事故案例濱州市沾化區(qū)山東海明化工有限公司

濱州市沾化區(qū)山東海明化工有限公司“3·18”較大爆炸事故案例2015年3月18日9時(shí)47分，位于濱州市沾化區(qū)的山東海明化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“海明化工”）雙氧水裝置氫化塔發(fā)生爆炸事故，造成4人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失488.2萬(wàn)元。一、基本情況（一）事故單位基本情況海明化工是山東潤(rùn)興投資集團(tuán)有限公司（位于淄博市桓臺(tái)縣，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“潤(rùn)興公司”）控股的子公司，成立于1996年7月8日?！镀髽I(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》注冊(cè)號(hào)為371624228002978，注冊(cè)地址為沾化經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)恒業(yè)三路157號(hào)，注冊(cè)資本壹億貳仟萬(wàn)元整，注冊(cè)經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)銷(xiāo)售偶氮二甲酰胺、偶氮二異丁腈、水合肼、液氯、燒堿、鹽酸、次氯酸鈉、氫氣、雙氧水等?！栋踩a(chǎn)許可證》編號(hào)為（魯）WH安許證字〔2012〕160094號(hào)，有效期自2012年6月30日至2015年6月29日。海明化工現(xiàn)有職工400余人，占地480余畝，現(xiàn)有10萬(wàn)噸/年雙氧水等9套生產(chǎn)裝置。2015年1月，潤(rùn)興公司任命羅懷玉為海明化工董事長(zhǎng)、王科學(xué)為總經(jīng)理，海明化工實(shí)行總經(jīng)理負(fù)責(zé)制，經(jīng)潤(rùn)興公司授權(quán)，王科學(xué)全權(quán)負(fù)責(zé)海明化工生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)等全部事項(xiàng)。企業(yè)內(nèi)設(shè)辦公室、人力資源科、采購(gòu)科、銷(xiāo)售科、財(cái)務(wù)科、倉(cāng)管科、生產(chǎn)技術(shù)辦、質(zhì)檢科、水處理車(chē)間、精細(xì)化工部、基礎(chǔ)化工部（包括雙氧水車(chē)間和氯堿車(chē)間） 、基建科、安環(huán)科、電儀設(shè)備科等 14個(gè)科室部門(mén)。發(fā)生事故的雙氧水車(chē)間共有職工44人，其中管理及技術(shù)人員4人、現(xiàn)場(chǎng)操作及保全工等40人，事發(fā)時(shí)事故現(xiàn)場(chǎng)有6人。（二）事故工藝及裝置情況1.工藝情況。該企業(yè)雙氧水生產(chǎn)采用吉林市雙鷗化工有限公司固定床鈀觸媒蒽醌法工藝，主要原料為氫氣、2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯、重芳烴,催化劑為鈀觸媒。工作液由2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯和重芳烴按比例配制，循環(huán)使用。工藝流程分氫化、氧化、萃取及凈化、后處理、配制 5道工序。其中，氫化工序是2-乙基蒽醌工作液經(jīng)過(guò)濾、預(yù)熱，通過(guò)靜態(tài)混合器與氫氣混合后進(jìn)入氫化塔，在催化劑的作用下連續(xù)氫化生成氫化液， 經(jīng)再生過(guò)濾進(jìn)入氫化液貯槽，送至氧化塔進(jìn)行氧化反應(yīng)。2.事故裝置及設(shè)備情況。雙氧水裝置在建設(shè)過(guò)程中依法履行了安全設(shè)施“三同時(shí)”手續(xù)，設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等建設(shè)方資質(zhì)符合有關(guān)要求。該裝置的氫化塔分 3個(gè)塔節(jié)，自上而下依次為上塔（A）、中塔（B）、下塔（C），既可串聯(lián)運(yùn)行，也可單獨(dú)運(yùn)行。按Ⅱ類(lèi)壓力容器設(shè)計(jì)制造，氫化塔的設(shè)計(jì)、制造、安裝及管理符合特種設(shè)備管理要求。事故發(fā)生時(shí)氫化塔中塔處于運(yùn)行狀態(tài)，下塔停用（觸媒已卸出）。下塔有8條管線(xiàn)與中塔系統(tǒng)連接，其中，5條管線(xiàn)加設(shè)了盲板，與中塔有效隔絕；另外3條管線(xiàn)未采取加設(shè)盲板等有效與中塔隔絕的措施，僅閥門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)。3條管線(xiàn)分別是氫化尾氣放空管線(xiàn)（氫含量70%左右，DN125，壓力0.2-0.28Mpa）、氮?dú)膺M(jìn)口管線(xiàn)（事故前變更為中塔純氫入口管線(xiàn)，DN200，壓力0.3MPa）、塔底排凝管線(xiàn)（連接氫化塔尾氣放空總管，DN200，氫含量70%左右，壓力 0.2-0.28Mpa）。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)由于雙氧水裝置的氫化塔中塔、下塔固定床內(nèi)觸媒效率下降，企業(yè)決定更換觸媒。2015年1月14日卸出下塔和中塔的觸媒，2月8日對(duì)中塔新觸媒進(jìn)行了填裝，上塔、下塔均未進(jìn)行填裝。3月13日投料開(kāi)車(chē)，隨即出現(xiàn)中塔固定床偏流、工作液分布不均、塔盤(pán)沫層偏高、塔壓偏高等現(xiàn)象，14日停車(chē)處置。16日，雙氧水車(chē)間主任陳志亮、車(chē)間副主任劉濤、車(chē)間專(zhuān)工魏宏強(qiáng)商議，確定將中塔氮?dú)膺M(jìn)口管線(xiàn)變更為純氫進(jìn)口管線(xiàn)，并由劉濤安排有關(guān)人員進(jìn)入中塔實(shí)施了維修作業(yè)，但中塔固定床偏流、工作液分布不均問(wèn)題仍未解決。3月17日下午，新觸媒供貨單位煙臺(tái)百川匯通科技有限公司技術(shù)員鄧世盟到達(dá)海明化工，與陳志亮、劉濤、魏宏強(qiáng)等對(duì)中塔固定床問(wèn)題進(jìn)行討論分析。鄧世盟建議在中塔分配盤(pán)上再加幾塊篩盤(pán)，以降低工作液沖擊影響，解決中塔固定床偏流、工作液分布不均的問(wèn)題。 18日上午8時(shí)至9時(shí)，陳志亮及生產(chǎn)副總經(jīng)理張亮、電儀設(shè)備科副科長(zhǎng)張傳緒和劉濤、鄧世盟在車(chē)間辦公室商量處理方案，因固定床中塔與下塔構(gòu)造相同，商定對(duì)下塔上部空間進(jìn)行測(cè)量，確定尺寸，以便加設(shè)中塔工作液進(jìn)口分配設(shè)施。總經(jīng)理王科學(xué)和魏宏強(qiáng)參與了部分商議過(guò)程。 8時(shí)40分，陳志亮安排車(chē)間維修班班長(zhǎng)李榮超、輔助主操王長(zhǎng)軍開(kāi)啟下塔上部人孔。9時(shí)22分，陳志亮及張亮、劉濤、張傳緒、鄧世盟等 5人到裝置三層平臺(tái)查看測(cè)量情況（9時(shí)26分,張亮、劉濤去車(chē)間五樓平臺(tái)，隨后2人離開(kāi)裝置），9時(shí)32分，生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)吳振西到裝置三層平臺(tái)。期間李榮超由下塔上部人孔進(jìn)入下塔 ，對(duì)分配器、分配盤(pán)等進(jìn)行查看、測(cè)量，王長(zhǎng)軍在中塔與下塔間的裙座內(nèi)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，陳志亮、鄧世盟、吳振西、張傳緒4人在塔外三層平臺(tái)進(jìn)行指揮。9時(shí)47分40秒，下塔內(nèi)部發(fā)生爆炸。爆炸造成塔內(nèi)分配盤(pán)損壞，落至塔內(nèi)下層篩板及塔底。李榮超在下塔內(nèi)死亡，王長(zhǎng)軍在中塔與下塔裙座空間內(nèi)死亡，陳志亮和吳振西被爆炸氣流沖出平臺(tái)墜落地面死亡，鄧世盟、張傳緒被爆炸火焰灼傷。三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因企業(yè)有關(guān)人員沒(méi)有采取有效隔絕、置換措施，進(jìn)入氫化塔下塔作業(yè)。塔底排凝管線(xiàn)球閥和氮?dú)膺M(jìn)口管線(xiàn)（即變更后的中塔純氫進(jìn)口管線(xiàn)）截止閥內(nèi)漏，氫氣串入塔內(nèi)，與從上部人孔進(jìn)入的空氣混合，遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸。非防爆工具使用過(guò)程中產(chǎn)生的點(diǎn)火源是可能的點(diǎn)火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆的鋼制套筒扳手、鋼卷尺進(jìn)入塔內(nèi)，使用過(guò)程中存在撞擊、摩擦打火，有引起氫氣爆炸的可能。非防爆電器使用也是可能的點(diǎn)火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆型手電筒、手機(jī)進(jìn)入塔內(nèi)，使用過(guò)程存在打火引起氫氣爆炸的可能。事故調(diào)查中排除了明火、雷擊、人為縱火等引發(fā)爆炸的因素。（二）間接原因1.海明化工安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位（1）安全意識(shí)淡薄，安全管理混亂。企業(yè)重效益、輕安全，不能正確處理安全與效益的關(guān)系。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、管理人員變動(dòng)頻繁，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，安全責(zé)任制落實(shí)不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的違法違規(guī)行為。（2）特殊作業(yè)管理不到位。企業(yè)沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)國(guó)家關(guān)于特殊作業(yè)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，不能?chē)?yán)格執(zhí)行企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違章指揮、違章作業(yè)問(wèn)題突出。員工進(jìn)入氫化塔下塔內(nèi)受限空間，未辦理安全作業(yè)審批手續(xù)，作業(yè)前未對(duì)受限空間進(jìn)行安全隔絕、清洗置換和氣體濃度監(jiān)測(cè)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生之前企業(yè)屢有不辦理有關(guān)票證手續(xù)、進(jìn)入受限空間實(shí)施作業(yè)的行為。（3）設(shè)備維護(hù)管理不到位。雙氧水裝置自投入運(yùn)行后，沒(méi)有定期組織大修，沒(méi)有對(duì)閥門(mén)等設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測(cè)。在發(fā)現(xiàn)存在閥門(mén)內(nèi)漏的情況下，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施，導(dǎo)致氫氣因閥門(mén)內(nèi)漏串入氫化塔下塔內(nèi)。（4）變更管理嚴(yán)重缺失。未按規(guī)定要求建立變更管理制度，變更過(guò)程沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，對(duì)變更催化劑及氫氣進(jìn)塔管線(xiàn)沒(méi)有采取相應(yīng)的安全措施。（5）安全教育培訓(xùn)流于形式。企業(yè)特殊作業(yè)安全教育培訓(xùn)不深入，從業(yè)人員安全素質(zhì)不高、安全操作技能不強(qiáng)，管理人員和職工對(duì)進(jìn)入受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足。2.沾化區(qū)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位沾化經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)對(duì)海明化工安全生產(chǎn)法制觀念淡薄、安全管理混亂等問(wèn)題失察，督促企業(yè)隱患排查治理工作不徹底，措施不到位。3.沾化區(qū)安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位沾化區(qū)安監(jiān)局督促指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，日常安全監(jiān)管工作不深入，對(duì)事故企業(yè)執(zhí)法檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止企業(yè)在特殊作業(yè)環(huán)節(jié)存在的管理漏洞。事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東海明化工有限公司“3.18”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故防范措施建議針對(duì)事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)化工危化品行業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出如下建議措施：切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落化工?；菲髽I(yè)要增強(qiáng)法制意識(shí)，牢固樹(shù)立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念，正確處理安全和效益的關(guān)系。真正落實(shí)各級(jí)安全責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人承擔(dān)起安全生產(chǎn)的法定職責(zé)，親自研究部署安全生產(chǎn)工作，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，穩(wěn)定安全管理隊(duì)伍。集團(tuán)公司（總部）應(yīng)定期研究下屬企業(yè)的安全生產(chǎn)問(wèn)題，并經(jīng)常督查檢查企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。按照安全生產(chǎn)精細(xì)化管理要求，建立健全并落實(shí)“網(wǎng)格化、實(shí)名制、一口清”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作要求落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位和每名員工，切實(shí)做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。（二）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作一是加強(qiáng)特殊作業(yè)管理，杜絕“三違”現(xiàn)象。化工企業(yè)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）要求，修訂完善本單位特殊作業(yè)管理制度、獎(jiǎng)懲制度和安全操作規(guī)程，層層落實(shí)特殊作業(yè)的“實(shí)名制”管理責(zé)任。認(rèn)真落實(shí)《化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》，嚴(yán)禁違章指揮和強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè)，嚴(yán)禁違章作業(yè)，嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行特殊作業(yè)。進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)“三違”現(xiàn)象的管理措施，將“三違”問(wèn)題作為安全事件或者事故進(jìn)行管理，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和預(yù)警預(yù)報(bào)。二是建立完善設(shè)備管理制度，落實(shí)設(shè)備管理責(zé)任制，強(qiáng)化設(shè)備的日常維護(hù)、檢修，定期開(kāi)展設(shè)備安全可靠性分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。認(rèn)真組織設(shè)備定期維修，加強(qiáng)設(shè)備動(dòng)態(tài)管理。三是建立健全變更管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行變更程序，變更實(shí)施前應(yīng)組織進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取相應(yīng)的防范措施，組織對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行變更管理專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。四是加強(qiáng)教育培訓(xùn)，強(qiáng)化從業(yè)人員安全意識(shí)培訓(xùn)，建立完善的三級(jí)安全教育培訓(xùn)體系，制定切實(shí)可行的安全教育培訓(xùn)制度，注重培訓(xùn)的效果。（三）切實(shí)強(qiáng)化政府的安全監(jiān)管責(zé)任各級(jí)政府及經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)、化工園區(qū)要認(rèn)真落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，不斷強(qiáng)化和創(chuàng)新安全生產(chǎn)監(jiān)管措施，綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)和行政手段，不斷增強(qiáng)安全生產(chǎn)保障能力。 針對(duì)本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實(shí)際，加強(qiáng)規(guī)劃控制，強(qiáng)化安全監(jiān)管力量。認(rèn)真組織開(kāi)展隱患排查治理，加大對(duì)企業(yè)安全監(jiān)管和執(zhí)法力度。 積極推進(jìn)各級(jí)各部門(mén)開(kāi)展“專(zhuān)家查隱患”活動(dòng)，引導(dǎo)社會(huì)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)積極參與安全生產(chǎn)工作。制定和完善本地區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急預(yù)案，定期組織應(yīng)急演練，不斷提高各級(jí)政府的事故應(yīng)急處置能力。（四）切實(shí)落實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管