住院病歷書寫質量評估考核標準課件

住院病歷質量

評價標準

住院病歷質量

評價標準

1根據《病歷書寫基本規(guī)范》要求，按照山西省衛(wèi)生廳組織編寫的2010版《病歷書寫規(guī)范》，結合2009年衛(wèi)生部全國病歷展評的標準、2010醫(yī)院等級評審標準和新近出臺的相關法規(guī)，特制訂本考核標準。

根據《病歷書寫基本規(guī)范》要求，按照山西省衛(wèi)生廳組織編寫的202一、考核內容及分值：1、病案首頁10分2、入院記錄20分3、病程記錄50分4、出院記錄10分5、輔助檢查及醫(yī)囑5分6、書寫基本要求5分合計100分。二、考核項目及扣分標準（見附表）三、《住院病歷書寫質量評估考核標準》

說明

一、考核內容及分值：3（一）、《評估考核標準》的制定原則：1、嚴格執(zhí)行法律法規(guī)2、遵循醫(yī)學倫理3、培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床思維（二）、《評估考核標準》的特點1、突出三級醫(yī)師職責，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責任。2、適用于數字化管理，可以進行計算機網絡傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。3、符合病歷書寫質量監(jiān)控醫(yī)師的工作習慣和工作程序，具有可操作性。（一）、《評估考核標準》的制定原則：4（三）、《評估考核標準》的設計1、評估規(guī)則：（1）單項否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項目為單項否決的內容，使各級醫(yī)師真正認識到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對于已經出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實，應加大行業(yè)管理力度。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會影響因病歷書寫質量問題而產生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對行業(yè)內部的管理。（三）、《評估考核標準》的設計5（2）重要項目有些項目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。會對病人的醫(yī)療或費用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對社會帶來不良后果，可能由此承擔法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責任。在出現(xiàn)這些缺陷時，將在處罰中占有相當的權重。以此使各級醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對重要的評估項目應給以重視。（2）重要項目6（3）非規(guī)范化書寫這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項/漏項等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標準化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準確。有損于醫(yī)院管理的嚴謹性和科學性。因此，凡是病歷中要求的項目必須認真準確填寫，不得空項、漏項。在項目設計上這一部分沒有細化，主要（3）非規(guī)范化書寫7考慮到這一部分涉及內容較多，而且有些新的內容和問題可能隨時出現(xiàn)。為避免內容過多、過細，而新的問題出現(xiàn)時又難以歸屬而影響評估，因此未規(guī)定具體內容，目的是方便質量監(jiān)控醫(yī)師操作。2、結構設計：根據病歷的基本書寫順序而進行的內容結構設計，基本符合質量監(jiān)控醫(yī)師的工作習慣，同時便于計算機管理。內容包括：（1）、住院首頁；（2）、入院記錄（3）、病程記錄；（4）、

手術記錄（5）、出院記錄考慮到這一部分涉及內容較多，而且有些新的內容和問題可能隨時出83、用于住院病歷終末質量評估時：（1）、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質量評分。（2）、經單項否決篩選合格的病歷，按照評估標準進行質量評分。（3）、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計最高應為50分，不得超過該分數。3、用于住院病歷終末質量評估時：9（4）、總分值為100分，≥75分為合格病歷；<75分為不合格病歷。（四）、各項說明：1、單項否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內容為單項否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內部的管理。（4）、總分值為100分，≥75分為合格病歷；<75分為不合10第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）

系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內容，應在患者出院前由住院醫(yī)師準確、完整地填寫，出院病歷不應有空白首頁出現(xiàn)。第二條

血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤

住院醫(yī)師應將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的結果準確填寫在首頁血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一欄中，不得有誤。

第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）

11第三條

無入院記錄或入院記錄未在24小時內完成入院記錄內容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史，體格檢查、?？茩z查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時內由經治醫(yī)師完成。入院記錄應由經治醫(yī)師書寫，大專院校在醫(yī)院實習的醫(yī)師不得替代經治醫(yī)師書寫的入院記錄。入院記錄須在患者入院24小時內完成，在環(huán)節(jié)質量檢查中對超過此時限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，為單項否決。第三條

無入院記錄或入院記錄未在24小時內完成12第四條

首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成首次病程記錄須在患者入院后8小時內完成，在環(huán)節(jié)質量檢查中對超過此時限而醫(yī)師未完成病歷書寫，應為單項否決。

第五條首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒別診斷及診療計劃應逐項記錄，不得缺少四項中任何一項。

第四條

首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成13第六條

患者入院48小時無主治醫(yī)師、72小時無副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄患者入院48小時內須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院72小時內應有副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄。第七條

病程中無明確的診斷（補充診斷、修正診斷）或無診斷（補充診斷、修正診斷）依據。第六條

患者入院48小時無主治醫(yī)師、72小時無副主任以上職14病程記錄應有明確的診斷及診斷依據。對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中應記錄補充診斷或修正診斷的內容并寫出確診依據。第八條

醫(yī)師未在規(guī)定時間內完成交、接班記錄或無交接班記錄

住院醫(yī)師進行交接班時，應書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應在接班后（即交班后）24小時內完成。病程記錄應有明確的診斷及診斷依據。對入院時診斷不明確或診斷不15第九條

醫(yī)師未在規(guī)定時間內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄患者住院期間需要轉科時，由轉出科室醫(yī)師于患者轉出該科室前書寫完成轉科記錄，轉入科室醫(yī)師于患者轉入該科室后24小時內完成轉入記錄。

第十條

對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程危重患者應根據病情變化隨時記錄病程，至少每天記錄一次病程。第九條

醫(yī)師未在規(guī)定時間內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉16第十一條無病危（重）通知書因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并下發(fā)病危（重）通知書第十二條

疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄或無病例討論記錄對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄，同時要有由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第十一條無病危（重）通知書17第十三條搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見或搶救記錄未在搶救后6小時內完成搶救記錄中須詳細記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導搶救的上級醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。第十四條無手術、麻醉、輸血同意書，無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字第十三條搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見或搶救記錄未18在為患者實施手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及在為患者實施手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、19時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第十五條患者病情較重或手術難度較大的手術無術前討論記錄因患者病情較重或手術難度較大，手術前需在上級醫(yī)師主持下進行術前討論。各個科室的中等以上手術應在醫(yī)務處（科）備案。第十六條新開展的手術及大型手術無由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者20經醫(yī)院主管部門準入后開展的手術及大型手術在病歷中必須有科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認后，方可實施。第十七條無麻醉記錄為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術可以不寫麻醉記錄。第十八條無手術記錄或手術記錄未在術后24小時內完成手術記錄是由術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術記錄應當另頁書寫。經醫(yī)院主管部門準入后開展的手術及大型手術在病歷中必須有科主任21手術記錄應當在術后24小時內完成，由手術者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。第十九條手術者未按手術分級管理標準實施手術各種手術應嚴格按照手術分級管理標準實施。各醫(yī)院醫(yī)務科（處）應有本院各手術科室的手術分級管理標準。第二十條無手術安全檢查記錄與手術清點記錄手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術手術記錄應當在術后24小時內完成，由手術者書寫。特殊情況下由22開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。手術清點記錄是巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。第二十一條

植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中植入體內的人工材料（包括內固定器材、人工晶體、人工關節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）于術后將人工材料的條形碼開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉23粘貼在病歷中。第二十二條無死亡搶救記錄，或放棄搶救者無法定代理人簽字死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細記錄，放棄搶救者要求患者或法定代理人簽字。第二十三條缺死者家屬同意（或不同意）尸檢的意見及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內粘貼在病歷中。24進行尸解，病程記錄中應記錄死者家屬同意（或不同意）尸檢的意見并由死者直系親屬簽字。第二十四條缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，內容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，內容包括進行尸解，病程記錄中應記錄死者家屬同意（或不同意）尸檢的意見25入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分。出院記錄應在患者出院后24小時內完成，死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成。第二十五條無死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄應在患者死亡后一周內完成。第二十六條產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病26產科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準確無誤。

第二十七條

傳染病漏報住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應按規(guī)定上報傳染病報告卡，并在臨時醫(yī)囑中有“上報傳染病疫情”的醫(yī)囑。第二十八條缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告護理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀產科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與27過程。根據《醫(yī)療事故處理條例》有關規(guī)定，患者可以復印護理記錄。因此，護理記錄是不可缺少的。病歷應按規(guī)定順序排列，并標有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項。第三十二條涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手寫簽名指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計算機書寫病歷時拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯誤。過程。根據《醫(yī)療事故處理條例》有關規(guī)定，患者可以復印護理記錄28

計算機書寫病歷須按順序打印，每次病程記錄書寫打印后須有書寫者的手寫簽名，長期、臨時醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護士手寫簽名。每頁打印病歷及各種各類計算機打印的檢查報告單須有檢查者手寫簽名。

（二）、其他問題：【病案首頁】主要診斷選擇錯誤指病案首頁中《出院診斷》第一項“主要診斷”填寫錯誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。

計算機書寫病歷須按順序打印，每次病程記錄書寫打印后須有書29無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字病案首頁中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應及時填寫。藥物過敏未填寫患者有藥物過敏史，應在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。不規(guī)范書寫此項涵蓋內容較廣，包括首頁中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺等等，每處扣1分。如:門（急）診診斷填寫錯誤或漏填；

無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字30入院診斷填寫錯誤或漏填；出院診斷有缺陷、不確切；出院診斷名稱填寫不全或主次錯位；診斷符合情況未按實際情況填寫；入院情況填寫錯誤或漏填；出院情況填寫錯誤或漏填；有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全；

HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；輸血量未填或填寫錯誤；搶救次數、搶救成功次數未按實際情況填寫；隨診、隨診期限未按實際情況填寫；入院診斷填寫錯誤或漏填；31麻醉方式填錯或漏填；切口愈合填錯或漏填；手術操作名稱漏填；手術操作名稱填寫有欠缺；手術時間填寫錯誤或漏填；損傷和中毒的外部原因未填寫。【入院記錄】

無主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。是入院記錄中重要的項目，不能遺漏。麻醉方式填錯或漏填；32主訴描述有缺陷指主訴重點不突出、不準確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時間不準確。或主訴超過20個字而未導出第一診斷，或主訴用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的。無現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目。主訴描述有缺陷33現(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括；1、對患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點（部位、時間、性質、程度）敘述不清、不準確；2、對患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；3、缺少與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料；4、未記錄與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況；現(xiàn)病史描述有缺陷345、病史簡單者描述不具體、病史復雜者記錄欠條理性、主線不清。主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時間等內容不一致。無既往史/家族史/個人史

既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。既往史部分：缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的5、病史簡單者描述不具體、病史復雜者記錄欠條理性、主線不清。35缺手術史、外傷史、傳染病史、輸血史缺藥物、食物過敏史，或與首頁不一致個人史遺漏與診治相關的個人史婚姻、月經、生育史缺項或不規(guī)范家族史缺遺傳史，如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員無體格檢查是入院記錄中不可缺少的項目，應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征

缺手術史、外傷史、傳染病史、輸血史36體格檢查應根據臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。無輔助檢查記錄患者入院前的所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果應當寫明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機構所作的檢查應當寫明該醫(yī)療機構的名稱及檢查號。無專科檢查?？茩z查應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項，專科檢查記錄有缺陷

體格檢查應根據臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初37?？茩z查應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r，并注意查體準確、與臨床實際相符合，避免前后矛盾。無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應當主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱，應當使用中文、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。

缺住院醫(yī)師簽字或書寫日期 住院醫(yī)師應在書寫完成入院記錄后認真簽寫全名，注意清晰可認。?？茩z查應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準確、與38主治醫(yī)師應及時書寫診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、準確并簽寫全名及確診日期。不規(guī)范書寫這一項內容中包括：入院記錄中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。如：患者一般項目填寫有欠缺，包括項目不全或不準確；既往史/家族史/個人史記錄簡單、不準確、有遺漏或其他欠缺；體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項目有遺漏；主治醫(yī)師應及時書寫診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、39?？茩z查記錄有欠缺；輔助檢查有缺項，如無檢查日期、無醫(yī)療機構名稱、結果記錄不準確等；其他入院記錄中所含項目（以上沒有列出的內容）的書寫不具體、空項、漏項等欠缺?！静〕逃涗洝繉Σ∏榉€(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病情對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少3天記一次病程記錄。?？茩z查記錄有欠缺；40無階段小結患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月對病情及診療情況作一總結。每月應有一次病情小結。術前討論、轉科記錄及交接班記錄可代替階段小結。治療或檢查不當治療不當包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結果治療不及時，延誤病情等等。檢查不當包括：檢查目的不明確、未根據患者病情及時做相應的檢查或陽性結果未及時復查而延誤病情等等。無階段小結41病情變化時無分析、判斷、處理及結果患者出現(xiàn)病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應措施等。或采取了相應的措施而沒有記錄。檢查結果異常無分析、判斷、處理的記錄對異常的檢查或化驗結果在病程記錄中未能及時分析原因，亦無處理意見。重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或對診斷及預后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義。病情變化時無分析、判斷、處理及結果42未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據。無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級醫(yī)師應根據患者病情隨時查房，病程記錄應反映三級醫(yī)師查房，按期進行。

上級醫(yī)師查房無重點內容或未體現(xiàn)教學意識

主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應根據不同患者的病情進行重點分析，不可僅以一句“同意目未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明43前診斷”詞語代替查房意見，三級醫(yī)院的上級醫(yī)師查房應體現(xiàn)教學意識，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應有國內外新進展。無會診記錄單或會診記錄有部分項目未填寫（空白）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄為另頁表格書寫，請會診科室的醫(yī)師應在當天的病程中簡要記錄會診意見及執(zhí)行會診意見的情況。前診斷”詞語代替查房意見，三級醫(yī)院的上級醫(yī)師查房應體現(xiàn)教學意44請會診記錄及會診記錄均應填寫完全，不應有空白部分。自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當天的病程中詳細記錄患者或其委托的直系親屬的意見及要求，并由患者本人簽字?；颊弑救藷o行為能力者可由其法定代理人簽字。手術、有創(chuàng)操作非術者親自談話簽字？操作無記錄

包括進行腰椎穿刺、胸腔穿刺、請會診記錄及會診記錄均應填寫完全，不應有空白部分。45腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當天的病程中詳細記錄操作前的準備、操作過程、結果及患者一般情況、術后注意事項等。無術前小結記錄經治醫(yī)師在患者術前對其病情作的總結，內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項等等。無手術前術者查看患者的病程記錄腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當天的病程中詳細46術者應在患者手術前（未實施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認病變部位、手術方式和術前、術中注意事項等等。無手術前/后麻醉師查看患者的病程記錄麻醉師應在患者手術前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實施的麻醉方式及術前、術中注意事項等等須詳細記錄。術者應在患者手術前（未實施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況47麻醉師應于患者術后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術后對麻醉的反應等。并詳細記錄。手術記錄內容有明顯缺陷手術內容明顯缺陷包括：手術記錄不為手術者書寫并且術者未簽字；術中所見描述不具體；手術過程、切除組織、術中處理記錄不清；送檢標本無數目、無去向，術中出血量、輸血量記錄不具體。無術后首次病程記錄是參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。麻醉師應于患者術后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術48術后3天內無術者或上級醫(yī)師查房記錄手術者于患者術后1天（或至少3天內）應查看患者，3天內應有上級醫(yī)師查房記錄。術后3天內無連續(xù)病程記錄

經治醫(yī)師應于患者術后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關患者術后情況的病程記錄。缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應記錄患者出院時的癥狀、體征、重要的輔助檢查結果及出院注意事項。

術后3天內無術者或上級醫(yī)師查房記錄49缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見。不規(guī)范書寫

這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項目在書寫中存在的一般問題和不足，或沒有按要求的格式書寫。如：

首次病程中“病例特點”照搬現(xiàn)病史，未歸納提煉，條理不清；診斷依據簡單或重點依據不足，而無鑒別診斷；鑒別診斷之鑒別點不明確；缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄50治療計劃用套話，無針對性，無具體內容；病程記錄簡單，病情變化記錄不具體或重點不突出等；對陽性或有意義的陰性檢查結果分析不夠；對檢查及治療目的、結果以及用藥后的副作用記錄不詳細或有欠缺；輸血或使用血液制品當天病程中無記錄或記錄不全；對病情危（重）患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況；治療計劃用套話，無針對性，無具體內容；51會診記錄有欠缺；病程中未記錄會診意見及會診執(zhí)行情況，或記錄有欠缺；上級醫(yī)師查房意見記錄簡單、不準確或書寫不規(guī)范等；交接班記錄或轉科記錄、階段小結格式不正確或書寫有其他欠缺；操作記錄簡單或不完整、不規(guī)范等；術前小結書寫格式不正確或內容簡單；術前討論書寫格式不正確或記錄不全等；會診記錄有欠缺；52麻醉記錄欠缺；手術記錄描述不清、缺項等；麻醉術前、術后訪視記錄內容簡單、填寫不完整；手術安全核查記錄表填寫不全、卻簽字等；手術清點記錄表填寫不全等；搶救記錄有欠缺；術后首次記錄不詳細或記錄有欠缺?！境鲈海ㄋ劳觯┯涗洝柯樽碛涗浨啡?；53出院記錄中無主要診療經過的內容出院記錄是經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應在患者出院前完成。其中診療經過是出院記錄的重要內容。無治療效果及病情轉歸內容經治醫(yī)師應將患者在出院前的治療效果及病情轉歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中詳細記錄，可以供其他醫(yī)師參考。無出院醫(yī)囑

患者出院后繼續(xù)治療、出院帶藥、出院記錄中無主要診療經過的內容54門診復查時間及出院后注意事項應詳細、具體地在出院醫(yī)囑中交代清楚，以便患者院外繼續(xù)治療及后期的病情恢復。死亡記錄中死亡時間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單時間不符死亡時間應具體到分鐘，須與臨時醫(yī)囑單及體溫單記錄的死亡時間相吻合。死亡記錄中未寫明死亡原因死亡記錄中應簡要分析、記錄患者主要死亡原因。不規(guī)范書寫門診復查時間及出院后注意事項應詳細、具體地在出院醫(yī)囑中交代清55這一條是指出院（死亡）記錄中除上述問題以外的某些內容書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。如：缺入院時主要癥狀；缺入院診斷；缺輔助檢查結果；治療經過不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等）；出院時病人的癥狀和體征記錄有欠缺；缺出院（死亡）診斷；出院（死亡）診斷填寫有欠缺；這一條是指出院（死亡）記錄中除上述問題以外的某些內容書寫不規(guī)56出院帶藥不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間）；出院記錄缺醫(yī)師簽名；出院（死亡）記錄缺項或內容不全；出院記錄中其他項目書寫欠缺，如：患者一般情況空項或遺漏等以上未提及的某些欠缺等；死亡記錄中搶救及治療經過內容簡單、不具體及其他欠缺；死亡討論記錄內容簡單、缺項或討論無重點及其他欠缺；出院帶藥不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間）；57死亡討論項目不全如缺記錄日期等?！据o助檢查與醫(yī)囑】醫(yī)囑（護理級別）與病情不符是指長期醫(yī)囑中的護理級別與實際病情不符，如患者痊愈出院，而長期醫(yī)囑為一級或特級護理，未停病重病危；又如患者死亡時，醫(yī)囑仍是普通護理未下病危及病重。

檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者患者應根據醫(yī)囑進行各項檢查，并在當天的病程中記錄檢查項目名稱、時間、方法及結果。因此，患者的檢查報告單與醫(yī)囑、病程記錄必須符合。死亡討論項目不全如缺記錄日期等。58不規(guī)范書寫

這一條是指檢查報告單與醫(yī)囑中除上述問題以外的某些內容書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。如：住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結果；病歷中已記錄某項化驗檢查結果，缺化驗檢查結果報告單；報告單、化驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標記；輔助檢查報告單書寫錯?！緯鴮懟疽蟆坎v不整潔（嚴重污跡、頁面破損）不規(guī)范書寫

59病歷紙沾染血跡、污跡或頁面撕毀、皺折及破損等影響整潔。

字跡潦草，不易辨認各級醫(yī)師的病歷書寫或簽名應當文字工整，字跡清晰，可以辨認。未按規(guī)定使用蘭黑或碳素墨水書寫病歷書寫應當使用藍黑或碳素墨水，復寫病歷可使用藍或黑色油水的圓珠筆。不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。不規(guī)范書寫此項是指病歷書寫中出現(xiàn)的其它（以上未涉及到的）問題、欠缺和不規(guī)范用語。如：病歷紙沾染血跡、污跡或頁面撕毀、皺折及破損等影響整潔。60病重（病危）患者護理記錄內容不全、術語不規(guī)范；病歷中字跡潦草不可辨認；病歷中有錯別字；病歷續(xù)頁缺姓名、住院號、頁碼號；醫(yī)師簽名不全；醫(yī)學術語不規(guī)范；藥物劑量單位書寫不準確；醫(yī)囑書寫漏項（手術、操作、治療、檢查等）；各種輔助檢查結果抄寫有欠缺。病重（病危）患者護理記錄內容不全、術語不規(guī)范；61經常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe學習總結經常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量學62結束語當你盡了自己的最大努力時，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd演講人：XXXXXX時間：XX年XX月XX日

結束語63住院病歷質量

評價標準

住院病歷質量

評價標準

64根據《病歷書寫基本規(guī)范》要求，按照山西省衛(wèi)生廳組織編寫的2010版《病歷書寫規(guī)范》，結合2009年衛(wèi)生部全國病歷展評的標準、2010醫(yī)院等級評審標準和新近出臺的相關法規(guī)，特制訂本考核標準。

根據《病歷書寫基本規(guī)范》要求，按照山西省衛(wèi)生廳組織編寫的2065一、考核內容及分值：1、病案首頁10分2、入院記錄20分3、病程記錄50分4、出院記錄10分5、輔助檢查及醫(yī)囑5分6、書寫基本要求5分合計100分。二、考核項目及扣分標準（見附表）三、《住院病歷書寫質量評估考核標準》

說明

一、考核內容及分值：66（一）、《評估考核標準》的制定原則：1、嚴格執(zhí)行法律法規(guī)2、遵循醫(yī)學倫理3、培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床思維（二）、《評估考核標準》的特點1、突出三級醫(yī)師職責，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責任。2、適用于數字化管理，可以進行計算機網絡傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。3、符合病歷書寫質量監(jiān)控醫(yī)師的工作習慣和工作程序，具有可操作性。（一）、《評估考核標準》的制定原則：67（三）、《評估考核標準》的設計1、評估規(guī)則：（1）單項否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項目為單項否決的內容，使各級醫(yī)師真正認識到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對于已經出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實，應加大行業(yè)管理力度。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會影響因病歷書寫質量問題而產生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對行業(yè)內部的管理。（三）、《評估考核標準》的設計68（2）重要項目有些項目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。會對病人的醫(yī)療或費用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對社會帶來不良后果，可能由此承擔法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責任。在出現(xiàn)這些缺陷時，將在處罰中占有相當的權重。以此使各級醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對重要的評估項目應給以重視。（2）重要項目69（3）非規(guī)范化書寫這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項/漏項等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標準化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準確。有損于醫(yī)院管理的嚴謹性和科學性。因此，凡是病歷中要求的項目必須認真準確填寫，不得空項、漏項。在項目設計上這一部分沒有細化，主要（3）非規(guī)范化書寫70考慮到這一部分涉及內容較多，而且有些新的內容和問題可能隨時出現(xiàn)。為避免內容過多、過細，而新的問題出現(xiàn)時又難以歸屬而影響評估，因此未規(guī)定具體內容，目的是方便質量監(jiān)控醫(yī)師操作。2、結構設計：根據病歷的基本書寫順序而進行的內容結構設計，基本符合質量監(jiān)控醫(yī)師的工作習慣，同時便于計算機管理。內容包括：（1）、住院首頁；（2）、入院記錄（3）、病程記錄；（4）、

手術記錄（5）、出院記錄考慮到這一部分涉及內容較多，而且有些新的內容和問題可能隨時出713、用于住院病歷終末質量評估時：（1）、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質量評分。（2）、經單項否決篩選合格的病歷，按照評估標準進行質量評分。（3）、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計最高應為50分，不得超過該分數。3、用于住院病歷終末質量評估時：72（4）、總分值為100分，≥75分為合格病歷；<75分為不合格病歷。（四）、各項說明：1、單項否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內容為單項否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內部的管理。（4）、總分值為100分，≥75分為合格病歷；<75分為不合73第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）

系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內容，應在患者出院前由住院醫(yī)師準確、完整地填寫，出院病歷不應有空白首頁出現(xiàn)。第二條

血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤

住院醫(yī)師應將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的結果準確填寫在首頁血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一欄中，不得有誤。

第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）

74第三條

無入院記錄或入院記錄未在24小時內完成入院記錄內容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史，體格檢查、?？茩z查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時內由經治醫(yī)師完成。入院記錄應由經治醫(yī)師書寫，大專院校在醫(yī)院實習的醫(yī)師不得替代經治醫(yī)師書寫的入院記錄。入院記錄須在患者入院24小時內完成，在環(huán)節(jié)質量檢查中對超過此時限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，為單項否決。第三條

無入院記錄或入院記錄未在24小時內完成75第四條

首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成首次病程記錄須在患者入院后8小時內完成，在環(huán)節(jié)質量檢查中對超過此時限而醫(yī)師未完成病歷書寫，應為單項否決。

第五條首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒別診斷及診療計劃應逐項記錄，不得缺少四項中任何一項。

第四條

首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成76第六條

患者入院48小時無主治醫(yī)師、72小時無副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄患者入院48小時內須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院72小時內應有副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄。第七條

病程中無明確的診斷（補充診斷、修正診斷）或無診斷（補充診斷、修正診斷）依據。第六條

患者入院48小時無主治醫(yī)師、72小時無副主任以上職77病程記錄應有明確的診斷及診斷依據。對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中應記錄補充診斷或修正診斷的內容并寫出確診依據。第八條

醫(yī)師未在規(guī)定時間內完成交、接班記錄或無交接班記錄

住院醫(yī)師進行交接班時，應書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應在接班后（即交班后）24小時內完成。病程記錄應有明確的診斷及診斷依據。對入院時診斷不明確或診斷不78第九條

醫(yī)師未在規(guī)定時間內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄患者住院期間需要轉科時，由轉出科室醫(yī)師于患者轉出該科室前書寫完成轉科記錄，轉入科室醫(yī)師于患者轉入該科室后24小時內完成轉入記錄。

第十條

對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程危重患者應根據病情變化隨時記錄病程，至少每天記錄一次病程。第九條

醫(yī)師未在規(guī)定時間內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉79第十一條無病危（重）通知書因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并下發(fā)病危（重）通知書第十二條

疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄或無病例討論記錄對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄，同時要有由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第十一條無病危（重）通知書80第十三條搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見或搶救記錄未在搶救后6小時內完成搶救記錄中須詳細記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導搶救的上級醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。第十四條無手術、麻醉、輸血同意書，無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字第十三條搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見或搶救記錄未81在為患者實施手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及在為患者實施手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、82時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第十五條患者病情較重或手術難度較大的手術無術前討論記錄因患者病情較重或手術難度較大，手術前需在上級醫(yī)師主持下進行術前討論。各個科室的中等以上手術應在醫(yī)務處（科）備案。第十六條新開展的手術及大型手術無由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者83經醫(yī)院主管部門準入后開展的手術及大型手術在病歷中必須有科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認后，方可實施。第十七條無麻醉記錄為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術可以不寫麻醉記錄。第十八條無手術記錄或手術記錄未在術后24小時內完成手術記錄是由術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術記錄應當另頁書寫。經醫(yī)院主管部門準入后開展的手術及大型手術在病歷中必須有科主任84手術記錄應當在術后24小時內完成，由手術者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。第十九條手術者未按手術分級管理標準實施手術各種手術應嚴格按照手術分級管理標準實施。各醫(yī)院醫(yī)務科（處）應有本院各手術科室的手術分級管理標準。第二十條無手術安全檢查記錄與手術清點記錄手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術手術記錄應當在術后24小時內完成，由手術者書寫。特殊情況下由85開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。手術清點記錄是巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。第二十一條

植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中植入體內的人工材料（包括內固定器材、人工晶體、人工關節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）于術后將人工材料的條形碼開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉86粘貼在病歷中。第二十二條無死亡搶救記錄，或放棄搶救者無法定代理人簽字死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細記錄，放棄搶救者要求患者或法定代理人簽字。第二十三條缺死者家屬同意（或不同意）尸檢的意見及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內粘貼在病歷中。87進行尸解，病程記錄中應記錄死者家屬同意（或不同意）尸檢的意見并由死者直系親屬簽字。第二十四條缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，內容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，內容包括進行尸解，病程記錄中應記錄死者家屬同意（或不同意）尸檢的意見88入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分。出院記錄應在患者出院后24小時內完成，死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成。第二十五條無死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄應在患者死亡后一周內完成。第二十六條產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病89產科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準確無誤。

第二十七條

傳染病漏報住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應按規(guī)定上報傳染病報告卡，并在臨時醫(yī)囑中有“上報傳染病疫情”的醫(yī)囑。第二十八條缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告護理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀產科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與90過程。根據《醫(yī)療事故處理條例》有關規(guī)定，患者可以復印護理記錄。因此，護理記錄是不可缺少的。病歷應按規(guī)定順序排列，并標有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項。第三十二條涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手寫簽名指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計算機書寫病歷時拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯誤。過程。根據《醫(yī)療事故處理條例》有關規(guī)定，患者可以復印護理記錄91

計算機書寫病歷須按順序打印，每次病程記錄書寫打印后須有書寫者的手寫簽名，長期、臨時醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護士手寫簽名。每頁打印病歷及各種各類計算機打印的檢查報告單須有檢查者手寫簽名。

（二）、其他問題：【病案首頁】主要診斷選擇錯誤指病案首頁中《出院診斷》第一項“主要診斷”填寫錯誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。

計算機書寫病歷須按順序打印，每次病程記錄書寫打印后須有書92無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字病案首頁中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應及時填寫。藥物過敏未填寫患者有藥物過敏史，應在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。不規(guī)范書寫此項涵蓋內容較廣，包括首頁中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺等等，每處扣1分。如:門（急）診診斷填寫錯誤或漏填；

無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字93入院診斷填寫錯誤或漏填；出院診斷有缺陷、不確切；出院診斷名稱填寫不全或主次錯位；診斷符合情況未按實際情況填寫；入院情況填寫錯誤或漏填；出院情況填寫錯誤或漏填；有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全；

HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；輸血量未填或填寫錯誤；搶救次數、搶救成功次數未按實際情況填寫；隨診、隨診期限未按實際情況填寫；入院診斷填寫錯誤或漏填；94麻醉方式填錯或漏填；切口愈合填錯或漏填；手術操作名稱漏填；手術操作名稱填寫有欠缺；手術時間填寫錯誤或漏填；損傷和中毒的外部原因未填寫。【入院記錄】

無主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。是入院記錄中重要的項目，不能遺漏。麻醉方式填錯或漏填；95主訴描述有缺陷指主訴重點不突出、不準確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時間不準確。或主訴超過20個字而未導出第一診斷，或主訴用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的。無現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目。主訴描述有缺陷96現(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括；1、對患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點（部位、時間、性質、程度）敘述不清、不準確；2、對患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；3、缺少與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料；4、未記錄與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況；現(xiàn)病史描述有缺陷975、病史簡單者描述不具體、病史復雜者記錄欠條理性、主線不清。主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時間等內容不一致。無既往史/家族史/個人史

既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。既往史部分：缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的5、病史簡單者描述不具體、病史復雜者記錄欠條理性、主線不清。98缺手術史、外傷史、傳染病史、輸血史缺藥物、食物過敏史，或與首頁不一致個人史遺漏與診治相關的個人史婚姻、月經、生育史缺項或不規(guī)范家族史缺遺傳史，如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員無體格檢查是入院記錄中不可缺少的項目，應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征

缺手術史、外傷史、傳染病史、輸血史99體格檢查應根據臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。無輔助檢查記錄患者入院前的所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果應當寫明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機構所作的檢查應當寫明該醫(yī)療機構的名稱及檢查號。無?？茩z查?？茩z查應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項，?？茩z查記錄有缺陷

體格檢查應根據臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初100專科檢查應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準確、與臨床實際相符合，避免前后矛盾。無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應當主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱，應當使用中文、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。

缺住院醫(yī)師簽字或書寫日期 住院醫(yī)師應在書寫完成入院記錄后認真簽寫全名，注意清晰可認。?？茩z查應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r，并注意查體準確、與101主治醫(yī)師應及時書寫診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、準確并簽寫全名及確診日期。不規(guī)范書寫這一項內容中包括：入院記錄中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。如：患者一般項目填寫有欠缺，包括項目不全或不準確；既往史/家族史/個人史記錄簡單、不準確、有遺漏或其他欠缺；體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項目有遺漏；主治醫(yī)師應及時書寫診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、102專科檢查記錄有欠缺；輔助檢查有缺項，如無檢查日期、無醫(yī)療機構名稱、結果記錄不準確等；其他入院記錄中所含項目（以上沒有列出的內容）的書寫不具體、空項、漏項等欠缺。【病程記錄】對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病情對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少3天記一次病程記錄。?？茩z查記錄有欠缺；103無階段小結患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月對病情及診療情況作一總結。每月應有一次病情小結。術前討論、轉科記錄及交接班記錄可代替階段小結。治療或檢查不當治療不當包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結果治療不及時，延誤病情等等。檢查不當包括：檢查目的不明確、未根據患者病情及時做相應的檢查或陽性結果未及時復查而延誤病情等等。無階段小結104病情變化時無分析、判斷、處理及結果患者出現(xiàn)病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應措施等?；虿扇×讼鄳拇胧┒鴽]有記錄。檢查結果異常無分析、判斷、處理的記錄對異常的檢查或化驗結果在病程記錄中未能及時分析原因，亦無處理意見。重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或對診斷及預后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義。病情變化時無分析、判斷、處理及結果105未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據。無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級醫(yī)師應根據患者病情隨時查房，病程記錄應反映三級醫(yī)師查房，按期進行。

上級醫(yī)師查房無重點內容或未體現(xiàn)教學意識

主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應根據不同患者的病情進行重點分析，不可僅以一句“同意目未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明106前診斷”詞語代替查房意見，三級醫(yī)院的上級醫(yī)師查房應體現(xiàn)教學意識，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應有國內外新進展。無會診記錄單或會診記錄有部分項目未填寫（空白）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄為另頁表格書寫，請會診科室的醫(yī)師應在當天的病程中簡要記錄會診意見及執(zhí)行會診意見的情況。前診斷”詞語代替查房意見，三級醫(yī)院的上級醫(yī)師查房應體現(xiàn)教學意107請會診記錄及會診記錄均應填寫完全，不應有空白部分。自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當天的病程中詳細記錄患者或其委托的直系親屬的意見及要求，并由患者本人簽字。患者本人無行為能力者可由其法定代理人簽字。手術、有創(chuàng)操作非術者親自談話簽字？操作無記錄

包括進行腰椎穿刺、胸腔穿刺、請會診記錄及會診記錄均應填寫完全，不應有空白部分。108腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當天的病程中詳細記錄操作前的準備、操作過程、結果及患者一般情況、術后注意事項等。無術前小結記錄經治醫(yī)師在患者術前對其病情作的總結，內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項等等。無手術前術者查看患者的病程記錄腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當天的病程中詳細109術者應在患者手術前（未實施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認病變部位、手術方式和術前、術中注意事項等等。無手術前/后麻醉師查看患者的病程記錄麻醉師應在患者手術前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實施的麻醉方式及術前、術中注意事項等等須詳細記錄。術者應在患者手術前（未實施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況110麻醉師應于患者術后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術后對麻醉的反應等。并詳細記錄。手術記錄內容有明顯缺陷手術內容明顯缺陷包括：手術記錄不為手術者書寫并且術者未簽字；術中所見描述不具體；手術過程、切除組織、術中處理記錄不清；送檢標本無數目、無去向，術中出血量、輸血量記錄不具體。無術后首次病程記錄是參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。麻醉師應于患者術后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術111術后3天內無術者或上級醫(yī)師查房記錄手術者于患者術后1天（或至少3天內）應查看患者，3天內應有上級醫(yī)師查房記錄。術后3天內無連續(xù)病程記錄

經治醫(yī)師應于患者術后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關患者術后情況的病程記錄。缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應記錄患者出院時的癥狀、體征、重要的輔助檢查結果及出院注意事項。

術后3天內無術者或上級醫(yī)師查房記錄112缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應有