護(hù)理診斷-課件

王某，女、25歲、已婚、漢、職員患者于2月前洗澡時(shí)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有包塊，無(wú)自覺(jué)癥狀，未重視。近來(lái)有刺痛感，在家人陪同下前來(lái)就診。自發(fā)現(xiàn)包塊以來(lái)，患者情緒緊張，入睡困難，急切等待診斷結(jié)果。護(hù)理診斷-課件

護(hù)理診斷發(fā)展史1950年首次提出1953年提出護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)包括護(hù)理診斷1973年ANA納入護(hù)理程序并下了定義1982年NANDA成立1990年NANDA重新定義1994年通過(guò)了128個(gè)護(hù)理診斷發(fā)展史1995年衛(wèi)生部護(hù)理中心建議使用護(hù)理診斷衛(wèi)生部護(hù)理中心護(hù)理診斷小組推薦的常用護(hù)理診斷共有18個(gè)1998年148個(gè)2000年155個(gè)2002年167個(gè)護(hù)理診斷-課件護(hù)理診斷的定義和分類護(hù)理診斷(nursingdiagnosis)

是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。護(hù)理診斷的定義和分類

aclinicaljudgementaboutindividual,familyorcommunityresponsestoactualorpotentialhealthproblems/lifeprocesses.nursingdiagnosisprovidethebasisforselectionofnursinginterventionstoachieveoutcomesforwhichthenurseisaccountable.

1990年NANDA

aclinicaljudge護(hù)理診斷的組成、類型和陳述方式組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素護(hù)理診斷的組成、類型和陳述方式組成1、名稱:

清理呼吸道無(wú)效2、定義:

個(gè)體處于無(wú)法清理呼吸道的分泌物及阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。3、診斷依據(jù):

主要依據(jù)①咳嗽無(wú)力或無(wú)效;②無(wú)法排出呼吸道分泌物。次要依據(jù)①呼吸音異常,有水泡音或干鳴音;②呼吸深度、速率及節(jié)律的改變;③面色青紫或蒼白。

護(hù)理診斷-課件

4、相關(guān)因素

①疾病方面的原因如呼吸道炎癥、害怕咳嗽或無(wú)力咳嗽,神經(jīng)系統(tǒng)疾病如多發(fā)性神經(jīng)根炎、扁桃體或腺體水腫肥大或先天性異常;②治療方面如手術(shù)引起;③情景方面如周圍環(huán)境的溫度及濕度不當(dāng)、對(duì)環(huán)境產(chǎn)生恐懼和不安;④成長(zhǎng)發(fā)育方面如新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善、嬰兒及兒童出現(xiàn)氣管異物及扁桃體肥大、老年人活動(dòng)減少反射差,活動(dòng)無(wú)力。

名稱

是對(duì)護(hù)理對(duì)象就其健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述。（用陳述性短語(yǔ)）例：體液過(guò)多皮膚完整性受損焦慮活動(dòng)無(wú)耐力名稱

定義

是對(duì)護(hù)理診斷名稱內(nèi)涵的清晰、正確的描述和解釋，并以此與其他診斷相鑒別。例母乳喂養(yǎng)有效：母嬰雙方都表現(xiàn)出對(duì)母乳喂養(yǎng)過(guò)程的熟練和滿意狀態(tài)。焦慮：個(gè)人的一種模糊的不適感，其來(lái)源通常是非特異性的和未知的。有窒息的危險(xiǎn)：出現(xiàn)意外窒息的高度危險(xiǎn)狀態(tài)（可供吸入的空氣不足）。

診斷依據(jù)

是作出該護(hù)理診斷的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)通常需要存在（80%-100%具備）次要依據(jù)支持作用（50%-79%具備）例體溫過(guò)高主要的：體溫高于正常范圍。次要的：皮膚發(fā)紅；觸之有熱感；呼吸增快；心動(dòng)過(guò)速；痙攣或驚厥。診斷依據(jù)4、相關(guān)因素：是指促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境疾?。ú±砩恚┓矫嫘睦矸矫媾c治療有關(guān)情境方面發(fā)展方面例：一個(gè)患有肺結(jié)核的病人

焦慮：與……有關(guān)4、相關(guān)因素：

護(hù)理診斷的類型

1、現(xiàn)存的護(hù)理診斷

是對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。（此時(shí)此刻正經(jīng)歷著、已存在的）例體溫過(guò)高腹瀉語(yǔ)言溝通障礙

護(hù)理診斷的類型2、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷

是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。（目前尚未發(fā)生，但有危險(xiǎn)因素存在，若不干預(yù)，就一定會(huì)發(fā)生）例有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn)2、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷

3、健康的護(hù)理診斷

是對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)具有加強(qiáng)健康以達(dá)到更高水平潛能的描述。（希望保持和增進(jìn)）例潛在的社區(qū)應(yīng)對(duì)增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)有效3、健康的護(hù)理診斷陳述方式1、三部分陳述：PES公式多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷

P(Problem)—問(wèn)題（護(hù)理診斷的名稱）

E(Etiology)—病因（相關(guān)因素）

S(SymptomsandSigns)—癥狀和體征（包括實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查結(jié)果）

例：疼痛：

胸痛：

與胸膜炎癥有關(guān)。

PSE護(hù)理診斷-課件2、二部分陳述PE

多用于危險(xiǎn)的護(hù)理診斷例：有感染的危險(xiǎn)：與化療引起的白細(xì)胞減少有關(guān)。

PE

3、一部分陳述：P

常用于健康的護(hù)理診斷例：潛在的精神健康增強(qiáng)

P

注：目前臨床多采用二部分陳述方式2、二部分陳述PE多用于危險(xiǎn)的護(hù)理診斷合作性問(wèn)題合作性問(wèn)題（Collaborativeproblem)是指由于各種原因造成的或可能造成的生理并發(fā)癥，是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化，并與其他醫(yī)護(hù)人員共同處理以減少發(fā)生的問(wèn)題。陳述方式：

潛在并發(fā)癥：ㄨㄨㄨㄨ或PC：ㄨㄨㄨㄨ（potentialcomplication)

合作性問(wèn)題

要說(shuō)明的是所有的并發(fā)癥并非都是合作性的問(wèn)題護(hù)士能預(yù)防和處理護(hù)理診斷骨突部皮膚發(fā)紅有皮膚完整受損的危險(xiǎn)肌肉萎縮有廢用綜合癥的危險(xiǎn)褥瘡形成皮膚完整性受損咳嗽無(wú)力清理呼吸道無(wú)效護(hù)士不能預(yù)防的合作性問(wèn)題出血潛在并發(fā)癥：出血心律不齊潛在并發(fā)癥：心律不齊要說(shuō)明的是所有的并發(fā)癥并非都是合作性的問(wèn)題健康狀況、問(wèn)題護(hù)士能否獨(dú)立制定措施達(dá)到一個(gè)目的是否護(hù)理診斷是否需要醫(yī)療和護(hù)理的措施才能達(dá)到病人的目的是否合作性問(wèn)題不需護(hù)理干預(yù)制定和執(zhí)行一定的預(yù)防治療和促進(jìn)健康措施監(jiān)測(cè)和執(zhí)行醫(yī)囑評(píng)價(jià)情況制定和實(shí)施在護(hù)理領(lǐng)域中的干預(yù)合作性問(wèn)題與護(hù)理診斷的區(qū)別健康狀況、問(wèn)題護(hù)士能否獨(dú)立制定措施達(dá)到一個(gè)目的是否護(hù)理診斷是護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷是個(gè)體或群體對(duì)健康問(wèn)題的綜合反應(yīng)患一種疾病往往有數(shù)個(gè)護(hù)理診斷隨病程的變化而變化用護(hù)理手段來(lái)解決醫(yī)療診斷用一個(gè)確切的名稱來(lái)說(shuō)明其癥狀及病理生理變化一種疾病一般情況下只有一個(gè)診斷一旦確診不會(huì)改變用醫(yī)療手段，手術(shù)或藥物來(lái)治療護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷的形成過(guò)程

組織和整理資料分析資料分析問(wèn)題形成診斷進(jìn)行分類整理與標(biāo)準(zhǔn)比較核實(shí)初步診斷確定問(wèn)題找出相關(guān)因素正確陳述護(hù)理診斷的形成過(guò)程組織和整理資料分析資料分析問(wèn)題形成診斷進(jìn)行例：一個(gè)嚴(yán)重肺炎患者可以有護(hù)理診斷

清理呼吸道無(wú)效：與肺炎引起的分泌物過(guò)多、咳嗽無(wú)力有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與呼吸功能差有關(guān)。體溫過(guò)高：與肺部炎癥未能控制有關(guān)。合作性問(wèn)題

潛在并發(fā)癥：中毒性腸麻痹潛在并發(fā)癥：敗血癥休克醫(yī)療診斷

肺炎球菌性肺炎敗血癥休克例：一個(gè)嚴(yán)重肺炎患者可以有

王某，男，70歲，身高170cm，體重50公斤，7年糖尿病史，生活不能自理，長(zhǎng)期臥床，護(hù)士護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚紅、腫、硬化，起大水泡，極易破潰，有滲液，患者主訴有痛感。王某，男，70歲，身高170cm，體重50公斤，7年糖尿病謝謝！謝謝！王某，女、25歲、已婚、漢、職員患者于2月前洗澡時(shí)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有包塊，無(wú)自覺(jué)癥狀，未重視。近來(lái)有刺痛感，在家人陪同下前來(lái)就診。自發(fā)現(xiàn)包塊以來(lái)，患者情緒緊張，入睡困難，急切等待診斷結(jié)果。護(hù)理診斷-課件

護(hù)理診斷發(fā)展史1950年首次提出1953年提出護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)包括護(hù)理診斷1973年ANA納入護(hù)理程序并下了定義1982年NANDA成立1990年NANDA重新定義1994年通過(guò)了128個(gè)護(hù)理診斷發(fā)展史1995年衛(wèi)生部護(hù)理中心建議使用護(hù)理診斷衛(wèi)生部護(hù)理中心護(hù)理診斷小組推薦的常用護(hù)理診斷共有18個(gè)1998年148個(gè)2000年155個(gè)2002年167個(gè)護(hù)理診斷-課件護(hù)理診斷的定義和分類護(hù)理診斷(nursingdiagnosis)

是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。護(hù)理診斷的定義和分類

aclinicaljudgementaboutindividual,familyorcommunityresponsestoactualorpotentialhealthproblems/lifeprocesses.nursingdiagnosisprovidethebasisforselectionofnursinginterventionstoachieveoutcomesforwhichthenurseisaccountable.

1990年NANDA

aclinicaljudge護(hù)理診斷的組成、類型和陳述方式組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素護(hù)理診斷的組成、類型和陳述方式組成1、名稱:

清理呼吸道無(wú)效2、定義:

個(gè)體處于無(wú)法清理呼吸道的分泌物及阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。3、診斷依據(jù):

主要依據(jù)①咳嗽無(wú)力或無(wú)效;②無(wú)法排出呼吸道分泌物。次要依據(jù)①呼吸音異常,有水泡音或干鳴音;②呼吸深度、速率及節(jié)律的改變;③面色青紫或蒼白。

護(hù)理診斷-課件

4、相關(guān)因素

①疾病方面的原因如呼吸道炎癥、害怕咳嗽或無(wú)力咳嗽,神經(jīng)系統(tǒng)疾病如多發(fā)性神經(jīng)根炎、扁桃體或腺體水腫肥大或先天性異常;②治療方面如手術(shù)引起;③情景方面如周圍環(huán)境的溫度及濕度不當(dāng)、對(duì)環(huán)境產(chǎn)生恐懼和不安;④成長(zhǎng)發(fā)育方面如新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善、嬰兒及兒童出現(xiàn)氣管異物及扁桃體肥大、老年人活動(dòng)減少反射差,活動(dòng)無(wú)力。

名稱

是對(duì)護(hù)理對(duì)象就其健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述。（用陳述性短語(yǔ)）例：體液過(guò)多皮膚完整性受損焦慮活動(dòng)無(wú)耐力名稱

定義

是對(duì)護(hù)理診斷名稱內(nèi)涵的清晰、正確的描述和解釋，并以此與其他診斷相鑒別。例母乳喂養(yǎng)有效：母嬰雙方都表現(xiàn)出對(duì)母乳喂養(yǎng)過(guò)程的熟練和滿意狀態(tài)。焦慮：個(gè)人的一種模糊的不適感，其來(lái)源通常是非特異性的和未知的。有窒息的危險(xiǎn)：出現(xiàn)意外窒息的高度危險(xiǎn)狀態(tài)（可供吸入的空氣不足）。

診斷依據(jù)

是作出該護(hù)理診斷的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)通常需要存在（80%-100%具備）次要依據(jù)支持作用（50%-79%具備）例體溫過(guò)高主要的：體溫高于正常范圍。次要的：皮膚發(fā)紅；觸之有熱感；呼吸增快；心動(dòng)過(guò)速；痙攣或驚厥。診斷依據(jù)4、相關(guān)因素：是指促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境疾?。ú±砩恚┓矫嫘睦矸矫媾c治療有關(guān)情境方面發(fā)展方面例：一個(gè)患有肺結(jié)核的病人

焦慮：與……有關(guān)4、相關(guān)因素：

護(hù)理診斷的類型

1、現(xiàn)存的護(hù)理診斷

是對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。（此時(shí)此刻正經(jīng)歷著、已存在的）例體溫過(guò)高腹瀉語(yǔ)言溝通障礙

護(hù)理診斷的類型2、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷

是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。（目前尚未發(fā)生，但有危險(xiǎn)因素存在，若不干預(yù)，就一定會(huì)發(fā)生）例有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn)2、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷

3、健康的護(hù)理診斷

是對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)具有加強(qiáng)健康以達(dá)到更高水平潛能的描述。（希望保持和增進(jìn)）例潛在的社區(qū)應(yīng)對(duì)增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)有效3、健康的護(hù)理診斷陳述方式1、三部分陳述：PES公式多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷

P(Problem)—問(wèn)題（護(hù)理診斷的名稱）

E(Etiology)—病因（相關(guān)因素）

S(SymptomsandSigns)—癥狀和體征（包括實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查結(jié)果）

例：疼痛：

胸痛：

與胸膜炎癥有關(guān)。

PSE護(hù)理診斷-課件2、二部分陳述PE

多用于危險(xiǎn)的護(hù)理診斷例：有感染的危險(xiǎn)：與化療引起的白細(xì)胞減少有關(guān)。

PE

3、一部分陳述：P

常用于健康的護(hù)理診斷例：潛在的精神健康增強(qiáng)

P

注：目前臨床多采用二部分陳述方式2、二部分陳述PE多用于危險(xiǎn)的護(hù)理診斷合作性問(wèn)題合作性問(wèn)題（Collaborativeproblem)是指由于各種原因造成的或可能造成的生理并發(fā)癥，是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化，并與其他醫(yī)護(hù)人員共同處理以減少發(fā)生的問(wèn)題。陳述方式：

潛在并發(fā)癥：ㄨㄨㄨㄨ或PC：ㄨㄨㄨㄨ（potentialcomplication)

合作性問(wèn)題

要說(shuō)明的是所有的并發(fā)癥并非都是合作性的問(wèn)題護(hù)士能預(yù)防和處理護(hù)理診斷骨突部皮膚發(fā)紅有皮膚完整受損的危險(xiǎn)肌肉萎縮有廢用綜合癥的危險(xiǎn)褥瘡形成皮膚完整性受損咳嗽無(wú)力清理呼吸道無(wú)效護(hù)士不能預(yù)防的合作性問(wèn)題出血潛在并發(fā)癥