精神病所用表格

PAGE56 表1-3參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書患者姓名：性別：出生年月（公歷）：年月日現(xiàn)住址：省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社區(qū)（村）號診斷：知情同意書簽字人姓名：與患者關系：患者本人監(jiān)護人親屬知情同意書簽字人現(xiàn)住址：省聯(lián)系電話：本人（代表患者）同意下列事項：①為了有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復，同意加入居住地的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復指導。②同意由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關信息。授權醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復措施建議等事項，以《重性精神疾病患者出院信息單》的書面形式，轉(zhuǎn)至居住地的精防機構以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。③患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，有權接受居住地精防機構以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復指導。④患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，其個人信息以及有關重性精神疾病的治療、康復、隨訪等信息將受到隱私保護，所有信息只用于提供服務。以上《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。（）同意參加社區(qū)網(wǎng)絡管理（）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡管理，但同意定期前往精神科門診復診（）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡管理，也不同意前往精神科門診復診簽字人（簽名）：簽字時間：年月日

重性精神疾病患者管理服務規(guī)范附表1重性精神疾病患者個人信息補充表姓名：編號□□□－□□□□□監(jiān)護人姓名與患者關系監(jiān)護人住址監(jiān)護人電話轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理0不同意參加管理簽字：簽字時間年月日□初次發(fā)病時間年月日既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療□首次抗精神病藥治療時間年月日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼文壳霸\斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期最近一次治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重□患病對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關鎖情況1無關鎖2關鎖3關鎖已解除□經(jīng)濟狀況1貧困，在當?shù)刎毨Ь€標準以下2非貧困3不詳□?？漆t(yī)生的意見(如果有請記錄)填表日期年月日醫(yī)生簽字個體服務計劃中需要考慮的領域：1.精神健康狀況2.身體健康狀況3.個人和他人安全4.個人對疾病的反應5.藥物治療的管理6.復發(fā)的早期征兆7.友誼/社會關系8.應對壓力能力9.工作/休閑/教育10.日常生活技能11.家庭和社區(qū)支持系統(tǒng)12.收入13.居住狀況14.權利和主張個案管理明細計劃單（由個案管理員和患者協(xié)商制定）1現(xiàn)況評估，明確問題2確定目標，制定指標3采取策略4責任人完成時間患者簽字：個案管理員簽字：三、個案管理效果評估年評估日期月日欄1的主要問題欄2的目標和指標欄3采取的治療和康復策略欄4責任人欄4是否按時完成全部調(diào)整部分調(diào)整無調(diào)整完全達到部分達到未達到完全落實部分落實未落實全部落實部分落實未落實全部按時部分按時未按時評估日期月日病情總體評估（與入組時相比）社會功能狀況（與入組時相比，填寫“好、中、差”）評估人簽名未評0分明顯好轉(zhuǎn)1分部分好轉(zhuǎn)2分稍好轉(zhuǎn)3分無變化4分稍惡化5分明顯惡化6分嚴重惡化7分個人生活料理家務勞動生產(chǎn)勞動及工作學習能力社會人際交往社會功能總評表1-1行為異常人員線索調(diào)查問題清單指導語：為了促進公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時有過，現(xiàn)在好或沒好，都請您回答我的提問。我們保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助。現(xiàn)在請問您，有沒有人發(fā)生過以下情況：曾經(jīng)住精神病院，目前在家。有沒有因精神異常而被關鎖在家。有沒有經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話。有沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人（不是因為喝醉了酒）。有沒有經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。有沒有在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。有沒有疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。有沒有過分話多（說個不停），活動多，到處亂跑，亂管閑事等。有沒有對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有沒有自殺，或者自殘。有沒有無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有沒有注釋：1.本問題清單用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療機構的精防醫(yī)生或經(jīng)過培訓的調(diào)查員（如護士）在對知情人調(diào)查提問時填寫。2.調(diào)查提問時逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。3.每個問題答為“有”或“沒有”。4.當知情人回答有人符合任何一條中任何一點癥狀時，應進一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》。填表機構名稱：填表人：填表時間：年月日表1-8重性精神疾病應急醫(yī)療處置知情同意書接受應急醫(yī)療處置人員姓名：性別：年齡：現(xiàn)住址：省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社區(qū)（村）號應急醫(yī)療處置單位（全稱）：根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對患者提出如下醫(yī)學意見（在相應處填寫或劃“√”）：該人員為（疾病名稱）疾病的（患者疑似患者）。由于（已經(jīng)可能）出現(xiàn)（危險行為自傷自殺行為嚴重或急性藥物不良反應藥物過量），（已經(jīng)將給）本人或他人的身體、財物造成損失，需要通過醫(yī)療措施予以制止或避免。根據(jù)現(xiàn)場情況判斷，必須立即對該人員采取（現(xiàn)場臨時性應急醫(yī)療處置精神科門診留觀精神科緊急住院治療）措施。一旦病情得到控制，對本人或他人的危險基本消除，這種措施將予以解除。以上醫(yī)學意見已送達該人員的（監(jiān)護人家屬）；因客觀原因（注明原因：），本醫(yī)學意見不能立即送達該人員監(jiān)護人（家屬），則由公安機關現(xiàn)場執(zhí)行公務的人員簽字證實。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（1）：時間：年月日時精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（2）：時間：年月日時監(jiān)護人（家屬）意見：監(jiān)護人（家屬）簽名：聯(lián)系電話：時間：年月日時參與現(xiàn)場處理的公安機關名稱（全稱）：公安機關公務人員：警號：聯(lián)系電話：時間：年月日時

表1-9重性精神疾病應急醫(yī)療處置記錄單應急醫(yī)療處置單位：患者姓名性別年齡患者編號（非本地患者填身份證號）第一處置地點報告人報告時間報告途徑報告人身份（劃√）監(jiān)護人親屬目擊者警察社區(qū)管理者其他處置開始時間處置結束時間現(xiàn)場情況簡要描述（包括患者當時的表現(xiàn)、人員財產(chǎn)損失、大致處置過程等情況）執(zhí)行人員精神科醫(yī)師1：精神科護士1：精神科醫(yī)師2：精神科護士2：公安機關名稱：簽字人：處置緣由（劃“√”）①輕度滋事②肇事肇禍③其他危險行為④自傷自殺行為⑤急性或嚴重藥物不良反應⑥其他情況：主要處置措施（劃“√”）①現(xiàn)場臨時性處置②精神科門診/急診留觀③精神科緊急住院④會診⑤其他：診斷確定診斷：