急腹癥病例討論-課件

病例討論病例討論1病史男，51歲，教師上腹部疼痛伴嘔吐1天1天前無(wú)明顯誘因突發(fā)劍突下疼痛，伴嘔吐（胃內(nèi)容物），次日晨加重，黑矒、大汗、四肢麻木，外院就診既往闌尾切除，余（-）病史男，51歲，教師2外院急診以“暈厥待查”接診ＰＥ：上腹壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張ECG：血常規(guī)：WBC9.4~,NC76.2%,Hb144g/l,葛根素治療無(wú)緩解外院急診以“暈厥待查”接診3T36.5℃，房顫律，R17次/分，BP112/74mmHg,一般差，神清，雙肺呼吸音清晰，未及羅音；腹平坦，劍突下、右上腹壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張腹部立位片AMY肝膽、泌尿系B超心肌酶洛賽克，654-2，丹參4:30PM收住院我院急診內(nèi)科、胸痛急診、外科會(huì)診T36.5℃，房顫律，R17次/分，BP112/74mmH4急診Ｘ片急診Ｘ片5入院診斷：腹痛待查（上消化道穿孔？）入院處理（16:30）：５ＰＭ：肌衛(wèi)（＋），反跳痛不明顯術(shù)前準(zhǔn)備，胃管，會(huì)診（主動(dòng)脈夾層？）6PM~8PM患者顧慮手術(shù)８ＰＭ自拔胃管９ＰＭ，Ｔ３８.５℃，呼吸加快入院診斷：腹痛待查（上消化道穿孔？）５ＰＭ：肌衛(wèi)（＋），反6急診手術(shù)探查10PM入手術(shù)室肝膽胰脾胃十二指腸腹腔未見(jiàn)明顯異常滲液？？問(wèn)題：如何向家屬交待病情急診手術(shù)探查10PM入手術(shù)室7麻醉恢復(fù)期發(fā)現(xiàn)Ｓao291%右肺呼吸音降低Ｘ-Ｒ：右氣胸800ml渾濁褐色液體麻醉恢復(fù)期發(fā)現(xiàn)8問(wèn)題診斷？入院查體肺部聽(tīng)診有無(wú)異常術(shù)前插管后聽(tīng)診有無(wú)異常術(shù)中呼吸監(jiān)護(hù)有無(wú)異常問(wèn)題診斷？9術(shù)后第一天Ｘ－Ｒ：右胸水，疑食管損傷問(wèn)題：如何確診

上消化道造影？？

其他方法？？術(shù)后第一天Ｘ－Ｒ：右胸水，疑食管損傷10轉(zhuǎn)ＩＣＵ，轉(zhuǎn)胸外，ＣＴ及造影：主A弓下10cm處1.2cm破口,急診行食管修補(bǔ),胃造瘺急腹癥病例討論-課件11術(shù)后診斷:自發(fā)性食管破裂,右膿胸術(shù)后診斷:自發(fā)性食管破裂,右膿胸12討論急診處理入院后處理手術(shù)探查指征及探查過(guò)程關(guān)于腹膜刺激征病理過(guò)程解釋（可能性）討論急診處理13討論診斷為其他（１０５／２９５）比例急性膽囊炎１２／１０５單純性液氣胸３９／１０５急性胰腺炎２７／１０５消化性潰瘍穿孔１６／１０５其他１１／１０５誤診率為３５．６％雷霆，中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，２００６討論診斷為其他（１０５／２９５）比例急性膽囊炎１14討論臨床特點(diǎn)首診困難原因青壯年，嘔吐，胸痛，皮下氣腫三連征可表現(xiàn)為上腹劇痛，上腹壓痛，肌緊張－－《哈爾濱醫(yī)藥》2006首次診斷困難（潰瘍穿孔，胰腺炎，主動(dòng)脈夾層等）病死率高75%病人主訴上腹痛，常伴有腹肌緊張。---中華胸心血管雜志2000相對(duì)少見(jiàn)病因隱匿－－《哈爾濱醫(yī)藥》2006很多疾病相似，可誤診為心肌梗死，冠心病，腸梗阻，潰瘍病穿孔等Walker報(bào)告：１４例有１２例出現(xiàn)誤診．討論臨床特點(diǎn)青壯年，嘔吐，胸痛，皮下氣腫三連征相對(duì)少見(jiàn)15解剖因素食管上1/4段為橫紋肌纖維,以下逐漸移行為平滑肌,至下1/4段則完全為平滑肌,而且肌纖維呈螺旋,斜行或不規(guī)則狀.食管壁內(nèi)外兩層肌肉間無(wú)筋膜層,食管最外層缺少漿肌層保護(hù).食管上中段周圍毗鄰大血管,神經(jīng),脊柱,氣管等使食管相對(duì)固定,相互支撐保護(hù).而下段毗鄰器官較少,胸膜與其相對(duì)游離.解剖因素食管上1/4段為橫紋肌纖維,以下逐漸移行為平滑肌,至16病理生理特點(diǎn)多呈縱形裂口,大小與損傷程度有關(guān).90%破裂發(fā)生在右胸.一旦破裂,胃液,食物,氣體沿縱隔擴(kuò)散,而且大量涌入胸腔,引起患側(cè)肺萎縮,縱隔移位,胸腔與縱隔嚴(yán)重污染,皮下氣腫,短時(shí)間可中毒性休克,呼吸功能衰竭.病理生理特點(diǎn)多呈縱形裂口,大小與損傷程度有關(guān).17病例討論病例討論18病史男，51歲，教師上腹部疼痛伴嘔吐1天1天前無(wú)明顯誘因突發(fā)劍突下疼痛，伴嘔吐（胃內(nèi)容物），次日晨加重，黑矒、大汗、四肢麻木，外院就診既往闌尾切除，余（-）病史男，51歲，教師19外院急診以“暈厥待查”接診ＰＥ：上腹壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張ECG：血常規(guī)：WBC9.4~,NC76.2%,Hb144g/l,葛根素治療無(wú)緩解外院急診以“暈厥待查”接診20T36.5℃，房顫律，R17次/分，BP112/74mmHg,一般差，神清，雙肺呼吸音清晰，未及羅音；腹平坦，劍突下、右上腹壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張腹部立位片AMY肝膽、泌尿系B超心肌酶洛賽克，654-2，丹參4:30PM收住院我院急診內(nèi)科、胸痛急診、外科會(huì)診T36.5℃，房顫律，R17次/分，BP112/74mmH21急診Ｘ片急診Ｘ片22入院診斷：腹痛待查（上消化道穿孔？）入院處理（16:30）：５ＰＭ：肌衛(wèi)（＋），反跳痛不明顯術(shù)前準(zhǔn)備，胃管，會(huì)診（主動(dòng)脈夾層？）6PM~8PM患者顧慮手術(shù)８ＰＭ自拔胃管９ＰＭ，Ｔ３８.５℃，呼吸加快入院診斷：腹痛待查（上消化道穿孔？）５ＰＭ：肌衛(wèi)（＋），反23急診手術(shù)探查10PM入手術(shù)室肝膽胰脾胃十二指腸腹腔未見(jiàn)明顯異常滲液？？問(wèn)題：如何向家屬交待病情急診手術(shù)探查10PM入手術(shù)室24麻醉恢復(fù)期發(fā)現(xiàn)Ｓao291%右肺呼吸音降低Ｘ-Ｒ：右氣胸800ml渾濁褐色液體麻醉恢復(fù)期發(fā)現(xiàn)25問(wèn)題診斷？入院查體肺部聽(tīng)診有無(wú)異常術(shù)前插管后聽(tīng)診有無(wú)異常術(shù)中呼吸監(jiān)護(hù)有無(wú)異常問(wèn)題診斷？26術(shù)后第一天Ｘ－Ｒ：右胸水，疑食管損傷問(wèn)題：如何確診

上消化道造影？？

其他方法？？術(shù)后第一天Ｘ－Ｒ：右胸水，疑食管損傷27轉(zhuǎn)ＩＣＵ，轉(zhuǎn)胸外，ＣＴ及造影：主A弓下10cm處1.2cm破口,急診行食管修補(bǔ),胃造瘺急腹癥病例討論-課件28術(shù)后診斷:自發(fā)性食管破裂,右膿胸術(shù)后診斷:自發(fā)性食管破裂,右膿胸29討論急診處理入院后處理手術(shù)探查指征及探查過(guò)程關(guān)于腹膜刺激征病理過(guò)程解釋（可能性）討論急診處理30討論診斷為其他（１０５／２９５）比例急性膽囊炎１２／１０５單純性液氣胸３９／１０５急性胰腺炎２７／１０５消化性潰瘍穿孔１６／１０５其他１１／１０５誤診率為３５．６％雷霆，中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，２００６討論診斷為其他（１０５／２９５）比例急性膽囊炎１31討論臨床特點(diǎn)首診困難原因青壯年，嘔吐，胸痛，皮下氣腫三連征可表現(xiàn)為上腹劇痛，上腹壓痛，肌緊張－－《哈爾濱醫(yī)藥》2006首次診斷困難（潰瘍穿孔，胰腺炎，主動(dòng)脈夾層等）病死率高75%病人主訴上腹痛，常伴有腹肌緊張。---中華胸心血管雜志2000相對(duì)少見(jiàn)病因隱匿－－《哈爾濱醫(yī)藥》2006很多疾病相似，可誤診為心肌梗死，冠心病，腸梗阻，潰瘍病穿孔等Walker報(bào)告：１４例有１２例出現(xiàn)誤診．討論臨床特點(diǎn)青壯年，嘔吐，胸痛，皮下氣腫三連征相對(duì)少見(jiàn)32解剖因素食管上1/4段為橫紋肌纖維,以下逐漸移行為平滑肌,至下1/4段則完全為平滑肌,而且肌纖維呈螺旋,斜行或不規(guī)則狀.食管壁內(nèi)外兩層肌肉間無(wú)筋膜層,食管最外層缺少漿肌層保護(hù).食管上中段周圍毗鄰大血管,神經(jīng),脊柱,氣管等使食管相對(duì)固定,相互支撐保護(hù).而下段毗鄰器官較少,胸膜與其相對(duì)游