護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日基本要求一.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。二.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)行許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫，簽名格式為：實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士∕注冊(cè)護(hù)士。三.護(hù)理文件書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、語句通順、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日四.不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡，保持原記錄清晰可辨。五.病歷書寫數(shù)字時(shí)除特殊情況外均使用阿拉伯?dāng)?shù)字，時(shí)間采用24小時(shí)制記錄。六.護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日第一部分體溫單一.體溫單內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)（分娩）后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便次數(shù)、尿量、總?cè)肓?、總出量、體重、身高等。主要由護(hù)士填寫，年齡以周數(shù)計(jì)算，嬰兒以足月計(jì)算，住院期間體溫單排列在病歷最前面。第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日二.用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日（如：2010-03-06）。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日（如：04-01），其余只填日。第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日三.在40-42℃所對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫死亡時(shí)間及入院、轉(zhuǎn)科、出院、自動(dòng)出院等（如：死亡時(shí)間以“死亡—九時(shí)四十分”的方式表示），“—”占兩個(gè)格。按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫新的科室和床號(hào)，將原內(nèi)容用括號(hào)表示。換體溫單時(shí)，括號(hào)部分不填寫。第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日四.新入院、手術(shù)患者每天測(cè)量體溫、脈搏4次（呼吸、血壓根據(jù)醫(yī)囑）（6Am、10Am、2Pm、6Pm），連續(xù)3天，腋溫＜37.5℃的患者每天測(cè)量體溫、脈搏1次（2Pm）。腋溫達(dá)到37.5℃以上或35℃以下者每日測(cè)量體溫、脈搏4次（6Am、10Am、2Pm、6Pm），恢復(fù)正常滿3天后改為每日1次（呼吸、血壓根據(jù)醫(yī)囑）。體溫達(dá)到38.5℃以上者遵醫(yī)囑行物理降溫或藥物降溫，物理或藥物降溫半小時(shí)后，應(yīng)重測(cè)量體溫，并將數(shù)值繪畫在體溫單上。第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日五.體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：（一）體溫曲線的繪制：用藍(lán)色筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“X”表示，肛溫用“○”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。物理或藥物降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫在降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅虛線相連，下次測(cè)得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不會(huì)制作降溫曲線，在護(hù)理記錄中做相應(yīng)的記錄。第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫不升，低于35℃者在相應(yīng)的下方表格中，用藍(lán)色筆做“↓”標(biāo)記，前后兩次體溫曲線斷開不相連，并在護(hù)理記錄中體現(xiàn)患者由于診療活動(dòng)等原因外出未測(cè)體溫時(shí)，在“離院”的相應(yīng)欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆劃“√”標(biāo)志，前后兩次體溫曲線斷開不相連。第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日（二）脈搏、心率曲線的繪制脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。如“○”、“◎”、“⊙”。短絀脈的心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“○”表示，相鄰心率用紅線相連。心率大于180次/分的患者，在相應(yīng)的最上方表格中，用紅色筆做“↑”標(biāo)記，前后兩次心率曲線斷開不相連，并在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日心率小于20次/分的患者，在相應(yīng)的最下方表格中，用紅色筆做“↓”標(biāo)記，前后兩次心率曲線斷開不相連，并在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日三）呼吸的記錄：呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方，此后采用上下交錯(cuò)記錄的原則。使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以“?”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間呼吸欄內(nèi)頂格用藍(lán)黑墨水筆劃?。第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日六、體溫單繪制圖下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄血壓、大小便次數(shù)、尿量、總?cè)肓俊⒖偝隽?、體重、身高等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日七、大小便次數(shù)均于2Pm測(cè)體溫時(shí)填寫，為24小時(shí)次數(shù)。結(jié)果記入當(dāng)天的大小便欄內(nèi)。大小便失禁用“※”表示；造瘺用“AF”表示，肛門造瘺填在大便欄內(nèi)，膀胱造瘺填在小便欄內(nèi)；灌腸用“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：灌腸后排便一次用“1／E”表示，11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。導(dǎo)尿以“C”表示，留置導(dǎo)尿用“C/D”表示，需記尿量。例如：24小時(shí)內(nèi)留置導(dǎo)尿共1500ml，

C/D寫在小便次數(shù)欄內(nèi)，l500寫在尿量欄內(nèi)。第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日八、新入院患者的首次血壓、體重、身高常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周測(cè)量血壓、體重一次（特殊情況遵醫(yī)囑），記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下床活動(dòng)無法測(cè)量體重、身高者，應(yīng)以“臥床”表示。第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日九、空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。

第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日第二部分醫(yī)囑執(zhí)行記錄一、醫(yī)囑是醫(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼、醫(yī)囑日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。二、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日長期醫(yī)囑護(hù)士無需簽執(zhí)行時(shí)間，責(zé)護(hù)簽字第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦，醫(yī)師有應(yīng)答，確認(rèn)復(fù)誦無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，并加以注明。補(bǔ)記時(shí)，“日期”、“時(shí)間”欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期、時(shí)間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補(bǔ)記醫(yī)囑”的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時(shí)間順序逐條填寫在“日期”、“時(shí)間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)，“執(zhí)行時(shí)間”要填寫實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，并在“執(zhí)行護(hù)士簽名”欄簽名。四、過敏試驗(yàn)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，由操作者等二人判定結(jié)果（＋、—），陽性以紅色墨水筆記錄于藥名后，陰性以藍(lán)黑色墨水筆記錄于藥名后，括號(hào)以藍(lán)黑色墨水筆記錄于藥名后，并由操作者、判定者二人簽全名。表示方法：判定者/操作者。第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日

五、已下達(dá)的臨時(shí)醫(yī)囑如果需要取消則醫(yī)生用紅色墨水筆在“執(zhí)行時(shí)間”處標(biāo)注“取消”字樣，并在“執(zhí)行護(hù)士簽字”處用紅色墨水筆簽名。醫(yī)囑已下而患者拒絕執(zhí)行，執(zhí)行護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生在病程記錄中書寫相關(guān)內(nèi)容以及可能發(fā)生后果，患者或家屬簽字。醫(yī)生在醫(yī)囑內(nèi)容處用紅色墨水筆書寫“取消”字樣，并簽名及注明時(shí)間。護(hù)士在護(hù)理記錄中記錄相關(guān)內(nèi)容，與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間相符。第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三部分護(hù)理記錄護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。分為手術(shù)科室護(hù)理記錄單和非手術(shù)科室護(hù)理記錄單。第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日一、使用范圍

（一）、危重患者（病重、病危、特級(jí)護(hù)理患者）；（二）、非病危、病重的一級(jí)護(hù)理患者；（三）、病情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者；（四）、手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者；（五）、醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；（六）、各專科有特殊要求者；（七）、有自殺傾向的患者；（八）、有行為異常、精神障礙者。第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、記錄頻次：（一）、病?；颊?、特級(jí)護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時(shí)記錄一次；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄（每小時(shí)記錄）。（二）、手術(shù)患者要有術(shù)前、術(shù)后護(hù)理情況的記錄。（三）、根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄。（四）、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)和要求進(jìn)行觀察記錄。（五）、患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀記錄。第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日↗第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、記錄內(nèi)容及要求：（一）、在項(xiàng)目欄內(nèi)只需填寫相應(yīng)的序號(hào)，如“導(dǎo)尿管通暢”只需在“導(dǎo)管護(hù)理”對(duì)應(yīng)欄內(nèi)寫“4/√”。（二）、記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽合度的變化。1、體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。2、脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日3、呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位.紅色字體4、血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血壓按12:00為分界點(diǎn)，12:00之前血壓填寫在前一格，12:00以后填后一格。5、血氧飽合度。單位為%，直接在“血氧飽合度”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（三）氧療：?jiǎn)挝粸樯?分，直接在“氧療”欄內(nèi)填入“氧療”方式序號(hào)及流量數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日（四）、記出入量的內(nèi)容及要求：1、入量單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、胸、腹腔抽出液及各種引流量等.第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日需要時(shí)，寫明顏色、性狀。對(duì)尿失禁的患者應(yīng)記錄尿量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測(cè)量記錄。2、記錄格式：出入液量具體內(nèi)容均應(yīng)記入相應(yīng)欄內(nèi)。第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日3、出入量的統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。白班于下班之前小記出入量（用藍(lán)黑色墨水筆占兩格畫兩條橫線小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時(shí)出入量（用藍(lán)黑色墨水筆占兩格畫兩條橫線總結(jié)），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到當(dāng)日體溫單欄內(nèi)。（如：上一格寫7：00-7：00，下一格寫24小時(shí)出入水量，占名稱格）。第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日（五）基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理：根據(jù)護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。包括患者的健康宣教、皮膚護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理及?？谱o(hù)理等方面情況，在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)填寫相應(yīng)的序號(hào)。第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日（六）病情觀察及措施：針對(duì)患者異常情況采取的措施以及處理后的效果據(jù)實(shí)記錄。（七）患者病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日第四部分手術(shù)清點(diǎn)記錄一.手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。一、用藍(lán)黑墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。二、楣欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中體位及患者皮膚情況等。第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、物品的清點(diǎn)要求與記錄（一）手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫（二）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。（三）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日（四）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。（五）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。四、器械護(hù)士、巡回護(hù)士、術(shù)者、助手在清點(diǎn)記錄單上簽全名。五、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.患者整點(diǎn)入院如：9:00（如圖）2.入院天數(shù)直接書寫1-2-3……，不再寫01-2-3……。3.出院填寫時(shí)間，精確到分，格式于入院相同。4.入院當(dāng)天大小便無論幾點(diǎn)收入院都不填寫。第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期楣欄內(nèi)寫“手術(shù)（2）”，手術(shù)后日數(shù)寫同上。若在第一次手術(shù)的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫（如：手術(shù)（2）/3、1/4、2/5依次書寫），換體溫單時(shí)只填寫第二次手術(shù)日期。第四十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日意外事件評(píng)估單（2張）住院時(shí)放在病歷最后面，出院時(shí)填好，科室保存三個(gè)月。每名患者評(píng)估，≧4分科室登記≧6分上報(bào)