及儀器設(shè)備500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性IC中心ICU病房

每張床占地不小于20m2，以25m2為宜，床位間隔大于1.5cm。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動裝置。每張床的天花板上設(shè)有輸液天軌及圍帳。5中心ICU病房

監(jiān)護(hù)儀心功能監(jiān)測系統(tǒng)6監(jiān)護(hù)儀心功能監(jiān)測系統(tǒng)6便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀7便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀7心電圖機(jī)8心電圖機(jī)8呼吸機(jī)9呼吸機(jī)9鐵肺—重癥監(jiān)護(hù)病房的最早嘗試10鐵肺—重癥監(jiān)護(hù)病房的最早嘗試10除顫器11除顫器11自體—2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機(jī)”12自體—2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型制氧機(jī)血氧飽和儀13制氧機(jī)血氧飽和儀13ICU的分類綜合性ICU（generalICU）?？艻CUSICU外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病監(jiān)測治療ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急診ICU(emergencycareunit)PICU，兒科ICU(pediatricICU)14ICU的分類綜合性ICU（generalICU）14ICU人員結(jié)構(gòu)及護(hù)士要求ICU主任ICU主治醫(yī)師1~2名ICU住院醫(yī)師2~4名，ICU醫(yī)生與病人之比為1~2:1。ICU護(hù)士長1~2名ICU護(hù)士與床位為2~3:1，ICU護(hù)士與病人為2~3:l。ICU護(hù)士要求:具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識掌握疾病的病理生理過程掌握各種監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測參數(shù)及圖像分析。15ICU人員結(jié)構(gòu)及護(hù)士要求ICU主任15ICU護(hù)士的能力有效地獲取知識的能力敏銳精細(xì)的觀察力運(yùn)用儀器設(shè)備、視、觸、聽、嗅突出應(yīng)變能力非語言交流能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力ICU護(hù)士應(yīng)以良好的服務(wù)態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。16ICU護(hù)士的能力有效地獲取知識的能力16ICU收治對象嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植后監(jiān)測功能；循環(huán)失代償需藥物或設(shè)備維持；呼吸衰竭需用呼吸機(jī)者；嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)；麻醉意外、心臟復(fù)蘇后續(xù)治療護(hù)理。17ICU收治對象嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植后監(jiān)測功能；17重癥病人的監(jiān)測和護(hù)理［血流動力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理］［呼吸功能的監(jiān)測］［其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測］18重癥病人的監(jiān)測和護(hù)理［血流動力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理］18血流動力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理平均動脈壓(meanarterialpresssure,MAP)是指心動周期的平均血壓。能評估左室泵功能、器官和組織血流。正常值10.9~13.6kPa。MAP=舒張壓＋1/3(收縮壓－舒張壓)。中心靜脈壓(CVP)是測定上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，評估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為5~12cmH2O。CVP過低為血容量不足或靜脈回流受阻；CVP過高為輸入液體過多或心功能不全。測CVP時(shí)暫停使用呼吸機(jī)。肺動脈楔壓(pulmonaryaorticwedgepressure,PAWP)

正常值為0.8~1.6kPa?？膳卸ㄗ笮氖夜δ埽从逞萘渴欠癯渥?。＞2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水腫；＜2.4kPa:急性肺損傷、ARDS。19血流動力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理平均動脈壓(meanarterialHemodynamicmonitoring肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)

正常值0.67~1.87kPa。反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。＜0.8kPa:體循環(huán)血容量不足；＞2.4kPa:即將或已出現(xiàn)肺淤血；＞4kPa:肺水腫。平均肺動脈壓(meanpulmonaryarterialpresssure,MPAP)正常值1.47~2.0kPa。MPAP升高見于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功不全。MPAP降低見于肺動脈瓣狹窄。心輸出量(cardiacoutput,CO)正常值4~6L/min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。CO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。20Hemodynamicmonitoring肺毛細(xì)血管楔壓(Hemodynamicmonitoring每搏排出量(strokevolume,SV)指一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。成年人安靜、平臥時(shí)為60~90ml。SV與心肌收縮力、心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷有關(guān)。心臟指數(shù)(CI)正常值2.5~3.5L/min.m2。CI＜2.5提示心衰；CI＜1.8為心源性休克。體循環(huán)阻力指數(shù)(systemvascularresistanceindex,SVRI)體循環(huán)阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的負(fù)荷，是監(jiān)測左心室后負(fù)荷的指標(biāo)。是指每平方米體表面積的SVR。正常值為1760~2600dyne·sec/cm5·m2。肺循環(huán)阻力指數(shù)(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)肺循環(huán)阻力(PVR)是監(jiān)測右心室后負(fù)荷的指標(biāo)。正常值為45~225dyne·sec/cm5·m2。21Hemodynamicmonitoring每搏排出量(stHemodynamicmonitoring左心室做功指數(shù)(leftventricularstrokeworkindex,LVSWI)是左心室收縮功能的反映。正常值為44~68g/m·m2。右心室做功指數(shù)(rightventricularstrokeworkindex,RVSWI)是右心室收縮功能的反映。正常值為4~8g/m·m2。氧輸出(deferentoxygen,DO2)指單位時(shí)間內(nèi)由左心室輸送到全身組織氧的總量。DO2＝CI×動脈血氧含量(CaO2)正常值520~720ml/min·m2。氧耗量(VO2)指機(jī)體實(shí)際的氧消耗量。正常值100~1800ml/min·m2。氧攝取率(O2ext)是氧輸出與氧耗量之比，與組織氧需求有關(guān)。正常值為22~32%。22Hemodynamicmonitoring左心室做功指數(shù)(CVP23CVP23血流動力學(xué)監(jiān)測靜脈置管的護(hù)理心理護(hù)理防止感染:嚴(yán)格無菌操作。導(dǎo)管進(jìn)皮點(diǎn)每天消毒，更換無菌敷料。保持管腔通暢:各連接處緊密固定，防止出血和漏氣。CVP導(dǎo)管:每天更換輸液管道，記出入量。不用于輸血、抽血。肺動脈漂浮導(dǎo)管:嚴(yán)防空氣進(jìn)入，經(jīng)常檢查肢體末稍循環(huán)。測壓后記錄體溫、脈搏、血壓及呼吸。拔管后的護(hù)理:局部加壓固定敷料覆蓋，必要時(shí)小沙袋壓迫。拔管后觀察局部有無滲血有肢體腫脹。24血流動力學(xué)監(jiān)測靜脈置管的護(hù)理心理護(hù)理24呼吸功能的監(jiān)測潮氣量(tidalvolume,VT):指平靜呼或吸的氣體量。成人約400~500ml(5~7ml/kg)。肺活量(vitalcapacity,VC)

:指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時(shí)所能呼出的所有氣體量。正常值65~75ml/kg。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。無效腔氣量(deadvolume,VD)

/潮氣量(VD/VT):是判斷肺泡的無效腔通氣，即換氣功能。正常值0.25~0.40。VD/VT

增加，肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無效通氣量↑。肺內(nèi)分流量:插入右心飄浮導(dǎo)管后，吸純氧15~20分鐘，同時(shí)抽取肺動脈和周圍動脈血測定氧含量。正常分流量為3~5%，ARDS高達(dá)20%以上。常用血?dú)夥治鲋笜?biāo):25呼吸功能的監(jiān)測潮氣量(tidalvolume,VT):指平常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH:7.35～7.45PaO2

:10.7～13.3kPa(80~100mmHg)PaCO2:4.53～6kPa(35~45mmHg)血氧飽和度(SaO2):正常值96~100%。實(shí)際HCO-3(AB)和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB):22～27mmol/L。AB>SB:呼酸AB<SB:呼堿:AB=SB正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸。緩沖液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值45～55mmHg。堿剩余(BE):-3～+3mmol/L。陰離子間隙(AG):正常值16。26常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH:7.35～7.4526其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng):意識狀態(tài)、病理生理反射、瞳孔。腦血流圖、腦電圖、誘發(fā)電位、顱內(nèi)壓。肝功能監(jiān)護(hù):神志、皮膚鞏膜、黃疸指數(shù)、血清膽紅素、血清白蛋白、凝血因子、酶譜。腎功能監(jiān)護(hù):尿量、尿比重、尿色及性狀。監(jiān)測腎功:尿常規(guī)及血、尿生化指標(biāo)。尿素氮、肌酐、血鉀。27其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng):意識狀態(tài)、病理生理反射氧治療氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度(FiO2)和肺泡氣的氧分壓(PAO2)升高，以升高動脈血氧分壓(PaO2)，達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。吸入氧濃度(Fi02)=21+4×氧流量(L/min)適應(yīng)癥:低氧血癥，PaO2＜8kPa(60mmHg)。慢阻肺(COPD)PaO2＜6.67kPa(50mmHg)。心排出量減少、急性心肌梗死、貧血、CO中毒血紅蛋白-氧飽和度動力學(xué)的急性紊亂、休克。28氧治療氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度(FiO2)氧療方法:高流量系統(tǒng)Venturi(文圖里)面罩供氧出口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥FiO2穩(wěn)定在0.24-0.403-4倍每分通氣量呼氣空隙較大29氧療方法:高流量系統(tǒng)Venturi(文圖里)面罩29氧療方法:低流量系統(tǒng)鼻導(dǎo)管老式導(dǎo)尿管鼻塞雙口吸氧導(dǎo)管30氧療方法:低流量系統(tǒng)鼻導(dǎo)管30氧療方法:低流量系統(tǒng)普通面罩不密閉孔隙大小不等無氧噴口31氧療方法:低流量系統(tǒng)普通面罩31氧療方法:低流量系統(tǒng)帶貯氣囊面罩低氧流量即可得高FiO2FiO2不穩(wěn)定，取決于儲氣囊大小、O2

流量病人呼吸形式短時(shí)間用，如航空32氧療方法:低流量系統(tǒng)帶貯氣囊面罩32氧療護(hù)理加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)防交叉感染濕化吸入氣體注意防火和安全。33氧療護(hù)理加強(qiáng)監(jiān)測33機(jī)械通氣:人工氣道人工氣道:氣管插管和氣管切開。人工氣道適應(yīng)癥:上呼吸道梗阻、氣道保護(hù)性機(jī)制受損、清除呼吸道分泌物、提供機(jī)械通氣的通道。氣管插管的護(hù)理:頭稍后仰，協(xié)助轉(zhuǎn)動變換。妥善固定。牙墊合適。保持通暢。3%雙氧水口腔護(hù)理。氣管套囊每3~5分鐘放氣。氣道阻力大或?qū)Ч苓^細(xì)可剪掉口腔外過長導(dǎo)管。拔管后觀察有無會厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥。氣管切開的護(hù)理:固定適當(dāng)。適當(dāng)支撐導(dǎo)管。導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣。切口紗布每天換2次。套囊每3~5分鐘放氣。拔管后清除竇道分泌，換藥直至愈合。34機(jī)械通氣:人工氣道人工氣道:氣管插管和氣管切開。34機(jī)械通氣:適應(yīng)癥預(yù)防性機(jī)械通氣:長時(shí)間休克。術(shù)后恢復(fù)期病人。過度肥胖，嚴(yán)重感染。COPD胸腹術(shù)后，明顯代謝紊亂。酸性物質(zhì)誤吸綜合征。惡病質(zhì)。治療性機(jī)械通氣:心肺復(fù)蘇后期治療。通氣功能不全或衰竭。換氣功能衰竭。呼吸功能失調(diào)或喪失。非特異性衰弱者，不能代償呼吸做功的增加。換氣功能衰竭:肺部病變致氣體交換障礙，低氧血癥，經(jīng)面罩吸氧、PaO2＜70mmHg、PaCO2正?；蚱驼?。通氣功能衰竭:各種原因致肺泡有效通氣量不足、PaCO2

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50mmHg、pH＜7.3，合并不同程度的低氧血癥者。35機(jī)械通氣:適應(yīng)癥預(yù)防性機(jī)械通氣:長時(shí)間休克。術(shù)后恢復(fù)期病人。機(jī)械通氣:模式控制通氣(CMV):輔助/控制通氣(A/CMV):間歇指令通氣(IMV)、同步間歇指令通氣(SIMV):壓力支持通氣(PSV):呼氣末正壓通氣(PEEP):呼吸機(jī)的撤離:臨床綜合判斷、撤機(jī)生理參數(shù)撤機(jī)觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸方式監(jiān)測心率、血壓、有無出汗、紫紺、呼吸窘迫。36機(jī)械通氣:模式控制通氣(CMV):36機(jī)械通氣的護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密觀察病情:神志、呼吸狀態(tài)。血?dú)夥治?每0.5~1小時(shí)作一次。監(jiān)測氣道峰值壓(PAP):增高見于呼吸道分泌物過多、氣管插管或呼吸機(jī)管道阻塞/扭曲、氣管插管斜面貼壁、滑出或滑向一側(cè)支氣管。下降：漏氣。氣道峰壓(Ppeak)又稱PIP，是在吸氣末測得的整個呼吸周期中氣道的最高壓力。正常值為0.9～1.6kPa(7～12mmHg)。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)保持PIP<3.9kPa(29mmHg)。若高于4.0kPa(30mmHg)，易發(fā)生肺部氣壓傷。觀察呼吸機(jī)是否與病人呼吸同步，及時(shí)查找原因并處理:37機(jī)械通氣的護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密觀察病情:神志、呼吸狀態(tài)。37觀察呼吸機(jī)是否同步不同步原因有通氣不當(dāng)、呼吸道分泌物過多氣管插管移位、疼痛、嚴(yán)重缺氧/CO2潴留血?dú)庑鼗蚍尾粡?、胃潴留或尿潴留。處理解釋。?zhèn)靜、肌松。及時(shí)排除貯水杯蒸餾水。加溫濕化。監(jiān)測濕化溫度，保持濕化器適當(dāng)蒸餾水。氣管導(dǎo)管氣囊每4~6小時(shí)放氣，以防氣管粘膜受壓、缺血、壞死。38觀察呼吸機(jī)是否同步不同步原因38多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)1973年，Tilney等首次提出了“序貫性系統(tǒng)功能衰竭”。Baue(1975年)和Eiseman(1977年)正式提出了多器官功能衰竭(multipleorganfailure,MOF)。MOF強(qiáng)調(diào)了臨床上的終末階段。1991年8月美國胸科醫(yī)生學(xué)會(ACCP)和危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)正式提出兩個新名詞:全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)和多器官功能不全綜合征［又稱多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)］。39多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfSIRS&MODSSIRS過程中大量細(xì)胞因子的釋放，形成一個自身放大的連鎖反應(yīng)，產(chǎn)生更多的內(nèi)源性有害物質(zhì)，引起組織細(xì)胞功能的廣泛破壞，導(dǎo)致MODS。SIRS分四個階段，即:誘導(dǎo)階段、細(xì)胞因子合成分泌階段、細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)階段以及二級炎癥介質(zhì)導(dǎo)致細(xì)胞損傷階段。MODS強(qiáng)調(diào)了危重患者的主要致死原因不再是原發(fā)疾病或某個單一的并發(fā)癥。SIRS是感染或非感染因素導(dǎo)致機(jī)體過度炎癥反應(yīng)的共同特征，MODS是SIRS進(jìn)行性加重的最終結(jié)果，SIRS是導(dǎo)致MODS的共同途徑。40SIRS&MODSSIRS過程中大量細(xì)胞因子的釋放，MODS定義MODS是急癥過程中同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩面?zhèn)€或兩個以上重要器官和/或系統(tǒng)發(fā)生功能障礙直至衰竭的嚴(yán)重綜合征。臨床分為一期速發(fā)型和二期遲發(fā)型。41MODS定義MODS是急癥過程中同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩面?zhèn)€或兩個以MODS病因嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)膿毒血癥及重癥感染休克大量輸血、輸液，藥物或毒物中毒等原有慢性病及免疫功能低下

42MODS病因嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)42急性腎功能衰竭(ARF)急性腎功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)是各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合癥。臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并常伴有少尿或無尿。43急性腎功能衰竭(ARF)急性腎功能衰竭(acuterenARF健康史評估腎前ARF:常見于休克的早期、大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心力衰竭。一般認(rèn)為是功能性腎衰。腎性ARF:腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的ARF。分少尿型和非少尿型兩大類。腎后ARF:多見于結(jié)石、腫瘤、血塊或壞死組織引起尿路急性梗阻。44ARF健康史評估腎前ARF:44ARF的發(fā)病機(jī)制原尿回漏入間質(zhì)腎小管阻塞腎小球?yàn)V過功能障礙腎臟血液灌流量減少腎小球有效濾過壓降低腎小球?yàn)V過膜通透性的改變45ARF的發(fā)病機(jī)制原尿回漏入間質(zhì)45ARF少尿機(jī)制腎小球?yàn)V過率(GFR)減少濾液逆向擴(kuò)散腎間質(zhì)水腫腎小管阻塞腎臟缺血、腎毒草物腎臟血液灌流量減少入球小動脈收縮腎小球有效濾過壓降低腎小球?yàn)V過率(GFR)降低腎小管上皮細(xì)胞受損腎小管重吸收鈉鹽降低遠(yuǎn)曲小管原尿鈉含量升高致密斑受體受刺激腎素血管緊張素系統(tǒng)活性升高腎小管上皮細(xì)胞壞死原尿回漏管型形成腎間質(zhì)水腫腎小管梗阻少尿46ARF少尿機(jī)制腎小球?yàn)V過率(GFR)減少腎臟缺血、腎毒草ARF產(chǎn)生多尿的機(jī)制腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)正常；間質(zhì)水腫消退，腎小管內(nèi)的管型被沖走，阻塞解除；腎小管上皮雖已開始再生修復(fù)，但其功能尚不完善，故重吸收鈉、水的功能仍然低下，原尿不能被充分濃縮；少尿期中潴留在血中的尿素等代謝產(chǎn)物開始經(jīng)腎小球大量濾出，從而增高原尿的滲透壓，引起滲透性利尿。47ARF產(chǎn)生多尿的機(jī)制腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)正常；47ARF的身體狀況評估少尿型急性腎功衰竭少尿期:一般7~10天，少尿期愈長，病情愈重。少尿或無尿，尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、細(xì)胞及管型。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào):水中毒(死因)、高鉀血癥(死因)、高鎂血癥、高磷血癥和低鈉血癥、低鈣血癥和低氯血癥、代謝性酸中毒。代謝產(chǎn)物積聚:尿素氮、肌酐、胍類和酚類等引起氮質(zhì)血癥和尿毒癥。出血傾向。48ARF的身體狀況評估少尿型急性腎功衰竭48多尿期多尿期:病人24小時(shí)尿量超過400ml，進(jìn)入多尿期。歷時(shí)14天。多尿早期(1周)為少尿期繼續(xù)，多尿晚期可出現(xiàn)脫水、低鉀、低鈉、低鈣、低鎂。低鉀血癥和感染是多尿期的主要死亡原因。恢復(fù)期:以尿量恢復(fù)為標(biāo)志，但腎濃縮和清除功能約需1年左右才恢復(fù)，有的形成慢性腎功能不全。非少尿型急性腎功衰竭每日尿量常超過800~1000ml，但血肌酐呈進(jìn)行性升高，臨床表現(xiàn)輕，預(yù)后相對為好。49多尿期多尿期:病人24小時(shí)尿量超過400ml，進(jìn)入多尿期。歷尿少的鑒別注:補(bǔ)液試驗(yàn),是用5%GNS250~500ml于30~60分鐘內(nèi)靜脈滴注,并觀察尿量增加情況。

急性腎衰少尿期血容量不足補(bǔ)液后尿量不增加增加尿比重1.010＞1.020尿沉淀腎小管上皮細(xì)胞及管型陰性UNa(mmol/L)＞40＜20尿尿素/血尿素＜10:1＞10:1Ucr/PCr＜20:1＞30:1血鉀直線上升輕度緩慢上升紅細(xì)胞壓積下降上升血漿蛋白下降上升50尿少的鑒別注:補(bǔ)液試驗(yàn),是用5%GNS250~500ml于尿少，血肌酐升高輸液:30~60分鐘內(nèi)靜脈滴注5%GS或5%GNS250~500ml有反應(yīng):尿量超過40~60ml/h甘露醇:12.5~25g,10~15分鐘內(nèi)輸入。利尿劑:呋塞米(速尿)4mg/kg靜注中心靜脈壓正常高低輸液無反應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液有反應(yīng)甘露醇有反應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用5%甘露醇無反應(yīng)利尿劑有反應(yīng)無反應(yīng)繼續(xù)利尿ARF51尿少，血肌酐升高輸液:30~60分鐘內(nèi)靜脈滴注5%GS或ARF的護(hù)理診斷排尿異常:少尿或無尿，與ARF有關(guān)。潛在的并發(fā)癥:高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。與腎泌尿功能障礙有關(guān)。體液過多:水中毒，與腎泌尿功能障礙有關(guān)。有感染的危險(xiǎn):與免疫力降低有關(guān)。焦慮或悲哀:與腎功能障礙、病程較長有關(guān)。知識缺乏。52ARF的護(hù)理診斷排尿異常:少尿或無尿，與ARF有關(guān)。52ARF的護(hù)理措施少尿或無尿期的護(hù)理飲食護(hù)理:低蛋白、高熱量、高維生素。嚴(yán)禁含鉀食物或藥物?？扇改c外營養(yǎng)。控制入水量:原則是“量出為入，寧少勿多”，每日補(bǔ)液量=顯性失水＋非顯性失水－內(nèi)生水。每日體重減輕0.5kg、血鈉大于130mmol/L、CVP正常、無肺水腫、腦水腫及循環(huán)衰竭。高鉀血癥:高鉀是少尿期的主要死亡原因，護(hù)理應(yīng):禁止攝入含鉀飲食、勿輸庫血、足夠熱量、徹底清創(chuàng)、控制感染、鈣劑對抗、透析最有效。53ARF的護(hù)理措施少尿或無尿期的護(hù)理53少尿或無尿期的護(hù)理糾酸:pH＜4.25或CO2CP＜13mmol/L時(shí)補(bǔ)堿。預(yù)防感染:無菌操作，減少不必要的留置管道，避免腎毒性抗生素。透析療法:適用于血BUN＞25mmol/L，血PCr＞442μmol/L，血鉀＞6.5mmol/L或有水中毒、酸中毒難以糾正。有血透和腹膜透析。腹膜透析的護(hù)理:半臥位、無菌操作、保持有效虹吸、密觀病情、記出入量，避免引流管堵塞、扭曲或脫出。54少尿或無尿期的護(hù)理糾酸:pH＜4.25或CO2CP＜13mm多尿期護(hù)理控制液體量:補(bǔ)液量為出量的1/2~1/3。低鈉低鉀:補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀。預(yù)防感染:抗生素。營養(yǎng)支持:注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)。55多尿期護(hù)理控制液體量:補(bǔ)液量為出量的1/2~1/3。55急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是指在某些疾病過程中(例如創(chuàng)傷、燒傷、感染等)，特別是在休克初期復(fù)蘇后，突然出現(xiàn)以進(jìn)行性缺氧和呼吸困難為特征的急性呼吸衰竭綜合征。吸入高濃度氧，也難以糾正低氧血癥。Ashbaugh于1967年首先報(bào)導(dǎo)。56急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)急性呼吸窘迫綜合征(acutARDS的健康史評估ARDS是急性肺泡-毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷。直接損傷:如吸入煙霧、毒氣、胃內(nèi)容物及溺水；服用過量海洛因或水楊酸鹽；細(xì)菌、病毒及真菌等所致肺部感染；脂肪、羊水及血栓等引起肺栓塞；以及肺挫傷、放射線損傷與氧中毒等。間接損傷:如膿毒癥、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、過敏反應(yīng)、創(chuàng)傷及燒傷等。治療措施如血液透析、體外循環(huán)等。ARDS有20多個名稱，如創(chuàng)傷后濕肺、敗血癥肺、休克肺、輸血后肺、微血管漏出綜合征，充血性肺不張、透明膜病、出血性肺綜合征、僵肺綜合癥、進(jìn)行性肺實(shí)變等。57ARDS的健康史評估ARDS是急性肺泡-毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷。ARDS的身體狀況評估初期:病人呼吸加快，呼吸窘迫感，用一般的吸氧法不能緩解。進(jìn)展期:有明顯的呼吸困難和紫紺，呼吸道分泌物增多，肺部有啰音，X線胸片有廣泛點(diǎn)片狀陰影。意識障礙，體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。必須氣管插管或氣管切開加機(jī)械通氣才能緩解缺氧癥狀。末期:病人陷入深昏迷，心律失常，心跳變慢乃至停止。PaO2＜8kPa(60mmHg)，PaCO2＞6.6kPa(50mmHg)

58ARDS的身體狀況評估初期:病人呼吸加快，呼吸窘迫感，用一ARDS的護(hù)理診斷低效性呼吸狀態(tài):與肺水腫、肺不張有關(guān)。氣體交換受損:與肺泡-毛細(xì)血管膜損傷有關(guān)。有感染的危險(xiǎn):與呼吸不暢、肺水腫、全身抵抗力降低及某些治療護(hù)理操作等有關(guān)。焦慮或絕望:與意外創(chuàng)傷或病情加重等有關(guān)。59ARDS的護(hù)理診斷低效性呼吸狀態(tài):與肺水腫、肺不張有關(guān)。5ARDS的護(hù)理措施預(yù)防:處理原發(fā)疾病，如抗感染、抗休克等。避免吸入高濃度氧，避免輸液過量及輸入庫血。術(shù)前查肺功能，術(shù)后霧化。糾正低氧血癥:呼氣末正壓(PEEP)通氣使呼氣末時(shí)氣道及肺泡壓大于大氣壓，可將原來萎陷的氣道和肺泡張開，恢復(fù)其氣體交換功能，從而減少肺內(nèi)分流，提高PaO2。但呼氣末壓力過高會壓迫肺血管和心臟，使心輸出量減少，導(dǎo)致循環(huán)性缺氧。維持血容量控制肺水腫:限制入水量、利尿。原則是“量出為入，輕度負(fù)水平衡及無低蛋白血癥不用膠體”?？垢腥尽I養(yǎng)支持、心理護(hù)理。60ARDS的護(hù)理措施預(yù)防:處理原發(fā)疾病，如抗感染、抗休克等。重癥病人的監(jiān)護(hù)

61重癥病人的監(jiān)護(hù)1教學(xué)要求了解ICU的概念、人員結(jié)構(gòu)與要求；理解ICU收治對象；理解血流動力學(xué)監(jiān)測參數(shù)及其靜脈置管的護(hù)理；理解呼吸功能監(jiān)測的常用參數(shù)；掌握氧療及機(jī)械通氣的護(hù)理要點(diǎn)；理解氧療及機(jī)械通氣的適應(yīng)癥和方法；了解血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用。重點(diǎn)：ICU概述；血流動力學(xué)監(jiān)測和護(hù)理；呼吸功能的監(jiān)測；氧治療適應(yīng)癥、方法、護(hù)理；機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用。難點(diǎn)：ICU收治對象；血流動力學(xué)、呼吸功能監(jiān)測；氧治療適應(yīng)癥；機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用模式。62教學(xué)要求了解ICU的概念、人員結(jié)構(gòu)與要求；2ICU概述ICU始于對呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理

1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過氣管切開保持呼吸道暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的重要性。1970年，美國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會成立。加強(qiáng)醫(yī)療單位(intensivecareunit,ICU)是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院中危重患者集中治療的場所。我國ICU建立于80年代初，1991年11月由中華外科雜志等單位牽頭在北京舉辦了首屆加強(qiáng)醫(yī)療研討會。MODSARFARDS63ICU概述ICU始于對呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理3ICU設(shè)置及儀器設(shè)備500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICU，ICU床位占總床位的3%~6%。一個ICU6~8張床，床位間隔大于1.5cm。ICU設(shè)備:監(jiān)測設(shè)備:多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測儀、心臟血流動力學(xué)監(jiān)測儀、脈搏血氧飽和度儀、血?dú)夥治鰞x、心電圖機(jī)。監(jiān)護(hù)儀器左側(cè)顯示功能參數(shù)，右側(cè)為治療參數(shù)。治療設(shè)備:呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝置。64ICU設(shè)置及儀器設(shè)備500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性IC中心ICU病房

每張床占地不小于20m2，以25m2為宜，床位間隔大于1.5cm。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動裝置。每張床的天花板上設(shè)有輸液天軌及圍帳。65中心ICU病房

監(jiān)護(hù)儀心功能監(jiān)測系統(tǒng)66監(jiān)護(hù)儀心功能監(jiān)測系統(tǒng)6便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀67便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀7心電圖機(jī)68心電圖機(jī)8呼吸機(jī)69呼吸機(jī)9鐵肺—重癥監(jiān)護(hù)病房的最早嘗試70鐵肺—重癥監(jiān)護(hù)病房的最早嘗試10除顫器71除顫器11自體—2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機(jī)”72自體—2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型制氧機(jī)血氧飽和儀73制氧機(jī)血氧飽和儀13ICU的分類綜合性ICU（generalICU）專科ICUSICU外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病監(jiān)測治療ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急診ICU(emergencycareunit)PICU，兒科ICU(pediatricICU)74ICU的分類綜合性ICU（generalICU）14ICU人員結(jié)構(gòu)及護(hù)士要求ICU主任ICU主治醫(yī)師1~2名ICU住院醫(yī)師2~4名，ICU醫(yī)生與病人之比為1~2:1。ICU護(hù)士長1~2名ICU護(hù)士與床位為2~3:1，ICU護(hù)士與病人為2~3:l。ICU護(hù)士要求:具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識掌握疾病的病理生理過程掌握各種監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測參數(shù)及圖像分析。75ICU人員結(jié)構(gòu)及護(hù)士要求ICU主任15ICU護(hù)士的能力有效地獲取知識的能力敏銳精細(xì)的觀察力運(yùn)用儀器設(shè)備、視、觸、聽、嗅突出應(yīng)變能力非語言交流能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力ICU護(hù)士應(yīng)以良好的服務(wù)態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。76ICU護(hù)士的能力有效地獲取知識的能力16ICU收治對象嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植后監(jiān)測功能；循環(huán)失代償需藥物或設(shè)備維持；呼吸衰竭需用呼吸機(jī)者；嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)；麻醉意外、心臟復(fù)蘇后續(xù)治療護(hù)理。77ICU收治對象嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植后監(jiān)測功能；17重癥病人的監(jiān)測和護(hù)理［血流動力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理］［呼吸功能的監(jiān)測］［其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測］78重癥病人的監(jiān)測和護(hù)理［血流動力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理］18血流動力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理平均動脈壓(meanarterialpresssure,MAP)是指心動周期的平均血壓。能評估左室泵功能、器官和組織血流。正常值10.9~13.6kPa。MAP=舒張壓＋1/3(收縮壓－舒張壓)。中心靜脈壓(CVP)是測定上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，評估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為5~12cmH2O。CVP過低為血容量不足或靜脈回流受阻；CVP過高為輸入液體過多或心功能不全。測CVP時(shí)暫停使用呼吸機(jī)。肺動脈楔壓(pulmonaryaorticwedgepressure,PAWP)

正常值為0.8~1.6kPa?？膳卸ㄗ笮氖夜δ?，反映血容量是否充足。＞2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水腫；＜2.4kPa:急性肺損傷、ARDS。79血流動力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理平均動脈壓(meanarterialHemodynamicmonitoring肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)

正常值0.67~1.87kPa。反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。＜0.8kPa:體循環(huán)血容量不足；＞2.4kPa:即將或已出現(xiàn)肺淤血；＞4kPa:肺水腫。平均肺動脈壓(meanpulmonaryarterialpresssure,MPAP)正常值1.47~2.0kPa。MPAP升高見于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功不全。MPAP降低見于肺動脈瓣狹窄。心輸出量(cardiacoutput,CO)正常值4~6L/min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。CO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。80Hemodynamicmonitoring肺毛細(xì)血管楔壓(Hemodynamicmonitoring每搏排出量(strokevolume,SV)指一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。成年人安靜、平臥時(shí)為60~90ml。SV與心肌收縮力、心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷有關(guān)。心臟指數(shù)(CI)正常值2.5~3.5L/min.m2。CI＜2.5提示心衰；CI＜1.8為心源性休克。體循環(huán)阻力指數(shù)(systemvascularresistanceindex,SVRI)體循環(huán)阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的負(fù)荷，是監(jiān)測左心室后負(fù)荷的指標(biāo)。是指每平方米體表面積的SVR。正常值為1760~2600dyne·sec/cm5·m2。肺循環(huán)阻力指數(shù)(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)肺循環(huán)阻力(PVR)是監(jiān)測右心室后負(fù)荷的指標(biāo)。正常值為45~225dyne·sec/cm5·m2。81Hemodynamicmonitoring每搏排出量(stHemodynamicmonitoring左心室做功指數(shù)(leftventricularstrokeworkindex,LVSWI)是左心室收縮功能的反映。正常值為44~68g/m·m2。右心室做功指數(shù)(rightventricularstrokeworkindex,RVSWI)是右心室收縮功能的反映。正常值為4~8g/m·m2。氧輸出(deferentoxygen,DO2)指單位時(shí)間內(nèi)由左心室輸送到全身組織氧的總量。DO2＝CI×動脈血氧含量(CaO2)正常值520~720ml/min·m2。氧耗量(VO2)指機(jī)體實(shí)際的氧消耗量。正常值100~1800ml/min·m2。氧攝取率(O2ext)是氧輸出與氧耗量之比，與組織氧需求有關(guān)。正常值為22~32%。82Hemodynamicmonitoring左心室做功指數(shù)(CVP83CVP23血流動力學(xué)監(jiān)測靜脈置管的護(hù)理心理護(hù)理防止感染:嚴(yán)格無菌操作。導(dǎo)管進(jìn)皮點(diǎn)每天消毒，更換無菌敷料。保持管腔通暢:各連接處緊密固定，防止出血和漏氣。CVP導(dǎo)管:每天更換輸液管道，記出入量。不用于輸血、抽血。肺動脈漂浮導(dǎo)管:嚴(yán)防空氣進(jìn)入，經(jīng)常檢查肢體末稍循環(huán)。測壓后記錄體溫、脈搏、血壓及呼吸。拔管后的護(hù)理:局部加壓固定敷料覆蓋，必要時(shí)小沙袋壓迫。拔管后觀察局部有無滲血有肢體腫脹。84血流動力學(xué)監(jiān)測靜脈置管的護(hù)理心理護(hù)理24呼吸功能的監(jiān)測潮氣量(tidalvolume,VT):指平靜呼或吸的氣體量。成人約400~500ml(5~7ml/kg)。肺活量(vitalcapacity,VC)

:指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時(shí)所能呼出的所有氣體量。正常值65~75ml/kg。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。無效腔氣量(deadvolume,VD)

/潮氣量(VD/VT):是判斷肺泡的無效腔通氣，即換氣功能。正常值0.25~0.40。VD/VT

增加，肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無效通氣量↑。肺內(nèi)分流量:插入右心飄浮導(dǎo)管后，吸純氧15~20分鐘，同時(shí)抽取肺動脈和周圍動脈血測定氧含量。正常分流量為3~5%，ARDS高達(dá)20%以上。常用血?dú)夥治鲋笜?biāo):85呼吸功能的監(jiān)測潮氣量(tidalvolume,VT):指平常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH:7.35～7.45PaO2

:10.7～13.3kPa(80~100mmHg)PaCO2:4.53～6kPa(35~45mmHg)血氧飽和度(SaO2):正常值96~100%。實(shí)際HCO-3(AB)和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB):22～27mmol/L。AB>SB:呼酸AB<SB:呼堿:AB=SB正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸。緩沖液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值45～55mmHg。堿剩余(BE):-3～+3mmol/L。陰離子間隙(AG):正常值16。86常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH:7.35～7.4526其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng):意識狀態(tài)、病理生理反射、瞳孔。腦血流圖、腦電圖、誘發(fā)電位、顱內(nèi)壓。肝功能監(jiān)護(hù):神志、皮膚鞏膜、黃疸指數(shù)、血清膽紅素、血清白蛋白、凝血因子、酶譜。腎功能監(jiān)護(hù):尿量、尿比重、尿色及性狀。監(jiān)測腎功:尿常規(guī)及血、尿生化指標(biāo)。尿素氮、肌酐、血鉀。87其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng):意識狀態(tài)、病理生理反射氧治療氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度(FiO2)和肺泡氣的氧分壓(PAO2)升高，以升高動脈血氧分壓(PaO2)，達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。吸入氧濃度(Fi02)=21+4×氧流量(L/min)適應(yīng)癥:低氧血癥，PaO2＜8kPa(60mmHg)。慢阻肺(COPD)PaO2＜6.67kPa(50mmHg)。心排出量減少、急性心肌梗死、貧血、CO中毒血紅蛋白-氧飽和度動力學(xué)的急性紊亂、休克。88氧治療氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度(FiO2)氧療方法:高流量系統(tǒng)Venturi(文圖里)面罩供氧出口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥FiO2穩(wěn)定在0.24-0.403-4倍每分通氣量呼氣空隙較大89氧療方法:高流量系統(tǒng)Venturi(文圖里)面罩29氧療方法:低流量系統(tǒng)鼻導(dǎo)管老式導(dǎo)尿管鼻塞雙口吸氧導(dǎo)管90氧療方法:低流量系統(tǒng)鼻導(dǎo)管30氧療方法:低流量系統(tǒng)普通面罩不密閉孔隙大小不等無氧噴口91氧療方法:低流量系統(tǒng)普通面罩31氧療方法:低流量系統(tǒng)帶貯氣囊面罩低氧流量即可得高FiO2FiO2不穩(wěn)定，取決于儲氣囊大小、O2

流量病人呼吸形式短時(shí)間用，如航空92氧療方法:低流量系統(tǒng)帶貯氣囊面罩32氧療護(hù)理加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)防交叉感染濕化吸入氣體注意防火和安全。93氧療護(hù)理加強(qiáng)監(jiān)測33機(jī)械通氣:人工氣道人工氣道:氣管插管和氣管切開。人工氣道適應(yīng)癥:上呼吸道梗阻、氣道保護(hù)性機(jī)制受損、清除呼吸道分泌物、提供機(jī)械通氣的通道。氣管插管的護(hù)理:頭稍后仰，協(xié)助轉(zhuǎn)動變換。妥善固定。牙墊合適。保持通暢。3%雙氧水口腔護(hù)理。氣管套囊每3~5分鐘放氣。氣道阻力大或?qū)Ч苓^細(xì)可剪掉口腔外過長導(dǎo)管。拔管后觀察有無會厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥。氣管切開的護(hù)理:固定適當(dāng)。適當(dāng)支撐導(dǎo)管。導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣。切口紗布每天換2次。套囊每3~5分鐘放氣。拔管后清除竇道分泌，換藥直至愈合。94機(jī)械通氣:人工氣道人工氣道:氣管插管和氣管切開。34機(jī)械通氣:適應(yīng)癥預(yù)防性機(jī)械通氣:長時(shí)間休克。術(shù)后恢復(fù)期病人。過度肥胖，嚴(yán)重感染。COPD胸腹術(shù)后，明顯代謝紊亂。酸性物質(zhì)誤吸綜合征。惡病質(zhì)。治療性機(jī)械通氣:心肺復(fù)蘇后期治療。通氣功能不全或衰竭。換氣功能衰竭。呼吸功能失調(diào)或喪失。非特異性衰弱者，不能代償呼吸做功的增加。換氣功能衰竭:肺部病變致氣體交換障礙，低氧血癥，經(jīng)面罩吸氧、PaO2＜70mmHg、PaCO2正?；蚱驼摺Ｍ夤δ芩ソ?各種原因致肺泡有效通氣量不足、PaCO2

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50mmHg、pH＜7.3，合并不同程度的低氧血癥者。95機(jī)械通氣:適應(yīng)癥預(yù)防性機(jī)械通氣:長時(shí)間休克。術(shù)后恢復(fù)期病人。機(jī)械通氣:模式控制通氣(CMV):輔助/控制通氣(A/CMV):間歇指令通氣(IMV)、同步間歇指令通氣(SIMV):壓力支持通氣(PSV):呼氣末正壓通氣(PEEP):呼吸機(jī)的撤離:臨床綜合判斷、撤機(jī)生理參數(shù)撤機(jī)觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸方式監(jiān)測心率、血壓、有無出汗、紫紺、呼吸窘迫。96機(jī)械通氣:模式控制通氣(CMV):36機(jī)械通氣的護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密觀察病情:神志、呼吸狀態(tài)。血?dú)夥治?每0.5~1小時(shí)作一次。監(jiān)測氣道峰值壓(PAP):增高見于呼吸道分泌物過多、氣管插管或呼吸機(jī)管道阻塞/扭曲、氣管插管斜面貼壁、滑出或滑向一側(cè)支氣管。下降：漏氣。氣道峰壓(Ppeak)又稱PIP，是在吸氣末測得的整個呼吸周期中氣道的最高壓力。正常值為0.9～1.6kPa(7～12mmHg)。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)保持PIP<3.9kPa(29mmHg)。若高于4.0kPa(30mmHg)，易發(fā)生肺部氣壓傷。觀察呼吸機(jī)是否與病人呼吸同步，及時(shí)查找原因并處理:97機(jī)械通氣的護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密觀察病情:神志、呼吸狀態(tài)。37觀察呼吸機(jī)是否同步不同步原因有通氣不當(dāng)、呼吸道分泌物過多氣管插管移位、疼痛、嚴(yán)重缺氧/CO2潴留血?dú)庑鼗蚍尾粡?、胃潴留或尿潴留。處理解釋。?zhèn)靜、肌松。及時(shí)排除貯水杯蒸餾水。加溫濕化。監(jiān)測濕化溫度，保持濕化器適當(dāng)蒸餾水。氣管導(dǎo)管氣囊每4~6小時(shí)放氣，以防氣管粘膜受壓、缺血、壞死。98觀察呼吸機(jī)是否同步不同步原因38多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)1973年，Tilney等首次提出了“序貫性系統(tǒng)功能衰竭”。Baue(1975年)和Eiseman(1977年)正式提出了多器官功能衰竭(multipleorganfailure,MOF)。MOF強(qiáng)調(diào)了臨床上的終末階段。1991年8月美國胸科醫(yī)生學(xué)會(ACCP)和危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)正式提出兩個新名詞:全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)和多器官功能不全綜合征［又稱多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)］。99多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfSIRS&MODSSIRS過程中大量細(xì)胞因子的釋放，形成一個自身放大的連鎖反應(yīng)，產(chǎn)生更多的內(nèi)源性有害物質(zhì)，引起組織細(xì)胞功能的廣泛破壞，導(dǎo)致MODS。SIRS分四個階段，即:誘導(dǎo)階段、細(xì)胞因子合成分泌階段、細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)階段以及二級炎癥介質(zhì)導(dǎo)致細(xì)胞損傷階段。MODS強(qiáng)調(diào)了危重患者的主要致死原因不再是原發(fā)疾病或某個單一的并發(fā)癥。SIRS是感染或非感染因素導(dǎo)致機(jī)體過度炎癥反應(yīng)的共同特征，MODS是SIRS進(jìn)行性加重的最終結(jié)果，SIRS是導(dǎo)致MODS的共同途徑。100SIRS&MODSSIRS過程中大量細(xì)胞因子的釋放，MODS定義MODS是急癥過程中同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩面?zhèn)€或兩個以上重要器官和/或系統(tǒng)發(fā)生功能障礙直至衰竭的嚴(yán)重綜合征。臨床分為一期速發(fā)型和二期遲發(fā)型。101MODS定義MODS是急癥過程中同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩面?zhèn)€或兩個以MODS病因嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)膿毒血癥及重癥感染休克大量輸血、輸液，藥物或毒物中毒等原有慢性病及免疫功能低下

102MODS病因嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)42急性腎功能衰竭(ARF)急性腎功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)是各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合癥。臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并常伴有少尿或無尿。103急性腎功能衰竭(ARF)急性腎功能衰竭(acuterenARF健康史評估腎前ARF:常見于休克的早期、大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心力衰竭。一般認(rèn)為是功能性腎衰。腎性ARF:腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的ARF。分少尿型和非少尿型兩大類。腎后ARF:多見于結(jié)石、腫瘤、血塊或壞死組織引起尿路急性梗阻。104ARF健康史評估腎前ARF:44ARF的發(fā)病機(jī)制原尿回漏入間質(zhì)腎小管阻塞腎小球?yàn)V過功能障礙腎臟血液灌流量減少腎小球有效濾過壓降低腎小球?yàn)V過膜通透性的改變105ARF的發(fā)病機(jī)制原尿回漏入間質(zhì)45ARF少尿機(jī)制腎小球?yàn)V過率(GFR)減少濾液逆向擴(kuò)散腎間質(zhì)水腫腎小管阻塞腎臟缺血、腎毒草物腎臟血液灌流量減少入球小動脈收縮腎小球有效濾過壓降低腎小球?yàn)V過率(GFR)降低腎小管上皮細(xì)胞受損腎小管重吸收鈉鹽降低遠(yuǎn)曲小管原尿鈉含量升高致密斑受體受刺激腎素血管緊張素系統(tǒng)活性升高腎小管上皮細(xì)胞壞死原尿回漏管型形成腎間質(zhì)水腫腎小管梗阻少尿106ARF少尿機(jī)制腎小球?yàn)V過率(GFR)減少腎臟缺血、腎毒草ARF產(chǎn)生多尿的機(jī)制腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)正常；間質(zhì)水腫消退，腎小管內(nèi)的管型被沖走，阻塞解除；腎小管上皮雖已開始再生修復(fù)，但其功能尚不完善，故重吸收鈉、水的功能仍然低下，原尿不能被充分濃縮；少尿期中潴留在血中的尿素等代謝產(chǎn)物開始經(jīng)腎小球大量濾出，從而增高原尿的滲透壓，引起滲透性利尿。107ARF產(chǎn)生多尿的機(jī)制腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)正常；47ARF的身體狀況評估少尿型急性腎功衰竭少尿期:一般7~10天，少尿期愈長，病情愈重。少尿或無尿，尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、細(xì)胞及管型。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào):水中毒(死因)、高鉀血癥(死因)、高鎂血癥、高磷血癥和低鈉血癥、低鈣血癥和低氯血癥、代謝性酸中毒。代謝產(chǎn)物積聚:尿素氮、肌酐、胍類和酚類等引起氮質(zhì)血癥和尿毒癥。出血傾向。108ARF的身體狀況評估少尿型急性腎功衰竭48多尿期多尿期:病人24小時(shí)尿量超過400ml，進(jìn)入多尿期。歷時(shí)14天。多尿早期(1周)為少尿期繼續(xù)，多尿晚期可出現(xiàn)脫水、低鉀、低鈉、低鈣、低鎂。低鉀血癥和感染是多尿期的主要死亡原因。恢復(fù)期:以尿量恢復(fù)為標(biāo)志，但腎濃縮和清除功能約需1年左右才恢復(fù)，有的形成慢性腎功能不全。非少尿型急性腎功衰竭每日尿量常超過800~1000ml，但血肌酐呈進(jìn)行性升高，臨床表現(xiàn)輕，預(yù)后相對為好。109多尿期多尿期:病人24小時(shí)尿量超過400ml，進(jìn)入多尿期。歷尿少的鑒別注:補(bǔ)液試驗(yàn),是用5%GNS250~500ml于30~60分鐘內(nèi)靜脈滴注,并觀察尿量增加情況。

急性腎衰少尿期血容量不足補(bǔ)液后尿量不增加增加尿比重1.010＞1.020尿沉淀腎小管上皮細(xì)胞及管型陰性UN