資質認證COPD課件

慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease（COPD）重癥醫(yī)學科梅本剛COPD定義COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。但是一種可以預防、可以治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官損害，這些肺外效應與患者疾病的嚴重性相關。一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎等，均不屬于COPD！全身炎癥營養(yǎng)狀況差BMI降低骨骼肌損害–無力–萎縮對其它器官的損害如：心血管疾病，骨質疏松全身效應全身效應在全球范圍內，COPD與艾滋病一起名列第四大死亡原因。

心腦血管疾病死亡率下降，COPD則上升2020年將成為世界疾病經濟負擔的第5位COPD與其他疾病的關系慢性支氣管炎肺氣腫支氣管哮喘COPD與其他疾病的關系慢性支氣管炎

指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。診斷依據：每年咳嗽咳痰3個月以上，連續(xù)2年或更長，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。如每年發(fā)病時間不足3個月，但有明確的客觀檢查依據（如X線、肺功能檢查）支持，亦可診斷。慢性支氣管炎分型：①單純型②喘息型分期：①急性發(fā)作期：一周內②慢性遷延期：遷延一個月以上③臨床緩解期：2個月以上。支氣管哮喘支氣管哮喘的氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。但也有一部分支氣管哮喘在疾病發(fā)展的過程中可以發(fā)展為不可逆的氣道阻塞。當支氣管哮喘與慢支、肺氣腫重疊存在時，也可視為COPD。四、感染：COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌感染是否直接導致COPD發(fā)病目前尚不清楚。五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡六、機體的內在因素、氣候、營養(yǎng)等病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理變化。慢性支氣管炎改變：上皮細胞變性、壞死、潰瘍形成；纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、脫落；上皮細胞修復，鱗狀上皮化生，肉芽腫形成；杯狀細胞增多、肥大，分泌亢進；支氣管腺體增生肥大；基底膜變厚壞死；管壁炎癥細胞浸潤。肺氣腫的改變：肺過度彭脹、失去彈性，表面可有多個大小不一的大泡。鏡檢見肺泡壁很薄、脹大、破裂或形成大泡，血液供應減少，彈力纖維網破壞。阻塞性肺氣腫分為：全小葉型肺氣腫小葉中央型肺氣腫混合型肺氣腫BarnerPJ.NEngl.J.Med2000,343:269-280COPD的臨床表現(xiàn)一、癥狀起病緩慢、病程較長。1、慢性咳嗽：常晨起明顯2、咳痰3、氣短或呼吸困難：是COPD標志性癥狀4、喘息和胸悶5、其他：體重下降，食欲減退等二、體征1、視診及觸診：桶狀胸，語顫減弱。2、叩診：過清音，心濁音界縮小。3、聽診：呼吸音減弱，干、濕啰音。診斷和評估COPD時,肺功能檢查是金標準.衛(wèi)生保健工作者在診斷和治療COPD時應給予肺功能檢查

FEV1<預期值的40%或臨床征象提示呼吸衰竭的患者均應檢測動脈血氣。肺功能檢查是判斷氣流受限的主要指標1、FEV1/FVC是評價氣流受限的一項敏感指標。FEV1%預計值是評估COPD嚴重程度的良好指標。2、TLC、FRC、RV增高，VC減低，表明肺過度充氣，RV/TLC增高。3、一氧化碳彌散量（DLco）及其與肺泡通氣量比值下降。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預計值，可確定為不能完全可逆的氣流受限胸部X線檢查肺容量擴大；肋骨平直；肺透光度增強、心臟懸垂狹窄膈肌低平。

胸部CT檢查

動脈血氣分析檢查

早期病人可顯示輕度、中度低氧血癥、低氧血癥:PaO2低于同齡人的正常值下限

呼吸堿中毒:PaCO2

<35mmHg

病情進展：低氧血癥、高碳酸血癥COPD

的診斷根據吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查。診斷的關鍵是肺功能檢查。常規(guī)的X光片，一般實驗室檢查，對COPD（尤其是早期的COPD）診斷意義不大。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件少數患者無咳嗽、咳痰，僅在肺功能檢查時FEV1/FVC<70%，而FEV1≥80%預計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預計值，可確定為不能完全可逆的氣流受限。COPD嚴重程度分級

對于確診為COPD的患者,可以根據其FEV1%預計值下降的幅度對COPD的嚴重程度做出分級.COPD穩(wěn)定期的嚴重程度分級

－基于肺功能分級氣流受限嚴重程度描述I期輕度FEV1/FVC0.70且FEV1>80%預計值通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。此時，患者本人尚未認識到自己的肺功能異常。II期中度FEV1/FVC0.70且50%FEV180%預計值伴有癥狀的進展和氣短，運動后氣短更為明顯。此時，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常常會去醫(yī)院就診。分級氣流受限嚴重程度描述III期重度FEV1/FVC0.70且30%FEV150%預計值氣短加劇，反復出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質量。IV期極重度FEV1/FVC0.70且FEV130%預計值或<50%預計值+慢性呼吸衰竭合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活質量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險。COPD病程分期：急性加重期指在疾病過程中，短期內咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。鑒別診斷一、支氣管哮喘（支氣管舒張試驗陽性）二、支氣管擴張（CT/HRCT檢查）三、肺結核（影像學、癥狀、痰菌）四、肺癌（癥狀、影像、病理）五、其他原因所致呼吸氣腔擴大（FEV1/FVC≥70%）并發(fā)癥一、慢性呼吸衰竭二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺源性心臟病COPD治療目標緩解癥狀預防疾病進展改善運動耐力改善健康狀況防治并發(fā)癥防治急性加重減少死亡率短期目標中長期目標COPD病程進展氣流阻塞的程度逐漸加重，呈不可逆性半數患者在確診后10年因呼吸衰竭和肺源性心臟病死亡反復下呼吸道感染是病程中最常見的并發(fā)癥，是導致COPD急性加重的重要原因之一下呼吸道感染是引起COPD死亡的重要危險因素多因素分級系統(tǒng)BODE

綜合分析患者癥狀、氣道阻塞、營養(yǎng)狀況、生活質量等因素，能更確切的評判患者狀況，對病情的判斷、療效的評估和預后有重要作用。

BMI體重指數

obstruction氣流阻塞

dyspnea呼吸困難

exercise運動耐力

BODE指數越高，死亡可能性越大

多因素分級系統(tǒng)B

BMI＜21Kg/m2的COPD患者死亡率增加D

呼吸困難量表0級--除非劇烈活動，無明顯呼吸困難1級--快走或上緩坡時有氣短2級--由于呼吸困難比同齡人步行慢或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸3級--平地上步行100m或數分鐘后需要停下來呼吸4級--有明顯呼吸困難而不能離開房屋，或者穿脫衣服時氣短多因素分級系統(tǒng)E

運動耐力多用6分鐘行走試驗，觀測患者在6分鐘內以最快速度平地行走的距離，健康男性與女性分別約為576m和494m，COPD患者6分鐘步行距離明顯縮短。這項指標與最大氧攝取相關，但是患者本身的合并癥（如關節(jié)炎或心力衰竭）等均可導致運動能力下降，因而在實施檢查時應充分考慮。I級:輕度II級:中度III級:重度IV級:極重度FEV1/FVC<0.70FEV1>80%預計值FEV1/FVC<0.7050%>FEV1<80%預計值FEV1/FVC<0.7030%>FEV1<50%預計值FEV1/FVC<0.70FEV1<30%預計值orFEV1<50%預計值

伴有慢性呼吸衰竭

推薦所有COPD患者按需使用短效支氣管擴張劑快速緩解COPD癥狀，有效改善肺功能規(guī)律應用一種或多種長效支氣管擴張劑康復治療若有反復急性加重，可加用吸入糖皮質激素如有呼吸衰竭，可長期氧療外科治療推薦的COPD治療策略1推薦的COPD治療策略

短效支氣管舒張劑指短效β2受體激動劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；

長效支氣管舒張劑指長效β2受體激動劑、長效抗膽堿藥和緩釋茶堿；

建議首選吸入型支氣管舒張劑治療。COPD穩(wěn)定期處理

處理穩(wěn)定期COPD的重點是改善患者的癥狀和改善生活質量健康教育非常重要，特別是戒煙，自我監(jiān)測和治療技巧現(xiàn)有的藥物不會改變COPD患者肺功能的衰退，主要用于減輕癥狀、減少并發(fā)癥支氣管擴張劑是COPD癥狀控制的中心，可以按需或規(guī)律給予，減輕癥狀、減少惡化主要的支氣管擴張劑包括β2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿，可以單用或聯(lián)用與短效支氣管擴張劑比較，長效β2激動劑更有效，更方便

在FEV1<50%預計值的有癥狀患者（嚴重和非常嚴重級），有規(guī)律地使用吸入性糖皮質激素和支氣管擴張劑是適當的。長期治療應該避免全身使用糖皮質激素

接種流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度肺炎多價疫苗推薦用于年齡大于65歲的COPD患者以及年齡小于55歲但是FEV<40%預計值的COPD患者

所有的COPD患者均可以從功能訓練中獲益，包括改善運動耐力和氣急、疲勞的癥狀。呼吸衰竭的患者長期氧療（每天大于15個小時）有益于增加生存

在COPD急性加重時，吸入β2激動劑和/或M受體拮抗劑，并加用糖皮質激素是有效的。COPD急性發(fā)作伴有呼吸道感染的證據（比如出現(xiàn)膿性痰）

在COPD急性加重時，使用無創(chuàng)通氣可以改善呼吸性酸中毒，增加PH，減少氣管插管的需要，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣急的嚴重程度，縮短住院時間，降低死亡率。COPD急性加重期處理

COPD急性加重的院外治療

支氣管舒張劑

COPD急性加重患者的門診治療包括適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及次數。若未曾使用抗膽堿能藥物，可以加用。對更嚴重的病例，可以給予數天較大劑量的霧化治療，如沙丁胺醇、異丙托溴銨，或沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入。支氣管舒張劑亦可與糖皮質激素聯(lián)合霧化吸入治療。COPD急性加重的院外治療糖皮質激素全身使用糖皮質激素對急性加重期患者病情緩解和肺功能改善有益。如患者的基礎FEV1＜50％預計值，除應用支氣管舒張劑外，可考慮口服糖皮質激素。COPD急性加重的院外治療抗菌藥物

COPD癥狀加重、痰量增加特別是呈膿性時應給予抗菌藥物治療。應根據病情嚴重程度，結合當地常見致病菌類型、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌藥物。COPD急性加重的住院治療

住院治療的指征：1）癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3）新近發(fā)生的心律失常；4）有嚴重的伴隨疾病；5）初始治療方案失??；6）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳。收住ICU的指征：1）嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳；2）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷；3）經氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療后，仍存在嚴重低氧血癥（PaO2<50mmHg）和（或）嚴重高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg）和（或）嚴重呼吸性酸中毒（PH<7.30）無緩解，或者惡化。COPD急性加重期抗菌藥物應用參考表

COPD急性加重的住院治療利尿劑

COPD急性加重合并右心衰竭時可選用利尿劑，利尿劑不可過量過急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質紊亂。血管擴張劑

COPD急性加重合并肺動脈高壓和右心功能不全時，在改善呼吸功能的前提下可以應用血管擴張劑。COPD急性加重的住院治療強心劑

COPD急性加重合并有左心室功能不全時可適當應用強心劑；對于感染已經控制，呼吸功能已改善，經利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可適當應用強心劑。應用強心劑需慎重，因為COPD患者長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反應，引起心律失常。COPD急性加重的住院治療抗凝藥物

COPD患者有高凝傾向。對臥床、紅細胞增多癥或脫水難以糾正的患者，如無禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。COPD急性加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥時應予相應抗凝治療，發(fā)生大面積或高危肺血栓栓塞癥可予溶栓治療。評估癥狀的嚴重性，動脈血氣，胸片

控制性氧療，30-50min后重新測定動脈血氣分析

致命的AECOPD處理

靜脈或口服糖皮質激素

有感染證據時，使用抗感染藥物使用支氣管擴張劑

增加劑量和頻率聯(lián)合使用吸入β2激動劑和M受體拮抗劑選用合適的吸入裝置如果需要靜脈使用茶堿

是否需要無創(chuàng)通氣

監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮皮下注射肝素處理合并癥和并發(fā)癥（如心衰和心律失常）密切監(jiān)護患者的病情改變COPD急性加重的住院治療呼吸興奮劑

危重患者，如出現(xiàn)PaCO2明顯升高、意識模糊、咳嗽反射顯著減弱，若無條件使用或不同意使用機械通氣，在努力保持氣道通暢的前提下可試用呼吸興奮劑治療，以維持呼吸及蘇醒狀態(tài)。目前國內常用的藥物為尼可剎米（可拉明）、山梗菜堿（洛貝林）和嗎乙苯吡酮等。由于中樞性呼吸興奮劑作用有限，且易產生耐受性，同時有驚厥、升高血壓、增加全身氧耗量等副作用，對于已有呼吸肌疲勞的患者應慎用。COPD急性加重的住院治療機械通氣無創(chuàng)機械通氣：應用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可降低PaCO2，緩解呼吸肌疲勞，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用，縮短住院天數。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，以達到滿意的療效。COPD急性加重的住院治療NIPPV的應用指征：適應證（至少符合下述中的2項）為中至重度呼吸困難；伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaCO245-60mmHg）；呼吸頻率>25次/min。禁忌證（符合下述條件之一）為呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（頑固性低血壓、嚴重心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意識障礙或不合作者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或胃食管手術；頭面部外傷；固有的鼻咽部異常；極度肥胖；嚴重的胃腸脹氣。COPD急性加重的住院治療機械通氣有創(chuàng)機械通氣在積極藥物和NIPPV治療條件下，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和/或神志改變時宜采用有創(chuàng)機械通氣治療。COPD急性加重的住院治療有創(chuàng)機械通氣的應用指征：

嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；呼吸頻率>35次/min；危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）；嚴重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血癥；呼吸抑制或停止；嗜睡，意識障礙；嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）；其他并發(fā)癥（代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液）；NIPPV治療失敗或存在使用NIPPV的禁忌證。COPD急性加重的住院治療

對于合并嚴重呼吸衰竭接受有創(chuàng)機械通氣治