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癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)什么是SE癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus,SE)是一種醫(yī)學(xué)急癥,如果持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng),會(huì)造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)或全身性損害,必須給予及時(shí)而合理的治療。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為SE主要是全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作,實(shí)際上癲癇的各種發(fā)作類型都可以出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)。什么是SEShorvon建議的定義是:癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)30分鐘或以上的癲癇活動(dòng),同時(shí)具有高度變化的病理生理、解剖和病因?qū)W基礎(chǔ)。目前臨床上普遍使用的定義是:出現(xiàn)兩次或多次的癲癇發(fā)作在發(fā)作之間沒有神經(jīng)功能的完全恢復(fù)或者癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上(現(xiàn)認(rèn)為發(fā)作持續(xù)時(shí)間10分鐘以上)。SE誘因發(fā)熱、感染、勞累、飲酒、酒精戒斷、妊娠及分娩等,停用鎮(zhèn)靜劑,服用異煙肼、三環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥亦可誘發(fā)。SE病生SE中神經(jīng)元持續(xù)放電時(shí),大腦的代謝率、耗氧量和葡萄糖攝取率成倍增加,同時(shí),經(jīng)NMDA受體介導(dǎo),興奮性氨基酸過度釋放,對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生興奮毒性損傷。反復(fù)發(fā)作造成神經(jīng)元的不可逆性損傷和死亡。SE分類驚厥性癲癇狀態(tài)非驚厥性癲癇狀態(tài)
全面性
全身性(失神狀態(tài))
強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作其他(陣攣性、肌陣攣性、強(qiáng)直性)
部分性
部分性
單純部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作復(fù)雜部分性持續(xù)部分性癲癇狀態(tài)單純部分性
(引自Guberman,1999)SE分類不同類型的SE預(yù)后不同,全面痙攣性最差,單純部分性最好預(yù)后主要取決于病因全身性SE和部分性SE的病死率無顯著性差異,和傳統(tǒng)的觀點(diǎn)有一定的出入。SE治療
2.一般措施:
①對(duì)癥處理:保持呼吸道通暢,吸氧;進(jìn)行心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù);查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療。
②建立靜脈通道,并用生理鹽水維持。不要用葡萄糖溶液,因?yàn)樗墒鼓承┛拱B藥沉淀。如果懷疑SE的病因可能是低血糖或如果患者血糖水平未知時(shí),應(yīng)測(cè)指尖血糖,如果發(fā)現(xiàn)明顯的低血糖,應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖。
③積極防治并發(fā)癥:腦水腫可用20%甘露醇125~250ml快速靜滴,或用地塞米松10~20mg靜滴;高熱需要迅速降溫;糾正代謝紊亂。SE治療藥物治療
理想的抗SE藥物應(yīng)有以下特點(diǎn):
①可靜脈給藥(難以靜脈給藥者如新生兒和兒童,可以用地西泮直腸內(nèi)給藥);
②可迅速進(jìn)入腦內(nèi),阻止癲癇發(fā)作,在腦內(nèi)存在足夠長(zhǎng)的時(shí)間,可防止再次發(fā)作。有人將抗SE藥物分為4線:第一線為苯二氮卓類或苯妥英鈉;第二線為苯巴比妥;第三線為副醛或利多卡因;第四線為異戊巴比妥鈉、硫噴妥鈉或其他全身麻醉藥。SE治療苯妥英鈉:起效慢,作用時(shí)間長(zhǎng)。此藥不影響意識(shí),不抑制呼吸,可以安定聯(lián)合用藥。成人劑量15~18mg/kg,兒童18mg/kg,靜注速度不超過50mg/min。有心功能不全、心律失常、冠心病及高齡者宜慎用或不用。異戊巴比妥鈉:成人0.5g溶于注射用水10ml靜脈注射,兒童1~4歲0.1g/次,5歲以上0.2g/次,速度不超過每分鐘0.05g,至控制發(fā)作為止;0.5g以內(nèi)多可控制發(fā)作,剩余未注完的藥物可肌肉注射。
10%水合氯醛:成人25~30ml,小兒0.5~0.8ml/kg,加等量植物油保留灌腸。副醛:8~10ml肌注或15~30ml用植物油稀釋保留灌腸。可引起劇咳,有呼吸疾病者勿用。SE治療利多卡因:2~4mg/kg加入10%葡萄糖內(nèi),以50mg/h速度靜脈滴注,有效或復(fù)發(fā)時(shí)均可重復(fù)應(yīng)用。心臟傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過緩者慎用。磷苯妥鈉(fosphenytion):是苯妥英的前體藥,具有較高的安全性且能迅速達(dá)到有效血藥濃度,但其價(jià)格昂貴尚難推廣,且其療效也有待進(jìn)一步證實(shí)。普魯泊福(propofol):是一種短效催眠性麻醉藥,在藥理上是唯一的GABAA的拮抗劑,近來研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)頑固性SE有較好療效,常用劑量3~5mg/kg。SE治療癲癇狀態(tài)治療流程圖
(引自AlldredgeandLoenstein,1999)
勞拉西泮(0.1mg/kg,iv,2mg/min)發(fā)作繼續(xù)(發(fā)作停止,原因祛除,不需加用其他藥物)苯妥英(20mg/kg,iv,50mg/min)發(fā)作繼續(xù)苯妥英(加用5~10mg/kg)發(fā)作繼續(xù)苯巴比妥發(fā)作繼續(xù)加用苯巴比妥5~10mg/kg發(fā)作繼續(xù)用咪噠唑侖或普魯泊福如果病人在ICU中出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)功能紊亂或發(fā)作持續(xù)60~90min,立即選用咪噠唑侖或普魯泊福,而不必進(jìn)入苯巴比妥及以后的步驟。SE治療控制發(fā)作后,應(yīng)立即應(yīng)用長(zhǎng)效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射,每8小時(shí)一次根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs,必要時(shí)可鼻飼
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