高職護理類課件-健康評估課件第三章第十三節(jié) 意識障礙

第三章常見癥狀評估

第十三節(jié)意識障礙李群芳學時數(shù)：0.5學時定義病因

發(fā)病機制臨床表現(xiàn)護理評估要點相關護理診斷

主要內容

案例評析定義意識障礙（disturbanceofconsciousness）是指人體對外界環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。病因（一）感染性因素

1．顱內感染

2．全身嚴重感染（二）非感染性因素

1．顱腦疾病

2．內分泌與代謝障礙

3．心血管疾病

4．中毒及物理損傷發(fā)病機制意識意識內容“開關系統(tǒng)”覺醒狀態(tài)激活維持外界刺激記憶、思維、理解、定向、情感語言、感官、復雜運動臨床表現(xiàn)（一）嗜睡（二）意識模糊（三）昏睡（四）昏迷

1．輕度昏迷

2．中度昏迷

3．深度昏迷（五）譫妄護理評估要點（一）病史（二）正確判斷意識障礙程度交談

Glasgow昏迷評分表（Glasgowcomascale，GCS）（三）伴隨癥狀（四）身體反應相關護理診斷

1．急性意識障礙與顱內感染、顱腦損傷、腦出血、肝性腦病等有關。

2．清理呼吸道無效與意識障礙致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關。

3．營養(yǎng)失調：低于機體需要量與意識障礙致不能正常進食有關。

4．軀體移動障礙與意識障礙致自主運動喪失有關。

5．完全性尿失禁與意識障礙致排尿失控有關。

6．排便失禁與意識障礙致排便失控有關。

7．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、排尿排便失禁有關。

8．有感染的危險與長期臥床、咳嗽、吞咽反射減弱或消失或侵入性裝置等有關。

9．有廢用綜合征的危險與長期臥床缺乏運動有關。

10．有誤吸的危險與意識障礙致咳嗽反射減弱或消失有關。案例評析案例3-14：某病人患肝硬化10年，近日來因受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳黃綠色膿性痰，今日突然出現(xiàn)意識不清，呼之不應。查體，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；壓眶時病人皺眉，角膜反射存在。案例評析

問題評析：患者為肝硬化病人，近日來因受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳黃綠色膿性痰，提示呼吸道感染（誘因），繼而出現(xiàn)意識障礙，考慮為肝性腦病。根據其不能喚醒，對疼痛刺激有反應（皺眉），瞳孔對光反射及角膜反射存在，為淺昏迷狀態(tài)。點金棒顱內感染主要有腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等。全身嚴重感染主要有傷寒、斑疹傷寒、敗血癥、中毒性細菌性痢疾、肺炎等。顱腦疾病見于①腦血管疾?。喝缒X出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網膜下腔出血、高血壓腦病等；②顱內占位性病變：如原發(fā)性或轉移性顱內腫瘤、腦膿腫等；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱骨骨折等；④癲癇。內分泌與代謝障礙見于肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、甲狀腺危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖等。心血管疾病見于嚴重休克、陣發(fā)性室性心動過速、房室傳導阻滯等所致阿-斯綜合征等。中毒及物理損傷見于安眠藥、一氧化碳、有機磷殺蟲劑、氰化物、嗎啡等中毒及高溫中暑、觸電、溺水等物理性損害。嗜睡最輕的意識障礙。表現(xiàn)為病理性倦睡，病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題和做出各種反應，但當刺激去除后很快又入睡。意識模糊意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。病人能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障礙。昏睡是一種接近于不省人事的意識狀態(tài)。病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。在強烈刺激下（如壓迫眶上神經、搖動病人身體等）可被喚醒，但很快又入睡，醒時答話含糊或答非所問。輕度昏迷意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動和吞咽反射等可存在。中度昏迷對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激可有防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。深度昏迷全身肌肉松弛，對各種刺激均無反應，深、淺反射均消失。譫妄一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態(tài)。表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安、言語雜亂。譫妄多見于急性感染的高熱期、急性酒精中毒、代謝障礙（如肝性腦?。?、循環(huán)障礙及中樞神經系統(tǒng)疾患等。評分項目反應得分睜眼反應正常睜眼4

對聲音刺激有睜眼反應3

對疼痛刺激有睜眼反應2

對任何刺激無睜眼反應1運動反應可按指令動作6

對疼痛刺激能定位5

對疼痛刺激有肢體退縮反應4

疼痛刺激時肢體過度屈曲3

疼痛刺激時肢體過度伸展2

疼痛刺激無反應1語言反應能準確回答時間、地點、人物等定向問題5

能說話，但不能準確回答時間、地點、人物等定向問題4

言語不當，但語意可辨3

言語模糊不清，語意難辨2

任何刺激無語言反應1注：將睜眼反應、運動反應、語言反應三項所得分值相加，即可得到意識障礙的客觀評分，GCS總分為3~15，14~15分為正常，8~13分示意識障礙，≤7分為淺昏迷，＜3分為深昏迷。Glasgow昏迷評分表身體反應主要是意識障礙對機體產生的影響，如觀察